Transcript ARBETSINTYG FÖR FISKARE

515000
ARBETSINTYG FÖR FISKARE
+
Fylls i av den som söker arbetslöshetsersättning som företagare vid tillfälligt avbrott i fisket!
Obs! Blanketten läses maskinellt . Var vänlig texta.
Läs informationstexten innan du fyller i blanketten.
1. Personuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer 10 siffror
_
+
Postutdelningsadress
Postnummer
Telefonnummer (inkl riktnr)
Ortsnamn
c/o adress
E-postadress
Mobiltelefon
Yr
Yrkesfiskelicens
+
2. Fartygsuppgifter
Fartygets nr och namn
Skepparens namn
Signalkod
Fartygstillstånds nr
3. Arbetstid i fiskeföretag
20…...
Antal arbetade
Dagar Timmar
Antal arbetade
Dagar Timmar
20…...
Antal arbetade
Dagar Timmar
Antal arbetade
Dagar Timmar
Jan
Juli
Jan
Juli
Feb
Aug
Feb
Aug
Mars
Sep
Mars
Sep
Apr
Okt
Apr
Okt
Maj
Nov
Maj
Nov
Juni
Dec
Juni
Dec
Uppgifterna kan på anmodan från kassan styrkas med: (Kryssa i lämpligt alternativ)
 Daglig fiskeloggbok/e-loggbok som inlämnats till Havs- och Vattenmyndigheten.
 Månadsloggbok/e-loggbok/fångstjournal som inlämnats till Havs- och Vattenmyndigheten
 Landningsnotor. Uppge namn och tel. nr till fångstmottagaren ....................................................................
 Annat sätt. (uppge vilket) ...............................................................................................................................
Om du haft en anställning under de 12 senaste månaderna ska arbetsgivaren fylla i separat
Arbetsgivarintyg som ska bifogas!
+
515000
+
Personnummer 10 siffror
+
-
4. Inkomster från företaget
Ange ditt resultat/inkomst av tjänst från företaget enligt de tre senaste taxeringsbesluten
(vidimerade kopior av taxeringsbeslut och näringsbilagor ska bifogas, se informationstexten).
Taxeringsår
Belopp
Taxeringsår
Belopp
Taxeringsår
Belopp
 Jag har lön från aktiebolag och min lön varierar beroende på hur fisket går.
 Jag har lön från aktiebolag och jag har fast lön.
Jag har fått ”Starta eget bidrag”?  Nej  Ja
Ange under vilken period …………………………………
5. Övriga upplysningar
6. Sanningsförsäkran
Jag intygar på heder och samvete att de uppgifter jag har lämnat på den här blanketten är riktiga och fullständiga.
Jag förstår att jag måste meddela a-kassan inom två veckor om uppgifterna ändras. Får jag arbetslöshetsersättning för tid
för vilken jag senare får inkomst av tjänst eller näringsverksamhet förbinder jag mig att anmäla detta till a-kassan.
Lämnade uppgifter om fiskets omfattning får kontrolleras hos Havs- och Vattenmyndigheten och fångstmottagare
……………………………… ……………………………………………………………………….
Datum
Namnteckning
…………………………………………………………………
Namnförtydligande
7. Bestyrkande av lämnade uppgifter
Härmed försäkras att lämnade uppgifter under punkt 2 och 3 är med sanningen överensstämmande. Lämnade uppgifter
om fartyget och fiskets bedrivande får kontrolleras hos Havs- och Vattenmyndigheten och fångstmottagare. Jag är
medveten att oriktiga uppgifter kan medföra rättsliga åtgärder.
………………………………
Datum
……………………………………………………………………….
Skepparens/fartygstillståndsinnehavarens namnteckning
…………………………………………………………………
Namnförtydligande
+
8. Kompletteringsförsäkran (denna ruta används endast om en kopia sänds tillbaka för komplettering)
+
Blanketten skickas till:
Telefonnummer till Handels a-kassa:
Handels a-kassa
0771-66 64 44
Box 49
631 02 Eskilstuna
+
515000
ARBETSINTYG FÖR FISKARE Informationstext
Läs här först – Innan du fyller i blanketten
Saknas någon uppgift kommer blanketten att skickas tillbaka till dig för komplettering.
