Transcript Ansökan om inkomsttrygghetstillägg/löneutfyllnad

Ansökan om Inkomsttrygghetstillägg (ITT) eller löneutfyllnad
Personuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer (10 siffror)
Adress, postnummer och postadress
Telefon (även riktnr)
E-post adress
Uppgifter om den anställning Du har blivit uppsagd ifrån och som omfattas av trygghets
avtalet (behövs ej om du tidigare fått löneutfyllnad)
Tidigare statlig arbetsgivare (eller annan arbetsgivare vid efterskydd)
Telefon (även riktnr)
Adress, postnummer och postadress
Anställningen upphör/de Tjänstebenämning/befattning
År
Mån
Dag
Tjänstgöringens omfattning
%
Uppgifter om den nya anställningen
Ny arbetsgivare
Telefon (även riktnr)
Adress, postnummer och postadress
Anställd från och medAnställningen är
Tillsvidare
År
Mån
Dag
Timanställd
Tidsbegränsad t ex provanställning, vikariat, tillsvidare dock längst t o m
Anställd till och med
År
Mån
Dag
Tjänstgöringens omfattning är __________ %
Bilagor som måste skickas med ansökan
För att vi ska kunna behandla din ansökan om Inkomsttrygghetstillägg/löneutfyllnad måste du bifoga nedanstående handlingar.
1. Blanketten - Underlag för beräkning av Inkomsttrygghetstillägg/löneutfyllnad - är ett intyg som
arbetsgivaren ska fylla i. Du kan ersätta den med kopior av lönebeskeden för de sista12 månaderna i
anställningen. Har du tidigare fått löneutfyllnad behöver inte intyget bifogas.
Observera att Du inte kan använda det arbetsgivarintyg som är avsett för A-kassan.
Jag försäkrar att ovanstående uppgifter är riktiga och förbinder mig att meddela Trygghetsstiftelsen ändrade
förhållanden, t ex om jag byter arbetsgivare. Jag är medveten om att jag kan bli återbetalningsskyldig om jag
fått ersättnig som jag inte varit berättigad till.
Obs! Skriv ut och underteckna blanketten innan den skickas till Trygghetsstiftelsen
Ansökan insänds till Underskrift
TRYGGHETSSTIFTELSEN
Box 1145
111 81 STOCKHOLM
Datum och namnteckning
2013-04-25
2. Kopia av anställningsbevis från den nya anställningen.
3. Kopior av lönebesked för andra t o m fjärde månaden i den nya anställningen.
4. OBS! Vid timanställning ska alla lönebesked bifogas
Anvisningar för blankett
Ansökan om Inkomsttrygghetstillägg/Löneutfyllnad
Ansökan och alla bilagor ska skickas in samtidigt. Ofullständiga ansökningshandlingar innebär längre
handläggningstider och försenade utbetalningar.
Uppgifter om den statliga lönen:
Underlag för beräkning av Inkomsttrygghetstillägg/Löneutfyllnad - är ett intyg som den tidigare statliga
arbetsgivaren ska fylla i. Denna blankett behöver du bara skicka in första gången du gör en ansökan. Kopior av
lönebeskeden för de sista 12 månaderna i anställningen kan användas i undantagsfall.
Observa att Du inte kan använda det arbetsgivarintyg som är avsett för A-kassan. På arbetsgivarintyget kan det
finnas med tillägg som inte ska vara med i beräkningsunderlaget för Inkomsttrygghetstillägg/Löneutfyllnad.
Uppgifter om den nya anställningen:
Kopia av anställningsbevis från den nya anställningen – där det utöver arbetsgivarens namn ska framgå vilken
typ av anställning du har fått (fast tillsvidareanställning, tidsbegränsad anställning eller timanställning) och i
vilken omfattning (heltid eller deltid).
Lönebesked
Inkomsttrygghetstillägg
Vid fast tillsvidare anställning ska du bifoga kopia av lönebesked för andra tom fjärde månaden i den nya
anställningen. Exempelvis: om anställningen är from mars 2012, skickar du lönebeskeden för april, maj och juni
2012.
Beslut kommer sedan att fattas retroaktivt from första anställningsdagen och utbetalas som ett engångsbelopp för
hela anställningsåret. Tänk på att detta är en förskottsutbetalning och om du avbryter din anställning tidigare kan
du bli återbetalningsskyldig.
Löneutfyllnad vid tidsbegränsad anställning
Om anställningen varar i 4-12 månader skickar du lönebeskeden för andra tom fjärde månaden, se exemplet
ovan. Om anställningen varar i 3 månader eller mindre bifogar du alla lönebesked.
Beslut kommer sedan att fattas retroaktivt from första anställningsdagen och utbetalas därefter månadsvis.
Vid timanställning måste du bifoga alla lönebesked där det ska framgå antal timmar och timlön för den period
du söker löneutfyllnad. Har du timanställningar längre perioder ber vi dig att inte skicka in ansökan oftare än var
tredje månad. Utbetalning sker retroaktivt.
Lönebeskeden
- ska innehålla löntagarens och företagets namn och organisationsnummer
- ska vara kopierade eller skannade från originalet.
- får inte klippas över i annan dokumentform (ex. word), gäller även när du skickar via E-post
- får inte ersättas med lönelistor.
OBS – är mellanskillanden mer än 20% av din tidigare lön kan du kontakta Trygghetsstiftelsen för månadsvis
utbetalning de första fyra månaderna.