rapporten i pdf-form - Rättsmedicinalverket

Transcript rapporten i pdf-form - Rättsmedicinalverket

ttspsykiatri
Rä
•
RMV-rapport 2011:2
ttsmedicin
Lennart Rammer
•
i en internationell jämförelse
enetik
Kvalitetsarbete
inom svensk rättsmedicin
•
ttsg
www.rmv.sermv.se
tskemi
Rä
Rättsmedicinalverket
R ät
Rä
•
Lennart Rammer är professor
emeritus i rättsmedicin vid
Linköpings universitet,
rättsläkare och tidigare chef
för Rättsmedicinalverkets
rättsmedicinska avdelning i
Linköping. Efter läkarutbildning
i Uppsala började han 1966
som rättsläkarassistent vid
Statens rättsläkarstation i
Uppsala. 1972 disputerade
han på en avhandling om
intravasal koagulation i njuren
vid akut njurinsufficiens.
1974 tillträdde han som chef
vid den då n
ystartade Statens
rättsläkarstation i Linköping,
sedermera rättsmedicinska
avdelningen, där han var
verksamhetschef under 32 år
fram till pensioneringen 2006.
Under hela denna tid var han
ansvarig för undervisningen
i rättsmedicin vid läkarutbild
ningen i Linköping. 1977 fick
han kandidat Korks vandrings
pris som bästa lärare.
Forskningen har fr.a. bedrivits
inom området intravasal
koagulation i njuren men även
berört andra rättsmedicinska
frågor. Under ca 20 år var han
vetenskapligt råd vid Social
styrelsen och ledamot av
Socialstyrelsens rättsliga råd.
Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
inom svensk rättsmedicin
i en internationell jämförelse
Lennart Rammer
RMV-rapport 2011:2
Kvalitetsarbete
inom svensk rättsmedicin
i en internationell jämförelse
Lennart Rammer
Rättsmedicinalverket
Vasagatan 52, 3tr • 111 20 Stockholm
E-mail: [email protected]
Internet: www.rmv.se
RMV-rapport 2011:2
ISSN 1103-7660
Copyright © Rättsmedicinalverket
Form & grafiskt original: Forma Viva, Linköping
Tryck: Elanders Sverige AB, Mölnlycke • April 2011
INNEHÅLL
1. Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
II. INLEDNING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Förklaring av termer
19
Historik20
Rättsmedicinalverket20
Rättsmedicin22
Utredningsuppdraget22
Frågeställningar23
III. Material och metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Registeruppgifter24
Studiebesök i Sverige
24
Studiebesök i andra länder
24
26
27
28
28
29
33
33
33
26
Avdelningsledning35
Ledningsgrupper38
Rättsmedicinska utredare
39
Lokaler41
Apparatur histopatologi
43
Apparatur övrigt
44
IT-system45
Ekonomi 46
Tidskrifter48
V. Rättsmedicinska undersökningar av avlidna . . . .
Rättsmedicinska undersökningar
av avlidna 2010
49
Rättsmedicinska
obduktioner 1986 – 2008
49
Läkarnas beredskap mars 2010
50
Platsundersökning52
Obduktionsrutiner53
Histopatologi55
Färgningsmetoder 56
Immunohistokemiska
färgningsmetoder 57
Rättskemisk undersökning
59
Identifiering62
Rättsodontologi62
DNA-undersökning64
24
Vetenskapliga kongresser
24
Intervjuer25
Internet 25
IV. Struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Upptagningsområden Personal 2010-12-31
Läkare, ålder och kön
Läkare, specialkompetenser
Läkare som har slutat 2001-2010
Universitetsanknytning
inom rättsmedicin
Universitetsanknytning
inom Rättsmedicinalverket i övrigt
Rättsmedicin 1990
19
49
Röntgenundersökning
och andra ID-metoder65
Hepatit, HIV65
Neuropatologi67
Fotografering70
CT- undersökning
72
Klinisk obduktion 2010
74
Vävnadsdonation76
Balsamering, inplastning
78
Visning för anhöriga
79
Rapporter80
Handläggningstider82
Domstolsförhandling85
Antal obduktioner per läkare
86
Arbetstidsstudie för
chefer och läkare, mars 2010
87
Innehåll
VI. Dödsfallsutredning inom rättsväsendet . . . . . . . . . . 89
Polisanmälan av dödsfall
89
Exempel på upptäckta våldsbrott 91
Homicid 1955 –2010
93
Obduktionsfrekvens 2008
94
Möjlig klinisk obduktion
95
Beslut om rättsmedicinsk
undersökning 96
Val av undersökningsform
97
Möjlig rättsmedicinsk likbesiktning 99
Tid före den rättsmedicinska
undersökningen99
Bakgrundsinformation101
Transport av avlidna 102
Identifiering107
Dödsfall genom felbehandling
108
Information till de närstående
110
Förebyggande åtgärder
111
Samråd med andra myndigheter 111
VII. Rättsintyg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Antal rättsintygsläkare 2010
Antal rättsintyg inom
Rättsmedicinalverket 2009
Antal rättsintyg inom
Rättsmedicinalverket 2006 - 2009
Antal rättsintyg inom och
utanför Rättsmedicinalverket
113
116
116
117
Antal rättsintyg per läkare vid
de rättsmedicinska avdelningarna 119
Handläggningstider119
Kroppsundersökning
eller yttrande
120
Kvalitetssäkring
och kvalitetskontroll
122
VIII. Kvalitetsarbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Kvalitetssäkring124
Ackreditering126
Lokala kvalitetssystem
128
Extern kvalitetsgranskning
128
Intern kvalitetskontroll
129
Central forskningsadministration 132
Forskning och utveckling vid
de rättsmedicinska avdelningarna 133
Fördelning av Rättsmedicinalverkets FoU-medel154
Forskningsaktivitet 155
Seminarier, fallgenomgångar
161
Internationell erfarenhet
av rättsmedicin
162
Undervisning164
ST-utbildning165
IX. Studiebesök . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Retsmedicinsk institut,
Köpenhamn 167
Rättsmedicinska institutet,
Helsingfors170
Rettsmedisinsk institutt,
Oslo
173
Institut für Rechtsmedizin,
Hamburg175
Netherlands forensic institute,
den Haag
178
Institut de médecine légale,
Lyon
180
Institute de médecine légale,
Lausanne182
Institut für Rechtsmedizin,
Zürich184
Institut für Rechtsmedizin,
München186
Medical Examiner’s Department,
Miami188
Victorian Institute
of Forensic Medicine,
Melbourne190
Innehåll
X. Rättsmedicin i andra länder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Sverige
Danmark
Finland
Norge
Tyskland
Nederländerna
Frankrike
England och Wales
Skottland
Schweiz
193
194
195
196
197
199
200
201
202
203
Österrike
204
Ungern
205
Polen
206
Ryssland
207
Italien
208
Japan
209
USA
210
Australien
211
Jämförelse av den rättsmedicinska
verksamheten i Sverige
med andra länder
212
XI. Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska
länderna ang. dödsfall (utom Island) . . . . . . . . . . . 224
Sverige
Danmark
Norge
224
227
229
Finland
231
Sammanställning av lagstiftningen
i de nordiska länderna
233
XII. Förslag till ny ordning vid dödsfallsutredning. . . . . 238
XIII. Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
XIV. Intervjuade personer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
XV. Vetenskapliga publikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
English version of summary:
www.rmv.se, click english/publications.
1. Sammanfattning
Bakgrund
Rättsmedicinalverket är en statlig myndighet under Justitiedepartementet bildad 1991.
Enligt sin instruktion ansvarar verket för rättspsykiatrisk, rättskemisk, rättsgenetisk och
rättsmedicinsk verksamhet. Vidare svarar verket särskilt för internationellt samarbete
inom sitt ansvarsområde samt utvecklingsarbete och stöd åt forskning av betydelse för
verksamheten. I regleringsbrevet anges som ett återrapporteringskrav vilka åtgärder som
vidtagits för att kvalitetsutveckla och kvalitetssäkra verksamheten samt resultaten av
kvalitetsuppföljningarna. Föreliggande rapport har tillkommit på uppdrag av Rätts
medicinalverkets generaldirektör med syfte att belysa hur verket inom det rättsmedicinska
området svarar upp mot dessa krav. Mer specifikt har utgångspunkten varit att studera
• kvalitén på verksamheten inom svensk rättsmedicin avseende struktur, process
och resultat,
• kvalitetsarbetet inom svensk rättsmedicin i form av kvalitetssäkring, kvalitets
kontroll, kvalitetsgranskning, kvalitetsutveckling och forskning, samt
• hur kvalitén och kvalitetsarbetet inom svensk rättsmedicin förhåller sig i en
internationell jämförelse.
Nyckeltal för olika delar av den rättsmedicinska verksamheten har hämtats från verkets
ärendehanteringssystem. Intervjuer har hållits med alla verksamhetschefer, medicinska
chefer, ett antal specialistläkare, underläkare under specialistutbildning och läkare som
har slutat vid verket samt med företrädare för rättskemi, rättsgenetik, sjukvården, uni
versitet och andra statliga myndigheter. Studiebesök har gjorts på de sex rättsmedicinska
avdelningarna i landet och vid ett antal ledande rättsmedicinska institut i Norden,
Europa, USA och Australien. Information har också inhämtats vid internationella
vetenskapliga kongresser, från vetenskapliga rapporter och från Internet.
Struktur
Landet är indelat i sex rättsläkardistrikt med rättsmedicinska avdelningar i Umeå,
Uppsala, Stockholm, Linköping, Göteborg och Lund. Där utförs rättsmedicinska un
dersökningar av avlidna, fr.a. obduktioner, och av levande personer för utfärdande av
rättsintyg på uppdrag av polis, åklagare och domstolar.
Under flera årtionden har en besvärande underbemanning med rättsläkare funnits
inom svensk rättsmedicin. Den huvudsakliga orsaken är att ett stort antal läkare har
slutat. Under de senaste 10 åren har 34 läkare lämnat rättsmedicinen varav 19 specialister
och 15 läkare under utbildning vilket motsvarar ca 10 procent årligen av läkargruppen.
Detta är det absolut största problemet inom svensk rättsmedicin och innebär en i läng
den ohållbar situation.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
7
Sammanfattning
Problemet har sin huvudsakliga orsak i att arbetet upplevs som ensidigt och betung
ande och ger litet utrymme för professionell utveckling och personlig stimulans. Det
ligger ett stort ansvar på verksamhetscheferna vid avdelningarna att organisera arbetet så
att dessa aspekter kan beaktas. Verket har gjort upp en ambitiös personalplaneringsplan
med ett 10-årsperspektiv för att långsiktigt råda bot på läkarbristen och satsar kraftfullt
på nyanställning samt specialist- och fortutbildning av läkare. Målet är att det år 2018
ska finnas 71 rättsläkare inom rättsmedicinen. Tillskapande av en stimulerande intel
lektuell miljö på avdelningarna med seminarier, falldiskussioner och utvecklingsprojekt
samt karriärplanering med subspecialisering är förmodligen avgörande för att på sikt
behålla en större andel av läkarna.
Universitetsanknytning finns vid fyra av de sex rättsmedicinska avdelningarna i form
av professur i rättsmedicin i Umeå och Uppsala och lektorat i Stockholm och Lund.
Under en period på 1990-talet var alla sex avdelningscheferna professor och specialist i
rättsmedicin. Förändringen återspeglar en ökande konkurrens om tjänsteutrymme på
universiteten och en minskad forskning och forskarutbildning inom rättsmedicinen.
Verket bör därför satsa på att finansiera adjungerade universitetstjänster inom rättsme
dicin på samma sätt som man gjort inom rättskemi, rättsgenetik och rättspsykiatri.
Verksamhetscheferna har varierande utbildning och bakgrund. Tre av dem är läkare,
varav en är disputerad, och tre är inte läkare. Av de senare tre har två utbildning som
biomedicinsk analytiker och en som jurist. På de tre avdelningar där verksamhetschefen
inte är läkare finns en specialistläkare förordnad som medicinsk chef. Två avdelningar
saknar biträdande verksamhetschef. En mer enhetlig och kompetensinriktad lösning på
chefsfrågan är önskvärd. Vid varje avdelning bör avdelningsledningen bestå av två per
soner, en verksamhetschef och en biträdande och ställföreträdande verksamhetschef som
tillsammans bör ha god chefskompetens, administrativ kompetens, medicinsk kompe
tens och forskningskompetens. Huvudalternativet bör vara att verksamhetschefen är
specialistläkare i rättsmedicin.
En ny personalkategori som Rättsmedicinalverket infört är rättsmedicinska utredare.
De har en bakgrund som sjuksköterska eller motsvarande, utreder genom samtal med
anhöriga medicinsk och social bakgrund inför rättsmedicinska obduktioner och lämnar
efter förfrågan information om undersökningsresultaten till de anhöriga. Detta är en
angelägen yrkesroll att behålla och utveckla.
De rättsmedicinska avdelningarna har i stort bra lokaler som är väl avpassade för sitt
ändamål. Avdelningen i Göteborg har dock för små utrymmen fr.a. avseende bårhus och
obduktionsavdelning och kommer att få nya lokaler under 2012. Under 2011 har till
byggnad av lokalerna vid avdelningen i Stockholm påbörjats. Även andra avdelningar
kan på sikt behöva tillbyggnad för att inrymma arbetsrum åt ett ökat antal rättsläkare.
8
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Sammanfattning
Avdelningarna är också väl utrustade avseende histopatologisk och annan apparatur.
Några avdelningar är i färd med att uppdatera äldre utrustning. Samtliga avdelningar
bör utrustas med tjänstebil.
Ett av verkets starkaste områden är IT-systemet. Kort tid efter verkets tillkomst in
fördes ärendehanteringssystemet ”Rättsbase” för registrering och uppföljning av rätts
medicinska undersökningar. Systemet används såväl för diarieföring som för utskrift av
rättsmedicinska rapporter och diagnossättning och är också kopplat till systemet
”Toxbase” för de rättskemiska analyserna. IT-verksamheten går nu in i en ny generation
genom införande av ”Portalen” som är ett modulbaserat ärendehanteringssystem byggt
i programspråket JAVA och ett ledningssystem för verkets IT-verksamhet, LEDOK.
Verkets IT-system har uppmärksammats internationellt och har sålts till Rettsmedisinsk
Institutt i Oslo. Organisationen med en statlig myndighet för rättsmedicinen i Sverige
har möjliggjort tillskapandet av ett enhetligt IT-system för uppföljning av den rätts
medicinska och rättskemiska verksamheten i landet vilket är unikt ur internationell
synpunkt.
Rättsmedicinska undersökningar av avlidna
Antalet rättsmedicinska obduktioner har varit konstant omkring 5 500 fall per år alltse
dan verkets tillkomst och införande av ny begravningslag 1991. Av dessa utgör ca 200
fall utvidgade rättsmedicinska obduktioner där dödsfallet har eller misstänks ha orsakats
av ett våldsbrott. Ett tjugotal fall per år utförs som rättsmedicinsk likbesiktning, dvs.
med enbart en yttre undersökning och provtagning för rättskemisk undersökning. I ca
50 fall per år, oftast vid misstänkta våldsbrott, gör rättsläkaren tillsammans med polisens
kriminaltekniker en undersökning av den avlidne på fyndplatsen. Dessa undersök
ningar liksom utförande av brådskande kroppsundersökningar på levande personer
motiverar att läkarna vid varje avdelning har beredskap utanför ordinarie arbetstid.
Obduktionsverksamheten är den kvantitativt största arbetsuppgiften i de rättsmedi
cinska avdelningarnas arbete, och kvalitén på arbetet är på samtliga avdelningar generellt
av god kvalitet. De rättsmedicinska obduktionerna utförs alltid som fullständiga obduk
tioner med en noggrann yttre undersökning, undersökning av alla inre organ, omfat
tande provtagning för specialundersökningar och protokollföring. Avdelningarna utför
mikroskopisk undersökning i mellan 60 och 90 procent, i genomsnitt på 75 procent av
fallen. De har en likartad nivå på rutiner och utrustning och använder i huvudsak
samma färgningsmetoder. Kvalitén på verksamheten är god.
Rättstoxikologisk undersökning är den andra huvudtypen av specialundersökning
vid rättsmedicinsk obduktion. Så gott som samtliga fall undersöks med bestämning av
alkohol och läkemedel, på över 95 procent av fallen vid samliga avdelningar, och ofta
analyseras även eventuell förekomst av narkotika och andra substanser. Analyserna utförs
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
9
Sammanfattning
vid avdelningen för rättsgenetik och rättskemi i Linköping. Verksamheten är av hög
kvalitet, såväl avseende provtagning, provhantering, analyser som svarsrutiner. Den
rättskemiska avdelningen har ett i en internationell jämförelse unikt material av analys
resultat från rättsmedicinska obduktionsfall i landet avseende normala, toxiska och
dödliga koncentrationer. Rättstoxikologin är den kanske starkaste delen av svensk rätts
medicin. Angelägna utvecklingsområden är analyser av biokemiska kroppsegna markö
rer för sjukdomsdiagnostik och av nya läkemedel och missbrukspreparat. En annan
angelägen satsning är kemironder, möjligen genom videokonferens, mellan rättsläkare
och rättstoxikologer för regelbunden diskussion av rättskemiska analysresultat.
Vid ca 350 dödsfall årligen utförs undersökning för att fastställa identiteten. Den
vanligaste metoden är rättsodontologisk undersökning som utförs i ca 70 procent av
fallen. Sådan undersökning utförs av rättsodontologer vid de rättsmedicinska avdelning
arna. En heltidsanställd rättsodontolog i Stockholm har samordningsansvar för landet
och ansvarar också för den odontologiska delen av Rikspolisstyrelsens försvinnandere
gister. Undersökningsmetoden är fr.a. jämförande tandröntgenundersökning. Här för
ordas en tydligare dokumentation av undersökningsfynden, t.ex. genom redovisning av
röntgenbilderna. DNA-undersökning utförs vid avdelningen för rättsgenetik och rätts
kemi i Linköping och används i ca 25 procent av identifieringsfallen. I enstaka fall
används för identifieringen röntgenundersökning av andra delar av kroppen eller på
visande av implantat i kroppen såsom pacemaker eller ledprotes.
Neuropatologisk undersökning med särskild undersökning av hjärnan av neuro
patolog är en viktig typ av specialundersökning. Verket har en rättsläkare särskilt utbil
dad i neuropatologi som genomför dessa undersökningar. Ett 20-tal fall per år undersöks
på detta sätt, men antalet fall borde med tanke på behovet vara mångdubbelt större. Det
är angeläget att rutiner och anvisningar tillskapas för reglering av när en neuropatologisk
undersökning ska utföras. Verket bör tillse att fler rättsläkare blir utbildade i att utföra
neuropatologiska undersökningar.
Fotografering är en viktig form av dokumentation vid rättsmedicinska undersök
ningar av avlidna och levande personer. Verket har ett datasystem för registrering, lagring
och hantering av digitala bilder, och alla avdelningar har god kamera
utrustning.
Fotograferingen utförs av rättsmedicinska assistenter eller rättsläkare och ibland av po
lisens tekniker som är närvarande vid undersökningen. Tyvärr finns det brister i den
tekniska och estetiska kvalitén på bilderna. Vid rättsmedicinska institut i andra länder
finns ofta professionell fotograf som tar bilder vid undersökningarna. Läkarna och de
rättsmedicinska assistenterna bör få bättre utbildning i fotografering, t.ex. vid fotoavdel
ning på närliggande sjukhus. Vid samtliga obduktioner och undersökningar av levande
personer bör alla relevanta fynd fotograferas.
10
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Sammanfattning
En ny metod inom den rättsmedicinska obduktionsverksamheten är datortomo
grafi, CTundersökning. Tredimensionella röntgenbilder tas av hela kroppen och gran
skas före obduktionen. Genom samarbete med radiologisk avdelning vid närliggande
universitetssjukhus har sådana undersökningar under de senaste åren utförts vid alla sex
rättsmedicinska avdelningar. De typer av fall som undersökts är fr.a. utvidgade rätts
medicinska obduktioner vid misstänkta våldsbrott, dödsfall hos barn, brandoffer, trafik
olyckor och drunkningar. Ingen avdelning har dock ännu inskaffat CTutrustning.
Rättsmedicinalverket tillsatte 2009 en arbetsgrupp för att utreda behovet av och förut
sättningarna för en sådan verksamhet i landet. Gruppen har förordat att CTapparatur
successivt anskaffas vid alla avdelningarna med början i Stockholm och Uppsala.
Generaldirektören har nyligen beslutat att den första CTapparaturen ska inskaffas till
avdelningen i Uppsala. Detta är ett angeläget utvecklingsområde som bör prioriteras.
Det är dock viktigt att parallellt med anskaffning av kvalificerad apparatur också till
godose den professionella kompetensen genom att rekrytera röntgentekniker, diagnos
tiska röntgenologer och en projektledare av verkets hela CTverksamhet.
Utöver rättsmedicinska undersökningar av avlidna och levande personer får verket
enligt sin instruktion mot ersättning även utföra andra uppdrag inom sitt område om
verksamheten i övrigt tillåter detta, t.ex. kliniska obduktioner och tagande av vävnad för
vävnadsdonation. Sådana aktiviteter utförs i begränsad omfattning vid några av avdel
ningarna.
I de rättsmedicinska rapporterna är innehållet och bedömningarna det viktigaste,
men utformningen och språkbruket är också av betydelse för att läsaren ska förstå inne
börden av rapporten. På 1990 talet beslutades om en enhetlig utformning av rätts
medicinska rapporter, men den genomgång som nu gjorts av rättsmedicinska rapporter
visar att det fortfarande råder stor variation i utformning och språkbruk mellan avdel
ningarna och mellan olika läkare vid samma avdelning.
Handläggningstiden från utförande av en rättsmedicinsk obduktion till expediering
av ärendet ligger i genomsnitt på ca två månader med viss spridning mellan avdelning
arna. Detta innebär oacceptabelt långa handläggningstider. Den förklaring som ges är
bristen på rättsläkare, men handläggningstiden är i första hand en fråga om organisation
av arbetet och prioritering av olika arbetsinsatser. Verket bör besluta om tidsgränser för
handläggning av undersökningsärenden och vidta sådana organisatoriska åtgärder att
dessa kan hållas. Även tiden från dödsfallet till genomförd obduktion är för lång bero
ende på långsam handläggning hos polisen och dålig bårhuskapacitet vid någon avdel
ning.
Rättsläkare kallas vid viktiga ärenden som sakkunnig eller vittne till domstolsför
handlingar. Formerna för detta är mycket varierande och till synes godtyckliga och för
svårar läkarens uppträdande i rätten.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
11
Sammanfattning
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
Syftet med att utföra rättsmedicinska undersökningar av avlidna är att upptäcka, utreda
och utesluta brott som orsak till dödsfall. En undersökning har visat att åtta procent av
alla våldsbrott med dödlig utgång i landet avslöjas först vid en rättsmedicinsk obduktion
vilket motsvarar upp till tio fall per år. Samhällets åtgärder för att tillgodose detta syfte
är att polis och rättsläkare utreder de onaturliga dödsfallen, dvs. dödsfall som har orsa
kats av skada eller förgiftning. Dödsorsaksstatistik från Socialstyrelsen visar emellertid
att enbart ca 55 procent av dödsfallen genom skada eller förgiftning blir föremål för en
rättsmedicinsk undersökning. Detta medför en betydande risk för att dödsfall till följd
av våldsbrott passerar oupptäckta. Rättsmedicinalverket bör ta upp frågan om läkares
anmälan av dödsfall till polisen med Socialstyrelsen.
Å andra sidan utförs en hel del rättsmedicinska obduktioner som rätteligen borde ha
handlagts slutligt inom sjukvården, antingen med klinisk obduktion eller utan obduk
tion. Dessa fall borde ha återvisats till anmälande läkare efter samråd mellan polis och
rättsläkare. Andra fall som korrekt anmälts till polisen kunde ha avslutats med en rätts
medicinsk likbesiktning eftersom en sådan undersökning varit tillräcklig för att få fråge
ställningar om dödsorsak och dödssätt besvarade. Om rättsläkaren efter en sådan under
sökning skulle anse att alla frågeställningar inte har kunnat besvaras kan en rättsmedi
cinsk obduktion utföras. En genomgång av ett antal rättsmedicinska undersökningar av
avliden ger vid handen att uppskattningsvis 5 – 10 procent av fallen skulle ha kunnat
återvisas till sjukvården och ca 20 procent ha kunnat avslutas med en rättsmedicinsk
likbesiktning.
Transport av avlidna från en dödsplats/fyndplats till en rättsmedicinsk avdelning och
tillbaka arrangeras och bekostas av polisen. Uppdraget lämnas efter upphandling till
olika transportfirmor och begravningsbyråer. Det finns ett antal problem i samband
med dessa transporter, fr.a. ur säkerhetssynpunkt, varför förslag har uppkommit att
Rättsmedicinalverket skulle ta över ansvaret för transporterna. Emellertid kan det vid
långa transportavstånd vara svårt att organisera hämtningarna på fyndplatsen genom
körning från de rättsmedicinska avdelningarna och att få full kostnadstäckning.
Huvudalternativet bör därför vara att polisen även fortsättningsvis ansvarar för verksam
heten. Rutinerna ur säkerhetssynpunkt bör utformas efter diskussion med Rikspolis
styrelsen.
Identifiering av avlidna vid masskatastrofer är reglerade i instruktion för IDkommissionen och i internationella regler. När det gäller identifiering av enstaka döds
fall inom landet saknas specifika regler, och polisen avgör i det enskilda fallet om en
avliden kan anses vara identifierad med tillräcklig säkerhet. Exempel finns dock på fall
där en avliden som uppvisat kraftiga förruttnelseförändringar blivit identifierad med
12
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Sammanfattning
hjälp av tillhörigheter eller genom likhet med ett fotografi. Regler bör uppsättas så att
vid tveksamhet om identiteten denna alltid fastställs med säker metod såsom jämfö
rande tandundersökning, DNA-undersökning eller fingeravtryck. Frågan bör tas upp
med Rikspolisstyrelsen.
Vid misstanke om fel och försummelse inom hälso- och sjukvården som orsak till ett
dödsfall ska fallet anmälas dels till Socialstyrelsen enligt Lex Maria, dels till polisen. Ofta
underlåts dock polisanmälan, och antalet rättsmedicinska obduktioner av detta slag
uppgår enbart till ett tjugotal fall per år medan antalet dödsfall anmälda till Socialstyrelsen
uppgår till långt över 100. Frågan har tillsammans utretts av Rättsmedicinalverket och
Socialstyrelsen under 1990-talet men inga åtgärder har vidtagits. Frågan bör därför på
nytt tas upp med Socialstyrelsen.
Rättsintyg
År 2006 infördes en ny lag och en ny ordning om rättsintyg. Rättsmedicinalverket fick
huvudansvaret för verksamheten med rättsintyg och kontrakterade ett 50-tal rättsintygs
läkare som tillsammans med rättsläkarna på de rättsmedicinska avdelningarna skulle
utfärda rättsintygen. En uppföljning av rättsintygsreformen visade att den nya ord
ningen hade lett till en viss förbättring av kvalitén på rättsintygen men att ett antal
problem kvarstod fr.a. ur kvalitetssynpunkt.
Antalet rättsintyg är fortfarande anmärkningsvärt lågt, ca 8 000 per år i jämförelse
med ca 120 000 polisanmälda fall av vålds- och sexualbrott. En viktig förklaring är att
polisen betalar en avgift för rättsintygen. Huvuddelen av rättsintygen grundas på ett
yttrande över patientjournaler från sjukvården och inte på en rättsmedicinsk kroppsun
dersökning. Många gånger begär polisen enbart en kopia på patientjournalen i stället för
ett rättsintyg utan kostnad för polisen. Lagen om rättsintyg behandlar enbart frågor om
intyget, inte om den undersökning som ska ligga till grund för intyget. Det saknas
också föreskrifter eller allmänna råd om när och hur rättsintyg ska begäras inom polisoch åklagarväsendet. Frågorna bör diskuteras med Rikspolisstyrelsen och Riksåklagaren.
Kvalitén på de rättsintyg som utfärdas av rättsintygsläkarna behöver förbättras.
Grundutbildningen som idag är två dagar behöver utökas, handledning bör ske genom
att läkarna kommer till den rättsmedicinska avdelningen för individuell genomgång av
fall, ärendena behöver kvalitetskontrolleras av rättsläkare före expediering och sekrete
rarhjälp bör ställas till förfogande. En fråga som på sikt bör övervägas är om huvuddelen
av verksamheten med rättsintyg bör läggas över på rättsläkare. Undantag där rättsintygs
läkare av praktiska skäl bör finnas kvar är orter med långa resavstånd till en rättsmedi
cinsk avdelning.
Som framgått finns det ett antal områden avseende såväl dödsfallsutredning inom
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
13
Sammanfattning
rättsväsendet som verksamhet med rättsintyg där överläggningar med Rikspolisstyrelsen,
Riksåklagaren och Socialstyrelsen är angelägna. Ur effektivitetssynpunkt bör dessa ske i
projektform under kortare perioder och inte genom regelbundna årliga sammankomster.
Kvalitetssäkring
Arbete med kvalitetssäkring inom svensk rättsmedicin inleddes tidigt. Redan när verket
var helt nytt tillkom Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd om rättsmedi
cinska undersökningar av avlidna (SOSFS 1991:24), senare reviderade (SOSFS
1997:26). Inför en nordisk konferens om kvalitetssäkring inom rättsmedicin i Göteborg
1993 utfärdades ”Underlag för nationella riktlinjer inom rättsmedicin och rättskemi vid
dödsorsaksutredningar”. Denna upphöjdes i interna riktlinjer 1994 till professionellt
stöd vid utförande av rättsmedicinska obduktioner, den s.k. ”processbeskrivningen”. År
2003 inleddes arbete med modernisering och precisering av dessa riktlinjer, och år 2007
omarbetades detta underlag till en metodmanual. Denna har efter viss tveksamhet om
införande under 2009 kommit att utgöra ett underlag i Rättsmedicinalverkets nystar
tade kvalitetsprojekt för rättsmedicin. Förutom dessa dokument finns inom verket ett
antal interna riktlinjer som reglerar delar av den rättsmedicinska undersökningsverksam
heten. Dessa riktlinjer är dock inte heltäckande, tillkom för tämligen lång tid sedan och
är under revidering.
