Transcript Ansökan - Folksam

Ansökan för förmedlare
Personförsäkring
Förmedlarens namn
Telefonnr, även riktnr
Förmedlarkod
Försäkringsnr vid ändring
Ansökan avser
Nyteckning
Ändring
Inflytt av försäkring (handlingar bifogas)
Den försäkrades namn
Personnummer
Annan försäkringstagare/betalare
Namn
Personnummer/Organisationsnummer
Annan försäkringstagare
Utdelningsadress, postnummer och ortnamn
Annan betalare
Försäkringar
Ålderspension
utan efterlevandepension
Förvaltningsform
Ålderspension
med efterlevandepension
Förvaltningsform
Pensionsålder
i antal år
Premiebefrielse
Premie, kr
Betalningstermin2
Försäkringstyp1
Försäkringstyp1
Temporär
Livsvarig
Ej återbetaln. Utbetalas i antal år
Ja
skydd
Fond
Pensionsålder
Utbetalas i antal år
Premiebefrielse
Försäkringsbelopp, kr
Premie, kr
Betalningstermin2
Antal år till utbetalning
Utbetaln. i antal år
Försäkringsbelopp vid dödsfall, kr
Premie, kr
Betalningstermin2
Ja
Fond
Fast efterlevandepension
Kapitalförsäkring
Utbetalning
Traditionell
Förvaltningsform
Utbetalningsålder
Traditionell
Premiebefrielse
Endast direktpension Fond:
Fond
Ja
Utbetalningsålder
Utbetalas i antal år
12 månaders
karens
R-karens
Genast börjande utbetalning
Livränta
Sjukförsäkring
3 månaders
karens
Försäkringstyp1
Startdag
år, månad
Försäkringsbelopp
Snarast
Försäkringstyp 1)
Betalningstermin 2)
P1 Privat pensionsförsäkring
P4 Företagsägd tjänstepension
P6 Näringsidkare
K1 Privat kapitalförsäkring
K2 Kompanjonsförsäkring
K3 Direktpension
12 Helår 1 Månad
6 Halvår 0 Engångs
3 Kvartal
K4 Keymanförsäkring
K5 Annan försäkringstagare
K6 Näringsidkare
Utbetalning månadsvis
om inget annat anges.
Fondfördelning
Försäkring
P
Fondens namn
K
Fördelning, % Försäkring
Aviatum Trend
P
Fondens namn
Fördelning, %
K
Aviatum Stabil
= 100 %
= 100 %
Förmånstagarförordnande
Pensionsförsäkring
För pensionsförsäkring gäller generellt förmånstagarförordnande vid dödsfall enligt följande ordning:
1. Den försäkrades make/registrerad partner/sambo.
2. Den försäkrades barn.
3. Övriga barn (härmed avses den försäkrades make/
registrerade partners/sambos barn samt fosterbarn).
Om sambo ska vara förmånstagare måste namn och
personnummer anges nedan.
Sambos namn
Personnr
Förmånstagare har förfoganderätt och avståenderätt.
S 8523 12-11
Avvikande förordnande anmäls på separat blankett.
Övrigt
Särskilt villkor i förmånstagarförordnandet
Vad förmånstagare erhåller, jämte
avkastning, ska utgöra enskild egendom
Med rätt att ändra till giftorätt . . . . . . . .
Särskild överförmyndarkontroll ska gälla
för egendom som tillfaller omyndig . . . .
Försäkring nr
. . . . . .
P
K
. . . . . .
P
K
P
K
. . . . . .
Kapitalförsäkring och kapitallivränta
För kapitalförsäkring/kapitallivränta gäller generellt förmånstagarförordnande vid dödsfall enligt följande ordning:
1. Försäkringstagarens make/registrerad partner/sambo.
2. Försäkringstagarens arvsberättigade släktingar.
Oåterkalleligt förmånstagarförordnande
Vid arbetsgivarägd försäkring insätts den anställde oåterkalleligt
som förmånstagare till ålderspension och ersättning från sjukförsäkring. Arbetsgivaren förbinder sig att inte utan den anställdes medgivande ändra förmånstagarförordnandet eller försäkringsavtalet. Den anställde har rätt att utan arbetsgivarens
medgivande ändra förmånstagarförordnandet avseende efterlevandepension, byta förvaltningsform inom försäkringsavtalet
samt vid fondförsäkring byta värdepappersfond.
Uppgifter från arbetsgivaren vid tjänstepension
Enligt nedan
Annat, bifogas separat
Utfästelse
Arbetsgivaren förbinder sig att betala premien så länge den
anställde kvarstår i tjänst och fullgör sina arbetsuppgifter med
lön samt under förutsättning att premien är avdragsgill.
Övertaganderätt
Om anställningen upphör har den anställde rätt att genom
överlåtelse få pensionsförsäkringen överförd till sig själv
eller ny arbetsgivare.
