Transcript Mall för omprövning bristande betalning - SEKOs a

Ansökan om omprövning av beslut om utträde på grund av bristande betalning
Den person omprövan avser
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Telefonnummer dagtid samt lämplig telefontid
Om du har ombud (OBS! Glöm inte att bifoga en fullmakt)
Ombudets namn
Adress
Telefonnummer
Bakgrund till yrkandet Här anger du för de skäl du har till att beslutet ska kunna ändras
Räcker inte utrymmet på blanketten kan extrablad användas. Ange ”Fortsättning se bilaga” på den här blanketten.
Inträdesansökan
Om beslutet om utträde inte ändras vid omprövningen har du möjlighet att söka inträde på nytt om du arbetar/
arbetade senast inom SEKOs organisationsområde. Ansökan ska fyllas i och skickas till angiven adress på blanketten. Inträdesdatum kan som
tidigast bli den första i den månad som omprövningsbegäran inkom till a-kassan. Här anger du om du vill ha en inträdesansökan skickad till dig.
Jag vill ha en blankett för att söka inträde i SEKOs a-kassa
Jag vill ha en blankett för att söka inträde i SEKOs a-kassa och i fackförbundet SEKO
Sökandes underskrift och försäkran samt information om databehandlnig
Jag försäkrar på heder och samvete att ovanstånde uppgifter är fullständiga och sanna. Jag förbinder mig att genast meddela a-kassan om förhållandena ändras.
Observera: Om du lämnar fel uppgifter, och inte meddelar oss förändringar, kan det betyda att du inte längre har
rätt till ersättning. Du kan då få betala tillbaka pengar du fått felaktigt. Dina personuppgifter databehandlas av oss.
Läs mer om vad det innebär på vår webbplats www.sekosakassa.se.
V 1.0 130901
Ort och datum
Underskrift
Namnförtydligande
A-kassan för Service och Kommunikation, FE62, 930 88 Arjeplog. Telefon 020-678 000. Webbplats: www.sekosakassa.se