Blanketten ska kunna läsas maskinellt och det är därför viktigt att du använder kulspetspenna med blå eller svart
skrift. TEXTA!
OBS! Samkörning med andra register kan ske.
1. Personuppgifter
Uppge den adress och det telefonnummer där a-kassan kan nå dig. E-postadress är inte obligatorisk.
2. Fartygsuppgifter
Fyll i uppgifterna på det fartyg den arbetade tiden under punkt 3 avser.
3. Arbetstid i fiskeföretag
För styrkande av arbetsvillkoret ska du lämna uppgifter om all din arbetade tid i fiske under de 12 senaste månaderna
före arbetslösheten. All tid ombord, förutom avdrag för vila/sömn, från det att fartyget lämnat kaj och tills den åter är
iland får tillgodoräknas i arbetsvillkoret. Du ska också medräkna arbetad tid i land t. ex arbete med redskap, lossning,
målning, städning, bokföring.
Skepparen/ fartygstillståndsinnehavaren ska styrka under punkt 7 att den arbetade tiden stämmer.
Om du haft längre avbrott i fisket, på grund av t ex sjukdom, föräldrapenning, utbildning eller liknande, ska uppgifterna
avse så lång tid att 12 månaders arbete redovisas. Bifoga intyg som styrker vad du gjort under avbrottet. Om du varit
med på flera olika fartyg under 12-månadersperioden ska en blankett för varje fartyg fyllas i. All din arbetade tid i fisket
på det fartyg du senast fiskade med anges på denna blankett. Ytterligare blanketter finns att hämta från vår
hemsida på adressen www.handels.se/akassan eller kontakta A-kassan så skickas de till dig.
Om du haft en anställning under de 12 senaste månaderna ska arbetsgivaren fylla i separat Arbetsgivarintyg
som ska bifogas! Blanketten finns på arbetsförmedlingen eller att hämta från vår hemsida på
adressen www.handels.se/akassan.
4. Inkomster från företaget
Om du tillsammans med denna blankett fått ett brev att du har 70 dagar eller mindre kvar av din pågående
ersättningsperiod och därför ska styrka nytt arbetsvillkor behöver inte punkt 4 fyllas i.
För beräkning av din dagpenning, ange din årsinkomst enligt de tre senaste taxeringsbesluten. Bifoga vidimerade
kopior av dina tre senaste taxeringsbeslut. Taxeringsbesluten får du oftast hemskickat till dig från Skatteverket
under december månad. För att kunna utläsa varifrån inkomsterna härrör behöver du även skicka in ytterligare
intyg.
 Om du haft inkomst från aktiebolag eller ekonomisk förening, utgörs årsinkomsten av uttagen lön
och skattepliktiga förmåner. Bifoga då även vidimerade kopior av kontrolluppgifter för de inkomstår
som har legat till grund för taxeringsbesluten.
 Om du haft inkomst från enskild firma, handelsbolag eller kommanditbolag, utgörs årsinkomsten av
deklarerat resultat. Bifoga då även vidimerade kopior på näringsbilagor för de inkomståren som har
legat till grund för taxeringsbesluten.
Föreligger inget taxeringsbeslut ska en preliminär dagpenning beräknas. När taxeringsbeslut sedan fattats av
Skatteverket skickar du in en vidimerad kopia till kassan.
Om du har lön från aktiebolag ska du kryssa i det och även ange om du har fast lön eller om lönen varierar
beroende på hur fisket går.
5. Övriga upplysningar
6. Sanningsförsäkran
Med din namteckning försäkrar du att de lämnade uppgifterna är fullständiga och sanna och att uppgifter om
fartyget och fiskets bedrivande får kontrolleras hos Havs- och Vattenmyndigheten och fångstmottagare.
7. Bestyrkande av lämnade uppgifter
Skepparen/fartygstillståndsinnehavaren ska intyga att de lämnade uppgifterna under punkt 2 och 3 stämmer och att
uppgifter om fartyget och fiskets bedrivande får kontrolleras hos Havs- och Vattenmyndigheten och
fångstmottagare.
8. Kompletteringsförsäkran
Om a-kassan skickar tillbaka en kopia av blanketten för komplettering ska denna ruta användas för ny
försäkran och underskrift.