Transcript Transkulturell neuropsykologi

Psykisk hälsa ur ett kulturellt
perspektiv
+
=
?
Agnes Botond, fil dr., leg. psykolog, specialist i
klinisk psykologi, lärare på SHH
2012-03-27
[email protected]
Psykisk hälsa, primärvård, utlandsfödda
•
•
•
•
•
•
•
20 - 40 % av Sveriges invånare lever med någon form av psykisk ohälsa / = ca en
femtedel av den samlade sjukdomsbördan /
Ca en tredjedel av alla som har vårdbehov som följd av psykisk ohälsa söker hjälp i
primärvården .
Enligt Socialstyrelsen är nästan 70 % av dem som söker vård för depression och
ångesttillstånd vänder sig till primärvården.
I Sverige uppvisar utlandsfödda (bortsett från invandrare från OECD-länder) en
högre grad av psykisk ohälsa än svenskfödda.
Migration /oavsett orsak/ är en stor förändringsprocess och stressfaktor. Migranter
har sämre psykisk hälsa än inrikes födda, även efter justeringen för
socioekonomiska variabler.
Smärta, somatisering, okunskap om vårdsystemet, etc. kan leda till att invandrare
söker sig lättare till vårdcentralen med somatiska symtom, men med psykisk ohälsa
i bakgrunden än andra gör.
Sorg, kris, trauma, PTSD, depression, ångest, anpassningssvårigheter, etc. till det
nya landet kan också bidra till anledning av vårdkontakt.
Riskfaktorer för psykisk ohälsa är:
•
•
•
•
•
•
låg utbildning
avsaknad av nära vänner
brytning med familjen
ekonomiska svårigheter
låg kontroll och känsla av sammanhang (enligt Antonovskys begrepp av KASAM)
bristande ackulturalisation till det nya samhället (i en studie bland män från Chile,
Iran och Turkiet)
Vilken beredskap finns i svenska vårdcentraler?
Det som finns:
HSN:s riktlinjer för mångkulturell kommunikation har arbetats fram under 2009-2010
för att bättre kunna möta behov bland befolkningen med utländsk bakgrund.
Kommunikation ska anpassas till olika målgruppers kunskaper, hälsostatus och
vårdanvändning samt förmåga att ta till sig information på svenska.
• Information (t ex Vårdguiden)
• ReSa- projektet (Regional samverkan för integration) för att utveckla kliniskt stöd
till första linjens psykiatri, arbete inom de kommunala integrationsprogrammen
genom Hälsokommunikatörer, etc. ).
• Hälsosamtal och psykosocial hälsokurs för asylsökande
• Samhällsorientering i samverkan
• Transkulturellt centrum är ett kunskapscentrum i transkulturell psykiatri, asyl- och
flyktingsjukvård och tandvård för asylsökande och ”papperslösa”.
Kulturformulering i DSM-IV (Bäärnhielm, Rosso & Pattyi, 2007).
De flesta insatser riktas direkt till patienter, det är mindre betoning på
personalens kunskap, synsätt och värderingar
Hur tänker vi om sambandet mellan psykisk hälsa/ohälsa och
kultur? Vad har kultur med psykiatri att göra? Har vi helhetssyn?
•
•
•
•
Helhetssyn förutsätter en biopsykosocial grund. Vad betyder detta?
Vetenskapligt: samspelet mellan kropp, psyke, och det sociala betonas .
Filosofiskt: istället för att utgå från en dualism mellan själ och kropp förhålla sig
holistiskt till människan.
Kliniskt: i möte med patient har man som mål att ta hänsyn till både de
psykologiska och de sociala faktorerna och inte endast de biologiska .
•
•
Ändå, psykiatri = endast sjukdom i hjärnan
???????????????
•
2005 beklagar ordföranden för American Psychiatric Association: ”Vi har som
profession tillåtit den biopsykosociala modellen (för psykisk sjukdom) att bli en biobio-bio modell” ( Sharfstein, 2005).
Helhetssyn kräver en personcentrerat förhållningssätt och mod att inte alltid
slaviskt följa rutin och manualer. Det räcker inte att informera patienterna, det är
viktigt att personalen granskar sin egen attityd till kulturkompetensens betydelse i
vårdarbete.
•
Problemet börjar redan vid diagnoser (kliniska konsensusdiagnoser)
•
•
Diagnos utifrån DSM kräver ”ja”- eller ”nej”-svar på frågorna. Klinikern förväntas veta vad som är
”normalt” för den aktuella åldersgruppens beteende och hur mycket avvikande från mitten som tillåts.