Under 1998 utsågs en kvalitetsutvecklingsgrupp bestående av verksamhetscheferna
under ledning av en senior rättsläkare att svara för kvalitetsarbetet inom rättsmedicinen.
År 2001 omorganiserades denna grupp till ett rättsmedicinskt kvalitetsoch utvecklings
råd med olika personalgrupper representerade. I början av 2009 utsågs en av verksam
hetscheferna som kvalitetssamordnare och sammankallande i en projektgrupp ”Kvalitet
inom rättsmedicin”. Detta projekt har till syfte att leda fram till ackreditering av rätts
medicinska undersökningar av avlidna och levande personer. Representanter från olika
personalgrupper vid avdelningarna samverkar i arbetsgrupper. Rättsläkarna är dock inte
särskilt representerade vilket är en stor brist som bör beaktas och åtgärdas. Verksamhets
cheferna och de medicinska cheferna ingår som en referensgrupp och svarar för den
medicinska delen av projektet.
Arbetet med kvalitetssäkring inom rättsmedicinen med införande av ett kvalitetsled
ningssystem och planerad ackreditering genom SWEDAC är positivt och av betydelse
för att garantera en hög och jämn kvalitet på undersökningsverksamheten. När projek
tet är avslutat bör en specialistläkare i rättsmedicin utses att vara teknisk ledare och
kvalitetsansvarig för den rättsmedicinska undersökningsverksamheten.
Extern granskning av kvalitetsledningssystemet kommer i händelse av en ackredite
ring att göras av SWEDAC. Extern granskning av de utförda rättsmedicinska undersök
ningarna och rapporterna har vid några tillfällen utförts av representanter för Social
14
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Sammanfattning
styrelsen och inom verket med växelvis granskning mellan avdelningarna. Det är önsk
värt att det inom ramen för det rättsmedicinska kvalitetsprojektet införs ett system med
extern kvalitetsgranskning av handläggning, utförande, bedömning och dokumentation
av enskilda rättsmedicinska ärenden. Denna bör utföras av en extern specialistläkare,
t.ex. från ett annat nordiskt land eller av en tidigare verksam specialist inom svensk
rättsmedicin. Utöver de metodbeskrivningar som beskrivs inom ramen för ackredite
ringen bör verket också reglera val av undersökningsmetoder vid olika typer av rätts
medicinska undersökningsfall.
Intern kvalitetskontroll genomförs för närvarande enligt ”Riktlinjer för intern kvali
tetssäkring vid de rättsmedicinska avdelningarna, Nr 2000-03”. Utvidgad rättsmedi
cinsk obduktion ska utföras av två läkare, en undersökningsläkare och en kontrolle
rande läkare. Övriga rättsmedicinska obduktioner utförs av en läkare, och där kontrol
leras utlåtandet i rapporten av en annan läkare. Inom verket övervägs f.n. att efter samråd
med Rikspolisstyrelsen avskaffa förrättningsformen utvidgad rättsmedicinsk obduktion
eftersom den inte är reglerad i obduktionslagen. Om så sker är det viktigt att tvåläkar
förfarandet vid dödsfall till följd av kända och misstänkta våldsbrott bibehålls i enlighet
med en rekommendation från Europakommissionen. Systemet med två läkare bör til�
lämpas mer flexibelt även vid andra typer av svårbedömda ärenden, så att efter beslut av
medicinsk chef i det enskilda ärendet två läkare utför undersökningen.
Rättsmedicinalverket stödjer i enlighet med sin instruktion forskning av betydelse
för verksamheten genom att utdela särskilda projektmedel, upprätta samarbetsavtal med
universitet, finansiera tjänster som professor och lektor och medge att medarbetare utför
forskningsarbete på arbetstid. Projektmedel söks och utdelas varje år i en storleksordning
av ca 1 miljon SEK för verkets fyra verksamhetsgrenar. På central nivå administreras
forskningsverksamheten av en forskningschef.
Forskningsaktiviteten vid de rättsmedicinska avdelningarna är totalt sett tämligen
god sett i relation till verksamhetens begränsade storlek och omfattande arbetsuppgifter
i övrigt. Några få aktiva forskargrupper finns inom svensk rättsmedicin. Bekymmersamt
är emellertid att några avdelningar praktiskt taget helt saknar forskning, att forsknings
aktiviteten är i avtagande och att med några få undantag inga läkare inom rättsmedici
nen är registrerade som forskarstuderande. Verket har dock en ambitiös forskningspo
licy.
Viktigt är att forskningen vid avdelningarna organiseras tydligare i forskargrupper
med sammanhållna projekt ledda av projektledare och handledare. Anknytning till
universitet på alla sex verksamhetsorterna är angelägen för att få till stånd registrering av
forskarstuderande och att långsiktigt höja kvalitén på forskningen av betydelse för den
rättsmedicinska rutinverksamheten.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
15
Sammanfattning
Internationell jämförelse
Inom ramen för föreliggande projekt har studiebesök gjorts vid ett 10-tal ledande rätts
medicinska institut i Europa och tidigare också vid institut i USA och Australien. Syftet
har varit att ta till vara goda idéer inom organisation och verksamhet och att jämföra
kvalitet och kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin med andra länder. Generellt kan
sägas att kvalitén på den rättsmedicinska verksamheten i Sverige står sig väl vid en inter
nationell jämförelse. Starka områden är kärnverksamheten i form av rättsmedicinska
obduktioner och undersökningar av levande personer, histopatologisk verksamhet och
fr.a. rättstoxikologi där verkets centrala laboratorium är internationellt ledande. Även
nationella satsningar inom specialistutbildning och IT-system är starka områden.
Pågående projekt inom CT-diagnostik och ackreditering är lovande och kan på sikt
medföra att svensk rättsmedicin når upp till i nivå med de internationellt ledande insti
tuten. Problemområden är läkarnas arbetssituation och behållande av utbildade rättslä
kare, kvalitén på de rättsintyg som utfärdas av kontrakterade rättsintygsläkare och forsk
ningsaktiviteten på vissa avdelningar.
Särskild uppmärksamhet har i projektet ägnats åt lagstiftningen i de nordiska län
derna avseende handläggningen av dödsfall. Lagstiftningen är sammanhållen och tydlig
i Danmark och Finland medan den är mer otydlig och splittrad på flera lagar i Sverige
och Norge. Den danska Sundhetsloven har en indelning i tre nivåer med 1) liksyn som
utförs av läkare vid samtliga dödsfall, 2) rättsmedicinsk liksyn som utförs av ämbetslä
kare eller rättsläkare vid samtliga polisanmälda dödsfall och 3) rättsmedicinsk obduktion
som utförs av rättsläkare vid särskilda dödsfall. Lag om utredande av dödsorsak i Finland
skiljer på medicinsk utredning av dödsorsak och rättsmedicinsk utredning av dödsorsak
med specialundersökningarna medicinsk obduktion och rättsmedicinsk obduktion.
Ny ordning vid dödsfallsutredning inom rättsväsendet
Det finns anledning att förbättra det svenska systemet för dödsfallsutredning inom
rättsväsendet för att garantera att alla dödsfall till följd av våldsbrott blir upptäckta. Detta
bör ske genom att samtliga dödsfall genom skada eller förgiftning blir anmälda till poli
sen för utredning och rättsmedicinsk undersökning. Idag blir enbart ca 55 procent av
dessa fall föremål för rättsmedicinsk undersökning. Därigenom riskerar varje år flera
dödsfall genom våldsbrott att passera oupptäckta. Goda exempel på organisatoriska
lösningar på denna fråga är det danska systemet med ”retslaegeligt ligsyn”, det ameri
kanska ”medical examiner”-systemet och fr.a. systemet med ”preliminary examination”
i delstaten Victoria i Australien.
16
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Sammanfattning
För att tillgodose det syftet bör följande förändringar av rutinerna genomföras:
• Sjukvården gör polisanmälan av samtliga dödsfall orsakade av skada eller förgiftning.
• Polisen beslutar om rättsmedicinsk undersökning av samtliga dödsfall
som är korrekt anmälda.
• Rättsläkare vid Rättsmedicinalverket beslutar om undersökningen ska göras
i form av rättsmedicinsk likbesiktning eller obduktion.
• Sjukhusvårdade dödsfall med god medicinsk dokumentation efter olyckshändelser
med känt händelseförlopp bör kunna avslutas utan ytterligare undersökning efter
samråd mellan rättsläkare och polis.
Dessa förändringar kan genomföras inom ramen för gällande lagstiftning. Sjukvårdens
anmälan om dödsfall till polisen kan förbättras genom en tydligare utformning av blan
ketten för dödsbevis och genom revision av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd ”Vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall (1996:29)”. Polismyndighetens
beslut om rättsmedicinsk undersökning kan stramas upp genom konsekvent tillämp
ning av reglerna i ”Rikspolisstyrelsens allmänna råd om åtgärder vid dödsfall som kan
ha orsakats av yttre påverkan” (RPSFS 2000:14, FAP 414-1). Val av rättsmedicinsk
undersökningsform kan göras av läkare inom Rättsmedicinalverket eftersom den frågan
inte är reglerad i lagen (1995:8332) om obduktion.
Med sådana förändringar av rutinerna kan man räkna med att antalet rättsmedicin
ska undersökningar kommer att öka något från dagens ca 5 500 fall till kanske ca 7 000
fall per år. Antalet rättsmedicinska obduktioner kommer att minska något från ca 5 500
fall till kanske 4 000 fall per år. Samtidigt tillkommer ca 2 000 fall av rättsmedicinsk
likbesiktning, en undersökningsform som i stort sett inte används för närvarande.
Ca 1 000 fall kan avslutas gemensamt av rättsläkare och polismyndighet genom infor
mation från patientjournalen. Detta gäller i första hand olycksfall, till exempel fall
olyckor, med klarlagt händelseförlopp som avlider efter viss tids vård på sjukhus. Dessa
siffror får uppfattas som grova uppskattningar.
Kontakt med Socialstyrelsen och Rikspolisstyrelsen bör tas för att införa dessa för
ändringar av rutinerna vid dödsfall inom rättsväsendet. Om det skulle visa sig att för
ändringarna inte är möjliga att genomföra eller inte får önskat genomslag kan man
överväga lagändring. I en skrivelse från Rättsmedicinalverket till Justitiedepartementet
2003 föreslog verket en ändring i 4 kap. 4 § begravningslagen med följande lydelse:
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
17
Sammanfattning
”Polismyndigheten skall underrätta skattemyndigheten om dödsfallet och efter
(den utredning som kan behövas) polisutredning och en rättsmedicinsk undersökning lämna
dödsbeviset till Skattemyndigheten tillsammans med tillstånd till gravsättning eller
kremering.” Med en sådan ändring garanteras att rättsmedicinsk undersökning i någon
form, likbesiktning eller obduktion, utförs vid samtliga polisanmälda dödsfall.
Avslutningsvis bör framhållas att det finns ett behov av en logisk och sammanhållen
ny ”Lag om dödsfallsutredning”. En sådan skulle innehålla reglerna i begravningslagen
om dödsbevis, dödsorsaksintyg och polisanmälan och i obduktionslagen om klinisk
obduktion, rättsmedicinsk likbesiktning och rättsmedicinsk obduktion. De regler för
polisanmälan som idag finns i Socialstyrelsens föreskrifter borde lyftas upp till lagnivå.
En önskvärd disposition vore ett avsnitt om klinisk dödsfallsutredning som består av
klinisk likbesiktning och klinisk obduktion och ett avsnitt om rättsmedicinsk dödsfalls
utredning som består av rättsmedicinsk likbesiktning och rättsmedicinsk obduktion.
Dispositionen skulle då likna den som tillämpas i den danska och finska lagstiftningen.
18
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
II. INLEDNING
1. FÖRKLARING AV TERMER
Rättsmedicinsk undersökning av avliden. Enligt lagen (1995:832) om obduktion
m.m. avses härmed rättsmedicinsk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning.
Rättsmedicinsk obduktion. En form av rättsmedicinsk undersökning av en avliden där
kroppen öppnas. Den består av yttre och inre undersökning.
Utvidgad rättsmedicinsk obduktion. En inte lagreglerad form av rättsmedicinsk ob
duktion, som har beslutats av Rättsmedicinalverket (SOSFS 1997:26). Den tillämpas
vid misstanke om att dödsfallet har orsakats av ett brott och innebär en särskilt noggrann
och omfattande obduktion. Två läkare medverkar varav den ena är huvudansvarig och
den andra är medverkande och kontrollant.
Rättsmedicinsk likbesiktning. En form av rättsmedicinsk undersökning av avliden
med enbart en yttre undersökning . Den kan innefatta blodprovstagning för rättskemisk
undersökning och andra mindre ingrepp.
Klinisk obduktion. Enligt lagen (1995:832) om obduktion m.m. avses härmed att
kroppen öppnas och undersöks invändigt. Undersökningen görs för hälso- och sjukvår
dens syften.
Rättsintyg. Enligt lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott ett skriftligt
medicinskt utlåtande av läkare som inhämtas av polismyndighet eller åklagarmyndighet i
syfte att användas i en brottsutredning eller som bevis i en rättsgång i anledning av brott.
Kroppsundersökning. En inte författningsreglerad läkarundersökning av målsägande
för utfärdande av rättsintyg.
Kroppsbesiktning. Enligt 28 kap. rättegångsbalken en läkarundersökning av en person
som är misstänkt för brott som kan leda till fängelse och beslutas av undersöknings
ledare.
Rättsmedicinskt yttrande. Rättsintyg grundat på skriftliga handlingar, i allmänhet
patientjournaler.
Verksamhetschef. Chef för en rättsmedicinsk avdelning (tidigare avdelningschef,
chefsöverläkare, föreståndare).
Medicinsk chef. En läkare, specialist i rättsmedicin, som ansvarar för den medicinska
verksamheten vid en rättsmedicinsk avdelning om verksamhetschefen inte är läkare.
Rättsläkare. Läkare vid rättsmedicinsk avdelning.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
19
Inledning
Specialistläkare i rättsmedicin. Läkare som efter ST-utbildning av Socialstyrelsen
erhållit specialitet i rättsmedicin.
ST-läkare. Underläkare under specialistutbildning.
Rättsmedicinsk utredare. Personal med uppgift att utreda medicinska och sociala
förhållanden hos avlidna i samband med rättsmedicinska obduktionsfall. Lämnar också
efter förfrågan besked om resultaten av undersökningen. Har utbildning som sjukskö
terska eller motsvarande.
Rättsmedicinsk assistent. Obduktionsassistent. Har i allmänhet utbildning som un
dersköterska.
Biomedicinsk analytiker. Laboratoriepersonal med i allmänhet histopatologisk hög
skoleutbildning.
Administratör. Person med kontorsuppgifter som oftast har gymnasie- eller högskole
utbildning.
2. HISTORIK
Rättsmedicinalverket bildades den 1 juli 1991 genom att verksamheterna rättsmedicin,
rättskemi och rättsgenetik, som dittills hade haft Socialstyrelsen som chefsmyndighet,
bildade en ny myndighet. Statens rättsläkarstationer som handlagt den rättsmedicinska
verksamheten bytte namn till rättsmedicinska avdelningar. Statens Rättskemiska labo
ratorium delades upp i en avdelning för rättskemi och en avdelning för rättsserologi.
Därtill lades den 1 oktober 1991 den rättspsykiatriska verksamheten, som också hade
sorterat under Socialstyrelsen, under Rättsmedicinalverket. Dessa underförvaltningar,
som tidigare hade varit egna myndigheter, blev nu del av en gemensam myndighet.
Under ca 10 år sorterade Rättsmedicinalverket under Socialdepartementet, men 2001
överfördes verket till Justitiedepartementet. För en detaljerad redogörelse av rättsmedi
cinens tidigare historia i landet hänvisas till ”Den svenska rättsmedicinens utveckling –
historik, nuläge och framtid” (RMV-rapport 1997:1).
3. RÄTTSMEDICINALVERKET
Enligt förordningen (2007:976) med instruktion för Rättsmedicinalverket ska verket
ansvara för rättspsykiatrisk, rättskemisk, rättsmedicinsk och rättsgenetisk verksamhet i
den utsträckning sådana frågor inte ska handläggas av någon annan statlig myndighet.
Vid utgången av 2010 fanns inom verket sammanlagt 408 anställda, motsvarande 362
årsarbetskrafter. Rättsmedicinalverkets adress på Internet är www.rmv.se.
En generaldirektör är chef för myndigheten. Ett ledningskansli med 21 anställda
finns i Stockholm. Inom kansliet finns en ledningsstab bestående av generaldirektören,
20
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Inledning
en utvecklingsdirektör, en ekonomidirektör, en personaldirektör och en chefsjurist,
sammanlagt fem personer. Till verket är kopplat ett s.k. insynsråd. Linjeorganisationen
består av sex rättsmedicinska avdelningar, två rättspsykiatriska avdelningar i Stockholm
och Göteborg med en landstingsdriven entreprenör i Umeå samt en avdelning för
rättsgenetik och rättskemi i Linköping. Avdelningarna leds av verksamhetschefer.
En verksledningsgrupp består av generaldirektören och verksamhetscheferna med de
funktionsansvariga cheferna vid ledningskansliet medverkande. Organisationen framgår
av arbetsordning för Rättsmedicinalverket, vars senaste version trädde i kraft den 1 ja
nuari 2011.
Rättsmedicinalverkets organisation
Generaldirektör
Insynsråd
Ledningskansli
med ledningsstab
Verksledningsgrupp
Rättsmedicinska
avdelningar
Rättspsykiatriska
avdelningar
Umeå, Uppsala
Stockholm, Göteborg
Linköping, Lund
Stockholm
Göteborg
Avdelningen
för rättsgenetik
och rättskemi
Linköping
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
21
Inledning
4. RÄTTSMEDICIN
Av 2 § förordningen (2007:976) med instruktion för Rättsmedicinalverket framgår
vidare:
Inom det rättsmedicinska området ska myndigheten särskilt svara för
• rättsmedicinska obduktioner och andra rättsmedicinska undersökningar,
• verksamhet med utfärdande av sådana intyg som avses i lagen (2005:225) om rätts
intyg i anledning av brott,
• rättsmedicinsk medverkan i övrigt på begäran av domstol, länsstyrelse, allmän åkla
gare eller polismyndighet.
Dessutom ska myndigheten svara för:
• information inom sitt ansvarsområde till andra myndigheter och enskilda,
• internationellt samarbete inom sitt ansvarsområde,
• utvecklingsarbete och stöd åt forskning av betydelse för verksamheten.
I regleringsbrevet för 2009 anges som ett återrapporteringskrav ”vilka åtgärder som
vidtagits för att kvalitetsutveckla och kvalitetssäkra verksamheten samt resultaten av
kvalitetsuppföljningarna”.
Rättsmedicinalverkets huvuduppgift inom det rättsmedicinska området är således
att utföra rättsmedicinska undersökningar av avlidna, framför allt obduktioner, och av
levande personer med utfärdande av rättsintyg. Därutöver ska verket svara för informa
tion, internationellt samarbete, utvecklingsarbete, stöd åt forskning, kvalitetsutveckling,
kvalitetssäkring och kvalitetsuppföljning.
Rättsmedicinska avdelningar finns i Umeå, Uppsala, Stockholm, Linköping, Göte
borg och Lund med var sitt upptagningsområde. Samordning av specifikt rättsmedicin
ska frågor sker i en verksamhetsområdesgrupp för rättsmedicin, som leds av generaldi
rektören, med deltagande av verksamhetscheferna, biträdande verksamhetscheferna och
de medicinska cheferna. Även ledningsgruppen vid ledningskansliet medverkar.
5. UTREDNINGSUPPDRAGET
Den 26 oktober 2009 utgick från generaldirektören för Rättsmedicinalverket till verks
ledningsgruppen en skrivelse med följande lydelse:
Rättsmedicinalverket har enligt sin instruktion som uppgift att bl.a. särskilt sva
ra för utvecklingsarbete och stöd åt forskning av betydelse för verksamheten samt
att bedriva internationellt samarbete inom sitt ansvarsområde. I Regleringsbrevet
för 2009 anges som ett återrapporteringskrav vilka åtgärder som vidtagits för att
22
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Inledning
kvalitetsutveckla och kvalitetssäkra verksamheten samt resultaten av kvalitetsupp
följningarna.
Vidare anges i budgetpropositionen för 2010 bl.a. att ”Ta hand om internatio
nella erfarenheter och att praktiskt omsätta dessa i den nationella verksamheten.”
”Rättsväsendets myndigheter ansvarar för att den egna verksamheten bygger på
bästa möjliga kunskap. En grundläggande källa till sådan kunskap är det forsk
nings- och utvecklingsarbete som bedrivs vid universitet och högskolor samt inom
ramen för olika myndigheters verksamhet.”
Internt inom RMV och specifikt inom den rättsmedicinska verksamheten på
går nu flera projekt bl. a.
- CT-gruppen, med uppdrag att undersöka förutsättningarna för CT-diagnostiken
vid rättsmedicinska avdelningar;
- Kvalitetsprojektet inom rättsmedicinen med sikte på en framtida ackreditering;
- Det pågående arbetet med att nå en långsiktlig lösning på läkarbristen.
I ljuset av detta finns det anledning generera en nulägesbeskrivning av svensk rätts
medicin som den ter sig under 2010. Lennart Rammer har därför fått i uppdrag av
generaldirektören att under rubriken rapportera ”Kvalitetsutveckling inom svensk
rättsmedicin i en internationell jämförelse”. Uppdraget ska vara redovisat före ut
gången av 2010 och publiceras som en offentlig rapport.
6. FRÅGESTÄLLNINGAR
Utifrån utredningsuppdraget och efter samtal med generaldirektören och utvecklings
direktören vid Rättsmedicinalverket har följande mer specifika frågeställningar formu
lerats.
• Hur är kvalitén på svensk rättsmedicin i form av struktur, process och resultat ställd
i relation till det av statsmakterna formulerade uppdraget?
• Hur är kvalitetsarbetet inom svensk rättsmedicin i form av kvalitetssäkring, kvali
tetskontroll, kvalitetsgranskning, kvalitetsutveckling och forskning ställd i relation
till det av statsmakterna formulerade uppdraget?
• Hur är kvalitén och kvalitetsarbetet inom svensk rättsmedicin i en internationell
jämförelse?
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
23
III. Material och metoder
1. REGISTERUPPGIFTER
Nyckeltal om den rättsmedicinska verksamheten har tagits fram ur Rättsmedicinalverkets
ärendehanteringssystem för rättsmedicin och rättskemi: Rättsbase, Portalen och Toxbase.
Uppgifter om personal och ekonomi har lämnats av verkets ledningskansli. Uppgifter
om antalet rättsintyg har efter medgivande hämtats från Rikspolisstyrelsens Admini
strativa Center i Linköping.
Uppgifterna avser om inget annat anges 2009-12-31 eller 2009 för helt år.
2. STUDIEBESÖK I SVERIGE
De sex rättsmedicinska avdelningarna i Umeå, Uppsala, Stockholm, Linköping, Göte
borg och Lund har besökts av mig under vardera två dagar under 2010 för genomgång
av verksamheten med respektive avdelningsledning.
3. STUDIEBESÖK I ANDRA LÄNDER
Information om det rättsmedicinska systemet i andra länder har inhämtats från läkare
inom svensk rättsmedicin födda och utbildade i andra länder eller som arbetat inom
rättsmedicin en längre tid i annat land. Läkarna har besvarat ett frågeformulär ang. or
ganisation, verksamhet och lagstiftning beträffande Danmark, Norge, Finland, Tyskland,
Polen, Ungern, Ryssland, Italien och USA.
Studiebesök har gjorts av mig under 2010 vid de rättsmedicinska instituten i
Köpenhamn, Oslo, Helsingfors, Hamburg, den Haag, Lyon, Lausanne, Zürich och
München. Tidigare har jag under 1995 gjort en två månaders studieresa i Australien och
besökt de rättsmedicinska instituten i Perth, Adelaide, Melbourne och Sydney, vardera
under två veckor (Rammer, 1996). 1998 gjorde jag ett studiebesök vid Medical
Examiners Office i Minneapolis, USA. Jag har tidigare också besökt de rättsmedicinska
instituten i Aarhus, Odense, Åbo, Uleåborg, Riga, Kiel, Berlin och Frankfurt.
4. VETENSKAPLIGA KONGRESSER
Jag har deltagit i bl.a. följande internationella rättsmedicinska kongresser:
• Tolv konferenser med Nordisk rättsmedicinsk förening, vart tredje år 1973 – 2006.
• Två konferenser med Congrès International de Médicine Légale
en Langue Francaise.
• Fem konferenser med Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin.
• Tre konferenser med International Association of Forensic Sciences (IAFS).
24
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Material & metoder
• Två konferenser med International Association of Forensic Toxicologists (TIAFT).
• En konferens med International Academy of Forensic Medicine and Social
Medicine (IALM).
Jag var delegat för Sverige vid ”La Cooperation Européenne: Police, Médecine Légale,
Justice dans l’Enquête Criminelle” i Bordeaux 2003.
Jag har också varit delegat för Sverige i ECLM, European Council of Legal Medicine.
5. INTERVJUER
Intervjuer under en till två timmar har genomförts av mig med alla verksamhetschefer,
biträdande verksamhetschefer och medicinska chefer vid de rättsmedicinska avdelning
arna. Därutöver har ett antal specialistläkare, ST-läkare och läkare som slutat vid verket
intervjuats. Intervjuer har också gjorts med personer i ledande funktioner inom rätts
kemi och rättsgenetik, liksom med företrädare för sjukvården, universitet och Statens
kriminaltekniska laboratorium (se bilaga).
6. INTERNET
Hemsidor och årsrapporter för rättsmedicinska institut och organisationer har studerats
på Internet. Internetadresser anges under respektive avsnitt.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
25
IV. Struktur
Uppgifterna avser om inget annat anges 2009-12-31 eller 2009 för helt år.
1. UPPTAGNINGSOMRÅDEN
Rättsmedicinska
upptagningsområden
Umeå
Norrbottens,
Västerbottens,
Västernorrlands
och Jämtlands län.
Uppsala
Gävleborgs, Dalarnas, Uppsala
och Västmanlands län.
Stockholm
Stockholms, Södermanlands
och Gotlands län.
Linköping
Östergötlands, Örebro, Värmlands,
Jönköpings och Kalmar län.
Göteborg
Västra Götalands län
samt Kungsbacka,
Varbergs och
Falkenbergs
kommuner av
Hallands län.
Lund
Skåne, Blekinge och Kronobergs län
samt Laholms, Halmstads och Hylte
kommuner av Hallands län.
26
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Struktur
Umeå
Upptagningsområde, län
Befolkning
2009-12-31
Norrbotten
Västerbotten
Västernorrland
Jämtland
877 275
9,4 %
Uppsala
Stockholm
Uppsala
Stockholm
Västmanland Södermanland
Dalarna
Gotland
Gävleborg
1 135 925
12,2 %
2 345 456
25,1 %
Linköping
Göteborg
Östergötland Västra Götaland
Jönköping
Halland
Kalmar
norra delen
Örebro
Värmland
1 548 928
1 741 574
16,6 %
18,6 %
Lund
Totalt
Skåne Hela landet
Blekinge
Kronoberg
Halland
södra delen
1 691 524 9 340 682
18,1 %
100 %
De sex rättsmedicinska avdelningarna täcker väl landets regioner och garanterar en god
rättsmedicinsk närservice. Diskussioner har tidigare förts om att inrätta rättsmedicinska
avdelningar i Örebro och i södra Stockholm. En sådan lösning skulle göra avdelning
arna mindre och splittra resurserna och är inte att förorda. Å andra sidan skulle man
kunna slå ihop några avdelningar till större enheter för att koncentrera verksamheten,
men detta skulle medföra en oacceptabel försämring av närservicen.
Förslag
Antalet rättsmedicinska avdelningar och deras upptagningsområden bör vara oförändrade.
2. PERSONAL 2010-12-31
Umeå Uppsala Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund
Totalt
3
22
22
5
28
14
26
3
123
Verksamhetschef
Specialistläkare
ST-läkare
Rättsmedicinsk utredare
Administratör
Biomedicinsk analytiker
Rättsmedicinsk assistent
Övriga
(1)
2
3
1
3
1
2
0
(1)
3
6
1
5
2
3
0
1
6
5
1
6
4
7
1
(1)
4
2
1
4
3
4
0
1
4
3
0
6
2
6
1
1
3
3
1
5
2
4
0
Totalt
12
20
31
18
23
19
Antal anställda. (1)Verksamhetschef redovisas också som specialistläkare eller ST-läkare (Uppsala).
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
27
Struktur
3. LÄKARE, ÅLDER OCH KÖN
10
9
Män = 25
Kvinnor= 19
8
7
6
5
4
3
2
1
0
4. LÄKARE, SPECIALKOMPETENSER
Umeå
Neuropatologi
Barnpatologi
Hjärtpatologi
Klinisk patologi
Antropologi
Uppsala
--1
1
1
Stockholm
1
1
1
3
--
Linköping
-1
----
Göteborg
---1
--
Lund
------
------
På några avdelningar finns specialkompetenser bland läkarna, fr.a. i Uppsala. Det är ett
önskemål att flera läkare profilerar sitt kunskapsområde, fr.a. inom neuropatologi och
barnpatologi.
