Transcript TryggheTssTifTelsen AnsÖKAn OM AVgÅngsersÄTTning 5012

Trygghetsstiftelsen
ANSÖKAN OM AVGÅNGSERSÄTTNING 5012
Personuppgifter
Personnummer (10 siffror)
Efternamn och förnamn
Telefon (även riktnr)
Gatuadress postnummer och postadress
E-post Mobilnr
Uppgifter om statlig anställning som upphört
Arbetsgivare som utfärdat uppsägningen
Telefon (även riktnr)
Anställningen upphörde
Mån
Dag
År
Gatuadress, postnummer och postadress
Har du efter det varit tillsvidareanställd
Arbetslöshetsersättning
Nej
Ja
Arbetslöshetskassans namn
Erhåller enbart grundbelopp enligt grundförsäkringen (fd KAS)
Kr _________________/dag
Har du under perioden fått nedsättning av ersättningen? Nej
Ja
För att vi ska kunna behandla din ansökan om avgångsersättning måste du bifoga:
1. Kopia av a-kassans beslut om arbetslöshetsersättning med uppgift om din lön, dagpenningens storlek och ersättningsnivån i procent (80, 70 eller 65%).
2. Kopia av samtliga utbetalningsspecifikationer från a-kassan för de perioder du ansöker om avgångsersättning.
3. Kopia av ditt/dina arbetsgivarintyg som du har lämnat till a-kassan.
Obs! Ansökan kan inte behandlas om inte samtliga handlingar bifogas.
Jag medger att Trygghetsstiftelsen lämnar upplysning om denna ansökan till ovanstående arbetslöshetskassa och därifrån
inhämtar uppgifter om min inkomst och ersättningsrätt. Jag medger också att Trygghetsstiftelsen inhämtar uppgifter från
arbetslöshetskassan om utbetalning av arbetslöshetsersättning till mig.
Jag kommer att ansöka om ytterligare avgångsersättning.
Jag kommer inte att ansöka om ytterligare avgångsersättning p g a att
jag har erhållit arbete fr om __________
annat fr o m ____________
jag har erhållit pensionsersättning fr o m ____________
Jag försäkrar att uppgifterna jag lämnat är riktiga. När uppgifterna förändras måste Trygghetsstiftelsen meddelas omgående och
det är viktigt att kontrollera att utbetalningen överensstämmer med de uppgifter som angivits. Skulle felaktig utbetalning ske är jag
medveten om att jag är återbetalningsskyldig.
Obs! Skriv ut och underteckna blanketten innan den skickas till Trygghetsstiftelsen
Ansökan sänds till
TRYGGHETSSTIFTELSEN
Box 1145
111 81 STOCKHOLM
2013-04-25
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och riktiga
Datum och namnteckning
Anvisningar för blankett
Ansökan om avgångsersättning (age) 5012
Ansökan och alla bilagor ska skickas in samtidigt. Ofullständiga ansökningar innebär längre handläggningstider.
Bilagorna:
Kopia av a-kassans beslut om arbetslöshetsersättning med uppgift om din lön, dagpenningens storlek och ersättningsnivån i procent (80, 70 eller 65 %).
Vi behöver beslutet från a-kassan eftersom lönen som Trygghetsstiftelsen använder som beslutsunderlag grundar sig på
uppgifter från arbetsgivarintyget samt a-kassans beslut.
Kopia av samtliga utbetalningsspecifikationer från a-kassan för de perioder du ansöker om avgångsersättning.
För varje period du fått a-kasseersättning måste du skicka in specifikationerna för att vi ska kunna fatta beslut om AGE.
Du behöver inte skicka in varje gång du fått utbetalning från a-kassan utan kan t ex skicka in månadsvis eller annan
period. Blanketten behöver bara fyllas i vid första ansökningstillfället.
Efter första beslutet om AGE kan du även skicka dina specifikationer via e-post i pdf-format till [email protected]
Kopia av ditt/dina arbetsgivarintyg som du har lämnat till a-kassan
Rätten till AGE grundar sig på uppgifter om din tidigare månadsinkomst från din statliga anställning varifrån du blivit uppsagd. Därför är det
viktigt att vi får arbetsgivarintyget där datumet överensstämmer med datum för sista anställningsdag. Har du efter inträdet i Trygghetsavtalet (TA)
haft ytterligare anställningar ska du skicka med de arbetsgivarintyg du fått när anställningarna upphört.
Du är skyldig att kontrollera din lön i arbetsgivarintyget och meddela oss om den inte är korrekt. Felaktiga uppgifter
till oss kan resultera i att du blir återbetalningsskyldig.