Normalfördelade egenskaper. De psykiska funktioner som bedöms är ”dimensionella” och inte
”kategoriska” till sin karaktär. Man sätter upp en avgränsning i en fördelning snarare än att beskriva en
speciell grupp (kategori) , som enkelt skiljer sig ut på grund av något kännetecken som går att mäta
objektivt (Ljungberg, 2008). Tex. Grekiska studenter i Paris
Vid kulturbyte
kan
positionen
ändras: Ex.
Att avbryta
eller prata för
mycket, eller
komma för
sent
•
Även skattningsskalor relateras till det som i den aktuella kulturen/subkulturen uppfattas som ”normalt”.
(Ex. Regionalt vårdprogram vid ADHD: ”social anamnes”, men vad menas med detta? Utvecklingshistoria:
vid motorisk utveckling rita, pyssla, lego? cykla, åka skridskor?
Konsekvens:
Det kan inte finnas psykisk ohälsa eller någon psykiatrisk sjukdom där
diagnossättandet på något sätt inte påverkas av psykosociala (och därmed
kulturella) faktorer.
Är psykisk ohälsa ”smittsamt”?
Socialpsykologiska processer
•
•
•
Den kulturella miljön brukar ha betydelse för etiologin av vissa psykiatriska fenomen.
1774 publicerade Goethe brevromanen Den Unga Werthers lidande.
Efter bokens utgivning inträffade flera självmord i Europa där de avlidna hade klätt sig på
samma sätt som Werther och använt samma självmordsmetod, samt bredvid sig lämnat ett
exemplar av boken. Som en reaktion på detta imitationsbeteende förbjöds romanen i ett par
europeiska länder.
•
Enligt Karin Johannisson (Melankoliska rum, 2009) skapar varje samtid sin egen känslorepertoar. Olika
tider accepterar, eller förskjuter, olika känslor och olika uttryck för känslor (beteende). En
tidsepoks ”känslostruktur” blir som ett osynligt närvarande, emotionellt normsystem. Känslor
är tecken som skapar gemenskap, men också avgränsar, exkluderar.
Det finns ett ingenmansland mellan medicinen och socialpsykologin i förståelsen av vissa
känslotillstånd. Psykisk ohälsa som social konstruktion? (byfånar hos M. Foucault)
Ethan Watters har en tes i sin bok, “Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche”
(2010) om att vårt diagnostiska system inte bara påverkar hur vi upplever andras lidande,
utan också hur de själva upplever det. Det finns en risk för imitation i samband med flera
sorter av psykisk ohälsa.
•
•
Exempel: Ett urval av exempel på kulturella
normers påverkan på diagnos inom
internationell ADHD-forskning
Diagnos baseras oftast på självkattningsskalor eller andra personers bedömning.
•
ADHD diagnos förekommer mer sällan hos spansktalande än hos anglosaxiska patienter.
•
Spansktalande mödrar patologiserade barnens beteende mindre än anglosaxiska mödrar, men hade större
intresse att diskutera barnens beteende med doktorn än de anglosaxiska.
•
När mödrar från Puerto Rico tyckte att barnet visade bristande respekt, tolkade anglosaxiska mödrar
samma beteende som självständighet och nyfikenhet.
•
Studenterna i Italien, Nya Zealand och i USA visade skillnad vid självskattning. Italien: mer
uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet än USA. Nya Zealand: mer uppmärksamhetsstörning än USA.
•
Japanska studenter har rapporterat signifikant mer uppmärksamhetsproblem, än amerikanska (DSM), och
mindre hyperaktivitet.
”Homo sapiens”
Vi är både lika och olika
• Alla människor är delar
av samma art. Vi har
alla känslor som glädje,
sorg och smärta. Vi har
alla biologiska behov
som mat, dryck, sömn
och sex. Vi har alla
sociala behov som
trygghet och
gemenskap.
• Vi kan ha olika sätt att
uttrycka känslor, att
tillfredställa våra
biologiska behov och att
ombesörja våra sociala
behov.
• Olikheten beror på
individuella och
kulturella variationer.
Dra ett streck mellan namnet på nationen på vänstersidan, samt
gruppen av egenskaper som enligt dig bäst kännetecknar den
(Hunyady 2004)
1.
2.
3.
4.