28
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Struktur
5. LÄKARE SOM HAR SLUTAT 2001-2010
Ny verksamhet
År
Umeå
Specialistläkare
ST-läkare
Specialistläkare
Invärtes medicin
Allmänläkare
Läkemedelsindustrin
2002
2004
2005
3 st
Uppsala
Specialistläkare
ST-läkare
ST-läkare
ST-läkare
Avgångsersättning
Anestesi
Allmänmedicin
Klinisk patologi
2001
2004
2005
2010
4 st
Stockholm
Specialistläkare
Specialistläkare
Specialistläkare
Specialistläkare
Specialistläkare
Specialistläkare
Specialistläkare
ST-läkare
Specialistläkare
Utrikes rättsmedicin
Allmänmedicin
Allmänmedicin
Allmänmedicin
Pension
Klinisk patologi
Avgångsersättning
Utrikes rättsmedicin
Allmänmedicin
2001
2002
2002
2003
2003
2004
2007
2008
2008
9 st
Linköping
Underläkare
Specialistläkare, professor
Specialistläkare
ST-läkare
Specialistläkare
ST-läkare
ST-läkare
Akutläkare
Pension
Utrikes rättsmedicin
Röntgen
Socialstyrelsen
Klinisk patologi
Barnpsykiatri
2004
2006
2006
2008
2009
2009
2010
7 st
Göteborg
ST-läkare
Specialistläkare
Psykiatri
klinisk patologi
2004
2010
2 st
Lund
Specialistläkare, lektor
ST-läkare
ST-läkare
ST-läkare
Specialistläkare, professor
ST-läkare
ST-läkare
Pension
Öron- näsa- hals
Geriatrik
Röntgen
Pension
Allmänmedicin
Klinisk patologi
2002
2004
2005
2007
2008
2010
2010
7 st
2009
2010
2 st
Tjänstledig för annan verksamhet
Specialistläkare
Ledningsuppdrag i Finland
Specialistläkare
Klinisk patologi
Totalt
34 st
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
29
Struktur
I dessa siffror räknas inte in en ST-läkare och två rättsläkare som under kortare tid
lämnat verket för att sedan återkomma. Inte heller ingår flera underläkare som under
kortare perioder (< sex månader) haft provtjänstgöring.
Under en lång följd av år har underbemanning med läkare inom rättsmedicinen
varit ett stort problem. Detta har påpekats av Rättsmedicinalverket i anslagsframställ
ningarna varje år sedan verket bildades 1991. I början på 2011 finns 44 rättsläkare i
tjänst, varav 22 specialister och 22 ST-läkare, läkare under specialistutbildning. Detta är
det största antalet läkare i tjänst under verkets 20-åriga tid.
Verket har nyligen upprättat en plan för behovet av läkare inom rättsmedicin under
de närmaste tio åren (Rättsmedicinalverkets kompetensförsörjningsplan 2010/2011).
Denna anger att antalet specialistläkare bör uppgå till 59 och antalet ST-läkare till 12,
sammanlagt 71 läkare, om verket ska kunna klara sitt uppdrag med undersökningsverk
samhet, kompetensutveckling, forskning och utveckling. I denna beräkning ligger ett
åtagande att avdelningarna också ska ansvara för huvuddelen av den verksamhet med
rättsintyg som idag utförs av kontrakterade rättsintygsläkare. En ökning av antalet lä
kare från dagens 44 till 71 om 10 år utgör en ökning med 27 läkare = 60 procent.
Denna ökning kan anses stor, men får bedömas som nödvändig för att åstadkomma
rimliga arbetsförhållanden för läkarna, en god kvalitet på undersökningsverksamheten
och möjliggöra tid för forskning som kan vara till gagn för rutinverksamheten. Antalet
ST-läkare bör t.o.m. vara större än de angivna 12 läkarna. Denna siffra motsvarar två
ST-läkare per avdelning. Med en utbildningstid på fem år betyder det drygt två nya
specialister per år, vilket är för litet om man räknar med ett visst ofrånkomligt bortfall.
Ca 20 ST-läkare vilket idag finns inom rättsmedicinen är ett mer adekvat antal. Verkets
under senare tid förstärkta satsning på nyrekrytering av rättsläkare är mycket glädjande
och nödvändig.
Den huvudsakliga orsaken till underbemanningen inom svensk rättsmedicin är att
ett stort antal läkare har slutat och övergått till annan medicinsk verksamhet. Under de
senaste tio åren har 34 läkare lämnat rättsmedicinen, varav 20 specialister och 14 STläkare, vilket motsvarar ca 10 procent årligen. Detta är det absolut största problemet
inom svensk rättsmedicin och en i längden ohållbar situation. Kraftfulla åtgärder måste
snarast sättas in för att angripa problemet. Det är viktigt att verket gör upp en plan för
hur avhopp från rättsmedicinen i framtiden ska kunna förhindras, och att varje sådant
fall följs upp med en strukturerad avskedsintervju. Ansvaret ligger både på ledningen för
verket och på verksamhetscheferna.
Ibland har det förefallit som om avhoppen har upphört eller minskat för att plötsligt
återkomma i förnyad omfattning. Så har nu under 2010 fem läkare under en kortare tid,
slutat eller begärt tjänstledighet för att prova annat arbete, alla i slutet av sin ST-utbild
30
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Struktur
ning eller nyblivna specialister. Sett över längre tid har fenomenet drabbat alla avdel
ningar men ofta med ansamling på en avdelning under en viss period. Detta kan tolkas
så att problemet huvudsakligen har generella orsaker, men att det förekommer en bety
dande smittoeffekt lokalt där ett avhopp drar andra med sig.
Intervjuer med flera av de läkare som slutat har gjorts av verksamhetscheferna, per
sonalchefen och av mig själv. Varierande förklaringar till avhoppen har angetts men
också en del gemensamma orsaker. Bland de gemensamma faktorerna nämns i första
hand en tung monoton rutinverksamhet, bristande stimulans i arbetet i form av kun
skapsutveckling och kollegiala diskussioner och avsaknad av karriärplanering.
Individuella orsaker har angetts som lockande erbjudanden från läkemedelsindustrin,
obehag att arbeta med döda kroppar, för låg lön, osämja med verksamhetschefen och
allmänna samarbetssvårigheter. Några fall har framtvingat avgångsersättning. Fyra lä
kare har gått i pension under tioårsperioden. Ett särskilt problem är att ett betydande
antal läkare har lämnat verket i samband med eller strax efter det att de har blivit färdiga
specialister. Varje läkare som lämnar verksamheten innebär en stor förlust av arbetskraft
och kompetens, särskilt om det rör sig om en specialistutbildad rättsläkare. Tid och re
surser som lagts ner på att utbilda och handleda läkaren har gått förlorade.
Genomgången av verksamheten vid de rättsmedicinska avdelningarna och arbets
tidsstudien i föreliggande rapport har visat att moment med kunskapsutveckling i form
av fallgenomgångar, seminarier och ronder vid avdelningarna är få.
Rättsmedicinalverket är en kunskapsorganisation, och rättsmedicin är en verksamhet
som bygger på kunskap och ett vetenskapligt förhållningssätt. Tillskapande av en stimu
lerande intellektuell miljö med kunskapsuppbyggnad och positiv inställning till forsk
ning och utvecklingsarbete är en av de viktigaste uppgifterna för en verksamhetschef.
Denna fråga är förmodligen den avgörande för att på sikt behålla läkare inom rättsme
dicinen. Tyvärr brister det här inom svensk rättsmedicin, på några avdelningar p.g.a. för
stor arbetsbörda för verksamhetschefen, på andra avdelningar p.g.a. bristande medveten
het om betydelsen av denna fråga. Här finns ett stort behov av förbättring genom att
planera för och schemalägga tid för falldiskussioner, litteraturseminarier och ronder för
rättskemi, mikroskopi, neuropatologi, CT-undersökningar mm. Även i det dagliga ar
betet med rättsmedicinska undersökningar av avlidna och levande personer bör falldis
kussioner utvecklas med en gemensam genomgång av fall såväl före som efter undersök
ningarna och systematisk visning för samtliga läkare på avdelningen av intressanta un
dersökningsfynd.
Uppsättningen av vetenskapliga tidskrifter och facklitteratur är på vissa avdelningar
sparsam och bör förbättras. Här planeras inom verket gemensam prenumeration av nät
baserade versioner av tidskrifter vilket kan vara praktiskt och medföra lägre kostnader.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
31
Struktur
För den enskilde läkaren är en karriärplanering viktig att genomföra. Denna bör
påbörjas redan under specialistutbildningstiden med inriktning mot ett visst område
som läkaren får möjlighet att utveckla. Detta kan gälla särskilda undersökningstekniker
som histopatologi, neuropatologi, hjärtpatologi, CT-teknik, antropologi, DNA-teknik
eller särskilda typer av undersökningsfall som barndödsfall, skottskador, dykeriolyckor
eller barnmisshandel. Läkaren får då en möjlighet till fördjupad kunskap och utveckling
samt möjlighet att undervisa inom ämnesområdet och kanske inleda en pedagogisk kar
riär. Det är särskilt viktigt att såväl vid rekryteringen som under utbildningstiden iden
tifiera de läkare som har intresse och fallenhet för forskning för att förbättra den delen
av verkets ansvarsområde. Ett mindre forskningsarbete och ett kvalitetsprojekt ska enligt
den nya ordningen för ST-utbildningen ingå för samtliga ST-läkare i utbildningsplanen.
Läkaren bör delta i internationella kongresser och skaffa sig ett kontaktnät med andra
läkare inom och utom landet med liknande inriktning. I karriärplaneringen bör också
ingå att identifiera personer som i framtiden kan vara lämpade för olika ledningsuppdrag
inom verket som verksamhetschefer, medicinska chefer eller som ansvariga för olika
projektgrupper. Sådana personer bör få lämplig utbildning i ledningsfrågor.
Av de 44 läkarna är 25 män och 19 kvinnor, totalt sett en något så när jämn köns
fördelning. Bland de yngre läkarna och bland ST-läkarna är kvinnor i majoritet, band
de äldre läkarna och specialistläkarna är män i majoritet. Åtta av de 44 läkarna är födda
och utbildade i annat land, i Tyskland (två st.), Finland, Ryssland, Danmark, Polen,
Italien och Ungern (en vardera). Detta betyder att 18 procent av gruppen har en ut
ländsk bakgrund, vilket enligt uppgift från Socialstyrelsen är samma andel som utländ
ska läkare i landet totalt sett. De utländska läkarna utgör en tillgång för verket genom
den kunskap de har om rättsmedicinsk organisation och rutinarbete i sina hemländer.
Goda kunskaper i svenska språket är dock en förutsättning för arbete inom just rättsme
dicin, eftersom förmåga att uttrycka sig exakt och adekvat skriftligt i rapporter och
muntligt i domstol är en viktig del av rättsläkarens kompetens. Stöd i form av kvalifice
rad individuell språkundervisning är nödvändig för flera av dessa läkare.
Förslag
Antalet läkare inom rättsmedicinen bör byggas ut till ca 60 specialistläkare och 20 STläkare. Ett stort antal avhopp av läkare är orsaken till läkarbristen inom svensk rättsme
dicin. Detta är det enskilt absolut största problemet inom svensk rättsmedicin. Verket
bör göra en plan för att förhindra avhopp av läkare. I denna bör ingå åtgärder för kun
skapsutveckling, varierad arbetsbelastning, karriärplanering och möjlighet till forskning.
32
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Struktur
6. UNIVERSITETSANKNYTNING INOM RÄTTSMEDICIN
Professor
Universitetslektor
Professor emeritus
Docent
Disputerad
Forskarstuderande
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund
Totalt
1
-.--2
1
1
-1
-4
3
-1
2
1
4
1
--1
1
3
--
--1
-1
2
-1
1
1
1
--
2
2
6
3
15
7
7. UNIVERSITETSANKNYTNING
INOM RÄTTSMEDICINALVERKET I ÖVRIGT
Professor
Universitetslektor
Docent
Disputerad
Forskarstuderande
Rättskemi
Rättsgenetik
Rättspsykiatri
Huddinge
Rättspsykiatri
Göteborg
2 adj.
3 adj.
3
6
4
1 adj.
1 adj.
1
4
1
-1 adj.
1
3
5
2 adj.
-1
6
--
8. RÄTTSMEDICIN 1990
Specialistläkare
Underläkare
Avdelningschef
Klinisk lärare/
univ. lektor
Disputerad läkare
Umeå
Uppsala
Stockholm Linköping
Göteborg
1
2
Specialist
Adj. prof.
1992
0
3
0
Specialist
Professor
4
3
Specialist
Professor
3
1
Specialist
Professor
0
1
0
1
1
Specialist
Adj. prof.
1993
0
1
3
3
1
1
Lund
Totalt
3
18
1
9
Specialist 6 specialister
Professor 6 professorer
1
2
3
12
Under större delen av 1990-talet och ett stycke in på 2000-talet fanns akademisk an
knytning i form av professur vid samtliga sex rättsmedicinska avdelningar och därutöver
universitetslektorat i Stockholm och Lund. Professorerna i Uppsala, Stockholm,
Linköping, Göteborg och Lund har gått i pension under den senaste tioårsperioden. För
närvarande finns professur i Umeå och Uppsala och lektorat i Stockholm och Lund.
Dessa tjänster är kombinerade med tjänst som överläkare vid resp. rättsmedicinsk avdel
ning. Detta arrangemang är liknande det som tillämpas vid universitetssjukhusen där
man har kombinationstjänster för universitetslärare – landstingsanställd specialistläkare.
Orsaken till att professurer efter pensionsavgångar vid flera universitetsorter inte har
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
33
Struktur
blivit återbesatta är flera. Dels har antalet kompetenta sökande till professur i rättsmedi
cin minskat som följd av minskad forskningsaktivitet och forskarutbildning inom rätts
medicinen. Konkurrensen vid de medicinska fakulteterna om att inrätta och behålla
professurer har skärpts, samtidigt som medlen för fasta tjänster där har krympt.
Universiteten har fått en mer kommersiell inställning till inrättande av professur, på så
sätt att de ofta kräver hel eller partiell extern finansiering från industri, landsting eller
statlig myndighet för att inrätta sådana tjänster. På senare tid har Rättsmedicinalverket
på detta sätt delfinansierat först lektorat, sedermera professur i rättsmedicin vid Uppsala
universitet och lektorat i rättsmedicin vid Karolinska Institutet.
Syftet med att Rättsmedicinalverket bör få till stånd en universitetsanknytning för
sina mest meriterade forskare är i första hand att forskaren kan få rollen som forskar
handledare och yngre medarbetare därigenom få möjlighet att registrera sig som forskar
studerande vid universiteten. Syftet är således på längre sikt att genom forskningsverk
samhet höja kvalitén på den rättsmedicinska verksamheten. En formell anknytning kan
också underlätta ansökan om externa forskningsanslag eftersom vissa anslagsgivare krä
ver att universiteten förvaltar beviljade medel. Anknytningen ger dessutom tillgång till
biblioteksservice och möjlighet till ett vidare kontaktnät inom forskarvärlden. Även
belöningen med en akademisk titel som erkänsla för en god forskningsinsats är en inte
försumbar faktor i sammanhanget.
Ur ekonomisk synpunkt är kostnaden för extern sponsring av akademiska tjänster
inte så stor som man kan förmoda. Vid en kombinationstjänst med 2/3 som professor
eller lektor vid universitetet och 1/3 som överläkare vid Rättsmedicinalverket är kostna
den för de två lönedelarna som verket ska betala i stort sett densamma. Verkets merkost
nad blir därför enbart universitetets pålägg för administrativa kostnader som uppgår till
knappt 50 procent av 2/3 av lönen. En alternativ lösning är att den bidragsgivande
myndigheten står för kostnaderna för en adjungerad tjänst som professor eller lektor. De
formella meritkraven för en adjungerad tjänst är desamma som för en ordinarie tjänst
med sakkunnigförfarande vid tillsättningen. En adjungerad tjänst ger samma verksam
hetsmässiga fördelar som en ordinarie tjänst men till något lägre kostnader.
Tjänstgöringsgraden är satt till 30 procent och merkostnaden blir knappt 50 procent av
30 procent av lönekostnaden. Detta förfarande har tillämpats genom att Rättsmedicinal
verket f.n. finansierar adjungerade professurer i rättskemi i Linköping (två), rättsgenetik
i Linköping (en) och rättspsykiatri i Göteborg (två) samt adjungerade lektorat i rätts
kemi i Linköping (tre), rättsgenetik i Linköping (ett) och rättspsykiatri i Huddinge (ett).
För närvarande finns ingen tjänst som adjungerad professor eller lektor i rättsmedicin.
En särskild form av universitetssamarbete finns sedan slutet av 1970-talet i Linköping
i form av Centrum för Forensisk Vetenskap (Forensic Science Center). Det består av
Statens Kriminaltekniska Laboratorium, Rättsmedicinalverkets verksamheter inom
34
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Struktur
rättskemi, rättsgenetik och rättsmedicin och företrädare för universitetets tekniska och
medicinska fakulteter. Centret är organiserat som en särskild arbetsenhet inom univer
sitetet med egen styrelse. Man arrangerar nationella och internationella konferenser,
stödjer doktorandprojekt och har under en period bedrivit magisterutbildning i foren
sisk vetenskap.
En annan lösning som verket borde överväga är att finansiera en professur för extern
rekrytering av spetskompetens i något angeläget utvecklingsområde, t.ex. inom rättsme
dicinsk bilddiagnostik eller DNA-diagnostik. Detta kostar mera men kan vara nödvän
digt för att få till stånd högklassig utveckling, forskning och rutinverksamhet inom så
dana områden.
Förslag
På de orter där det finns underlag i form av forskningskompetenta medarbetare bör
Rättsmedicinalverket finansiera universitetstjänster som adjungerad professor eller lek
tor. Verket bör verka för inrättande av en professur för extern rekrytering av spetskom
petens inom ett angeläget utvecklingsområde som rättsmedicinsk bilddiagnostik.
9. AVDELNINGSLEDNING
Verksamhetschef
Medicinsk chef
Biträdande
verksamhetschef
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund
Specialistläkare
Med. Dr.
--
ST-läkare
Neuropatolog
Jur. kand.
Specialistläkare
Biomed.
analytiker
--
Specialistläkare
Med. Dr.
--
Biomed.
analytiker
Fil. kand.
Specialistläkare
Specialistläkare ovan
Utredare,
leg. sjuksk.
Specialistläkare ovan
--
Administratör --
Specialistläkare
Verksamhetscheferna vid de sex rättsmedicinska avdelningarna har en mycket varie
rande utbildning och bakgrund. Vid tre av avdelningarna är cheferna läkare, i Umeå
rättsläkare och disputerad, i Uppsala rättsläkare med ansvar för verkets neuropatologiska
verksamhet, i Linköping rättsläkare. Vid tre av avdelningarna är cheferna inte läkare, i
Stockholm jur. kand. med förvaltningsadministrativ bakgrund och tidigare chefsupp
drag, i Göteborg biomedicinsk analytiker och fil. kand. och i Lund biomedicinsk ana
lytiker. Vid de tre avdelningarna där cheferna inte är läkare finns en rättsläkare förordnad
som medicinsk chef för ledning av den medicinska verksamheten. Dessa medicinska
chefer är i Stockholm och Göteborg tillika biträdande verksamhetschefer. I Umeå är en
administratör biträdande verksamhetschef och i Linköping en rättsmedicinsk utredare.
I Uppsala och Lund finns ingen biträdande verksamhetschef. Således är ledningsfunk
tionen vid avdelningarna organiserad på ett olikartat sätt.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
35
Struktur
Dessa olika lösningar på chefsfrågan vid de rättsmedicinska avdelningarna är inte
utan problem vilket i föreliggande projekt framgår av såväl intervjuer som den genom
förda tidsstudien. De tre cheferna som är läkare har idag en orimligt stor och mycket
splittrad arbetsbörda. Förutom omfattande rutinverksamhet med rättsmedicinska ob
duktioner och undersökningar av levande personer parad med bundenhet av beredskap
ska läkarna svara för avdelningens administrativa och medicinska ledning, medverka i
undervisning av läkarstuderande och andra personalgrupper och delta i utvecklingsar
bete och forskning. Därtill kommer centrala administrativa uppdrag i verkslednings
gruppen, i verksamhetsområdesgruppen för rättsmedicin och i särskilda centrala utveck
lingsprojekt. Verksamhetschefen i Uppsala har därtill uppdraget att vara verkets enda
neuropatolog, bedriver specialistutbildning och är forskarstuderande med avsikt att
disputera inom något år.
De tre övriga verksamhetscheferna bedriver däremot ingen operativ verksamhet vid
avdelningarna. De sköter avdelningarnas lokala administration med tillägg av vissa
centrala administrativa uppgifter. Verksamhetschefen som är jurist ansvarar för kvalitets
projektet inom rättsmedicin jämte ett antal andra centrala uppdrag, och en av cheferna
som är biomedicinsk analytiker är biträdande ansvarig i kvalitetsprojektet. De två che
ferna som är biomedicinsk analytiker bedriver inget laboratoriearbete. Vid sin sida har
verksamhetscheferna som inte är läkare en medicinsk chef som är specialistläkare för
handläggande av alla medicinska ledningsfrågor. De varken deltar i eller administrerar
något forskningsarbete. Detta kan synas som en mindre effektiv lösning på ledningsor
ganisationen, särskilt med tanke på avdelningarnas begränsade storlek, men kan möjli
gen fungera tillfredsställande om den personliga ledningsförmågan är god och samarbe
tet mellan verksamhetschef och medicinsk chef fungerar väl.
Längre tillbaks i tiden var det en självklarhet att chefen för en rättsmedicinsk avdel
ning var rättsläkare och forskare. I instruktionen för dåvarande Statens rättsläkarstatio
ner, som var underförvaltningar till Socialstyrelsen, var inskrivet att chefen för Statens
rättsläkarstation i (t.ex.) Uppsala är professorn i rättsmedicin vid Uppsala universitet.
Under större delen av 1990-talet var cheferna för de rättsmedicinska avdelningarna i
landet rättsläkare och samtidigt professorer eller adjungerade professorer i rättsmedicin.
Även internationellt är det absolut vanligaste förhållandet att chefen för ett rättsmedi
cinskt institut, varav de flesta är universitetsinstitutioner, är rättsläkare och tillika profes
sor. Idag är detta emellertid en lösning som inte kan förordas i vårt land. Det framstår
snarast som olämpligt att verksamhetschefen är professor eller lektor med tanke på det
omfattande arbete som krävs inom rutinverksamhet och administration och den tid och
det engagemang som krävs för att samtidigt bedriva god forskning och undervisning.
Inom sjukvården har dessa ledningsfrågor diskuterats intensivt. Från att klinikche
ferna tidigare alltid varit läkare har utvecklingen gått mot att allt fler chefer är sjukskö
36
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Struktur
terskor eller biomedicinska analytiker. Så har t.ex. andelen läkare som verksamhetschef
vid Borås Sjukhus minskat från 100 procent år 2000 till 25 procent år 2009 (Nordin,
2009). Läkarförbundet har dock alltid hävdat att verksamhetscheferna bör vara läkare.
På senare tid har en svängning tillbaka i den riktningen noterats. Chefsläkaren på
Karolinska Sjukhuset säger (Nordin, 2010) ”Majoriteten av våra verksamhetschefer är
nu läkare, och jag anser att det är viktigt att man har en djupgående medicinsk kunskap
om den verksamhet som man ska leda. Men det krävs naturligtvis också att man har
goda ledaregenskaper och att man vill utvecklas som ledare”.
En viktig uppgift för avdelningsledningen är att leda och fördela det dagliga arbetet
det man skulle kunna kalla för ”verkmästarrollen”. Denna uppgift kan med fördel utfö
ras av en biträdande verksamhetschef. Det är också viktigt att en av de två personerna i
avdelningsledningen eller möjligen någon annan person på avdelningen har en kvalifi
cerad administrativ kompetens. Även här brister det på flera avdelningar. På de orter där
verket har fler än en avdelning, som i Linköping, Stockholm och Göteborg, kan sam
verkan ske i administrativa frågor. Situationen på avdelningen för rättsgenetik och
rättskemi i Linköping vad gäller chefskompetens och administration kan tjäna som ett
gott föredöme.
Därutöver är det en fördel om verksamhetschefen eller den biträdande verksamhets
chefen har en viss forskningskompetens. Detta är viktigt för förståelsen och intresset av
att integrera forskningsverksamhet i det dagliga rutinarbetet. Meritering inom forsk
ningsområdet bör också vara av betydelse vid tillsättning av chefstjänster på avdelning
arna.
Den personliga ledarförmågan är den enskilt viktigaste faktorn för en chef. Men det
räcker inte för att utveckla en kvalificerad medicinsk verksamhet som rättsmedicin och
för att integrera kunskapsutveckling och forskning i den löpande undersökningsverk
samheten. En verksamhetschef måste ha tillräcklig kompetens inom fackområdet för att
delta i ämnets internationella utveckling och formulera visioner, verksamhetsmål och
strategier för framtiden. För upprätthållande av en hög kompetens i verksledningsgrup
pen och i verksamhetsområdesgruppen för rättsmedicin är det viktigt att medlemmarna
har kvalificerad utbildning och kunskap inom det rättsmedicinska området.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
37
Struktur
Förslag
Bedömningen är således att ingen av de nuvarande två modellerna för organisation av
ledningsfunktionen vid de rättsmedicinska avdelningarna fungerar särskilt väl. En mer
enhetlig och kompetensinriktad lösning är önskvärd. Vid varje avdelning bör ledningen
bestå av två personer, en verksamhetschef och en biträdande och ställföreträdande verk
samhetschef. Dessa bör tillsammans ha god chefskompetens, administrativ kompetens,
medicinsk kompetens och forskningskompetens. Huvudalternativet bör vara att verk
samhetschefen är en specialistutbildad rättsläkare.
10. LEDNINGSGRUPPER
Verksledningsgruppen leds av generaldirektören och består i övrigt av nio verksamhets
chefer, varav sex för rättsmedicin, en för rättskemi och rättsgenetik och två för rättspsy
kiatri. I övrigt deltar som adjungerade fyra ledamöter från ledningsstaben. Gruppen om
14 personer sammanträder fyra gånger per år, i allmänhet två dar åt gången, sammanlagt
åtta dar.
Den rättsmedicinska verksamhetsområdesgruppen leds av generaldirektören och
består i övrigt av de sex verksamhetscheferna, fyra medicinska och/eller biträdande
verksamhetschefer och med fyra ledamöter från ledningsstaben närvarande, sammanlagt
15 personer. Gruppen sammanträder fyra gånger per år, en dag åt gången. Dagen före
träffas de sex rättsmedicinska verksamhetscheferna och de fyra biträdande och/eller
medicinska cheferna utan generaldirektören och ledningsstaben närvarande vid ett s.k.
”förmöte” där verksamhetsfrågor med en likartad dagordning som vid områdesmötet
diskuteras. Gruppen om 15 personer träffas således i denna form åtta dagar per år.
Sammanlagt sammanträder ledningsgrupperna således 16 dagar per år i grupper om
upp mot 15 personer per tillfälle. Detta är en mycket person- och tidskrävande verksam
het, och man kan ifrågasätta om alla deltagare vid mötena kan vara tillräckligt aktiva.
Till försvar för den nuvarande ordningen kan man dock anföra att den ger tillfälle till
information och delaktighet.
Förslag
Ledningsgrupperna bör minska i storlek för att öka effektiviteten. Sannolikt är det nöd
vändigt att alla verksamhetschefer deltar i verksledningsgruppen. När det gäller verk
samhetsområdet rättsmedicin borde det s.k. förmötet kunna utgå och en person per
avdelning, i första hand verksamhetschefen, delta i områdesmötet. Därutöver kan olika
personer vid behov adjungeras till mötena.
38
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Struktur
11. RÄTTSMEDICINSKA UTREDARE
Utbildning
Utredaruppgifter
Andra
arbetsuppgifter
Ledningsuppgifter
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund
Biomedicinsk
analytiker, leg.
sjukgymnast
Samtal med
anhöriga
Journaler
Rättsm. ass.
Fotografering
Visningar
Biomedicinsk
analytiker
Leg. sjuksköterska
Leg. sjuksköterska
Ingen
Leg. sjuksköterska
Samtal med
anhöriga
Journaler
Rättsmed. ass.
Fotografering
Samtal med
anhöriga
Journaler
Rättsm. ass.
Samtal med
anhöriga
Journaler
Visningar
Samtal med
anhöriga
Journaler
IT-ansvarig
Donationsansv.
sjuksköterska
Bitr. verksamhetschef
År 2000 tillkom rättsmedicinska utredare som en ny personalkategori inom svensk
rättsmedicin. Idén kom från USA genom att flera svenska rättsläkare, även författaren
till föreliggande rapport, vid studiebesök i detta land kommit i kontakt med s.k. ”med
icolegal death investigators”. Dessa har oftast grundutbildning som sjuksköterska och
utgör en viktig del av systemet med ”medical examiner” i landet. De undersöker den
avlidne på fyndplatsen, samtalar med anhöriga och vittnen, beställer patientjournaler
och transporterar den avlidne till den rättsmedicinska avdelningen. Rättsläkaren, ”med
ical examiner” gör sedan en yttre besiktning av kroppen och beslutar om en obduktion
ska utföras. Om misstanke om brott uppkommer anmäls dödsfallet till polisen.
När rättsmedicinska utredare introducerades i Sverige utannonserades tjänsterna
med krav på medicinsk grundutbildning i form av sjuksköterskeutbildning eller mot
svarande. Till grund för rekryteringen låg en PM ”Rättsmedicinsk utredare – en ny
personalkategori”. Samtal med anhöriga per telefon för att utreda medicinsk och social
bakgrund och beställning av patientjournaler inför rättsmedicinsk obduktion angavs
som huvudsakliga uppgifter men inte undersökning på fyndplatsen. Även samtal med
anhöriga efter förfrågan för att lämna besked om obduktionsresultat kom att ingå som
en väsentlig arbetsuppgift.
Efter en kort försöksperiod vid tre avdelningar anställdes en person på varje avdel
ning, fem leg. sjuksköterskor och en biomedicinsk analytiker, som fick en gemensam
introduktion och grundutbildning. Tjänsterna har utvecklats i något olika riktning vid
avdelningarna. Utredarna i Stockholm och Göteborg har slutat, och tjänsten i Stockholm
har återbesatts med en sjuksköterska som också arbetar som rättsmedicinsk assistent.