Arbetsgivarens avdragsrätt
Huvudregeln (inom 35% av pensionsgrundande ersättning)
Kompletteringsregeln, utrymmesberäkning bifogas
Avtal om direktpension med kapitalförsäkring
Enligt avtal nedan
Pension ska vid varje utbetalningstillfälle motsvara hela det belopp
som utbetalas från försäkringen, inklusive eventuell återbäring.
Löneskatt och eventuella andra sociala avgifter ska betalas av
arbetsgivaren:
Annat avtal, bifogas separat
Arbetsgivare utfäster pension som till belopp och utformning
överensstämmer med den försäkring arbetsgivaren nu tecknar
för att trygga utfästelsen.
Premie erläggs enligt försäkingsavtalet, vid löpande premiebetalning endast så länge den anställde kvarstår i tjänst och
fullgör sina arbetsuppgifter med lön.
Utbetalning av ålders- och eventuell efterlevandepension
sker på sätt som motsvarar försäkringsavtalets utbetalningsbestämmelser. Utbetalning sker till arbetsgivaren, som i sin
tur utbetalar pensionen till den anställde eller efterlevande.
Pensionsberättigad efterlevande är den anställdes make,
registrerade partner eller sambo. Om make/registrerad partner/sambo saknas eller helt eller delvis avstår från sin rätt
utbetalas pensionen till den anställdes arvsberättigade barn.
Den anställde har rätt att utan arbetsgivarens medgivande
ändra ordningsföljden för de som är berättigade till efterlevandepension, byta förvaltningsform inom försäkringsavtalet
samt vid fondförsäkring byta värdepappersfond.
utöver pensionen
dras av från pensionen
Den anställde och pensionsberättigad efterlevande ska erlägga
inkomstskatt på erhållna pensionsbelopp. Preliminärskatteavdrag ska vid utbetalning göras enligt gällande lag. Arbetsgivaren
pantförskriver försäkringen till den anställde som säkerhet för
denna pensionsutfästelse. Panträtten inkluderar utfallande belopp. Om den anställde avlider, övergår panträtten till den som
är berättigad till efterlevandepension. Vardera parten erhåller
en kopia av detta avtal.
Information om Folksams utbetalningstjänst
Vid direktpension med fondförsäkring kan Folksam åta sig att
betala ut den ovanstående utfästa pensionen direkt till anställd
eller till företaget. Folksam gör en förfrågan om hur utbetalningen
ska ske innan utbetalning.
Vid utbetalning till anställd drar Folksam preliminärt inkomstskatt
och utfärdar kontrolluppgift. På pension ska arbetsgivaren betala
särskild löneskatt och eventuella andra sociala avgifter.
Betalning
Avser alla ansökta försäkringar enligt denna ansökan
Inbetalningskort
Autogiro (kontonummer nedan ska alltid anges)
Clearingnr
Kontonr
Kontohavarens personnummer/Organisationsnummer
Bankens namn
Underskrift av försäkrad/försäkringstagare/annan betalare
Med Folksam avses i denna ansökningshandling Folksam ömsesidig
livförsäkring/Fondförsäkringsaktiebolag/ömsesidig sakförsäkring.
På grundval av lämnade uppgifter ansöks hos Folksam om försäkring
med förmånstagarförordnande enligt ovan.
De uppgifter som lämnats ligger till grund för avtalet/avtalen och
kommer att registreras hos Folksam.
Jag bekräftar med min underskrift att jag:
– tagit del av skriftlig förköpsinformation och autogirovillkor.
– medger premiebetalning via autogiro, genom att ange konto ovan.
Jag/vi bekräftar att förmedlaren har skötselfullmakt
Ja
Jag är medveten om att:
– oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig.
– jag kan hämta försäkringsvillkor, Aktuella regler och avgifter samt
fondfaktablad på folksam.se
– jag får tillgång till Mina sidor, där jag kan se och hämta mitt
värdebesked.
Vid tjänstepension bekräftar jag mottagandet av oåterkalleligt
förmånstagarförordnande från arbetsgivaren.
Nej
Ort och datum
Försäkrads underskrift
Avtalet tecknat på distans
Försäkringstagare/annan betalares underskrift
Ansökan mottagen
personligen vid tecknandet
Om svensk id-handling saknas ska kopia av uppvisad id-handling bifogas.
Skötselfullmakt
finns för kunden
Försäkringshandlingar
skickas via förmedlare
ID-handlingens nummer
Jag har kontrollerat sökandens identitet
ID-handlingens nummer
Jag har kontrollerat firmatecknare/företrädares identitet
Handlingens nummer
Datum för utfärdande
Jag har kontrollerat registreringsbevis för juridisk person
Datum och förmedlarens underskrift
Folksams noteringar, registrerad av och datum
E-postadress
Spar
a
Skr
i
vut
Rensaf
äl
t