Engelsmän
Italienare
Amerikaner
Tyskar
A. Idrottsälskare, förståelig,
konventionell
B. Punktlig, skoningslös,
rationell
C. Flitig, intelligent,
materialistisk
D. Konstnärlig, impulsiv,
passionerad
Lika eller lika värda?
Finns det typisk svensk, finsk,
spansk, ungersk personlighet?
•
•
•
•
”Modal personlighet” (Åke Daun) baseras på typvärde (T) = den variabel
som förekommer oftast
Skillnaden mellan stereotyper (kognitivt), fördomar (emotionellt) och
diskriminering (handling)
Auto- och heterostereotyper. Autostereotyper är mer komplexa och
differentierade
Enligt Dauns forskning är det fyra drag som t. ex. är vanligast i den svenska
mentaliteten: blyghet, oberoende, konfliktundvikande, ärlighet.
Vad är kultur?
Det finns tusentals definitioner.
• Ett exempel: ”Kultur ses som ett system av idéer, kunskaper, värderingar,
erfarenheter och föreställningar som ligger till grund för hur människor tänker,
känner och agerar.” (Ulf Hannertz)
• Hur är det med vår egen kultur? ”Kultur är en oreflekterad normalitet”
D v s: Vi upplever egen kultur som normal. Men vi upplever inte egen normalitet
som kultur, utan vi tar den som natur (Botond, 1998). Vem har tolkningsföreträde
angående det som är normalt? Vad är normalitet? Deskriptiv /statistisk/, normativ
och känslomässig normalitet?
• En användbar metafor: Kulturell grammatik (Herlitz, 1999)
- lika självklar som modersmålet
- regel uppmärksammas bara när någon bryter emot
- det finns ett visst friutrymme i varje kultur
Världen = västerländsk civilisation?
Ur Metro
Västerländsk psykologisk kunskap
grundades på
experiment gjorda med frivilliga
• vita
• unga
• manliga
• studenter/värnpliktiga
• från medelklassen
• från USA
Som svar på denna brist föddes: kulturell/transkulturell psykologi (med rötter i
socialantropologi)
Skillnad i värderingar, olika ”normaliteter”
Landet ”annorlunda”
Utifrån European Values Survey och World Values Survey (80 länder och nära 2000intervjuer)
På statligt uppdrag vetenskapligt sammanställd av prof. Thorleif Pettersson (religionsociolog , Uppsala) och prof. Ylmaz Esmer
(statsvetare, Istanbul)
• Sekulär-rationella värderingar (2:a plats
i världen): familjeliv, familjeform, ,
traditionella könsroller, uppfattning om
barnomsorg, etc.
• Emancipativa frihetsvärderingar (1:a i
världen!): individuell identitet och
integritet är viktigare än materiell
trygghet, hög nivå av subjektiv
belåtenhet, acceptans för minoriteter,
tillit i samhället, etc.
• Vid psykiatriska diagnoser är avgörande
värderingen av beteendet hos ”den
andra”. Kan det ge en rättvis
bedömning?
Etnocentrisk eller kulturrelativistiskt
tänkande?
• Etnocentricitet: den egna kulturen anses bäst och överlägsen
andra kulturer.
• Etnorelativism: alla kulturer anses lika bra d.v.s. har både
likheter och olikheter, goda och dåliga sidor
Hur tänker vi när vi träffar patienter med annan kulturell
bakgrund?
Kulturen är som ett isberg
• En liten del är medveten och reflekterad
• Den större delen är oreflekterad och/eller
omedveten.
”Vi är oförmögna att uppmärksamma något - därför att vi alltid
har det framför ögonen.” (Ludwig Wittgenstein)
I varje kultur finns synliga och osynliga regler för
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
rums- och tidshantering,
beslutsfattning,
konflikthantering,
proportionen mellan verbal- och icke-verbal kommunikation
trosföreställningar,
värderingar,
lagen,
normer (förbud/förväntningar)
känslouttryck,
symboler,
metaforer (t.ex. kritvit i ansikte),
ordspråk och talesätt,
myter.
•
tabu /beteendetabu (prata om det OK, göra inte, t ex. äta med händerna från det gemensamma fatet/ kommunikativt
tabu (prata om det tabu, göra det OK, t ex: familjeplanering i en del afrikanska kulturer), beteende- + kommunikativt
tabu (/ ex. incest/.
Men: i Asien blå!