Fyra andra rättsmedicinska assistenter har fått som tilläggsuppdrag att också utföra visst
arbete som utredare. Tjänsten i Göteborg har inte återbesatts och arbetsuppgifterna har
delvis tagits över av en rättsmedicinsk assistent. Utredaren i Umeå har flyttat till avdel
ningen i Uppsala och tjänsten har återbesatts med en biomedicinsk analytiker - sjuk
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
39
Struktur
gymnast, tidigare rättsmedicinsk assistent. I Uppsala finns nu utredaren från Umeå som
också arbetar halvtid som rättsmedicinsk assistent. I Linköping och Lund finns de ur
sprungligen anställda utredarna kvar. De har dock även där delvis fått andra arbetsupp
gifter genom att utredaren i Lund också är avdelningens IT-ansvarige och verkets dona
tionsansvariga sjuksköterska, och utredaren i Linköping har förordnats som biträdande
verksamhetschef.
En enkel genomgång av 100 konsekutiva rättsmedicinska obduktionsärenden under
2009 vid Rättsmedicinska avdelningen i Linköping utförd av mig visade att noteringar
om telefonsamtal med anhöriga hade gjorts i ärendehanteringssystemet av rättsmedi
cinsk utredare i 37 fall och av läkare i fem fall. Om denna lilla studie är representativ för
de övriga avdelningarna, vilket i stort är sannolikt, visar den att utredarna utför ett be
tydande utrednings- och informationsarbete vid de rättsmedicinska undersökningarna
och avlastar rättsläkarna ett betydande antal telefonsamtal.
Utredarprojektet har varit föremål för en extern utvärdering (Järvstrand, 2000).
Denna gjordes i form av intervjuer ett knappt år efter det att utredare som en försöks
verksamhet hade anställts på tre avdelningar. Bedömningen blev att syftena med projek
tet att förbättra underlaget för de rättsmedicinska undersökningarna och att avlasta
rättsläkarna kontakter med anhöriga hade uppnåtts och att resultatet var positivt. Även
fortsättningsvis har erfarenheterna av de rättsmedicinska utredarnas arbete varit positivt
vilket talar för att denna personalfunktion bör behållas och utvecklas. En fyllig medi
cinsk och social bakgrund är en viktig del av det material som rättsläkaren har till sitt
förfogande för en kvalificerad totalbedömning av ett rättsmedicinskt obduktionsfall.
På några avdelningar har man delvis fört över de rättsmedicinska utredarnas arbets
uppgifter på rättsmedicinska assistenter. Detta kan vara en positiv utveckling av assisten
ternas yrkesroll. Emellertid kräver samtal med anhöriga till en nyligen avliden person för
att efterfråga känslig medicinsk och social information och fr.a. att lämna medicinska
besked om obduktionsresultat och dödsorsak en god medicinsk grundkompetens och
vana vid att tala med människor i kris. Ofta innebär dessa samtal frågor om en sjukdom
varit ärftlig, om personen hade svåra smärtor, om man kunde ha räddat livet om perso
nen snabbt kommit till sjukhus, om verkningar och biverkningar av läkemedel och om
något fel eller misstag begåtts i vården. Dessa svåra medicinska frågor bör av kvalitetsskäl
besvaras av personal med grundlig medicinsk utbildning som sjuksköterska eller läkare.
Rättsmedicinska assistenter kan dock utföra visst annat utredningsarbete genom att re
kvirera patientjournaler och inhämta information genom samtal med sjukvårdspersonal.
Arbetet bör styras av en befattningsbeskrivning som bör ingå i verkets kvalitetssäkring
av de rättsmedicinska undersökningarna.
40
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Struktur
Förslag
Verksamheten med rättsmedicinska utredare bör behållas, utvecklas och bli föremål för
kvalitetssäkring med befattningsbeskrivning. Utbildning som sjuksköterska eller mot
svarande bör vara ett kompetenskrav.
12. LOKALER
Umeå
Yta kvm
Ny-/ombyggnad år
Obduktionssalar
Obduktionsbord
Platser bårhus
inkommande
Platser bårhus
utgående
Visningsrum
Undersökningsrum
för levande person
Arkiv
Brister
888
1995
2 varav
1 högrisklokal
3
20
In och ut
sammanlagt
Gemensamt
med patologi
1 gemensamt
med patologi
1
1
För få
arbetsrum
Uppsala
Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund
1 278
2 300
2008
2007
2 varav
3
1 högrisklokal
3
3
24
150
Separata fack
In och ut
för varje fall sammanlagt
16
Se ovan
1 660
2006
2
600
1997
1
1 372
2005
1
2
20
In och ut
sammanlagt
24
Se ovan
4
10
4
13
1 gemensamt
med patologi
1
1
1
1
1
1
För få
arbetsrum
2
För få
arbetsrum
1
Bårhus för
inkommande
fall för litet
24
1 1 gemensamt
med patologi
1
1
1
För små
lokaler,
särskilt
bårhus,
obduktion
1
--
De sex rättsmedicinska avdelningarna har idag i stort sett bra och ändamålsenliga loka
ler. Ett undantag är avdelningen i Göteborg som har för små ytor, framför allt vad gäller
obduktionsavdelning och bårhus men även i övrigt. Här planeras dock för en nybyggna
tion med början under 2011.
Ett problem på flera avdelningar är att vid den planerade utökningen av antalet
rättsläkare från totalt ca 40 till 71 läkare kommer antalet arbetsrum att bli för litet vilket
kan kräva utbyggnad på samtliga avdelningar. Därför bygger avdelningen i Stockholm
ut sina lokaler under 2011 för att ge plats för fler arbetsrum. Ett annat lokalproblem är
att installation av CT-apparatur kommer att kräva ombyggnad på vissa avdelningar, fr.a.
i Stockholm och Umeå. En utbyggnad syftar såväl till att skaffa utrymme för apparatu
ren som att åstadkomma ett adekvat strålningsskydd. Avdelningen i Linköping har för
liten kapacitet på kylutrymmet för inkommande fall.
Ett problem ur säkerhetssynpunkt är att avdelningarnas förvaringsutrymmen är
öppna för transportörer och ibland även för sjukhuspersonal som lämnar in kroppar
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
41
Struktur
alla tider på dygnet. Detta gör att utomstående har tillträde, kan se och ev. påverka andra
kroppar i bårhuset, även fall under brottsutredning. Detta är ett särskilt påtagligt pro
blem vid de avdelningar som har gemensamt bårhus med en samlokaliserad sjukhusav
delning för klinisk patologi som i Umeå och Lund. Avdelningen i Uppsala är den enda
som har separata låsta förvaringsfack. Därför bör bårhusen på övriga avdelningar kom
pletteras, så att åtminstone några kylfack kan låsas separat.
Avdelningarna i Uppsala och Umeå har ett obduktionsrum i form av en högrisklokal
där man kan obducera fall som drabbats av mycket farliga virus- och prionsjukdomar.
Om en annan avdelning får i uppdrag att obducera misstänkta sådana dödsfall bör un
dersökningen utföras vid dessa avdelningar.
Förslag
Nybyggnation för avdelningen i Göteborg är planerad. Den planerade utökningen av
antalet läkare kommer att kräva tillbyggnad med fler tjänsterum på samtliga avdel
ningar. Installation av CT-apparatur kommer också att kräva ombyggnad på vissa avdel
ningar. Några kylfack på varje avdelning bör ur säkerhetssynpunkt vara separata och
kunna låsas utan tillträde för andra än för avdelningens personal. Dödsfall i misstänkta
farliga virus- och prionsjukdomar bör obduceras vid avdelningarna i Uppsala och Umeå
som har högrisklokal för sådana fall.
42
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Struktur
13. APPARATUR HISTOPATOLOGI
Umeå
Ventilerad
utskärningsplats
Ventilerade preparatskåp
Ventilerade dragskåp
Ventilerade arbetsbänkar
Dehydreringsapparat
Inbäddningsapparat
Mikrotomer manuella
Mikrotomer motordrivna
Storsnittsmikrotom
Klotskrivare
Glasskrivare
Vattenbad
Värmeskåp
Frysmikrotom
Kryostat
Färgningsmaskin
Färgningsmaskin
immunometoder
Monteringsmaskin
Färgningsmikroskop
Rutinmikroskop
Fotomikroskop
Tryckkokare
Kemikalieskåp
- 70 gradersfrys
Göteborg
Lund
1
1
1
1
1
1
1
1 ej inkapslad
1
0
1
0
1
1
1
2
1
0
0
0
1 rutin
1 neuropatologi
1
3
3
1
1
0
2
1
1
1
3
2
0
1
1
1
9
2
4
1
1
0
2
0
1
2
2
2
0
1
1
0
6
3
3
1
1
1
3
0
1
1
5
2
0
0
1
0
9
6
2
1
1
0
2
0
1
1
2
2
0
0
1
0
6
3
2
2
1
2
2
1
1
2
3
3
1
0
0
0
0
1
5
0
0
2
0
1
1
7
2
1
2
1
1
1
12
1
1
2
1
1
1
10
3
1
5
1
1
2
8
3
0
3
1
0
1
8
1
0
1
0
1
Uppsala Stockholm Linköping
Genomgången som gjorts inom föreliggande projekt har visat att apparaturen för histo
patologiskt arbete på de sex rättsmedicinska avdelningarna mestadels är av god standard.
Detta gäller även i jämförelse med laboratorier för klinisk patologi och rättsmedicinska
institut i andra länder. Avdelningarna i Umeå och Lund saknar dock apparatur för au
tomatisk färgning och montering vilket bör kompletteras. Det är angeläget att avdel
ningarnas apparatpark för histopatologi långsiktigt ses över för att garantera att alla av
delningarna kan hålla samma standard.
Förslag
På några avdelningar bör den histopatologiska apparaturen förnyas så att alla avdelning
arna kan hålla samma standard.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
43
Struktur
14. APPARATUR ÖVRIGT
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund
CT-apparatur
0
0
0
0
0
0
Röntgenapparat
0
0
0
0
1
C-båge
0
0
Genomlysning
0
1 stationär
apparat
0
UV-ljuskälla
1
0
1
C-båge
1
Se ovan
1
1
0
0
Tandläkarröntgen digital
Jourbil
1
0
1
0
1
0
1
VW
1
Saab 9-5
1
Saab 9-3
Bårbil
0
0
0
Opel Vivaro
0
0
Ingen avdelning har f.n. någon egen CT-apparatur utan utför sådana undersökningar
på röntgenavdelningen vid närliggande universitetssjukhus. Under de närmaste åren
planeras en anskaffning av CT-apparatur vid samtliga avdelningar. Tre av avdelningarna,
Stockholm, Linköping och Lund, har egen tämligen föråldrad röntgenapparatur och
utför sporadiskt röntgenundersökningar vid rättsmedicinska obduktioner. Övriga tre
avdelningar saknar sådan utrustning. Med tanke på planerad anskaffning av CTapparatur bortfaller behovet av att inköpa särskild röntgenutrustning. Alla sex avdel
ningar har tandläkarröntgen med digital teknik vilket är tillfyllest.
Avdelningarna i Lund, Linköping och Göteborg har inköpt personbil för tjänstere
sor, i första hand för läkare som utför brottsplatsundersökningar, undersökningar av
levande personer, domstolsförhandlingar och föreläsningar. Ett problem i samman
hanget är att vissa läkare är bosatta på långt avstånd från arbetsplatsen. När de under
beredskapstjänstgöring kallas till uppdrag som kräver resande är det opraktiskt att de
tvingas åka in till stationeringsorten för att där hämta en tjänstebil när de i stället får en
kortare resa direkt från bostaden med egen bil. Verket bör lösa denna fråga på så sätt att
dessa läkare bosatta på långt avstånd från arbetsplatsen vid beredskap får ta med tjänste
bilen från och till arbetet, eller att de beviljas att använda egen bil i tjänsten trots att ar
betsgivaren tillhandahåller tjänstebil. Fördelarna med tjänstebil är så stora att alla sex
rättsmedicinska avdelningar bör ha tillgång till en sådan. Detta gäller såväl tillgänglighet,
tidsåtgång som kostnader.
Förslag
Samtliga avdelningar bör ha tillgång till tjänstebil. Frågan om tjänstebil för läkare som
bor på långt avstånd från arbetsplatsen bör lösas på ett flexibelt sätt.
44
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Struktur
15. IT-SYSTEM
En av de stora fördelarna med en gemensam huvudman för den rättsmedicinska verk
samheten i landet är möjligheten till ett gemensamt IT-system, såväl för ärendehantering
som för administrativa ändamål. Kort tid efter verkets tillkomst infördes år 1992 syste
met ”Rättsbase” för registrering av rättsmedicinska undersökningar. Systemet används
såväl för diarieföring som för utskrift av rättsmedicinska rapporter och diagnosregistre
ring. Ett ärende kan följas från det att det inkommit till dess det är expedierat. Rättsbase
används även för forskning och kvalitetsuppföljning (som i den föreliggande rapporten).
Detta gör det lätt att löpande få fram olika typer av statistik över rättsmedicinska ären
den på riksnivå. Systemet har också exporterats till Rettsmedisinsk Institutt i Oslo.
Inom den rättskemiska verksamheten finns ett motsvarande ärendehanteringssys
tem, ”Toxbase”, och dessa två system kan generera data om letala, toxiska och terapeu
tiska koncentrationer för olika läkemedel och droger. Detta har möjliggjort en interna
tionellt sett unik sammanställning av ett landsomfattande material insamlat under en
lång följd av år och undersökt med enhetlig provtagning och enhetligt analysförfarande
(Druid och Holmgren,1997). Materialet kan av rättsläkaren i en särskild modul,
”Toxlist”, studeras grafiskt i samband med handläggningen av rättsmedicinska ärenden.
För verksamheten med rättsintyg finns en särskild modul, ”Rättsintygsmodulen”,
som tillåter registrering och rapportutskrift av rättsintygsärenden från såväl de rättsme
dicinska avdelningarna som de kontrakterade rättsintygsläkarna. ”Bårhusmodulen” är
en annan modul som hanterar in- och utregistrering av avlidna till de rättsmedicinska
avdelningarna. Den består av två delar: en del som används av transportörer för prelimi
närregistrering och en andra del som används av rättsmedicinska assistenter för åtgärder
inom avdelningen.
”Bildprogrammet” är kopplat till Rättsbase och används för registrering och diarie
föring av digitala bilder vid obduktioner och undersökningar av levande personer. Det
innehåller även funktioner för framtagning av krypterade fotobilagor. Digital diktering
är en nyutvecklad lösning för att vid obduktioner och undersökningar av levande per
soner trådlöst spela in ett diktat till en dator. Vissa tekniska problem finns beträffande
kommunikationen i dessa program.
Under slutet av 2010 och under början av 2011 går IT-verksamheten in i en ny fas i
samband med introduktionen av ”Portalen”, som är ett modulbaserat ärendehanterings
system byggt i programspråket JAVA. Portalen ersätter till en början Rättsbase, Toxbase
och Rättsintygsmodulen. Ramverket är dynamiskt och tillåter att användaren själv
modifierar skärmupplägget för att skapa en optimal layout. De centrala komponenterna
är ett fönster för aktuella ärenden, ett fönster för visning av ett ärende och ett fönster för
visning av arbetsdokument och meddelanden. Ärendelistan visar aktuella fall för den
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
45
Struktur
inloggade användaren och innehåller även ikoner som grafiskt ger information om vilka
delutredningar som pågår och som är färdiga. Ärendefönstret visar det ärende som an
vändaren har valt att arbeta med. I fönstret visas ärenden i flikar utifrån olika arbetsmo
ment eller av andra skäl logiska sammanställningar såsom formell information, grund
information med mera.
Portalen hanterar handlingar i enlighet med Riksarkivets riktlinjer och ett e-arkiv
kommer att tas i drift under 2011. Vidare kommer under 2011 en ny plattform att
lanseras med stöd för användning av smarta kort för att ytterligare höja avdelningarnas
IT-säkerhet. Portalens fördelar på användarnivå är främst att den ger en mycket god
överblick av användarens öppna ärenden samt möjlighet till god flödeskontroll. Ett
problem vid introduceringen av successivt nya system och funktioner inom IT-området
är dock att funktionerna blir allt mer komplicerade. En förenklingsaspekt måste därför
alltid läggas in i utvecklingsarbetet.
På den administrativa sidan finns ett Intranät för mail-korrespondens och för doku
menthantering. Arbetstidsregistrering sker på varierande sätt på avdelningarna.
Linköping och Lund är anknutna till Brana, Göteborg har stämpelklocka Tidomat,
Uppsala gör registrering i Palasso och i Stockholm gör personalen anteckning i Excel på
den egna datorn. I Umeå sker en manuell registrering på papper av arbetstiden. För
enhetlighetens skull är det önskvärt att samtliga avdelningar blir anslutna till samma
tidredovisningssystem.
Under 2010 har Rättsmedicinalverket introducerat ett ledningssystem för verkets
IT-verksamhet, LEDOK, som ger en god styrning och sökbarhet av alla styrdokument
och kvalitetsdokument.
16. EKONOMI
Umeå Uppsala Stockholm Linköping Göteborg
Lund Gemensamt
14 789 15 381
1 508 1 214
13 281 14 167
2 714
46
2 668
Totalt
108 734
8 908
99 826
Kostnader, KSEK
Intäkter, KSEK
Anslag, KSEK
8 679
401
8 278
21 915
2 042
19 872
26 487
2 268
24 219
18 769
1 429
17 341
Antal ärenden
Kostnad per
ärende, SEK
Antal anställda
Förrättningar
per anställd
671
12 934
1 609
13 620
2 112
12 541
1 492
12 580
1 638
9 029
1 547
9 942
9 069
10 734
11
61
19
85
30
70
19
79
21
78
20
77
120
76
Under 2009 täcktes de rättsmedicinska avdelningarnas kostnader för undersökningar av
avlidna och levande personer till 99 826 KSEK av anslag och 8 908 KSEK av avgifter
för rättsintyg och uppdragsverksamhet som vävnadsdonation, kliniska obduktioner och
föreläsningar m.m.
46
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Struktur
Den genomsnittliga kostnaden för olika rättsmedicinska undersökningar för 2009
för hela landet framgår av årsredovisningen.
Utvidgad rättsmedicinsk obduktion
Rättsmedicinsk obduktion
Rättsintyg, kroppsundersökning
Rättsintyg, yttrande
31 700 SEK
14 800 SEK
4 200 SEK
1 900 SEK
Obduktionsverksamheten vid de rättsmedicinska avdelningarna är anslagsfinansierad
medan rättsintygsverksamheten avseende levande personer är avgiftsfinansierad. I andra
länder är det vanligt att den rättsmedicinska verksamheten avseende undersökningar av
såväl avlidna som levande personer finansieras genom avgifter från polisen och andra
uppdragsgivande myndigheter. Ur verkets och verksamhetens synpunkt är det egalt
vilket av systemen som tillämpas, förutsatt att finansieringen är adekvat. På senare tid
har den rättsmedicinska verksamheten i landet fått en angelägen höjning av anslagen
efter en längre period av underfinansiering.
Däremot har finansieringssystemet en kraftigt styrande effekt på uppdragsgivarens,
dvs. polismyndigheternas, benägenhet att begära undersökningar på så sätt att avgifter
minskar antalet begärda uppdrag. När det gäller undersökningar av avlidna har polisen
inga kostnader vare sig för obduktionen eller för kompletterande mikroskopiska och
rättskemiska undersökningar. Polisen har utgifter enbart för transporterna vilket inte
medför någon mer betydande begränsning, se avsnittet Dödsfallsutredning. För rättsin
tyg däremot talar uppgifter från polisen för att avgiftsfinansieringen har en kraftigt be
gränsande effekt, se avsnittet Rättsintyg.
Rättsmedicinalverkets övriga verksamheter har också olika finansieringsprinciper.
Den rättsgenetiska verksamheten är avgiftsfinansierad, och den rättspsykiatriska verk
samheten är anslagsfinansierad. Inom rättskemin bekostas obduktionsärenden och po
lisens trafikärenden genom anslag, polisens utredningar av våldsbrott och ringa narko
tikabrott genom avgifter. Även analyserna av narkotikaprover på fångvårdsanstalterna
och uppdrag åt sjukvården och behandlingshem är avgiftsfinansierade. Ur principiell
synpunkt är det synnerligen tveksamt att brottsutredande verksamhet finansieras genom
avgifter från uppdragsgivande myndighet eftersom avgifterna begränsar användningen
av angelägna utredningsinsatser.
Den icke reguljära verksamhet som utförs åt andra än polismyndighet, åklagarmyn
dighet och domstolar är avgiftsbelagd enligt en taxa som är uppgjord i samråd med
Ekonomistyrningsverket. Detta gäller bl.a. tagande av vävnad vid vävnadsdonation,
kliniska obduktioner åt sjukvården och föreläsningar och demonstrationer åt olika ut
bildningsenheter. Intäkterna från sådan verksamhet kommer de rättsmedicinska avdel
ningarna tillgodo som intäkter.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
47
Struktur
Förslag
Rättsintyg bör inte finansieras genom avgifter, eftersom detta kraftigt minskar polisens
benägenhet att begära rättsintyg. Se avsnittet Rättsintyg!
17. TIDSKRIFTER
Umeå
Forensic Science International
Forensic Science International
Genetics
Forensic Science, Medicine
and Pahthology
International Journal of
Legal Medicine
Journal of Forensic
and Legal Medicine
Legal Medicine
Medicine, Science and the Law
Rechtsmedizin
Scandinavian Journal of Forensic
Science
Science and Justice
American Journal of Forensic
Medicine and Pathology
Journal of Forensic Sciences
X
Uppsala Stockholm Linköping
X
X
X
X
X
X
X
Göteborg
Lund
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
En viktig del av läkarnas kunskapsutveckling är att följa med i den vetenskapliga rätts
medicinska litteraturen. Detta sker i vetenskapliga tidskrifter och i böcker inom områ
det. Tillgången på tidskrifter och facklitteratur inom det rättsmedicinska området varie
rar mellan de rättsmedicinska avdelningarna och är på flera håll bristfällig. God tillgång
på tidskrifter på vissa avdelningar är å andra sidan ingen garanti för att läkarna avsätter
tid för att läsa dessa. Här behövs på de flesta avdelningar en bättre rutin för att cirkulera
tidskrifterna och att arrangera seminarier med litteraturgenomgång.
Tidskrifterna har höga prenumerationsavgifter vilket har varit ett hinder för flera
avdelningar att anskaffa tidskrifterna. En möjlighet som nu framkommit är att teckna
ett för verket gemensamt prenumerationsavtal för Internet-versioner av vetenskapliga
tidskrifter.
Förslag
Tillgången på tidskrifter och facklitteratur vid avdelningarna bör förbättras genom
Internet-prenumeration. Rutinerna för cirkulation av tidskrifter bör förbättras och lit
teraturseminarier anordnas.
48
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
V. Rättsmedicinska
undersökningar av avlidna
Uppgifterna avser om inget annat anges 2009-12-31 eller 2009 för helt år.
1. RÄTTSMEDICINSKA UNDERSÖKNINGAR AV AVLIDNA 2010
Utvidgad rättsmedicinsk
obduktion
Rättsmedicinsk
obduktion
Rättsmedicinsk
likbesiktning
Klinisk obduktion
Platsundersökning
Identifiering
Annan undersökning
Avbeställd
Ej angivet
Totalt
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping Göteborg
Lund
Totalt
11
26
75
21
47
21
201
534
641
1 251
839
834
967
5 066
7
0
1
0
5
2
55
1
0
27
10
8
0
0
7
32
82
4
0
1
11
115
5
0
1
13
6
60
20
1
1
11
13
40
34
0
1
1
8
53
13
3
0
27
45
327
161
16
3
599
797
1 467
965
985
987
5 888
Utvidgad rättsmedicinsk obduktion utförs vid våldsbrott med dödlig utgång, s.k. homi
cid vilka uppgår till ca 100 fall per år. Dessutom utförs denna undersökningsform vid
misstanke om sådant brott, i ungefär lika många fall, dvs. sammanlagt ca 200 fall per år.
Den stora gruppen obduktioner utförs som s.k. rättsmedicinsk obduktion som således
är normalformen av undersökning.
Anmärkningsvärt är det låga antalet rättsmedicinska likbesiktningar som varit oföränd
rat genom åren. Denna undersökningsform beslutas av polisen enbart om det finns någon
speciell anledning att avstå från obduktion som vid känd HIV-infektion eller om anhöriga
starkt motsätter sig en obduktion. Då krävs att dödsorsaken tydligt framgår av en yttre
undersökning eller rättskemisk undersökning och att händelseförloppet vid dödsfallet är
helt klarlagt. ”Annan undersökning” avser oftast undersökning av skelettdelar.
2. RÄTTSMEDICINSKA OBDUKTIONER 1986 – 2008
Antalet rättsmedicinska obduktioner har varit i stort sett oförändrat under Rätts
medicinalverkets hela tid, dvs. sedan 1991. Då ändrades begravningslagen (1990:1144)
så att sjukvården fick huvudansvaret för utredning av dödsfall utanför sjukhus i stället
för polisen, och polisanmälan skulle göras enbart vid misstanke om att dödsfallet orsa
kats av yttre våld eller förgiftning. Detta gjorde att de s.k. enkla dödsorsaksundersök
ningarna föll bort, antalet rättsmedicinska undersökningar av avlidna halverades och har
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
49
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
därefter legat på en konstant nivå. Antalet kliniska obduktioner har under samma tid
kraftigt sjunkit från över 20 000 fall per år i mitten på 1980-talet ned till ca 6 000 fall i
slutet på 2 000-talet. Antalet rättsmedicinska och kliniska obduktioner är nu i stort sett
lika stort.
3. LÄKARNAS BEREDSKAP MARS 2010
Umeå Uppsala Stockholm Linköping
Arbetad tid, tim
Beredskap, tim
Arbetad tid/beredskap
Telefonkonsultation
Undersökning
av levande person
Platsundersökning
Undersökning
av avliden
Störningar totalt
Göteborg
Lund
Totalt
7
329
2,1 %
8
0
42
712
5,6 %
12
20
22
726
2,9 %
11
3
23
608
3,6 %
11
11
11
675
1,6 %
9
5
21
407
4,9 %
14
2
128
3 459
3,6 %
65
41
0
0
0
0
3
3
0
0
2
0
0
0
5
3
8
32
20
22
16
16
114
Synpunkter har framförts att beredskapstjänstgöringen kostar för mycket i relation till
det relativt låga antalet arbetsinsatser, och att bundenheten är alltför betungande för
läkare vid avdelningar med få läkare. Av denna anledning har i föreliggande projekt
utfallet av beredskapen utanför kontorstid för mars månad 2010 analyserats utifrån lä
karnas tjänstgöringslistor. Uppgifterna från Lund och Umeå är inte helt fullständiga.
Universitetsanställda läkare ingår inte i sammanställningen.
Den undersökta månaden utfördes 114 arbetsinsatser, varav 65 telefonkonsultatio
50
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
ner, 41 undersökningar av levande personer, fem brottsplatsundersökningar och tre
undersökningar av avlidna för vävnadsdonation. 3,6 procent av beredskapstiden bestod
av arbetad tid och resten av bundenhet. Flest undersökningar av levande personer gjor
des i Uppsala och Linköping, färre gjordes i Göteborg, Stockholm och Lund och inga
gjordes i Umeå. Brottsplatsundersökningar gjordes i Stockholm och Göteborg medan
antalet telefonkonsultationer var tämligen jämnt fördelat mellan avdelningarna.
Samtliga rättsmedicinska avdelningar har läkare i ständig beredskap utanför kontors
tid. Läkarna är tillgängliga per mobiltelefon och har två timmars inställelsetid. De utför
brottsplatsundersökningar, undersökningar av levande personer och ger konsultationer
per telefon. Vid tagande av vävnad gör läkarna på vissa avdelningar yttre undersök
ningar av avlidna före ingreppet. Någon enstaka gång utförs en utvidgad rättsmedicinsk
obduktion under helgtid, dock inte under den studerade månaden. Beredskap genom
förs i allmänhet veckovis. Alla specialistläkare deltar i beredskapen. ST-läkare deltar efter
ca ett halvt års tjänstgöring och har då en specialist vid avdelningen i reservberedskap.
Nyligen har man infört att även läkare i reservberedskap får ekonomisk ersättning.
Arbetsvillkor och ersättning regleras av det statliga läkaravtalet.
Om man ska minska beredskapen för att minska kostnaderna och bundenheten för
rättsläkarna, kunde en lösning vara att minska tiden för beredskap, en annan lösning
geografisk samverkan mellan avdelningarna. Man kan begränsa beredskapen till att
gälla enbart vissa tider på kvällar och helger eller helt ta bort beredskap på vardagar och
ha kvar beredskap enbart på helger. Geografiskt kan avdelningarna samverka två och två
eller tre och tre, eller en läkare svara för beredskap i hela landet. Samtliga dessa lös
ningar leder dock till en försämrad tillgänglighet och service för polisen och kan därför
inte förordas.
Frågan om rättsläkarnas beredskap togs i slutet på 1990-talet upp av ledningen för
Rättsmedicinalverket med Rikspolisstyrelsen. Efter en remissomgång till länspolismyn
digheterna svarade Rikspolisstyrelsen att man var starkt emot att verket minskade sin
service med rättsläkare i beredskap. Polisen var beroende att av att ha ständig tillgång till
rättsläkare, i första hand för undersökningar av avlidna på en brottsplats, för vissa un
dersökningar av levande personer, särskilt undersökning och provtagning på misstänkt
gärningsman, och för telefonkonsultationer. Förmodligen skulle det idag vara lika svårt
att få gehör hos polisen för minskad beredskap.