Den osynliga delen är oftast den viktigaste, och sitter djupast i vår psykologiska
identitet. Det är vanligtvis den delen som leder till missförstånd och kulturkrock.
Flera av dessa regler påverkar våra spontana mentala reaktioner i vårdmöte.
Konsekvenser för diagnostik och bemötande/behandling?
”Kommunikation = kultur, kultur = kommunikation”(E.T. Hall, 1959)
Verbal kommunikation
• Bristande språkkunskap, problem med tolk, konstigt” tonläge
Metakommunikation (risk för misstolkning av kroppspråket)
• Hur mycket kroppsspråk använder man över huvud taget? (låg och hög kontext)
•
•
•
•
Svarta människor har en tendens att titta mer intensivt när de pratar, vita gör det
när de lyssnar (tolkningsfel: aggressivitet).
I Japan kan lyssnaren blunda för att koncentrera sig djupt (källa till misstolkning)
I vissa länder får man inte titta i auktoritetspersoners ögon
Beröring i samband med samtal. Under en timme observerades antalet beröringar
mellan studiekamrater (olika kön) i studentkafeteria : i London (0), i Florida (2), i
Paris (10) och i Puerto Rico (180) ! (Hidasi, 2004)
Är det möjligt och önskvärt att utrusta oss med faktakunskap
om alla möjliga kulturer?
Kulturell identitet: individualistisk/kollektivistisk
identitetsutveckling (I.Olsson, 2007)
Gruppsamhälle:
• Medlem
• Vi
• Gemensamma beslut
• Äldre lär yngre
• Kontrollerad sexualitet
• Döden närvarande
• Bor kvar
• Skam
Individsamhälle:
• Individ
• Jag
• Samhället ansvarar
• Experter ger kunskap
• Fri sexualitet
• Döden frånvarande
• Flyttar till jobb
• Skuld
•Beteendet, levnadshändelserna, etc. färgar diagnos och behandling. Kan vi ha förståelse för
det annorlunda?
•Betydelsen av hur lång tid som har gått efter landbytet. Integration/assimilation/separation?
Kulturell identitet: familjetyp
Egalitär familjetyp
•
•
•
Konsensus
Rättvisa
Våld accepteras inte
Individualistisk identitetsutveckling
• Klara gränser mellan ”själv” och ”andra”
• Instrumentellt oberoende (”kan själv”)
• Frigörelse och separation kopplas till
växande och mognad
Hierarkisk familjetyp
•
•
•
Ansvar (hos äldre)
Respekt (mot äldre)
Våld accepteras (uppifrån nedåt i
hierarkin)
Kollektivistisk identitetsutveckling
• Stark vi-känsla i nära relationer
• Barnen pysslas om till ca 5 års ålder
• ”Jag behöver min familj för att klara
mig” (annars utstött)
Kulturella förklaringar till sjukdom
• Framträdande uttryckssätt
(”nerver”, onda andar, ormar i
magen, et c.)
V
A
R
K
G
Å
R
U
K
R
R
E
I
L
M
L
I
T
N
?
E
G
R
Ä
N
S
E
N
?
U
L
T
S
J
U
K
T
?
L
L
T
?
Ofta uppstår det missförstånd
• ”Överpatologisering”
• ”Överkulturalisering”
• Okunskap/halvkunskap (det japanska
exemplet)
• ”Linkworkers” = kulturtolk?
• Patientens berättelse!
Relationen mellan individen och klinikern
•
•
•
•
•
Allmänt: betydelse av allians, sammanhang, empati, konsensus om besökets mål,
samarbete, överensstämmelse, återkoppling, etc.
”Samtalskontrakt” (förväntningar på vad samtalet vid besöket ska innehålla och
vilken form det ska ta, ex: förhör, testsituation, samarbetssituation, etc.)
Brus: ovidkommande faktorer (de envisas med att den anhöriga ska sitta med,
”fel” tolk)
Om patienten tror att det är viktigt att framstå som väluppfostrad kan detta ibland
förklara långsamma reaktioner och tystnad. I vissa delar av Afrika förknippas
intelligens med långsamhet.
Hur man hanterar myndighetspersoner, betydelse av kön och ålder
Exempel på psykologiska skillnader : perception
• Östasiater har en mer holistisk varseblivning än
västerlänningar (Nisbett, 2003)
• Östasiater återger mer av kontexten i en situation: japanerna
redovisade 60 % mer av de perifera detaljerna i bilden av ett
akvarium (det visades en filmsekvens om detta) än
amerikaner.
Exempel på psykologiska skillnader:
bildperception
Bild inspirerad av Gillis Herlitz
Exempel på psykologiska skillnader: logisk och
matematisk förmåga
•
•
Sortera objekt:
SÅG, YXA, GLASÖGON, HAMMARE
•
•
•
•
Kasakstan: när man är ute och hugger träd/när man är hemma och snickrar.
funktionellt-effektivt/ abstrakt –artificiellt tänkande (Likheter?)
Jag ber Er att försöka besvara följande gåta (utifrån Herlitz):
VAD ÄR DET JAG SITTER PÅ PÅ KVÄLLEN, LIGGER I OM NATTEN OCH TÄNDER PIPAN MED PÅ
MORGONEN?
•
•
Kineser och amerikaner visar aktivitet i hjärnan på olika ställen vid matematiska uppgifter
Västafrikanska barn klarar inte så bra västerländsk matte, men klarar sig bra på marknaden
eller med det komplicerade lokala mätsystemet. (Michael Cole, 1996,1997; Helen Verran:
Science and an African Logic, Chicago, 2001.)
•
Förmåga till logiskt och abstrakt tänkande är universell, men det finns stora skillnader i
användningen, beroende av, i vilka situationer man tillämpar.
Exempel på psykologiska skillnader: tidsoch rumsuppfattning
(E.T.Hall, 1966)
Monokronisk
tidsuppfattning (nord)
•
•
•
en uppgift i taget
”från början till slut” tanke
det som är först prioriteras
Polykronisk
tidsuppfattning (syd)
•
•
•
flera saker parallelt
det går bra att avbryta
den som kan hävda sig bäst
prioriteras
Rumsuppfattning (proxematika) (E.T. Hall,1966)
Interpersonal avstånd, etc.
Att fundera över
• En man från ett Medelhavsland söker för smärtor i ett knä. Efter
läkarbesöket berättar han att han träffat en mycket dålig doktor. Läkaren
talade bara om hans knä, arbetsuppgifter, sjukgymnastik, etc. men ställde
inga frågor som berörde hans familj.
• ”Om doktorn hade frågat om min familj hade jag kunnat berätta för
honom att min äldste son har börjat knarka igen. Det var när jag upptäckte
det som jag fick ont i mitt knä. Jag har alltid haft ett dåligt knä, du vet jag
var fotbollspelare i ungdomen och mitt knä fick ta mycket stryk. Men det
var när min son började knarka igen som mitt knä började värka.”
• Vad är rätt och vad är fel? Vad är normalt för svensk vårdpersonal? Skulle
en svensk patient reagera på samma sätt? Vad är normalt för patienten
med kulturellt annorlunda vårderfarenheter?
Sammanfattning
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kulturkompetens är viktig för den första linjens psykiatri!
Kulturkompetens: att kontinuerligt erhålla kunskap och medvetenhet om sin egen
och om andras kulturer. Omsätta i det kliniska arbetet.
Forskning visar att ökad kunskap, samt sensibilitet i kulturella frågor kan bidra till
att även vårdpersonal upplever en större belåtenhet i sitt arbete.
Teoretisk kunskap finns (söka i databaser)
Söka information om landet, kulturen, etc. men ta inte för givet att detta gäller i
det konkreta fallet (”linkworkers”)
Ingen människa är en direkt representant av sin ursprungskultur. Ofta finns det
större individuella skillnader mellan individer med samma kulturella bakgrund än
mellan individer som är födda i helt olika världsdelar och pratar olika språk.
Patientcentrerad vård förutsätter att personalen lär sig hantera sin kunskap om de
olika kulturerna på ett flexibelt sätt. Det finns inga färdiga recept, det krävs
individuellt spaningsarbete om svårigheter uppstår. Bondförnuft!
Granska sig själv och ens ev. fördomar! Medvetenhet om sina egna begränsningar!
Kollegial hjälp, formulera försiktigt, respektera patientens integritet och autonomi!
Kulturkrock kan uppstå mellan Östermalm och Norrbotten också!
”Fågeln frågade: vad är du för slags fågel,
du som inte kan flyga?
Och ankan svarade:
Vad är du för slags fågel,
som inte kan simma?”
Ur Prokofiev: Peter och Vargen, hämtad från Seija Wellros: Kulturmöten till vardags, Liber Utbildning,
Stockholm, 1993