Huvudalternativet är således att behålla beredskapen vid de rättsmedicinska avdel
ningarna i oförändrad omfattning. Det man kan tänka sig är att ta bort dubbelbeman
ningen för ST-läkare med specialistläkare i reservberedskap. Detta kräver i så fall att
ST-läkarna sätts i beredskap först sedan de fått något större erfarenhet. De bör dessförin
nan några gånger ha deltagit i platsundersökningar tillsammans med specialistläkare och
fått en tämligen god vana att undersöka levande personer. Det innebär en svår belastning
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
51
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
för specialistläkarna, särskilt på små avdelningar och vid läkarbrist, att förutom den
egna beredskapen också vara bundna av reservberedskap för ST-läkarna. Reservberedskap
utan ersättning är inte förenligt med det statliga läkaravtalet. Ett problem uppstår när
en ST-läkare ställs inför en särskilt svårbedömd platsundersökning. Man kan då tänka
sig den modell som tillämpats under tidigare år nämligen att ST-läkaren per telefon
söker kontakt med en icke bunden specialistläkare vid avdelningen för konsultation.
Dessa fall är dock så sällsynta att de inte motiverar en kontinuerlig dubbelbemanning av
beredskapen på alla avdelningar. Man kan också överväga att ha dubbelberedskap under
ST-läkarens första tid eller att ha en gemensam dubbelberedskap för hela landet.
Förslag
Beredskapen för rättsläkare vid de rättsmedicinska avdelningarna bör behållas. Dock
behövs ingen dubbelbemanning för ST-läkare om dessa sätts i beredskap något senare i
utbildningen.
4. PLATSUNDERSÖKNING
Umeå
Kroppen på platsen
Efter obduktion
Rekonstruktion
Likbesiktning
Annan undersökn.
Dödstidsbestämning
Ej dödstidsbestämning
Fotografering
Ej fotografering
Rapport
Ej rapport
Under kontorstid
Utanför kontorstid
Ingen tidsuppgift
2
0
2
0
2
2
0
2
0
0
Totalt antal
2
Uppsala Stockholm Linköping
Göteborg
Lund
Totalt
20
9
11
4
1
3
8
9
2
9
2
3
7
1
1
4
9
7
12
4
12
4
2
10
4
2
3
5
0
5
0
4
1
0
1
15
6
9
12
16
5
4
12
5
1
4
6
8
2
10
0
3
6
1
55
1
1
2
6
33
32
43
22
54
11
18
36
11
11
16
5
21
10
65
9
1
1
Förrättningar registrerade som platsundersökning avser oftast undersökningar av av
lidna på fyndplatsen till följd av våldsbrott eller misstänkt sådant där rättsläkaren ofta
under kvällar, nätter och helger kallas till platsen av kriminaltekniker. Syftet med under
sökningen är att ge rättsläkaren en uppfattning av fyndsituationen, göra en preliminär
bedömning av skadebilden, göra en bestämning av dödstidpunkten och att tillsammans
med polisens tekniker säkra spår på kroppen. Dessa undersökningar dokumenteras i
form av en skriftlig rapport och ofta fotografier.
52
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
En annan situation är att läkaren vid obduktionen gör överraskande och svårtolkade
fynd som leder till direktkontakt med polisen. Läkaren gör efter obduktionen besök på
fyndplatsen tillsammans med polisens tekniker för att få en fylligare bild av situationen
och eventuellt en förklaring till skadorna, om de orsakats av ett olycksfall, varit självtill
fogade eller varit en följd av ett våldsbrott. Den döda kroppen finns då inte kvar på
platsen. En tredje typ av platsundersökning är att läkaren i ett senare skede av en förun
dersökning är närvarande vid en s.k. rekonstruktion där en misstänkt person och vittnen
handgripligen får visa hur en viss händelse utspelat sig samtidigt som förloppet videofil
mas. De två senare typerna av platsundersökning dokumenteras i allmänhet inte av lä
karen i form av någon rapport. Rutinerna för registrering av dessa ärenden bör ses över.
Undersökning av avliden på annan plats än fyndplatsen bör registreras som rättsmedi
cinsk likbesiktning.
Antal platsundersökningar vid homicid
Göteborg
Lund
Totalt
Antal homicid
Umeå
5
Uppsala Stockholm Linköping
8
27
11
23
13
87
Av dessa antal
platsundersökningar
0
4
9
3
11
4
31
Tabellen visar att i 31 av 87 fall av homicid under 2009 gjorde rättsläkare en platsunder
sökning (35 procent). Detta är en anmärkningsvärt låg siffra.
5. OBDUKTIONSRUTINER
Umeå
Planeringsmöte
före obduktion,
deltagare
Rättsmed. ass
får öppna kroppen
Uppsala
Ja. Öl, STläkare
Ja. Öl, ST-läk.,
utredare,
administratör,
rättsmed. ass.
Ja, skriftlig
Ja, muntlig
delegation på delegation på
kuvert
förmöte
Ja vid U,
Ja vid U,
oklart
oklart
skalltrauma
skalltrauma
Nej
Nej
Stockholm
Visning för kliniker
Sällan
Sällan
Kriminaltekniker
närvarande
Nästan alltid
vid U
Nästan alltid
vid U
Nästan alltid
vid U
Fallgenomgång
efter obduktion
Göteborg
Lund
Ja. Öl, ST-läk., Ja. Öl, ST-läk., Ja. Med. chef, Ja. Öl, ST-läk.,
rättsmed.
utredare,
en rättsmed. utredare,
ass., VC
rättsmed. ass. ass.
rättsmed. ass.
Ja, läkare
med
i salen
Ja vid U,
oklart
skalltrauma
Ja. Vid dagens fall vid
förmöte
Sällan
Dissektioner
Linköping
Ja, skriftlig
delegation
på kodlapp
Ja vid U,
oklart
skalltrauma
Ibland
Ja, yttre
besiktning
först
Ja vid U,
oklart
skalltrauma
Nej
Ja, yttre
besiktning
först
Ja vid U,
oklart
skalltrauma
Nej
Ja, oftast vid
sjukhusfall
Nästan alltid
vid U
Ja
Nej
Nästan alltid
vid U
Nästan alltid
vid U
U = Utvidgad rättsmedicinsk obduktion. Öl = Överläkare, VC=Verksamhetschef.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
53
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
Utförande av rättsmedicinska obduktioner kräver planering utifrån frågeställningarna i
det enskilda fallet. Obduktionen är på så sätt en problembaserad intellektuell verksam
het. Planeringen kan komma att ändras under undersökningens gång beroende på fynden.
Samtliga avdelningar har någon form av planeringsmöte på eftermiddagen före
nästa dags obduktioner. Deltagande personalkategorier varierar. Helst bör ett sådant
planeringsmöte omfatta specialistläkare, ST-läkare, rättsmedicinska assistenter och rätts
medicinsk utredare. Det kan även innefatta administratör och biomedicinska analytiker.
Syftet med mötet är att bestämma vilka fall som ska undersökas med förtur, vilka fall
som ska undersökas och kontrolleras av olika läkare, om polis eller kliniker ska kallas,
vilka specialundersökningar som ska göras och vilken provtagning som ska företas, om
kläder ska tas tillvara och om fynden ska fotograferas etc. Huvudsyftet är att undersök
ningsläkaren ska informera de rättsmedicinska assistenterna om planeringen av under
sökningen. Den bör därför dokumenteras på ett formulär. Så sker f.n. summariskt på
några avdelningar. Planeringsmötet är också ett utmärkt tillfälle till undervisning, fr.a. av
ST-läkare. På liknande sätt bör ur undervisningssynpunkt det ske en genomgång och vis
ning av fallen efter obduktionen för läkarna på avdelningen, särskilt för ST-läkarna. Så sker
vid avdelningen i Stockholm och ibland i Linköping, men inte vid övriga avdelningar.
Vid alla avdelningar utför de rättsmedicinska assistenterna öppning av kroppen och
uttagning av organen. Rutinerna skiljer sig åt beträffande när och hur medgivande om
detta meddelas. På några avdelningar sker medgivandet skriftligt, på andra muntligt. På
några avdelningar krävs att läkaren först har gjort en yttre undersökning av kroppen
eller är närvarande i obduktionssalen, på andra avdelningar krävs inte detta. Generellt
finns regler om att uttagningen av organen avbryts om assistenten upptäcker överras
kande fynd eller skador. Det är viktigt att dessa frågor standardiseras mellan avdelning
arna och regleras. Som huvudregel bör gälla att undersökningsläkaren har gjort en yttre
undersökning av den avlidne innan assistenten öppnar kroppen. Vid utvidgade rättsme
dicinska obduktioner bör undersökningsläkaren själv öppna kroppen och ta ut organen.
Vid samtliga avdelningar görs alltid fullständiga obduktioner med systematisk un
dersökning av skalle, hals- bröst- buk- och bäckenorgan. Särskilda dissektioner av an
sikte och hals görs alltid vid oklara skall- och halsskador och av mjukdelarna under hu
den på armar, ben och bål vid utvidgade rättsmedicinska obduktioner. Obduktions
rutinerna bedöms som fullgoda vid samtliga avdelningar.
Om dödsfallet har inträffat på sjukhus och detta finns på nära avstånd, bör behand
lande eller opererande läkare tillfrågas om visning av obduktionsfynden. Ofta framkom
mer på detta sätt viktig klinisk information som undersökningsläkaren kan få del av och
beakta i sin rapport. Sådan information bör dokumenteras. Om förundersökning har
54
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
inletts, t.ex. vid dödsfall genom misstänkt felbehandling bör medgivande inhämtas från
undersökningsledare att kliniskt verksam läkare är närvarande vid undersökningen.
Visning för kliniker sker på vissa avdelningar men inte alla. Ännu viktigare är att polisens
kriminaltekniker är närvarande vid utvidgade rättsmedicinska obduktioner. Syftet är att
teknikerna ska ta till vara kläder och spår på kläderna och kroppen såsom ev. emballage,
skottrester, hårstrån, fibrer, besudlingar etc. Teknikerna fotograferar också denna del av
proceduren som alltid ska föregå rättsläkarens yttre och inre undersökning. Samtliga
avdelningar har infört denna rutin.
Förslag
Alla avdelningar bör dagligen ha ett möte för planering av obduktionerna följande dag.
Planeringen bör dokumenteras på särskilt formulär. Läkare bör ha gjort en yttre under
sökning innan rättsmedicinsk assistent öppnar kroppen. Behandlande läkare bör om
möjligt kallas till visning av obduktionsfynden. Polisens kriminaltekniker bör alltid vara
närvarande vid utvidgade rättsmedicinska obduktioner för säkring av kläder och krimi
naltekniska spår.
6. HISTOPATOLOGI
Utskärning
Utförande av
utskärningen
Antal
obduktioner
Fall med tillvaratagen
vävnad
% fall med
tillvaratagen vävnad
Fall med vävnad
utskuren
och inbäddad
% fall med vävnad
utskuren och inbäddad
Fall med vävnad
snittad och färgad
% fall med vävnad
snittad och färgad
Antal klossar
per ärende
Umeå
Uppsala
Stockholm
Dosor i
obduktionssalen,
alt. på lab.
Läkare
Efteråt
på lab.
Efteråt
på lab.
Linköping
Lund
Totalt
Efteråt
Dosor i
Efteråt
på lab. obduktionspå lab.
salen,
alt. på lab.
Läkare
BMA, STBMA,
Läkare BMA, läkare
BMA ibland läkare, andra läkare ibland
BMA
ibland
läkare ibland
497
707
1 340
951
914
967
Göteborg
5 377
312
589
1 244
866
618
944
4 573
62,8 %
83,3 %
92,8 %
91,1 %
67,6 %
97,6 %
85,0 %
312
589
1 244
854
603
755
4 357
62,8 %
83,3 %
92,8 %
89,8 %
66,0 %
78,1 %
81,0 %
301
588
958
854
556
747
4 004
60,6 %
83,2 %
71,5 %
89,8 %
60,8 %
77,2 %
74,5 %
9,4
9,3
16,5
16,2
8,3
12,0
12.0
BMA=Biomedicinsk analytiker.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
55
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
7. FÄRGNINGSMETODER
Metod
Påvisar
Rutinfärgningar
Erythr-saffran-Hxt
Hematoxylin-eosin
Herovici
PTAH
Van Gieson
Celler
Celler
Hjärta
Hjärta
Bindväv
Specialfärgningar
Alkalisk kongorött
Osmium tetroxide
Sudanrött
Berlinerblått
Alcian Blue PAS
PAS
PAS diastasspjälk
Gram
May Grün Giemsa
Gallyas
Grimelius
Gordon and Sweet
Grocott
Luxol Fast Blue
Ladewig
Laidlaw
Alcian Blue
Masson Tricrom
Pikroindigocarmin
Palmgren
Pearse
Toluidinblått
van Gieson
Fränkel
von Kossa
Ziehl Neelsen
Pagodared
Rhodanine
Weigert
PTAH
Pico-Mallory
Bielchowsky
Oil Red
Amyloid
Fett
Fett
Järn
Polysaccar
Polysaccar
Glykogen
Bakterier
Benmärg
Nervtrådar
Betaceller
Retikel
Svamp
Nervceller
Elastin
Elastin
Slem
Muskel
Spermier
Nervtrådar
Hypofys
Mastceller
Bindväv
Elastin
Kalk
Tbb
Eosina c.
Koppar
Elastin
Fibrin,glia
Fibrin,glia
Nervtrådar
Fett
56
Umeå
Uppsala Stockholm Linköping Göteborg
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Lund
X
X
X
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
8. IMMUNOHISTOKEMISKA FÄRGNINGSMETODER
Umeå
Myoglobin
Mastcell Tryptas
Mast cell Chymas
C9 Clomplement
S-100 Protein
GFAP
Beta-APP
Fibrinogen
TNF-alfa
Cytokeratin 8
Fibronectin
Desmin
Ki 67
T-celler
CD 45 RO
CD 68 makrofager
MHC II
CD 4
CD 45
CD 8
Pselektin
TGF alfa-beta
Uppsala Stockholm
Linköping
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Göteborg
Lund
X
X
Den histopatologiska preparationen med åtföljande mikroskopisk undersökning är vid
sidan av rättskemisk undersökning den viktigaste kompletterande undersökningen efter
en rättsmedicinsk obduktion. Många förändringar i organen syns inte med blotta ögat,
och även om de syns är en mikroskopisk undersökning ofta nödvändig för att karakte
risera och klassificera förändringen. Denna teknik är också grunden för många forsk
ningsprojekt vid de rättsmedicinska avdelningarna.
Bemanningen med biomedicinska analytiker varierar vid avdelningarna. I Linköping
och Stockholm finns en god bemanning med tre resp. fyra anställda. I Uppsala, Lund
och Göteborg finns vardera två anställda vilket är något litet, särskilt i Uppsala där även
verkets neuropatologiska verksamhet bedrivs. I Umeå finns enbart en biomedicinsk
analytiker vilket är för litet och sårbart vid ledighet och sjukdom.
I Umeå bedrivs pga. underbemanning med endast en biomedicinsk analytiker en
begränsad histopatologisk verksamhet med utskärning och inbäddning av preparaten i
paraffin. Materialet skickas sen under vissa perioder till annan rättsmedicinsk avdelning,
fr.a. Lund, Stockholm och Linköping där materialet snittas och färgas. Inför en förestå
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
57
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
ende pensionering av den enda biomedicinska analytikern i Umeå har man diskuterat
att helt lägga ner laboratorieverksamheten i Umeå och skicka allt material till annan
avdelning för framställning av histopatologiska preparat. Det skulle ställa Umeå i en
särställning bland de rättsmedicinska avdelningarna att inte ha någon egen laboratorie
verksamhet. Även om detta kunde motiveras med att Umeå är den minsta rättsmedicin
ska avdelningen, kan man inte bortse ifrån att arrangemanget kan komma att leda till
minskad omfattning och kvalitet på den histopatologiska verksamheten. Dessutom
försvårar det sådana forskningsprojekt som har behov av histopatologiska undersök
ningar. Bedömningen är därför att den histopatologiska verksamheten i Umeå bör bi
behållas och förbättras. Fr.a. bör bemanningen förstärkas med helst två st. heltids- eller
trekvartstidsanställda biomedicinska analytiker.
Genomgången som gjorts har visat att apparaturen för histopatologiskt arbete på de
sex rättsmedicinska avdelningarna mestadels har god standard. Undantag utgör i någon
mån avdelningarna i Umeå och Lund som saknar apparatur för automatisk färgning och
montering varför dessa arbetsmoment där utförs för hand. Mikroskopisk undersökning
utförs på en stor andel av obduktionerna och med ett tämligen stort antal preparat från
olika organ. Material tillvaratas från i genomsnitt 85 procent av fallen, skärs ut och bäd
das i 81 procent av fallen och snittas och färgas i 75 procent av fallen. Vissa skillnader
mellan avdelningarna finns, och mellan 60 och 90 procent av fallen snittas och färgas på
de olika avdelningarna. Generellt håller den histopatologiska verksamheten en god
kvalitet.
I tabellerna ovan redovisas vilka rutin- special- och immunofärgningar som används
vid de rättsmedicinska avdelningarna. Med rutinfärgningar menas sådana färgningar
som används på i stort sett alla fall, med special- och immunofärgningar sådana färg
ningar som har använts under det senaste året. Därutöver har laboratorierna metodbe
skrivningar att utföra andra färgningar efter begäran. Immunohistokemiska undersök
ningar utförs i Stockholm, Linköping och Uppsala. Det nuvarande datasystemet tillåter
inte en beräkning av antal fall, preparat eller glas där olika färgningar utförts. Detta blir
dock möjligt under 2011 efter införandet av det nya ärendebehandlingssystemet
”Portalen”. Färgningsmetoderna som används vid avdelningarna varierar avsevärt. Inför
en planerad ackreditering och för att kunna jämföra den histopatologiska diagnostiken
mellan avdelningarna är det önskvärt att man enas om gemensamma rutinfärgningar
och specialfärgningar att ingå i verkets metodarsenal. Därutöver är det viktigt att man
introducerar ett system för opartisk granskning av kvalitén på de histopatologiska pre
paraten, innefattande fixering, preparation, snittning och färgning.
58
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
Förslag
Alla avdelningar bör ha histopatologisk verksamhet med egen personal och utrustning.
En viss upprustning av den histopatologiska apparaturen i Umeå och Lund är önskvärd.
Avdelningarna bör ha gemensamma färgningsmetoder och ett system för uppföljning
av användning och kvalitet på olika färgningsmetoder.
9. RÄTTSKEMISK UNDERSÖKNING
Umeå
Antal obduktioner
Antal fall med
kemiundersökning
% fall med kemi
av antal oduktioner
Alkohol
Läkemedels-screening
Narkotika
Kolmonoxid
Cyanid
GHB
Salicylater
Insulin
Glukos/laktat
Elektrolyter
Lösningsmedel
Anabola steroider
Nikotin
Uppsala Stockholm Linköping
Göteborg
Lund
Totalt
497
489
707
695
1 340
1 314
944
941
893
851
967
949
5 345
5 242
98 %
98 %
98 %
100 %
95 %
98 %
98 %
474
468
148
23
2
5
6
1
22
0
1
1
0
683
692
217
23
10
3
91
51
103
4
4
9
1
1 252
1 217
511
38
25
4
21
5
191
1
6
11
12
878
932
343
29
8
0
15
1
57
14
2
5
0
805
824
543
33
18
82
6
2
106
0
1
3
0
892
915
262
37
25
4
8
0
67
8
6
3
0
4 984
5 048
1 715
183
88
98
147
60
546
27
20
32
13
Den rättskemiska analysverksamheten i Sverige är centraliserad till ett laboratorium i
Linköping. Detta är en organisatorisk lösning som skiljer sig från många andra länder
där varje rättsmedicinskt institut utom de allra minsta har ett eget rättskemiskt labora
torium. Under 1980- och 90-talet diskuterades denna fråga livligt i Sverige, och det
fanns från vissa av de rättsmedicinska avdelningarna önskemål om en decentraliserad
rättskemisk verksamhet. Idag är fördelarna med ett enda laboratorium uppenbara för de
flesta. Den snabba utvecklingen med nya läkemedel, nya missbrukssubstanser och nya
analysmetoder ställer stora krav på kostnadskrävande apparatur och metodologisk kom
petens, krav som är svåra för en mindre enhet att svara upp till.
Lösningen med ett enda laboratorium för hela landet, provtagning med enhetlig
metodik, enhetligt analysförfarande och gemensam datahantering har ställt Sverige i
frontlinjen inom den rättstoxikologin. Detta har möjliggjort samling av ett unikt stort
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
59
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
material av analysdata avseende normala, toxiska och letala koncentrationer, som har blivit
ett internationellt erkänt referensmaterial (Druid och Holmgren, 1996). Materialet har
vunnit ytterligare i styrka genom att den rättskemiska verksamheten under många år har
varit ackrediterad. Sedan flera år finns ett rättskemiskt referensmaterial, ”Toxlist”, inlagt
i Rättsbase som hjälpmedel vid rättsläkarnas tolkning av rättskemiska analysresultat.
I många andra länder, bl.a. Norge och Tyskland, anges i de rättstoxikologiska ana
lyssvaren inte enbart de uppmätta koncentrationerna av olika substanser, utan också en
tolkning av om värdena motsvarar en terapeutisk, toxisk eller dödlig koncentration och
om det kan föreligga interaktion mellan olika substanser. Så görs inte i Sverige utan här
anges enbart analysmetod och analysresultat. Motiveringen är att det är rättsläkaren som
gör den totala bedömningen av fallet där resultaten av olika specialundersökningar vägs
samman.
En annan styrka med rättskemin i Sverige är den höga frekvensen rättskemiska un
dersökningar vid rättsmedicinska obduktioner. Sammanställningen i föreliggande studie
visar att så mycket som 98 procent av alla rättsmedicinska obduktioner i landet har
blivit föremål för rättskemisk analys, och samtliga avdelningar har en analysfrekvens över
95 procent. Uteslutna är egentligen enbart fall som avlidit på sjukhus lång tid efter en
händelse, där alla eventuella toxiska substanser i kroppen hunnit försvinna, och gravt
förruttnade kroppar där ingen vävnad funnits kvar att ta till vara för analys. Anledningen
till denna höga frekvens är att beslutet om analys fattas av rättsläkaren och inte som i
många andra länder av uppdragsgivande myndighet som där också står för analyskost
naderna.
Det föreligger endast små skillnader mellan avdelningarna i fråga om begärda rätts
kemiska analyser. Begäran om analys av narkotika är vanligast från Stockholm och
Göteborg vilket kan förklaras av en lokalt större användning av narkotika. Göteborg
analyserar oftare GHB, Uppsala oftare insulin och Linköping oftare elektrolyter, något
som kan förklaras av lokalt projektbetingade intressen.
En viktig kvalitetsfråga är möjligheten till nära kontakt mellan rättsläkare och rätts
kemist såväl vid planering av provtagning som vid tolkning av analysresultat. Detta
behov kan tillgodoses genom strukturerade kontakter per telefon, e-post eller videokon
ferenser mellan de rättsmedicinska avdelningarna och det rättskemiska laboratoriet. En
sådan verksamhet med kemironder vid de rättsmedicinska avdelningarna är under
uppbyggnad men ännu inte i full funktion.
Provtagningsrutinerna har standardiserats så att man vid rättsmedicinska obduktio
ner vid samtliga avdelningar rutinmässigt tar lårvensblod, urin och ögonvätska. I ett litet
antal fall tar man hårprov vid misstanke om narkotikamissbruk och hjärnvävnad vid
misstanke om sniffning eller förgiftning med lösningsmedel. I många andra länder tar
60
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
man ofta en mängd andra typer av material som hjärtblod, hjärnvätska, galla, magsäcks
innehåll, lever, njure och muskulatur. Detta är sällan motiverat eftersom de uppmätta
koncentrationerna i lårvensblod bäst överensstämmer med dem i livet. Generellt bör
man bemöda sig om att göra provtagningen för rättskemisk undersökning mer problem
orienterad och ta direktkontakt med kemist vid laboratoriet för att diskutera provtag
ningen i tveksamma fall. Framför allt borde man i större utsträckning ta hårprov vid
misstanke om narkotikamissbruk, magsäcksinnehåll vid oralt intag, injektionsmärken
vid injektioner och njure eller muskulatur när mängden lårvensblod är för liten. En
anmärkningsvärd brist i detta sammanhang är att det inte finns interna riktlinjer med
provtagningsföreskrifter för rättskemiska analyser. Detta kommer enligt uppgift att
kompletteras i det pågående kvalitetsprojektet.
Ett utvecklingsbart område inom rättskemin är biokemiska markörer som glukos i
ögonvätska för diagnostik av diabetes, elektrolyter för vätskebalansstörningar och drunk
ning, kreatinin och urea för njurinsufficiens. Apparatur för snabbanalys av sådana äm
nen finns på marknaden till ett måttligt pris. Avdelningen i Stockholm har med sådan
apparatur utfört analys av elektrolyter, glukos, laktat och blodgaser i glaskroppsvätska
och avslöjat flera fall av diabetescoma. Tekniken ger också en möjlighet att bestämma
dödstidpunkt genom mätning av kalium i ögonvätska. Denna typ av apparatur finns
idag tillgänglig vid några avdelningar och borde finnas tillgänglig vid alla avdelningar.
Sammantaget är den rättskemiska analysverksamheten i Sverige den kanske starkaste
delen inom svensk rättsmedicin. Angelägna utvecklingsområden är, förutom den tidi
gare nämnda konsultationsverksamheten med kemironder, utveckling och användning
av analysmetoder för biokemiska substanser som hormoner, äggviteämnen, bioaminer
etc. Även analysmetoder för vissa andra substansgrupper är angelägna att utveckla som
nya narkotika, s.k. designer drugs, anabola steroider, betastimulerare mot astma och
non-steroidal antiinflammatory drugs, s.k. NSAID. Även farmakogenetik med kartlägg
ning av ärftliga defekter i läkemedelsomsättningen är ett intressant och utvecklingsbart
område.
Förslag
Kemironder med videokonferens mellan rättsläkare och rättskemist/toxikolog för dis
kussion av provtagning och tolkning av rättkemiska analysresultat bör införas vid samt
liga rättsmedicinska avdelningar. Provtagningsanvisningar bör utarbetas. Analysmetoder
bör utvecklas avseende biokemiska markörer, nya narkotika och vissa läkemedelsgrupper.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
61
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
10. IDENTIFIERING
Umeå
Uppsala Stockholm Linköping
Göteborg
Lund
Totalt
Tandundersökning
DNA
Röntgenundersökning
Yttre karaktäristika
Polisiär identifiering
19
8
0
0
2
19
7
0
0
11
88
4
0
0
9
37
23
0
2
1
21
7
0
0
0
45
9
5
1
3
229
58
5
3
26
Totalt
29
37
101
63
28
63
321
Identifiering genom igenkänning kan försvåras av förruttnelseförändringar, förbrän
ning, svåra krosskador eller skottskador. Undersökning för fastställande av identiteten,
när identifiering genom igenkänning inte är möjlig, görs efter beslut av polismyndighe
ten, se avsnittet Dödsfallsutredning. Den rättsmedicinska avdelningen avgör i samråd
med polisen val av undersökningsmetod. I några av fallen har mer än en identifierings
metod kommit till användning. Den vanligaste metoden att identifiera en avliden var
rättsodontologisk undersökning följt av DNA-undersökning.
I några fall har polisen begärt en undersökning för identifiering men senare tagit
tillbaka begäran därför att polisiär identifiering genomförts. Denna kan ha bestått i
fingeravtrycksundersökning, anträffade ringar eller andra tillhörigheter på kroppen eller
igenkänning genom anhöriga.
11. RÄTTSODONTOLOGI
Undersökare
Umeå
Uppsala Stockholm Linköping
Göteborg
Lund
Totalt
Lokal rättsodontolog
Annan rättsodontolog
Rättsläkare
15
4
0
18
1
0
87
0
1
25
8
4
17
2
0
44
0
1
206
15
6
Totalt
19
19
88
37
19
45
227
Vid den rättsmedicinska avdelningen i Stockholm finns en heltidsanställd rättsodonto
log som utför tandundersökningar för avdelningarna i Stockholm och Uppsala och som
dessutom ansvarar för den odontologiska delen av polisens försvinnanderegister och
medverkar i ID-kommissionen. I Linköping och Lund finns rättsläkare med tandläkar
utbildning som ansvarar för den rättsodontologiska verksamheten, och i Göteborg och
Umeå finns kontraktsanställda tandläkare för detta uppdrag. Vid avdelningen i Uppsala
finns ingen tandläkare. På sikt bör man överväga om odontologisk kompetens skar fin
nas vid samtliga rättsmedicinska avdelningar eller om verksamheten kan samordnas.
Som regel utförs den odontologiska undersökningen för identifiering på döda krop
par där käkarna och tänderna är intakta. I vissa fall kan det undersökta materialet bestå
62
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
av enbart delar av käkarna eller enstaka tänder. Det praktiska tillvägagångssättet vid
undersökningen är att en rättsmedicinsk assistent eller en tandläkare tar röntgenbilder
av den avlidnes tänder i form av digitala exponeringar av tänderna i överkäken och un
derkäken inklusive tandrötterna. Ibland finns protes som är identitetsmärkt vilket kan
vara tillräckligt för en identifiering. Röntgenbilder och tandvårdsjournaler rekvireras
från den saknade personens behandlande tandläkare. Bilder tagna ante mortem och post
mortem granskas sedan av tandläkaren för bedömning om identitet föreligger eller inte.
Direkt manuell undersökning av munhålan och tänderna utförs i vissa fall med svåra
skador eller brännskador på käkarna men i allmänhet inte. Tandstatus dokumenteras
om saknad person inte finns eller vid fler omkomna vid samma tillfälle.
Dokumentationen består i att röntgenbilder från den avlidne och röntgenbilder från
den saknades behandlande tandläkare sparas i verkets IT-modul för rättsodonotologi.
En skriftlig rapport upprättas med redovisning av vilket material som undersökts och en
konklusion om identitet är säkerställd eller inte. Verbal beskrivning av undersöknings
fynden görs inte numera.
Bedömningen av den rättsodontologiska verksamheten är att dokumentationen bör
förbättras. I likhet med protokollföring vid andra former av rättsmedicinska undersök
ningar bör en fullständig redovisning av undersökningsfynden göras. Detta kan enkelt
göras genom att man i en bilaga till rapporten arrangerar röntgenbilderna tagna ante
mortem och post mortem med markering av relevanta fynd. På marknaden finns data
program att skaffa som enkelt möjliggör detta. Alternativt kan en översiktlig verbal re
dovisning göras av de fynd som ligger till grund för slutsatsen om identifiering, men en
sådan beskrivning kan aldrig bli fullständig. I de få fall där undersökningen inte leder
till att identiteten är säkerställd utan bara sannolik, bör en verbal diskussion om tolk
ningen tillföras där begränsningarna i slutsatserna kommenteras. I dessa fall bör en
kompletterande identifieringsmetod övervägas t.ex. DNA-undersökning. För röntgen
dokumentation av tandstatus i dess helhet bör en ortopantomograf inköpas, åtminstone
till avdelningen i Stockholm.
Förslag
Dokumentationen av undersökningsfynden bör förbättras med redovisning av röntgen
bilder tagna före och efter döden. Dataprogram för dokumentation av odontologiska
röntgenbilder bör inskaffas till alla avdelningar. Ortopantomografi bör användas för att
dokumentera helt tandstatus.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
63
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
12. DNA-UNDERSÖKNING
I vissa fall är identifiering med tandundersökning inte möjlig. Detta kan gälla äldre
personer som inte har några kvarvarande tänder eller proteser eller barn som har få eller
inga tandlagningar. Det kan också gälla svårt skadade kroppar där käkarna eller huvudet
saknas. I dessa fall görs i allmänhet en DNA-undersökning för fastställande av identite
ten. Metoden är också användbar för de fall där kroppen söndertrasats, t.ex. efter en
flygolycka, för att sammanföra anträffade separata kroppsdelar.
En nackdel med DNA-metoden har varit att den ofta tagit längre tid än tandunder
sökningen. Numera tar en DNA-undersökning två till tre dagar vilket är försumbart i
sammanhanget. En annan nackdel har varit svårigheten att använda metoden vid kraf
tiga förruttnelseförändringar. Denna svårighet är nu i det närmaste eliminerad genom
att man som en erfarenhet efter arbetet med tsunamikatastrofen i Sydostasien 2004 har
utvecklat en teknik med användning av material från kompakt ben. DNA-teknik bör
därför kunna användas i ökad omfattning för rättsmedicinsk identifiering av avlidna.
Ett annat användningsområde för DNA-teknik inom rättsmedicinsk verksamhet är
diagnostik av ärftliga sjukdomar, s.k. ”molecular autopsy”. Exempel på detta är ”förlängt
QT-syndrom” (rubbning av hjärtrytmen), ”arrytmogen högerkammardysplasi” (rubb
ning av hjärtrytmen) och koagulations- och fibrinolysrubbningar. Metoder för sådana
undersökningar saknas f.n. inom Rättsmedicinalverket men finns tillgängliga vid vissa
kliniskt genetiska laboratorier vid universitetssjukhusen. Det är viktigt att läkarna tänker
på denna möjlighet i det rättsmedicinska obduktionsarbetet och vid behov tar prover för
sådan undersökning.
I Rättsmedicinalverkets uppdrag ingår däremot inte att analysera DNA i kriminal
tekniska spår. Denna uppgift ligger i Sverige på Statens kriminaltekniska laboratorium,
SKL. Vid utvidgade rättsmedicinska obduktioner dvs. vid misstänkta våldsbrott ingår
som rutin att ta jämförelsematerial till kriminalteknisk DNA-undersökning. Detta kan
göras i form av blod, slemhinneskrap från munhålan eller annan vävnad. Denna prov
tagning registreras inte på obduktionsärendet utan på den kriminaltekniska provtag
ningen. Antalet fall kan därför inte tas fram ur verkets ärendebehandlingssystem, men
uppskattningsvis rör det sig om ca 200 ärenden per år.
Förslag
DNA-metoden bör användas i större omfattning för identifiering av avlidna och för
diagnostik av vissa ärftliga sjukdomar.
64
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
13. RÖNTGENUNDERSÖKNING OCH ANDRA ID-METODER
Ibland kan identifiering ske genom röntgenundersökning av den avlidne och jämfö
relse med röntgenbilder tagna på en saknad person i livet. Till grund för identifieringen
kan ligga anatomiska variationer på t.ex. näsans bihålor och kotkropparnas utformning
eller inopererade implantat och metalldelar.
Säker identifiering kan även ske genom att man kan påvisar en inopererad pacemaker
eller metallprotes med ingraverat identitetsnummer som överensstämmer med tillverk
ningsnummer registrerat i patientjournalen. Identifiering kan också grunda sig på fing
eravtryck som överensstämmer med fingeravtryck som polisen registrerat i livet genom
s.k. daktyloskopi. Däremot är ringar, tatueringar, födelsemärken, andra yttre karakteris
tika och utseende med likhet med ett fotografi inte tillräckliga för en säker identifiering.
I de fall identiteten inte är säkerställd genom igenkänning bör helt säker identifie
ringsmetod användas, se avsnittet Dödsfallsutredning! Vid brist på undersöknings- och
jämförelsematerial kan dock mindre säkra metoder behöva användas för att få en san
nolik identifiering.
14. HEPATIT, HIV
Provtagning hepatit
Provtagning HIV
Rapportering hepatit, HIV
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping Göteborg
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja, hepatit C Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Lund
Ja, hepatit B och C
Ja
Nej
Rutinerna för analys av förekomst av hepatit och HIV-infektion på rättsmedicinska
obduktionsfall har varierat mellan avdelningarna och genom åren. I Stockholm och
Lund har man under lång tid tagit prover för hepatit och HIV. Hepatit B har inte ansetts
nödvändigt att undersöka i Stockholm eftersom personalen är vaccinerad mot detta
virus. Proverna har tagits samma dag som kroppen inkommit. Man har erhållit svar
samma eller nästkommande dag och därefter gjort obduktionen.
I Uppsala har man under 1980- och 1990-talen gjort hepatit- och HIV-analyser.
I Linköping och Umeå gjorde man sådana analyser på 1980-talet och början av 1990-ta
let men inte därefter. I Göteborg har man inte gjort sådana analyser systematiskt.
I Uppsala, Linköping, Umeå och Göteborg händer det sporadiskt att man tar prover för
hepatit och HIV vid uppgift i patientjournal eller polisrapport att sådan smitta kan fö
rekomma. Dessutom tas prover regelmässigt vid tagande av vävnad efter vävnadsdona
tion vid de avdelningar som deltar i sådan verksamhet, nämligen Stockholm, Uppsala,
Linköping och Lund. Syftet med att försöka upptäcka hepatit och HIV på rättsmedi
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
65
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
cinska obduktionsfall är dels att skydda personalen från smitta i obduktionsarbetet, dels
att undersöka den avlidnes hälsotillstånd som en del av den rättsmedicinska utred
ningen. Ett indirekt syfte är att rapportera positiva fall till smittskyddsläkare för smitt
spårning,
Anledningen till att HIV- och hepatitanalyser utförs i Stockholm och Lund är i
första hand att frekvensen av sådana sjukdomar i befolkningen är större i dessa områden
till följd av ett mer utbrett narkotikamissbruk. Å andra sidan kan man hävda att narko
tikamissbruk förekommer i alla delar av landet men med viss lokal variation. Därför
borde HIV- och hepatitanalyser göras antingen vid alla rättsmedicinska avdelningar eller
inte alls. Kostnaderna för att utföra analyserna är f.n. i Stockholm 120 SEK per fall, vilket
motsvarar en årlig kostnad för avdelningens samtliga obduktionsfall på ca 160 000 SEK.
I andra länder har man också under lång tid tidigare tagit prover för hepatit och HIV
vid rättsmedicinska obduktioner, men under senare år har denna verksamhet på de
flesta håll upphört. Så tar man t.ex. inte längre sådana prover vid de rättsmedicinska
instituten i Köpenhamn och Hamburg, orter där blodsmitta är vanligt förekommande
bland injektionsnarkomanerna. Inte ens i Sydafrika tar man rutinmässigt prover för
HIV. Anledningen till detta är att oavsett resultatet av proverna måste personalen alltid
noggrant skydda sig mot smitta i obduktionsarbetet eftersom negativa prover inte utgör
någon garanti för smittfrihet. Med hänsyn till denna omständighet, kostnaderna och
fördröjning av obduktionen rekommenderas att rutinmässig provtagning för hepatit
och HIV upphör vid samtliga rättsmedicinska avdelningar.
Personalen bör alltid noggrant skydda sig mot smitta genom att använda tät skydds
klädsel i obduktionsarbetet. Denna bör vara enhetligt utformad vid alla avdelningar och
bestå av dubbla skyddshandskar, armskydd och ansiktsvisir. Sådana regler har utfärdats
under 2010. I vissa fall kan det vara motiverat med provtagning för hepatit och HIV som
en del i den rättsmedicinska utredningen att bedöma den avlidnes hälsotillstånd, t.ex. vid
vissa fall av levercirrhos, lunginflammation, hos injektionsnarkomaner eller om det finns
uppgift i patientjournalen om blodsmitta. I dessa fall behöver man dock inte invänta
provsvar före obduktionen.
En annan fråga är om positiva analyssvar ska anmälas till smittskyddsläkare. Denna
fråga tillämpas olika på avdelningarna. Enligt smittskyddslagen 2 kap. 5 § ska positiva
fall anmälas till landstingets smittskyddsläkare och till Smittskyddsinstitutet av läkare
som utför obduktion.
66
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
Förslag
Provtagning för analys av HIV och hepatit bör inte göras rutinmässigt ur arbetarskydds
synpunkt vid rättsmedicinska obduktioner eftersom negativa prover inte utgör någon
garanti för smittfrihet. Personalen bör alltid ha tät skyddsklädsel för att skydda sig mot
smitta i obduktionsarbetet. Denna bör vara enhetligt utformad vid samtliga avdel
ningar. Däremot kan sådana undersökningar göras på särskild indikation som en del av
obduktionen eller vid vävnadsdonation. Positiva fall ska enligt smittskyddslagen anmä
las till smittskyddsläkare och Smittskyddsinstitutet.
15. NEUROPATOLOGI
Umeå
Antal fall till verkets
neuropatolog
Antal fall med egen
undersökning
Antal fall till klinisk
neuropatolog
Klinisk
neuropatolog
Uppsala Stockholm Linköping
Göteborg
Lund
Totalt
0
13
1
3
3
1
21
0
Se ovan
0
0
0
Ca 50
Ca 50
0
0
13
0
12
20
45
Lotta Elisabeth Englund,
Öhrndal,
Patologavd.,
Patologavd.,
Skånes
Sahlgrenska universitetssjukhus
sjukhuset
3 stk
Inger
Nennesmo,
Patologavd.,
Söder
sjukhuset
Vid rättsmedicinska obduktioner är hjärnan ett av de viktigaste organen att undersöka
eftersom dödsorsaken ofta står att finna där. Dessutom kan hjärnan bära spår av tidi
gare sjukdomar och skador som kan vara av betydelse för den uppkomna händelsen och
för dödsfallet. Hjärnan är ett mycket komplext organ och också det organ i kroppen som
kanske är svårast att undersöka och som kräver mest kunskap och erfarenhet att tolka.
Även om rättsläkare i sitt arbete oftast får en god erfarenhet av att undersöka hjärnan,
krävs för många frågeställningar en speciell neuropatologisk kompetens.
Inom klinisk patologi finns i landet en handfull neuropatologer. Dessa sysslar fr.a.
med diagnostik av tumörer i hjärnan, degenerativa och metaboliska sjukdomar och
demenssjukdomar. Dessa tillstånd förekommer ibland i det rättsmedicinska obduk
tionsmaterialet, men här dominerar traumatiska, hypoxiska, ischemiska och toxiska
skador samt epilepsi. Det är därför ett önskemål att en neuropatolog som betjänar de
rättsmedicinska avdelningarna har god kompetens inom såväl rättsmedicin som klinisk
patologi förutom särskild kunskap inom det neuropatologiska området.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
67
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
En neuropatologisk undersökning går så till att hjärnan vid obduktionen tas ut i sin
helhet, fixeras under ca en vecka i formalin och därefter lämnas eller skickas till neuro
patolog för undersökning. Där inspekteras hjärnan, fotograferas och skärs i knappt
cm-tjocka skivor. Frågeställningen och fynden avgör hur hjärnan skärs och vilka väv
nadsprover som ska tas för mikroskopisk undersökning. Vävnadsprover tas från olika
delar av hjärnan för framställning av snitt som färgas med olika och för neuropatologin
ofta speciella histopatologiska och immunohistokemiska metoder följt av en mikrosko
pisk undersökning. Den sammantagna bedömningen av den intakta hjärnan, hjärnski
vorna och den mikroskopiska undersökningen behövs för att nå en korrekt diagnos.
Enligt interna föreskrifter och riktlinjer (Nr 2001:09) ska hjärnan därefter skickas till
baka till avsändande avdelning och läggas tillbaka i kroppen innan denna sys ihop och
åter transporteras till hemorten. Om det inte är möjligt att återbörda hjärnan till krop
pen ska anhöriga informeras om detta.
Inom Rättsmedicinalverket tillfördes särskild neuropatologisk kompetens genom
att prof. Arne Brun vid patologavdelningen i Lund under åren 1995 – 2005 arbetade
som neuropatologisk konsult till de rättsmedicinska avdelningarna. Omfattningen var
ca 50 ärenden per år, och till sin hjälp hade han en biomedicinsk analytiker anställd vid
den rättsmedicinska avdelningen i Lund. Uppdraget avslutades av åldersskäl och över
fördes gradvis från 2003 till prof. Hannu Kallimo och Dr. Tommie Olofsson vid
Akademiska Sjukhusets patologavdelning i Uppsala. När Hannu Kallimo flyttade till
Finland 2008 fick Tommie Olofsson, numera verksamhetschef vid rättsmedicinska
avdelningen i Uppsala, överta uppdraget. Alltsedan 1995 fanns en överenskommelse
mellan verket och verksamhetscheferna att alla neuropatologiska specialundersökningar
ska utföras av verkets kontrakterade neuropatolog.
Kartläggningen av verksamheten vid de rättsmedicinska avdelningarna visar att
under 2009 undersöktes 21 fall av verkets neuropatolog i Uppsala. Av dessa härrörde 13
fall från Uppsala och mellan noll och tre fall kom från vardera av de övriga fem avdel
ningarna, sammanlagt åtta fall. Samtidigt hade avdelningarna i Stockholm, Göteborg
och Lund anlitat klinisk neuropatolog vid närliggande universitetssjukhus med mellan
12 och 20 fall per avdelning, sammanlagt 45 fall. Dessutom hade läkarna vid avdel
ningen i Lund gjort egen neuropatologisk undersökning med tillvaratagande och fixe
ring av hjärnan i uppskattningsvis ca 50 fall. En neuropatologisk undersökning vid en
patologavdelning kostar ca 6 000 SEK per fall, vilket ger en totalkostnad för de 45 fallen
utanför verket på ca 270 000 SEK.
Antalet fall som varit föremål för neuropatologisk specialundersökning är mycket
lågt, även om man räknar in de fall som undersökts av lokal klinisk neuropatolog. I Oslo
t.ex. blir ca 20 procent av alla rättsmedicinska obduktionsfall föremål för neuropatolo
68
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
gisk undersökning. Även om denna siffra är relativt hög, är en undersökningsfrekvens
på ca fem till tio procent vanlig, realistisk och önskvärd. Detta skulle motsvara ca 250
– 500 neuropatologiska undersökningar per år i landet. Antalet neuropatologiska un
dersökningar utförda av verkets neuropatolog har ökat något under 2010.
Det finns flera anledningar till att antalet neuropatologiska undersökningar i landet
är så få. Det saknas interna regler om indikationer för när en neuropatologisk undersök
ning ska göras. Detta bör införas i det kvalitetssystem som f.n. är under utarbetande.
Fixering av hjärnan under en vecka, transport till neuropatolog, undersökning, utskär
ning och återtransport tar ca två veckor. Under tiden ska kroppen hållas kvar på under
sökande avdelning och anhöriga informeras om att kroppen inte kan lämnas ut omedel
bart. Smidiga och standardiserade rutiner för transport och undersökning är här viktiga.
Emballeringen kan med fördel göras i samma typ av box som används för transport av
kroppsvätskor och vävnader från de rättsmedicinska avdelningarna till Rättskemiska
avdelningen i Linköping.
Antalet neuropatologer i verket bör utökas till åtminstone tre personer. Dessa bör
som huvudsyssla vara verksamma som rättsläkare. Neuropatologerna kan antingen vara
stationerade vid samma avdelning vilket ger möjlighet till samverkan, kostnadseffektivt
utnyttjande av lokaler, utrustning och personal samt kunskapsuppbyggnad och forsk
ning. Alternativt kan de vara utplacerade på olika avdelningar vilket ger bättre närser
vice och minskar behovet av transporter av hjärnor. Verksamheten bör samordnas av en
av neuropatologerna på samma sätt som idag sker inom rättsodontologi.
Förslag
Antalet neuropatologiska undersökningar bör väsentligt utökas. Indikationerna bör
förtydligas. Rutinerna för att skicka hjärnor till undersökning bör förbättras. Den neu
ropatologiska kompetensen bör byggas ut från en till åtminstone tre läkare. Verkets
neuropatologer bör anlitas och inte kliniska patologer.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
69
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
16. FOTOGRAFERING
Antal obduktionsfall med
fotografering
Antal
obduktionsfall
% fotografering
av obduktionsfall
Foto av kroppen
vid inlämning
Vem fotograferar
vid obduktionen
Fotobilaga till
rapporten vid
obduktion
Fotobilaga till
rapporten vid
rättsintyg
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund
160
330
1269
515
923
211
497
707
1340
941
893
967
32 %
39 %
91 %
55 %
100 %
22 %
Nej
Nej
Ja, inte ruttna
Ja, alla
Ja, alla
Nej
Läkare Polisen vid U
Rättsmed. ass.
Läkare
Nej
Nej
Läkare
Läkare
Polisen vid U
Rättsmed. ass.
Läkare
Ja vid U,
Nej.
krypterad CD Tekniska roteln
Läkare
Rättsmed. ass.
Ja vid U,
krypterad CD
Ja, krypterad Ja, krypterad
CD
CD
Ja vid U,
krypterad CD.
Ibland
papperskopior
Ja, krypterad
CD
Ja, krypterad
CD
Ja, krypterad
CD
Ja, krypterad
CD
U = utvidgad rättsmedicinsk obduktion
Fotografering är en viktig form av dokumentation av fynden vid en rättsmedicinsk
undersökning. Detta gäller såväl rättsmedicinsk obduktion som undersökning av le
vande person för utfärdande av rättsintyg. Fotografierna utgör en ”minnesanteckning”
för den undersökande läkaren, kan eftergranskas av annan rättsläkare och kan användas
i en förundersökning och som bevis i en domstolsförhandling. Detta ställer stora krav
på hög teknisk och estetisk kvalitet på fotografierna. Vid rättsmedicinska institut i andra
länder är det vanligt att man har särskilt anställd fotograf för detta ändamål.
Som framgår av tabellen ovan fotograferas vid avdelningarna i Stockholm, Linköping
och Göteborg alla avlidna omedelbart efter inkomsten till bårhuset. I Göteborg fotogra
feras alla avlidna även efter avklädningen. Detta är en rutin som bör tillämpas vid alla
avdelningar.
Vid de rättsmedicinska avdelningarna i vårt land utförs fotograferingen vid obduk
tionerna av rättsmedicinska assistenter eller av undersökningsläkaren. Vid utvidgade
rättsmedicinska obduktioner utförs fotograferingen vid flera avdelningar av polis vid
teknisk rotel som är närvarande vid obduktionen. Vid undersökningar av levande per
soner görs fotograferingen alltid av undersökningsläkaren.
Om polis från teknisk rotel medverkar vid en utvidgad rättsmedicinsk obduktion,
vilket är starkt önskvärt, har han eller hon som huvuduppgift att ta till vara emballage
kring kroppen, kläder och tekniska spår i form av skottrester, jord, fibrer och andra be
sudlingar. Dessa moment ska dokumenteras av polisen bl.a. genom fotografering.
70
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
Däremot bör hudskador och inre skador och förändringar påvisade vid obduktionen
fotograferas av personal från den rättsmedicinska avdelningen. Det är angeläget att de
relevanta undersökningsfynden vid samtliga obduktionsfall och undersökningar av le
vande personer blir fotograferade.
Avdelningarna i Stockholm, Linköping och Lund lämnar vid utvidgade rättsmedi
cinska obduktioner en fotobilaga till obduktionsrapporten i form av en krypterad CDskiva. Avdelningarna i Umeå, Uppsala och Göteborg lämnar ingen sådan bilaga. Vid
rättsmedicinska undersökningar av levande personer för rättsintyg lämnar alla avdel
ningar bilder till polisen på en krypterad CD-skiva. Bilderna tas sedan fram av polisen i
papperskopior efter separat försändelse av krypteringskoden.
Min granskning av fotografier tagna vid obduktioner vid de rättsmedicinska avdel
ningarna visar att kvalitén på bilderna är mycket varierande och ofta inte godtagbar ur
estetisk synpunkt. Det är viktigt att de föremål som ska fotograferas, såsom hudskador
och organförändringar, är fria från blod och andra besudlingar och att ovidkommande
objekt som andra kroppar, personal eller instrument i bakgrunden undviks. Det föremål
som ska fotograferas bör arrangeras med en neutral bakgrund som en operationsduk
eller en matt skiva. Centimetertejp bör användas för att visa skadornas storlek. Utförandet
av fotograferingen och arrangerandet av motivet kräver kunskap. Det är därför viktigt
att samtliga läkare och någon eller några av de rättsmedicinska assistenterna får ge
nomgå en särskild utbildning i fotografering. Denna kan med fördel förläggas till foto
avdelning vid lokalt universitetssjukhus.
Förslag
De relevanta fynden vid alla obduktioner och undersökningar av levande person bör
fotograferas. Samtliga läkare och några rättsmedicinska assistenter på varje avdelning bör
få en kvalificerad utbildning i fotografering, gärna vid fotoavdelning på närbeläget sjuk
hus. Den tekniska och estetiska kvaliteten på bilderna bör förbättras. Fotodokumenta
tionen bör göras av Rättsmedicinalverkets personal. En krypterad CD-skiva bör bifogas
rapporten vid alla utvidgade rättsmedicinska obduktioner och rättsintyg efter undersök
ning av levande personer. Alla avlidna som förs in till de rättsmedicinska avdelningarna
bör fotograferas vid inkomsten.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
71
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
17. CT- UNDERSÖKNING
Antal CT 2009
Lokal
röntgenavdelning
Skriftlig rapport
över
undersökningen
CT-bilderna
på CD-skiva
Kostnad
per fall, SEK
Total kostnad
SEK
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping
3
16
19
Norrlands
univesitetssjukhus
Akademiska
sjukhuset
4 vuxna
6 barn
Karolinska
sjukhuset,
A. Lindgrens
barnsjukhus
Ja
Ja,
Nej
Nej
Ja
8 000
5 864 – 9 910
24 000
107 769
CMIV,
Universitetssjukhuset,
Linköping
Nej
Telefonbesked
Ofta
demonstration
Nej
Ja
10 000 KS
0, A. Lindgren
3 735
40 000
70 965
Göteborg
Lund
39 vuxna
12
Ca 10 barn
Skånes
Sahlgrenska
universitets- universitetssjukhus
sjukhuset
Östra
sjukhuset
Ja
Ja
Telefonbesked
Nej
Nej
8 400 SU
2 400
0, Östra
Sjukhuset
319 603
16 506
Under de senaste åren har en ny teknik introducerats vid rättsmedicinska undersök
ningar av avlidna, nämligen datortomografi eller CT-undersökning (computer tomo
graphy). Denna teknik har under många årtionden använts inom den kliniska röntgen
diagnostiken, men bättre datorprogram och större upplösning har gjort den väl använd
bar även för obduktionsfall. Föregångare har varit de rättsmedicinska instituten i Bern
och Köpenhamn och i någon mån CMIV vid Universitetssjukhuset i Linköping.
Institutet i Bern har introducerat beteckningen ”Virtopsy” för denna typ av undersök
ning av avlidna (Thali et al., 2006). Numera används tekniken av de flesta rättsmedicin
ska institut i andra länder, även om de inte har tillgång till egen apparatur. Även s.k.
magnetkamera, MRT, Magnetic Resonance Tomography, används vid flera institut.
En fördel med CT-tekniken är att kroppen kan undersökas innan den öppnas, och
därigenom undanröjs misstanken att eventuella fynd kan ha uppkommit under eller
efter obduktionen. Kroppen kan transporteras med kläderna kvar på kroppen i en plom
berad transportsäck från brottsplatsen direkt till CT-undersökningen. En annan fördel
är att bilderna utgör dokumentation som kan eftergranskas av annan bedömare vilket
inte är möjligt med fynd vid en obduktion. Vissa fynd syns bättre på CT-bilderna än vid
obduktionen som t.ex. luft i blodkärl och vävnader, främmande material i kroppen som
projektilrester och diskreta frakturer. Andra fynd syns bättre vid obduktionen som sjuk
liga förändringar i inre organ och blödningar i mjukdelar. Här erbjuder MR-tekniken
kraftigt förbättrade möjligheter. Dessutom kan bilderna visas för uppdragsgivande myn
72
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
dighet och i rättssalen vid en rättegång. Förhoppningar har knutits till denna teknik att
den t.o.m. skulle kunna ersätta obduktioner, särskilt i länder där religionen motsätter sig
obduktioner som i arabvärlden och i Israel. På de flesta håll är uppfattningen att tekni
ken snarare kan utgöra ett värdefullt komplement till en obduktion.
Ingen av de rättsmedicinska avdelningarna i Sverige har ännu egen CT- eller MRapparatur, utan alla avdelningar samarbetar för sådana undersökningar med radiologisk
avdelning vid närliggande universitetssjukhus. Alla avdelningar har infört rutinen att
göra CT-undersökning vid utvidgad rättsmedicinsk obduktion och vid spädbarnsdöds
fall. Flest undersökningar totalt sett har utförts vid rättsmedicinska avdelningen i
Linköping där man sedan 2003 utfört ca 250 undersökningar. Man samarbetar med
CMIV (Center for Medical Image Science and Visualisation) vid Universitetssjukhuset
i Linköping som har fått ett flertal internationella utmärkelser för sitt arbete med CTundersökningar av avlidna.
Egen CT-utrustning har inskaffats vid de tre danska instituten i Köpenhamn,
Odense och Aarhus, i Köpenhamn dessutom MR-utrustning. I Schweiz finns CTapparatur i Bern, Basel, Lausanne och Zürich och i Zürich och Bern också MRutrustning. Flera institut i Tyskland, bl.a. Hamburg, har egen CT-scanner. I Melbourne
utförs CT-undersökning som en preliminär undersökning på samliga dödsfall.
Rättsmedicinalverket tillsatte under 2010 en arbetsgrupp med uppgift att lämna
förslag till införande av CT-teknik vid de rättsmedicinska avdelningarna. Gruppens
förslag i november 2010 gick ut på:
• CT-tekniken införs så fort som möjligt i egen regi på alla avdelningarna,
• två avdelningar, Uppsala och Stockholm, bör i en första omgång få tillgång
till utrustningen,
• rättsmedicinska assistenter sköter apparaturen efter utbildning genom leverantören,
• diagnostiken sköts av konsultläkare som skriver undersökningsrapport,
• alla läkare vid de rättsmedicinska avdelningarna bör få utbildning
i tolkning av fynden,
• projektet bör ledas av en projektledare, en styrgrupp och en referensgrupp.
I januari 2011beslutade generaldirektören att rättsmedicinska avdelningen i Uppsala blir
den första att utrustas med CT -apparatur.
I framtiden kommer förmodligen även MR att få en kraftigt ökad betydelse som
undersökningsteknik för att diagnostisera sjukliga förändringar i inre organ och blöd
ningar i mjukdelar. För denna teknik förordas samarbete med radiologisk klinik på
närliggande universitetssjukhus. Troligen kommer apparatur att utvecklas för en kom
bination av CT- och MR-teknikerna.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
73
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
Förslag
Arbetsgruppens förslag att utveckla CT-tekniken i egen regi inom Rättsmedicinalverket
är positivt och tillstyrks. Vid införande av CT-tekniken är det viktigt att förutom ap
paraturen även beakta den personella kompetensen. Särskild röntgensköterska/röntgen
tekniker bör anställas för att tillsammans med de rättsmedicinska assistenterna sköta
apparaturen, lagra information och ta fram olika bildkombinationer. Specialister i ra
diologi bör kontrakteras för att tillsammans med rättsläkare tolka bilderna och skriva
rapporter om undersökningsfynden. Konsulterna behöver inte finnas på plats, utan kan
genom uppkoppling bedöma CT-bilder på distans, även från annan avdelning. De kan
därför också betjäna de avdelningar som inte i första omgången anskaffar CT-utrustning.
Slutligen bör en kvalificerad radiolog med forskningsmeritering anställas som projekt
ledare för att garantera utveckling av verksamheten i önskad riktning. Denna rekrytering
bör ske så snart som möjligt för att personen ska kunna medverka i projektets inled
ningsskede.
18. KLINISK OBDUKTION 2010
Umeå
Antal
Klinik, sjukhus
Intäkt per fall
Totala intäkter
Visningar
Avtal
1
Uppsala Stockholm
0
1
Linköping
Göteborg
Lund
Totalt
13
Thoraxkir. klin.,
kärlkir. klin.
Universitetssjukhuset
Linköping
10 000 SEK
110 000 SEK
Kallas alltid,
kommer oftast
Nej
11
Olika kliniker
1
27
9 000 SEK
117 000 SEK
Ibland
227 000 SEK
Nej
Förordningen (2007:976) med instruktion för Rättsmedicinalverket anger att myndig
heten inom sitt ansvarsområde får utföra uppdrag om verksamheten i övrigt medger det.
Uppdragen ska utföras mot ersättning som motsvarar kostnaden för sådan verksamhet.
En taxa har för detta ändamål gjorts upp i samråd med Ekonomistyrningsverket. Detta
gäller om begäran kommer från någon annan än de rättsvårdande myndigheterna polis
myndighet, åklagare och domstolar. Exempel på sådana uppdrag och uppdragsgivare är
klinisk obduktion och tagande av vävnad vid vävnadsdonation på begäran av sjukvår
den, rättsmedicinsk undersökning och rättsintyg på levande personer på begäran av
socialtjänsten, enskilda eller deras ombud, rättsodontologiska undersökningar och
DNA-undersökning på begäran av Invandrarverket för åldersbestämning och styrkande
av släktskap. Föreläsningar och demonstrationer åt andra än polis, åklagare och dom
74
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
stolar är också uppdragsverksamhet där verket kan ta betalt för arbetet. Rättsmedicinal
verket har deklarerat en inställning att sådan uppdragsverksamhet kan komma ifråga i
begränsad omfattning, dock inte undersökning av levande personer och utfärdande av
rättsintyg på begäran av enskilda eller deras ombud.
Kliniska obduktioner på begäran av sjukvården har under 2010 förekommit vid
avdelningarna i Linköping och Göteborg med 13 resp. 11 fall. Enstaka sådana under
sökningar gjordes också i Umeå, Stockholm och Lund. Tidigare år har sådan verksamhet
också förekommit vid avdelningen i Uppsala. I Linköping har det handlat om dödsfall
vid thoraxkirurgiska och kärlkirurgiska klinikerna där läkarna vid dessa komplicerade
fall efterfrågat den särskilda kompetens som rättsläkarna genom sin omfattande obduk
tionsvana besitter. Detta samarbete har pågått under ca 20 års tid. I Göteborg har det
rört sig om enklare fall från olika kliniker och vårdcentraler.
Vid några tillfällen har förslag framförts att de rättsmedicinska avdelningarna skulle
överta en större andel av eller t.o.m. hela verksamheten med kliniska obduktioner. Ett
sådant förslag framfördes i en utredning 1996 om obduktionsverksamheten i Linköping
utförd av Prof. Jan Pontén på uppdrag av Rättsmedicinalverket. Den rättsmedicinska
avdelningen avstyrkte förslaget med hänsyn till att rättsmedicinens huvuduppgift är av
rättsvårdande karaktär. Denna bedömning gäller alltjämt, varför en mer omfattande
satsning på att utföra kliniska obduktioner inte är att förorda. Viss begränsad verksamhet
inom specialområden bör dock kunna förekomma.
Förslag
Viss begränsad verksamhet med kliniska obduktioner bör kunna förekomma.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
75
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
19. VÄVNADSDONATION
Hornhinnor
Hjärtklaffar
Hud
Temporalben
Mellanöronben
Forskning
Avtal
Kontroll av medgivande
i donationsregistret
Inhämtande av
samtycke från
anhöriga
Inhämtande av
medicinsk information
Utförande av ingreppet
Donationsansvarig
läkare
Donationsansvarig
sjuksköterska
Uppsala
Stockholm
Linköping
Lund
Totalt
0
1
0
0
40
19
0
34
ett preparat per fall
0
40
KI Donatum
Hornhinnekliniken
St. Eriks Sjukhus
Vävnadsbanken
Skånes
Universitetssjukhus
Rättsmedicinsk
assistent
Rättsmedicinsk
assistent
22
23
0
7
två preparat
per fall
11
0
Vävnadsbanken
Skånes
Universitetssjukhus
65
44
0
55
fall
0
0
Ögonkliniken
Örebro
Vävnadsbanken
Skånes
Universitetssjukhus
Rättsmedicinsk
assistent
Rättsmedicinsk
assistent
3
1
0
14
två preparat per
fall
0
0
Ögonkliniken,
Linköping
Vävnadsbanken
Skånes
Universitetssjukhus
Rättsmedicinsk
assistent
Rättsmedicinsk
assistent
Rättsmedicinsk
assistent
Rättsmedicinsk
assistent
Läkare i
beredskap
Utredare
Rättsmedicinsk
assistent
Rättsmedicinsk
assistent
Medicinsk chef
Rättsmedicinsk
assistent
Rättsmedicinsk
assistent
Verksamhetschef
Utredare
Utredare
Kurator på
vävnadsbanken
Rättsmedicinsk
assistent
Undersökningsläkaren
Utredare
11
40
Utredare
Kurator på
vävnadsbanken
Tagande av vävnad i större omfattning har förekommit vid rättsmedicinska avdelningen
i Lund sedan slutet av 1980-talet och vid avdelningarna i Stockholm och Uppsala sedan
slutet av 1990-talet. Detta har gällt hjärtklaffar och hornhinnor men också mellanöron
ben och hud. På 1970- och 80-talen, före tillkomsten av transplantationslagen 1996,
förekom en omfattande verksamhet med tagande av biologiskt material för läkemedels
framställning och forskning i samband med rättsmedicinska obduktioner. Detta gällde
t.ex. tagande av hypofyser för tillverkning av tillväxthormon och tagande av knä- höftoch kotleder för ortopedkirurgisk forskning. Denna aktivitet upphörde som en följd av
internationella larmrapporter om Creutzfeldt-Jacobs sjukdom och skärpta krav på sam
tycke för tagande av organ och vävnader i lagen (1995:831) om transplantation.
P.g.a. oklarheter ang. ansvars- och ersättningsfrågor gjordes 1996 en intern utredning
inom Rättsmedicinalverket om förutsättningarna för tagande av vävnad för vävnadsdo
nation med mig som sammankallande. I denna intog verket av humanitära skäl en po
sitiv inställning till att medverka i tagande av vävnader. Verksamhet med tagande av
76
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
vävnad har därefter bedrivits vid de rättsmedicinska avdelningarna i Uppsala, Stockholm,
Linköping och Lund.
Under 2009 och 2010 deltog Rättsmedicinalverket i försöksprojektet DORIS till
sammans med Sveriges Kommuner och Landsting om tagande av vävnad efter vävnads
donation. Avdelningarna i Umeå och Göteborg deltog inte då lokala förutsättningar
saknades. En svårighet för att fler fall där vävnadsdonation kan genomföras är de nya
EU-kraven på 24 timmar som tidsgräns för blodprov för påvisande av smitta. Detta krav
är svårt att tillgodose med mindre än att kroppen kommer direkt till den rättsmedicinska
avdelningens bårhus efter dödsfallet vilket är aktuellt enbart på stationeringsorterna.
Större volym på verksamheten blir därför möjlig enbart i Stockholm, Göteborg och
Lund.
Under 2009 hade avdelningarna i Stockholm och Lund störst verksamhet med ta
gande av vävnader. Här fanns en lokal profilering på så sätt att i Lund togs också mel
lanöronben för transplantation vilket är en speciell verksamhet vid öronkliniken i Lund.
I Stockholm men inte vid andra avdelningar togs vävnad för forskning, ett projekt som
drivs av rättsmedicinska avdelningen tillsammans med KI Donatum, en gemensam re
surs för forskning på donerad vävnad vid Karolinska Institutet. Mindre aktivitet pågick
vid avdelningen i Linköping medan avdelningen i Uppsala startade upp sin verksamhet
under 2009 med större verksamhet genomförd under 2010.
Verksamheten med tagande av vävnad styrs av lagen (1995:831) om transplantation
m.m. och av Socialstyrelsens föreskrifter om donation och tillvaratagande av organ,
vävnader och celler (SOSFS 2009:30). I föreskrifterna regleras kraven på kompetens för
olika moment i processen med vävnadsdonation. Av dessa framgår:
• 4 kap. 12 §. Den avlidnes inställning. Inga krav anges på kompetens.
• 4 kap. 13 §. Identitet och relevanta medicinska förhållanden
(sjukhistoria, smittsamma sjukdomar m.m.). Dessa uppgifter ska inhämtas
av läkare, tandläkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.
• 4 kap. 15 §. Kroppen ska genomgå en yttre undersökning
(för att påvisa ev. ärr efter stickmärken talande för narkotikamissbruk).
Inom Rättsmedicinalverket ska detta göras av läkare.
• 4 kap. 16 §. Information till närstående. Inom Rättsmedicinalverket
ska detta göras av läkare eller annan befattningshavare.
För närvarande utför läkare en yttre undersökning av kroppen före donationsingreppet.
Övriga åtgärder utförs av rättsmedicinsk assistent såsom att kontrollera den avlidnes
inställning i donationsregistret, lämna information till de anhöriga om det planerade
ingreppet och att inhämta information om relevanta medicinska förhållanden såsom
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
77
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
tidigare sjukdomar, medicinering och smittrisk. Den senare uppgiften står inte i överens
stämmelse med Socialstyrelsens föreskrifter som kräver att legitimerad sjukvårdspersonal
utför detta.
Förslag
Alla avdelningar bör i mån av möjlighet delta med tagande av vävnader. Samtal med
anhöriga för inhämtande av medicinsk information ska enligt Socialstyrelsens föreskrif
ter göras av sjuksköterska eller läkare.
20. BALSAMERING, INPLASTNING
Balsamering
antal per år
Vätska för
balsamering
Beslut om
balsamering
Inplastning
antal per vecka
Teknik för
inplastning
Beslut om
inplastning
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund
Ca 5-10
1
Ca 100
Ca 12
Enstaka
Ca 5-10
Etanol
Etanol
Etanol
Isopropanol
Etanol
Formalin
Beställning
Beställning
Beställning
Beställning
Ca 1-2
Ca 2-3
Beställning
Läkare
Ca 8-10
Ca 2-3
Ca 2-3
Beställning
Läkare
Ca 2-3
Vit plast
Vit plast
Svart plast
Vit plast
Rättsmed.
assistent
Rättsmed.
assistent
Rättsmed.
assistent
Vit plast
dubbelsvetsad
Rättsmed.
assistent
Rättsmed.
assistent
Vit plast +
bindning
Rättsmed.
assistent
Vid begynnande förruttnelse har sedan länge balsamering av kroppen med formalin
varit en vanlig hygienisk åtgärd efter rättsmedicinsk obduktion. På 1970- och 80- talen
balsamerades i stort sett samtliga rättsmedicinska fall utan formell beställning med mo
tiveringen att det tog lång tid fram till jordfästning och kremering. I och med tillkom
sten av lagen om obduktion (1995:832) skärptes kraven på samtycke för balsamering,
och Rättsmedicinalverket införde rutiner som innebar att antalet balsameringar kraftigt
minskade. I dagens läge balsameras vid de rättsmedicinska avdelningarna i stort sett
enbart kroppar som ska transporteras ut ur landet efter beställning av begravningsbyrå.
Eftersom formalin är hälsofarligt har flera avdelningar gått över till att använda etanol
eller isopropanol. Övriga kroppar som uppvisar förruttnelseförändringar, liksom också
massakrerade eller förbrända kroppar emballeras i plastförpackning som försluts med
värmesvetsning för att förhindra spridning av lukt. En mindre avgift tas ut för balsame
ring men inte för inplastning.
Fortfarande är dock frågan om balsamering ett problem i Stockholm. Där är det
vanligt förekommande att en kropp efter rättsmedicinsk obduktion hämtas, transpor
teras till patologavdelning vid sjukhus och balsameras av där anställd obduktionsperso
nal mot privat ersättning. Rättsmedicinalverket bör medverka till en bättre ordning
betr. dessa frågor.
78
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
Förslag
Formalin som balsameringsvätska bör av hälsoskäl vid alla avdelningar ersättas med
etanol eller isopropanol.
21. VISNING FÖR ANHÖRIGA
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping
Göteborg
Antal per vecka Ca 1
Ca 1
Ca 2-3
Visningsrum
Ja, med klinisk Ja, med klinisk Ja, eget
patologi
patologi
Ca 1 per mån Ca 2-3
Ja, eget
Ja, eget
Vem visar
Utredare,
rättsmed.
assistent
Utredare
Rättsmed.
assistent
Rättsmed.
assistent,
utredare
Polisen
närvarande
Nej
Enstaka
gånger
Intäkt
Nej
Nej
Rutiner
Kurator, polis,
begravningsbyrå
Rättsmed.
ass. förbereder men
deltar inte
Ja
Vid utvidgad
rättsmed.
obduktion
Begravnings- Nej
byråer 300 kr
Rättsmed.
assistent,
ibland läkare
Vid utvidgad
rättsmed.
obduktion
Nej
Lund
Ca 1
Ja, med
klinisk
patologi
Kurator, polis,
begravningsbyrå
Rättsmed. ass.
förbereder
men deltar
inte
Vid utvidgad
rättsmed.
obduktion
Nej
Det har numera blivit allt vanligare att anhöriga vill se den avlidne och ta ett sista avsked
före jordfästning eller kremering. Samtliga rättsmedicinska avdelningar har tillgång till
väl utformat visningsrum för detta ändamål, antingen ett eget sådant eller tillsammans
med samlokaliserad klinisk patologavdelning. Det har framförts synpunkten att denna
verksamhet inte är Rättsmedicinalverkets uppdrag utan ligger på sjukvården och begrav
ningsbranschen. Detta kan vara formellt riktigt, men ur ett medborgarperspektiv är det
angeläget att verket medverkar till att ge de anhöriga möjlighet att se den avlidne. Detta
betyder att Rättsmedicinalverket har rutiner att inte bara tillhandahålla lokaler för dessa
visningar utan också att verkets personal hjälper till att ställa i ordning kroppen, ta fram
kroppen på en bårvagn ur kylrummet och ta tillbaka kroppen dit efter visningen. Så sker
f.n. vid samtliga rättsmedicinska avdelningar.
En annan fråga är om verkets personal ska vara närvarande vid visningen eller inte.
Vid några rättsmedicinska avdelningar är en rättsmedicinsk utredare och/eller rättsme
dicinsk assistent närvarande vid visningarna. Vid andra avdelningar är verkets personal
inte närvarande, och visningen genomförs av begravningsentreprenör eller kurator från
sjukvården. De personer som medverkar vid denna typ av visning fyller en viktig uppgift
att stötta och trösta de sörjande anhöriga, men det kan vissa gånger innebära en stor
psykisk påfrestning att utföra denna uppgift. Hur denna fråga ska lösas bör varje avdel
ning själv bestämma utifrån sina lokala förutsättningar.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
79
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
En avdelning tar betalt av begravningsbyråer men inte av polisen för uthyrningen av
visningsrummet, de övriga avdelningarna gör det inte. Det är önskvärt att frågan om
ersättning behandlas lika mellan avdelningarna. Ur ett medborgarperspektiv och för
verkets anseende vore det bäst att inte ta ut ersättning för denna service.
Förslag
Verket bör tillhandahålla visningsrum och personal för att möjliggöra visning av avlidna
för de anhöriga. Huruvida verkets personal ska medverka vid själva visningen bör avgö
ras utifrån avdelningens lokala förutsättningar. Verket bör inte ta ut ersättning för denna
service.
22. RAPPORTER
Umeå
Stiltyp
Diktering på digital ljudfil
Uppsala
Times New Times New
Roman
Roman
Ja
Nej
Sparande av inspelningarna Ja
Mallar
Ja
Ja
Nej
Preliminärbesked
Information om bakgrund
i rapporten
Att-satser i utlåtandet
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Kodning av diagnoser
Läkare
Läkare
Stockholm
Linköping Göteborg
Lund
Arial
Times New Times New
Roman
Roman
Ja
Ja
Times New
Roman
Ja
Ja
Nej
Ja
Ja
Ja
Vissa läkare
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Ja
Läkare
Läkare
Läkare
De flesta av
läkarna
Ja
Ja, varje
läkare olika
utformning
Ja
Ja
Ja, nej,
hälften var
av läkarna
Läkare
Obduktionsrapporten representerar slutresultatet av Rättsmedicinalverkets uppdrag att
utföra rättsmedicinska undersökningar av avlidna. Innehållet i rapporten i form av be
skrivning av undersökningsfynd och tolkning av dessa är givetvis det viktigaste, men ett
enhetligt, propert och lästläst dokument är också viktigt och myndighetens ansikte utåt.
Tyvärr visar en genomgång i föreliggande undersökning att utformningen av de rätts
medicinska rapporterna varierar kraftigt mellan avdelningarna och på vissa håll, fr.a. i
Stockholm, också inom avdelningen. Detta gäller såväl typsnitt, rubriksättning, layout
som meningsbyggnad.
De största skillnaderna uppvisar utlåtandet som är rapportens sammanfattning av
undersökningsfynd och bedömning av dessa. Det är därigenom den viktigaste delen av
rapporten och ofta det enda som läsaren tar del av. Här finns två skolor i landet. Den
traditionella utformningen är att skriva utlåtandet som en enda mening med ett stort
antal bisatser i form av att-satser. Den andra typen av utformning, som infördes under
80
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
1990-talet, är att skriva utlåtandet i form av vanliga meningar. Formulering med attsatser används i Umeå, Uppsala, Lund och av hälften av läkarna i Stockholm. Separata
meningar används i Linköping, Göteborg och av hälften av läkarna i Stockholm.
År 2003 tillsatte dåvarande rättsmedicinska kvalitetsoch utvecklingsrådet en arbets
grupp bestående av en läkare från varje avdelning med uppdrag att utarbeta enhetliga
riktlinjer för utformningen av de rättsmedicinska rapporterna. Gruppen var enig i alla
frågor utom när det gällde att-satserna, och riktlinjerna antogs att gälla för alla avdel
ningar. Båda sätten att utforma utlåtandena angavs som tillåtna, både med och utan
att-satser, och i båda fallen med tillägget att underrubriker eller fetstilsmarkeringar i
texten skulle användas för undersökningsfynd, rättskemisk undersökning, dödsorsak,
dödssätt och skadornas uppkomstsätt. Bortsett från frågan om att-satserna har förelig
gande studie även visat på kraftiga avvikelser i övrigt från de beslutade riktlinjerna när
det gäller utformningen av rättsmedicinska rapporter. Skillnaden mellan avdelningarna
inte har minskat och är nu snarare större än tidigare.
Frågan om att-satser eller fullständiga meningar i det rättsmedicinska utlåtandet har
underställts Språkrådet som är Sveriges officiella språkvårdsorgan. Språkrådet bedriver
språkvård för myndigheter bl.a. under projektet ”Klarspråk”. Ett fingerat exempel på
utlåtande utformat enligt de två skrivsätten har skickats till Språkrådet med frågeställ
ningen vilken metod Språkrådet rekommenderar utifrån språkvårdssynpunkt.
Följande svar erhölls: ”Språkrådet rekommenderar det modernare sättet att skriva
utlåtanden på, dvs. att man delar upp utlåtandet i flera meningar och strukturerar texten
med hjälp av underrubriker. Utlåtandet blir då mycket tydligare och överskådligare och
därmed mer lättläst.”
Henrik Edelstam, professor i processrätt vid Stockholms universitet, har tillfrågats
om varifrån ordningen med att-satser kommer. Han lämnade följande svar: ”Detta sätt
att skriva har att göra med äldre tiders domskrivningsteknik då man ju gärna använde
långa meningar med flera att-satser åtskilda av semikolon. Enligt min mening finns det
inte skäl att hålla fast vid detta när det gäller rättsmedicinska utlåtanden. Det viktiga är
att utlåtandet är fullt begripligt även för nämndemännen.”
Förespråkare för att-satserna hävdar att denna teknik medför en mer stringent for
mulering av innehållet. Min bedömning är att så inte är fallet, och att samma infor
mation kan läggas in i utlåtandet med båda formuleringssätten, det är enbart utform
ningen som skiljer. Utlåtandet är en sammanfattning av undersökningsfynden och be
dömningarna och ska vara kortfattat och koncist. Om det krävs en utförligare utlägg
ning om tolkningen, bör denna göras i ett särskilt diskussionsavsnitt före utlåtandet.
Utlåtandet ska läsas av såväl jurister som lekmän. Åklagare, domare, försvarsadvokater
och målsägandebiträden är jurister, medan poliser, den tilltalade, målsäganden, nämn
demän, anhöriga, allmänheten och massmedia är lekmän på det juridiska området.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
81
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
Juristerna kan förmodligen läsa båda typerna av utlåtanden utan svårighet medan lek
männen kan ha problem att läsa en text med mer komplicerad meningsbyggnad.
Min personliga uppfattning är att utformningen av utlåtandet i form av en enda
mening med ett flertal att-satser är ett svårläst och föråldrat sätt att uttrycka sig. Det har
sin grund i domstolarnas sätt att skriva domar förr i världen, men har enligt flera vid
talade domare inte använts på lång tid, åtminstone inte efter det andra världskriget. Det
används inte i rättsmedicinska rapporter i andra länder, och det används inte i sakkunnig
utlåtanden från andra myndigheter i Sverige.
Förslag
De tidigare beslutade riktlinjerna för utformningen av de rättsmedicinska rapporterna
bör följas. Verket bör besluta om en utformning av utlåtanden med separata meningar
och underrubriker.
23. HANDLÄGGNINGSTIDER
Dagar från förrättningsdag till expediering, median
Utvidgad rättsmedicinsk
obduktion
Rättsmedicinsk
obduktion
Umeå Uppsala Stockholm
49
28
62
44
36
69
Linköping
34
Göteborg
77
Lund
47
Total
55
86
56
79
63
Ett allvarligt problem inom svensk rättsmedicin är långa handläggningstider från obduk
tion till dess ärendet har expedierats till uppdragsgivande polismyndighet. Under 2009
var medianhandläggningstiden för hela landet för rättsmedicinska obduktioner 63 dagar
med en spridning på mellan 36 och 86 dagar mellan avdelningarna. Detta är en oac
ceptabel situation som inte tillräckligt har uppmärksammats och åtgärdats av verket.
Administratörerna på avdelningarna kan intyga att telefonsamtal ofta inkommer från
polis, läkare och anhöriga som frågar när ett ärende är färdigt och när de kan få obduk
tionsrapporten. Situationen innebär en bristande service till uppdragsgivande rätts
vårdande myndigheter och till medborgarna.
Handläggningstiderna kan räknas på olika sätt. Ett sätt är att räkna från det datum
ärendet anmäldes till rättsmedicinska avdelningen till dess rapporten expedierades. Ett
annat är att räkna från datum för förrättningen till datum för expedieringen. Med en
första metoden innefattas även polisens handläggningstid, transporttid och väntetid
före obduktionen vilken ofta uppgår till 3-5 dagar. Avdelningens handläggningstid
räknas mest korrekt från förrättningsdatum.
Den förklaring som ofta har framförts är att de långa handläggningstiderna beror på
82
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
underbemanning med rättsläkare. Detta är förmodligen delvis riktigt men bara en del
av förklaringen. Det tar inte längre tid att besvara ett ärende efter tre veckor än efter tre
månader, snarare tvärtom. Den långa handläggningstiden beror inte på att läkaren
arbetar med ärendet utan på att ärendet blir liggande medan läkaren arbetar med annat.
Den genomförda tidsstudien (se nedan) visar att efterarbetet till en rättsmedicinsk
obduktion med genomläsning och rättning av obduktionsrapporten, mikroskopering
av histopatologiska preparat, bedömning av andra kompletterande undersökningar och
utformning av ett sammanfattande utlåtande tar något längre tid att utföra än själva
obduktionen. Genomsnittligt gick det åt 1,6 timmar att utföra en obduktion och 2,5
timmar för efterarbetet, d.v.s. ca 50 procent mer för efterarbetet.
Handläggningstiden för ett ärende är summan av ett antal delkomponenter såsom
sekreterarnas utskrift av rapporten, laboratoriets framställning av mikroskopiska prepa
rat, rättskemiska avdelningens analyser och ev. andra specialundersökningar. Dessa
moment sker parallellt och är i allmänhet avslutade inom två till tre veckor. Därefter
vidtar läkarens arbete med att slutbehandla ärendet och det är här problemet ligger. Om
väntetiden på denna del av handläggningen kan hållas kort, bör den sammanlagda
handläggningstiden kunna understiga ca en månad.
Här finns dock många andra arbetsuppgifter som konkurrerar om läkarens tid och
som prioriteras. Detta gäller i första hand att utföra nya undersökningar, obduktioner
och undersökningar av levande personer. Antalet undersökningar av levande personer
och yttranden har kraftigt ökat på senare år. Därutöver tillkommer administrativa sam
mankomster internt på avdelningen, centralt i verket och externt med andra myndighe
ter. Något som har ökat markant i omfattning är tiden att läsa och besvara e-post, läsa
och producera administrativt material inom verket. Detta gäller särskilt för verksamhets
chefer, medicinska chefer och medarbetare i olika arbetsgrupper. Därtill kommer före
läsningar, demonstrationer och studiebesök, donationsverksamhet och forskning.
Arbetsuppgifter som är schemalagda prioriteras medan sådana som inte är schemalagda
kan flyttas framåt i tiden. Expediering av rättsmedicinska rapporter och forskning och
utveckling är exempel på uppgifter som inte prioriteras i arbetsplaneringen.
Det mest rationella och effektiva sättet att hålla korta handläggningstider för läkaren
är en metod som lanserades av en numera pensionerad rättsläkare som producerade fler
ärenden än någon annan men som hade de kortaste handläggningstiderna: ”action di
recte”. En annan rättsläkare har kallat detta ”omedelbarhetsprincipen”. Det betyder att
läkaren läser igenom rapporten samma dag den är utskriven, mikroskoperar preparaten
samma dag de är producerade och besvarar ärendet samma dag som det rättskemiska
analyssvaret har inkommit. Detta låter sig sägas men är i praktiken närmast en omöjlig
het. Alla rättsläkare och chefer inom rättsmedicinen, så även jag själv, kan intyga hur
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
83
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
svårt det är att hålla korta handläggningstider både för sig själv och för medarbetarna.
Handläggningstider är huvudsakligen en fråga om planering och fördelning av
arbetstiden. Det betyder att det mest effektiva sättet att hålla handläggningstiderna
korta borde vara att schemalägga tillräckligt med tid för läkarna att avsluta sina ärenden.
Denna tid bör vara 50 procent längre än tiden för att utföra obduktioner för specialister
och dubbelt så lång för ST-läkare. Schemaansvarig person bör vara utsedd på avdel
ningen och dessutom ansvara för att detta system bevakas.
På 1990-talet fanns i regleringsbrevet för Rättsmedicinalverket ett krav att median
handläggningstiden för rättsmedicinska obduktionsärenden skulle vara under 5 veckor,
en formulering som numera har tagits bort. Inom rättspsykiatrin ska enlig lagen
(1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning det rättspsykiatriska utlåtandet vara
expedierat inom fyra veckor om den undersökte är häktad, annars inom sex veckor.
Detta klarar man av trots att rättspsykiatriska undersökningar och rapporter oftast är
mer omfattande än de rättsmedicinska. Frågan är lagreglerad på den rättspsykiatriska
sidan eftersom de misstänkta personer som undersöks är frihetsberövade. Någon form
av tidskrav på rättsmedicinska undersökningar bör anges och bevakas av ledningen. En
rimlig medianhandläggningstid för rättsmedicinska obduktioner borde kunna sättas till
fyra veckor eller en månad. Man kan också arbeta med belöningssystem. Lönetillägg är
knappast att förorda, däremot individuell lönesättning. Man kan också tänka sig att
ledig tid utgår för läkaren, t.ex. i form av en fridag för varje månad där handläggnings
tiden understiger det stipulerade kravet. Någon generell favör kan också utgå till den
avdelning som håller tidsramarna. Utöver krav på den enskilda läkaren bör krav också
ställas på verksamhetschefen att leda och planera arbetet så att tidskraven uppfylls. I
sista hand kan en konsult engageras för att säkerställa att handläggningstiderna hålls
tillräckligt korta.
Förslag
Handläggningstiderna för obduktionsärenden är oacceptabelt långa. Detta leder till
ökad arbetsbelastning för personalen, minskad rättssäkerhet och försämrat förtroende
för den rättsmedicinska verksamheten hos avnämare och allmänheten. Tidsgränser för
handläggningstiderna bör formuleras och kontrolleras av ledningen. Belöning kan som
uppmuntran utgå till de läkare och avdelningar som håller tidsgränserna.
84
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
24. DOMSTOLSFÖRHANDLING
Ett femtiotal gånger per år förekommer det att rättsläkare kallas till domstolsförhandling
som sakkunnig eller vittne med anledning av obduktionsärenden. Det rör sig här nästan
uteslutande om homicid, dvs. våldsbrott med dödlig utgång. När det gäller rättsintyg
efter undersökning av levande person är antalet något större. Detta gör att varje läkare
några gånger per år kallas till domstolsförhandling. Detta är en av rättsläkarens svåraste
och viktigaste uppgifter att inför domstolen svara korrekt, nyanserat och begripligt på
frågor från åklagaren, försvararen och domstolen.
Formerna för rättsläkarens hörande i rätten varierar kraftigt. Vissa gånger hörs läka
ren som domstolssakkunnig på begäran av rätten, andra gånger som partssakkunnig på
begäran av åklagaren och åter andra gånger som vittne. Det vanligaste är att läkaren hörs
som vittne, därnäst som partssakkunnig. Rättens beslut om formerna för hörandet av
läkaren framstår för läkaren ofta som godtyckligt och har inte med fallets svårighetsgrad
eller frågornas karaktär att göra. Många gånger ändras formen inför sittande rätt efter
diskussion om vittnesedens innebörd eller om betalningsansvar för reseersättningen.
Särskilt otillfredsställande är att behöva höras som vittne utan att ha utfört någon egen
undersökning och alltså inte själv ha sett något. Rättsläkaren har då enbart utfärdat ett
rättsintyg i form av ett yttrande över patientjournal. Otillfredsställande är också edens
utformning för partssakkunnig. Som partssakkunnig svär man enligt 40 kap. 19 § andra
stycket rättegångsbalken en vittnesed: ”att jag skall säga hela sanningen, intet förtiga,
tillägga eller förändra”. Som domstolssakkunnig svär man sakkunniged: ”att jag efter
bästa förstånd skall fullgöra det sakkunniguppdrag som lämnats mig”. Som utomstå
ende kan man tycka att det vore mer relevant om en partssakkunnig också fick svära en
sakkunniged.
Ett annat irritationsmoment är en formulering i kallelsen till domstolsförhandling.
”Den som kallas som sakkunnig är skyldig att medverka vid förhandlingen. Gör Ni
inte detta kan Ni bli skyldig att betala 2 000 kr i vite eller bli hämtad till tingsrätten av
polisen.” Detta är en formulering som inte är lämplig i umgänget mellan myndigheter
inom rättsväsendet.
I ”Justitieombudsmannens ämbetsberättelse 1982/83” anges att rättsläkare i rätten
bör höras som domstolssakkunnig eftersom de frågor som ställs huvudsakligen är av
sakkunnigkaraktär. Emellertid sägs i 40 kap. 2 § rättsgångsbalken ”Ej må den vara sak
kunnig, som till saken eller någondera parten står i sådant förhållande, att hans till
förlitlighet därigenom kan anses förringad”. I förarbetena till denna paragraf sägs att en
person som på begäran av part redan avgivit ett sakkunnigutlåtande endast i undantags
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
85
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
fall torde kunna eller böra förordnas som domstolssakkunnig.” Det är således tveksamt
om en rättsläkare som huvudalternativ vid en rättegång bör höras som domstolssak
kunnig.
Domstolarna är självständiga myndigheter och beslutar själva om formerna för rät
tegången. Rättsläkaren bör därför inte ifrågasätta rättens beslut om formerna för hur
läkaren ska höras i rätten och t.ex. vägra att svara på frågor av sakkunnignatur bara för
att man har kallats som vittne. Oklarheter på dessa punkter påverkar dock rättsläkarens
uppträdande och trovärdighet negativt under rättegången. Vittneseden vid hörande som
vittne eller partssakkunnig täcker enbart läkarens iakttagelser vid undersökningen.
Eventuella sakkunnigbedömningar täcks inte av eden, men där handlar läkaren under
tjänstemannaansvar som anställd vid en statlig myndighet. Problemet är för övrigt det
samma för experter vid Statens kriminaltekniska laboratorium och flera andra statliga
myndigheter.
Frågan om formerna för rättsläkares hörande vid rättegångar har i mitten på 1990-ta
let och också återigen helt nyligen tagits upp i överläggningar mellan Rättsmedicinalverket
och Domstolsverket. Domstolsverket menade att man inte kunde påverka denna fråga
utan att domstolarna själva agerade utifrån reglerna i rättegångsbalken. Någon revision
av rättegångsbalken är f.n. inte aktuell.
25. ANTAL OBDUKTIONER PER LÄKARE
Umeå
Specialistläkare
ST-läkare
Uppsala Stockholm
166
153
224
178
71
51
85
128
28
52
218
249
175
207
184
197
66
37
Linköping
Göteborg
Lund Medelvärde
348
202
199
105
282
191
252
209
208
45
98
49
48
45
97
127
103
71
Antal obduktioner utförda under 2009 har tagits fram ur Rättsbase. Enbart de läkare
som arbetat under större delen av året ingår, dock inte universitetsanställda läkare.
Genomsnittligt utförde specialistläkarna 208 obduktioner och ST-läkarna 71 obduk
tioner under året.
86
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
26. ARBETSTIDSSTUDIE FÖR CHEFER OCH LÄKARE, MARS 2010
Verksamhetschef,
ej läkare, 3 st
Rättsmedicinsk
obduktion
Besvara obduktion
Undersökning av
levande person
Besvara undersökning
av levande person
Central administration
Lokal administration
Egen utbildning
Undervisning
Kvalitetsarbete
Forskning
Ledighet / Sjukdom
Verksam- Bitr. verksam- Bitr.verksam- Specialisthetschef,
hetschef,
hetschef,
läkare,
läkare, 3 st ej läkare, 2 st
läkare, 2 st
11 st
STläkare,
8 st
5
35
129
22
42
15
0
1
48
7
0
0
30
2
52
14
45
10
0
2
2
8
23
21
16
139
0
0
26
0
0
39
40
15
10
1
1
11
28
22
8
0
0
0
2
22
28
15
6
10
3
17
6
3
15
6
10
3
17
4
5
40
4
3
2
20
Antal timmar.
Tidsstudien omfattade månaden mars 2010, 31 dagar kalenderdagar och 23 arbetsdagar
eller 184 arbetstimmar, och riktade sig till alla verksamhetschefer, biträdande verksam
hetschefer och läkare, såväl specialistläkare som ST-läkare. Universitetsanställda läkare
deltog inte. Svarsfrekvensen var 30 av 37 = 81 procent. Resultaten redovisas som medel
värde i gruppen för antal timmar för olika arbetsmoment.
Läkarna använde totalt 54 procent av arbetstiden för rättsmedicinska undersök
ningar, fördelat på 16 procent att utföra rättsmedicinska obduktioner, 25 procent att
besvara rättsmedicinska obduktioner, 5 procent att utföra undersökningar av levande
personer och 8 procent att besvara undersökningar av levande personer inklusive att
skriva rättsmedicinska yttranden.
Under den studerade perioden, mars 2009, utfördes vid de sex rättsmedicinska av
delningarna sammanlagt 452 undersökningar av avlidna, vilka fördelade sig på 16 ut
vidgade rättsmedicinska obduktioner, 434 rättsmedicinska obduktioner och 2 rättsme
dicinska likbesiktningar. Under samma tid lade läkarna ner 727 timmar på att utföra
obduktioner och 1134 timmar på att besvara obduktioner. Om man bortser från för
rättningsformerna och från att antalet besvarade ärenden inte nödvändigtvis är lika stort
som antalet utförda obduktioner, betyder det att det i genomsnitt gick åt 1,6 timmar för
att utföra en rättsmedicinsk obduktion och 2,5 timmar att besvara en sådan. När det
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
87
Rättmedicinska undersökningar av avlidna
gäller undersökningar av levande personer utfördes 135 fall under månaden, och arbets
tiden som gick år för detta var 262 timmar vilket gav ett genomsnitt på 1,9 timmar per
undersökning. I denna tid ingår i vissa ärenden förmodligen även viss tid för transport
av läkaren till och från ett sjukhus eller en arrestlokal. Tiden att besvara dessa ärenden
går inte att beräkna då undersökningar av levande personer och yttranden inte åtskilts.
De tre verksamhetschefer som inte är läkare använde 9 procent av sin tid för central
administration och 75 procent av tiden för lokal administration men praktiskt taget
ingen tid för handläggning av undersökningsärenden. De tre verksamhetschefer som är
läkare använde 18 procent av sin tid på central administration och 19 procent av sin tid
på lokal administration. De två biträdande cheferna som inte är läkare och de två biträ
dande verksamhetscheferna som är läkare använde vardera ca 25 procent av tiden för
centrala och lokala administrativa uppgifter. Dessa personer deltog i stor omfattning i
handläggningen av undersökningsfallen utifrån sin professionella roll som utredare
respektive administratör.
Egen utbildning upptog en stor del av tiden beroende fr.a. på att en tre dagar lång
kurs i rättstoxikologi genomfördes där flertalet ST-läkare och många specialistläkare
deltog. Dessutom genomfördes en tvådagarskurs för biträdande verksamhetschefer.
Många läkare var engagerade i undervisning för olika typer av elevkategorier.
Kvalitetsarbete omfattade såväl lokal kvalitetskontroll som arbete i centrala grupper för
kvalitetsutveckling. Anmärkningsvärd var den ringa tid som användes för forskning,
under en procent av den totala arbetstiden. Detta resultat visar att forskningsarbete är
den verksamhet som prioriteras lägst i en pressad arbetssituation vid de rättsmedicinska
avdelningarna.
88
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
VI. Dödsfallsutredning
inom rättsväsendet
1. POLISANMÄLAN AV DÖDSFALL
Vid dödsfall har sjukvården enligt begravningslagen ansvaret att utfärda dödsbevis och
dödsorsaksintyg. Om förhållandena vid dödsfallet är sådana att det kan finnas skäl för
en rättsmedicinsk undersökning ska den läkare som fastställt att döden har inträtt an
mäla dödsfallet till polismyndighet. Socialstyrelsen har i sina föreskrifter (SOSFS 1996:29)
angett att denna skyldighet gäller om dödsfallet har eller kan ha orsakats av yttre påver
kan (skada eller förgiftning), dvs. av någon annan person, olycksfall eller självmord.
Dessutom ska läkaren göra polisanmälan om det är svårt att avgöra om dödsfallet har
orsakats av yttre påverkan som vid oväntade dödsfall hos barn och vuxna, när en miss
brukare anträffats död och vid framskriden förruttnelse. Polisanmälan ska också göras
vid dödsfall som kan misstänkas ha samband med fel och försummelse inom hälso- och
sjukvården och när den döde inte har kunnat identifieras. Läkarens bedömning om
dödsorsaken och om polisanmälan grundar sig på tidigare sjukhistoria, förhållanden och
omständigheter på fyndplatsen och en yttre undersökning av den avlidne. Läkaren får
också besluta om klinisk obduktion för att fastställa dödsorsaken. Man kan betrakta
läkarens åtgärder vid ett dödsfall som en process, en klinisk dödsfallsutredning, även om
denna term inte finns angiven i någon författning. Ansvaret att dessa åtgärder blir vid
tagna ligger på den läkare som har fastställt dödsfallet.
Här ska påpekas att vid de flesta dödsfall, särskilt dödsfall utanför sjukhus, görs an
mälan om dödsfall till polisen inte av läkare inom sjukvården utan av allmänheten eller
av ambulanssjukvården (Öström, Ahlm, Eriksson, 2001). Polisen tar sen kontakt med
läkare för utfärdande av dödsbevis. Vid dödsfall på sjukhus däremot görs anmälan oftast
av läkare.
På motsvarande sätt sker efter polisanmälan av ett dödsfall en process i form av en
dödsfallsutredning inom rättsväsendet. Polismyndigheten ska enligt 4 kap. begravnings
lagen underrätta Skatteverket om dödsfallet och efter den utredning som kan behövas
lämna dödsbeviset till Skatteverket tillsammans med tillstånd till gravsättning eller
kremering. Polisens utredning består av en undersökning på platsen för dödsfallet, sam
tal med anhöriga och vittnen, ibland teknisk undersökning och i de flesta fall beslut om
rättsmedicinsk undersökning av den avlidne. Denna kan utföras som rättsmedicinsk
obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning. Resultatet av den rättsmedicinska under
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
89
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
sökningen ligger tillsammans med annan utredning till grund för polisens beslut om
begravningstillstånd, ev. beslut om att inleda förundersökning och andra rättsliga åtgärder.
Den rättsmedicinska undersökningen är således en del i dödsfallsutredningen inom
rättsväsendet. Resultatet av undersökningen är beroende inte bara av kvalitén på den
rättsmedicinska undersökningen som sådan, utan också av selektionen av fall för under
sökning och samverkan i övrigt med polismyndigheten. Det är därför nödvändigt att
vid kvalitetssäkring av de rättsmedicinska undersökningarna också beakta dessa aspekter.
Rättsmedicinalverket inlämnade 2003 en skrivelse till regeringen ”Begäran om över
syn av lagstiftning och rutiner vid dödsfallsutredningar inom rättsväsendet”. Verket har
under 2008 tagit tillbaka denna skrivelse med avsikt att återkomma med uppdaterade
synpunkter. Frågan har behandlats vid ett flertal tillfällen av ledningen för verket och de
rättsmedicinska verksamhetscheferna. Här redovisas några synpunkter på frågan om
dödsfallsutredning inom rättsväsendet vilka enbart står för författaren av föreliggande
rapport. Det bör påpekas att jag var föredragande vid verkets beslut om den nämnda
skrivelsen till departementet.
Syftet med att anmäla dödsfall till polisen och få till stånd en polisutredning och en
rättsmedicinsk undersökning är att upptäcka, utreda och utesluta dödsfall till följd av
våldsbrott. Hur ofta brott upptäcks har studerats i en retrospektiv undersökning av 362
våldsbrott med dödlig utgång vid rättsmedicinska avdelningen i Linköping (Hasselqvist
och Rammer, 2003). Under en 25-årsperiod mellan 1975 och 2000 visade det sig att 27
fall eller 8 procent av fallen hade upptäckts överraskande vid obduktionen. Liknande
resultat framkom i en tysk studie (Brinkmann, 1997) och i ett material utifrån det
svenska rättsmedicinska ärendebehandlingsystemet Rättbase (Janko och Druid, 2009).
Fallen kom till undersökning efter en preliminär bedömning som sannolika olycksfall,
självmord, missbrukardödsfall eller som oklara dödsfall. Obduktionen påvisade inre
skador som var dödsorsaken och ett våldsbrott kunde avslöjas. Detta betyder att av de
ca 100 fallen per år av mord, dråp och dödsmisshandel i landet upptäcks 5 - 10 fall per
år överraskande vid den rättsmedicinska obduktionen. Hur många sådana dödsfall som
upptäcks av polisen efter polisanmälan före den rättsmedicinska obduktionen är inte
känt men är förmodligen ännu fler. Här lämnas några spektakulära fall från det stude
rade materialet.
90
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
2. EXEMPEL PÅ UPPTÄCKTA VÅLDSBROTT
Fall 1) En 28 årig kvinna påträffades död i sin säng av maken på midsommardagen.
Kvällen innan hade ett 10-tal gäster deltagit i midsommarfirande med riklig spritförtä
ring. Maken berättade att när gästerna hade gått hittade han hustrun medvetslös på
golvet varpå hade lade henne i sängen. Hon hade tidigare två gånger gjort suicidförsök
p.g.a. makens otrohet. Inga yttre skador syntes. Den preliminära bedömningen var sui
cid genom läkemedelsförgiftning, alternativt alkoholförgiftning. Obduktionen visade
tecken på våld mot huvudet med blödning mellan de mjuka hjärnhinnorna. Vid fort
satta förhör erkände mannen att han hade misshandlat sin hustru.
Fall 2) Efter en bilbrand i samband med tankning från en reservdunk på en skogsväg
anträffades en 31-årig man förbränd och död i baksätet i bilen. Den man som hade
tankat fick 20-procentiga brännskador och fördes till sjukhus medan en tredje man var
oskadad. Polisens preliminära bedömning var olycksfall. Obduktionen visade utbrända
hudbrännskador men inget sot i luftvägarna och ingen förhöjning av kolmonoxidhalten
i blodet. Ansiktsskelettet och skallbasen uppvisade utbredda frakturer och dessutom sågs
hjärnskador. Efter telefonbesked från rättsläkaren undersöktes bilen på nytt, men inga
tecken på explosion kunde noteras. Fortsatt polisutredning avslöjade en dödsmisshandel
med ett vedträ i ett bilgarage efter ouppklarade ekonomiska mellanhavanden med
stulna bilar. De två gärningsmännen hade lagt det livlösa offret i en bil, åkt och köpt
bensin i en dunk, kört ut på den ensligt belägna skogsvägen och tänt på bilen för att
maskera brottet.
Fall 3) En 80-årig kvinna hittades livlös nedanför en trappa till källaren i sin villa där
hon bodde med dottern och mågen. Hon dog på sjukhus efter sex timmar utan att ha
återfått medvetandet. Behandlande läkare utfärdade remiss till klinisk obduktion som
dock avböjdes och fallet polisanmäldes. Polisens preliminära bedömning var olycksfall
eller plötslig sjukdom. Obduktionen visade skallbas- och ansiktsfrakturer och hjärnska
dor. Fallet var svårbedömt. Efter två rekonstruktionstillfällen utförda med en docka i
bostaden och med kriminaltekniker, rättsläkare och åklagare närvarande stärktes miss
tankarna om brott. Mågen togs in för förhör och erkände efter två veckor att han hade
slagit ihjäl sin svärmor med ett vedträ för att få slut på hennes tjat och för att få ut arvet.
Fall 4) En två månader gammal flicka infördes livlös till sjukhus, återupplivades men
avled efter någon timme. Inga synliga skador. Fadern berättade att han några timmar
tidigare, när han var ensam med flickan och skulle byta blöja, fann henne skrikande på
golvet nedanför dubbelsängen där han lagt henne för att hämta något i badrummet.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
91
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
Preliminär bedömning var olycksfall eller plötslig spädbarnsdöd. Obduktionen visade
skallfraktur, hjärnskador och färska och äldre revbensfrakturer. Efter rekonstruktion
med en docka berättade fadern att han hade tappat flickan i golvet. Efter ytterligare
förhör erkände han att han hade misshandlat henne.
Fall 5) En 45-årig man anträffades död i hallen till sin villa. Han hade varit död i 11
dagar och visade begynnande förruttnelseförändringar. Polis och jourläkare kom till
platsen. Man såg en del blodstänk runt huvudet, men eftersom personen enligt patient
journalen hade sökt läkare för blodhosta några månader tidigare bedömdes detta inte
som något allvarligt. Läkaren förklarade sig beredd att utfärda dödsbevis och dödsorsaks
intyg utan obduktion. Han ändrades sig efter samtal med chefen på vårdcentralen och
remitterade fallet till klinisk obduktion. Denna visade ett konstigt hål i huvudet varefter
obduktionen avbröts och fallet anmäldes till polisen. Vid en efterföljande rättsmedicinsk
obduktion påvisades inte mindre än fem skottskador i huvudet. Fortsatt polisutredning
visade att mannen hade skjutits med pistol av hustruns älskare.
Fall 6) En 47-årig alkoholmissbrukare hittades död intill sin omkullvälta cykel i hallen
till sin bostad. Jourläkare undersökte kroppen och skrev ett dödsorsaksintyg med diag
nosen akut hjärtinfarkt. Dottern, som varit på semesterresa till Polen vid dödsfallet,
ville se fadern före jordfästningen. Hon såg då en sårskada i hårbottnen varefter hon
ringde polisen. Rättsmedicinsk obduktion gjordes 16 dagar efter dödsfallet, varvid man
påvisade en stor impressionsfraktur till höger i tinningen och pannan samt hjärnskador.
Rättsläkaren besökte fyndplatsen två gånger för att med polisens tekniker bedöma om
skadorna kunde ha orsakats av ett fall med cykeln. Så småningom kopplades riksmord
kommissionen in, och tre månader efter dödsfallet kunde tre tonårspojkar anhållas för
mord. De hade i ölpåverkat tillstånd beväpnat sig med ett basebollträ och gått hem till
mannen för att ge honom en omgång för utebliven betalning för stöldgods.
92
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
3. HOMICID 1955 –2010
Antal våldsbrott med dödlig utgång, homicid, i femårsperioder.
Uppgifterna är hämtade från den årliga publikationen ”Dödsorsaker” från Socialstyrelsen.
Antalet homicid har ökat under hela efterkrigstiden till ett maximum under 1990-talet
varefter antalet fall sjunkit något. Ökningen betingas uteslutande av vuxna män som
offer, medan antalet vuxna kvinnor enbart ökat i relation till befolkningstillväxten.
Antalet barn som offer har sjunkit kraftigt, mest påtagligt under 1960-talet då frågan
om barnmisshandel uppmärksammades och fri abort infördes.
Dessa fall är ”toppen på ett isberg” bestående av all våldsbrottslighet i samhället.
Materialet utgör ett absolut material som inte såsom den polisanmälda våldsbrottslighe
ten begränsas av benägenheten till polisanmälan. De påvisade trenderna kan därför
anses representera förändringarna av våldsbrottsligheten i samhället i stort.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
93
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
4. OBDUKTIONSFREKVENS 2008
Sjukdom
Plötslig spädbarnsdöd
Olycksfall
Avlidna,
antal
Klinisk obduktion,
antal,
%
Rättsmedicinsk obduktion,
antal,
%
86 732
6 087
7,0
0
0
90
2,8
5
1,4
29
3,3
5
1,4
52
3,4
0
0
1
1,4
2
0,6
104
2,2
6 191
6,8
2 318
2,7
15
100
1 154
37,9
318
86,9
123
13,8
324
92,3
389
27,0
1 138
97,3
66
94,3
290
94,8
2 653
55,2
4971
5,4
15
3 264
- varav väg- trafikolyckor
369
- varav fall-olyckor
891
- varav förgiftningsolyckor
349
- varav övriga olyckor
1 655
Självmord
1 170
Våldsbrott
70
Oklart dödssätt
306
Summa
yttre påverkan
Alla dödsfall
4 810
91 542
Det främsta praktiska problemet av de frågor som tas upp i den nämnda skrivelsen till
Regeringen är selektionen av fall för rättsmedicinsk undersökning. Siffror från Social
styrelsens publikation ”Dödsorsaker” för 2008, som är den senast tillgängliga, visar att
vid dödsfall genom yttre påverkan undersöktes enbart 55 procent genom rättsmedicinsk
obduktion. Denna siffra har minskat jämfört med 1999 då undersökningsfrekvensen
enligt Socialstyrelsen var 65 procent. Hög undersökningsfrekvens, över 94 procent, sågs
vid våldsbrott, självmord och oklart dödssätt, och tämligen hög frekvens, över 87 pro
cent vid vägtrafikolyckor och förgiftningsolyckor. Vid olycksfall totalt sett var undersök
ningsfrekvensen 38 procent. Särskilt låg var frekvensen vid fallolyckor, enbart 14 pro
cent, och då var fallolyckor med frakturer på lårbenshalsen till stor del inte inräknade.
Även vid andra typer av olycksfall var den rättsmedicinska obduktionsfrekvensen låg,
totalt 27 procent. Här bör uppmärksammas att av 1 439 fall klassade som övriga olycks
fall angavs i 965 fall skadeorsaken som icke specificerad, dvs. händelseförloppet var inte
närmare utrett. Andelen klinisk obduktion vid dödsfall genom yttre påverkan var låg,
2,2 procent.
94
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
Omständigheten att 45 procent av alla dödsfall till följd av yttre påverkan, dvs. skador
och förgiftningar, inte blir föremål för en rättsmedicinsk undersökning medför risk att
dödsfall till följd av våldsbrott undgår upptäckt. Det är därför angeläget att åtgärder
vidtas som säkerställer att samtliga sådana dödsfall kommer till rättsmedicinsk under
sökning.
5. MÖJLIG KLINISK OBDUKTION
Å andra sidan finns i det rättsmedicinska obduktionsmaterialet ett tämligen stort antal
fall som enligt gällande regler skulle ha handlagts inom sjukvården, antingen med klinisk
obduktion eller med utfärdande av dödsorsaksintyg utan obduktion. Inom ramen för
föreliggande rapport har en genomgång gjorts av 300 konsekutiva rättsmedicinska
obduktioner under 2009 vid Rättsmedicinska avdelningen i Linköping, ärende
C09-0501 – C09-0840. Frågeställningen var vilka fall som kunde ha avslutats med
klinisk obduktion inom sjukvården eller utan någon ytterligare undersökning. Kravet
var att frågorna om dödsorsak, dödssätt och händelseförlopp skulle kunna besvaras med
tillräcklig säkerhet. Detta är ingen vetenskaplig undersökning med strikta kriterier, men
resultatet ger en ungefärlig uppfattning om storleksordningen av antalet fall som skulle
ha kunnat avslutas inom sjukvården.
Hjärtsymtom10
Plötslig bevittnad död
2
Cancer
2
Diabetes
Övrigt
Totalt
2
5
21 = 7 procent
Resultaten visade att 7 procent av fallen skulle kunna ha avslutats med klinisk obduktion
och enbart ett fall utan någon ytterligare undersökning. Om resultaten extrapoleras att
gälla hela landet under 2009 skulle av de ca 5 000 rättsmedicinska obduktionerna ca 350
fall kunnat avslutas med klinisk obduktion.
Anledningen till den dåliga selektionen av fall för rättsmedicinsk undersökning är i
första hand osäkerhet bland de läkare som handlägger dödsfallen om gällande regler.
Läkarna förbiser att göra polisanmälan vid dödsfall genom skada och förgiftning som de
anser ha ett klarlagt händelseförlopp. Å andra sidan förekommer det att läkarna ibland
slentrianmässigt gör polisanmälan vid dödsfall utanför sjukhus, även vid klara sjuk
domsfall, särskilt i en pressad arbetssituation under jourtid. Enbart i mindre omfattning
ligger förmodligen orsaken hos polisen vid beslut om att utföra eller inte utföra en
rättsmedicinsk undersökning, även om sådana fall också förekommer. Här förtjänar
påpekas att det i vårt land inte finns någon bestämmelse om när en rättsmedicinsk un
dersökning ska göras, enbart när den får utföras. Polismyndigheten beslutar detta i det
enskilda fallet, och här finns utrymme för viss godtycklighet.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
95
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
Förslag
För att få till stånd en bättre ordning när det gäller polisanmälan av dödsfall föreslås en
tydligare utformning av dödsbevisblanketten. En sådan förändring måste göras i samråd
med Socialstyrelsen och Rikspolisstyrelsen. Den kan förväntas medföra att antalet po
lisanmälda fall av skada och förgiftning ökar, medan antalet anmälda sjukdomsdödsfall
minskar något, sannolikt med en lätt total ökning.
Nuvarande utformning av avsnittet om polisanmälan på dödsbevisblanketten
Finnsskälförpolisanmälan(yttre påverkan mm)?
Ja. Polisen skall genast kontaktas. Nej (sjukdom).
Förslag till ändrad utformning av avsnittet om polisanmälan på dödsbevisblanketten
Polisanmälan
Nej. Dödsfallet har orsakats enbart av sjukdom.
Ja. Dödsfallet har eller misstänks ha orsakats av yttre påverkan,
dvs. av skada eller förgiftning.
Detta gäller vid olycksfall, självmord, våldsbrott, när någon anträffats död
utan känd dödsorsak eller efter missbruk, vid misstanke om felbehandling inom
sjukvården och vid oklar identitet. Dödsfallet ska genast anmälas till polisen.
Ange typ av händelse……………………………………………………
6. BESLUT OM RÄTTSMEDICINSK UNDERSÖKNING
Nästa steg i processen är polismyndighetens beslut om rättsmedicinsk undersökning
eller att avstå från en sådan. Detta är lika mycket en medicinsk fråga som en polisiär
fråga och kräver både polisiär och medicinsk kompetens att bedöma. Idag tas detta be
slut ensidigt av polismyndigheten utan kommunikation med rättsläkare annat än un
dantagsvis. Här förekommer enstaka flagranta fall där polisen avstått från obduktion
även om sådan borde ha utförts av rättsliga och medicinska skäl. Här förekommer
också som framgått ovan att polisen beslutat om obduktion i klara sjukdomsfall som
borde ha handlagts inom sjukvården.
96
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
När en läkare har anmält ett dödsfall till polismyndigheten därför att det enligt 4 kap.
4 § begravningslagen (1990:1144) kan finnas behov av en rättsmedicinsk undersökning,
är det naturliga att polismyndigheten beslutar om en sådan undersökning. Enligt
Rikspolisstyrelsens författningssamling (RPSFS 2000:14, FAP 414-1), bör polismyn
digheten innan man avstår från att besluta om rättsmedicinsk undersökning samråda
med rättsmedicinsk expertis (rättsläkare). Detta sker mycket sällan.
Om polismyndigheten beslutar att en rättsmedicinsk obduktion inte ska utföras, ska
polismyndigheten enligt begravningslagen meddela detta till den som har utfärdat döds
beviset. Det betyder att läkaren är skyldig att utfärda dödsorsaksintyget. Detta upplevs
av den anmälande läkaren som ologiskt att sedan man korrekt gjort en polisanmälan om
ett dödsfall enligt begravningslagen och Socialstyrelsens föreskrifter därför att det kan
finnas skäl för en rättsmedicinsk undersökning, sedan få tillbaka ärendet med beslut att
en sådan undersökning inte ska utföras.
Förslag
Det är angeläget att polismyndigheten vid varje dödsfall, där man överväger att avstå att
besluta om en rättsmedicinsk undersökning på ett polisanmält dödsfall, följer Rikspolis
styrelsens allmänna råd och tar kontakt med rättsläkare. På liknande sätt bör rättsläkare
efter beslut om rättsmedicinsk undersökning alltid ta kontakt med polismyndigheten
om läkarens bedömning är att dödsfallet borde ha avslutats inom sjukvården. En be
stämmelse med den innebörden bör införas i verkets föreskrifter om rättsmedicinska
undersökningar av avlidna.
7. VAL AV UNDERSÖKNINGSFORM
I lagen (1995:832) om obduktion anges att polismyndigheten får besluta om en rätts
medicinsk undersökning. Där anges två undersökningsformer, rättsmedicinsk obduk
tion och rättsmedicinsk likbesiktning. Utvidgad rättsmedicinsk obduktion är en under
sökningsform som infördes av Rättsmedicinalverket i föreskrifter om rättsmedicinska
undersökningar av avlidna (SOSFS 1997:26) och i verkets interna riktlinjer om kvali
tetssäkring av rättsmedicinska undersökningar av avlidna (Nr 2000-03). I lagen finns
inte angivet att polismyndigheten ska besluta om undersökningsform. Detta sker dock
enligt praxis och finns också angivet i Rikspolisstyrelsens allmänna råd om åtgärder vid
dödsfall som kan ha orsakats av yttre påverkan m.m. (RPSFS 2000:14, FAP 414-1).
Den mest kvalificerade undersökningsformen, utvidgad rättsmedicinsk obduktion,
väljs vid vetskap eller misstanke om att dödsfallet har orsakats av brott. Årligen utförs ca
200 sådana undersökningar vilket ska jämföras med att antalet våldsbrott med dödlig
utgång uppgår till ca 100. Antalet utvidgade rättsmedicinska obduktioner kan anses
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
97
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
adekvat om man antar att misstanke om sådant brott föreligger vid dubbelt så många
fall som sedan säkerställs.
I Rättsmedicinalverkets interna riktlinjer om kvalitetssäkring av rättsmedicinska
undersökningar av avlidna (Nr 2000-03) anges att vid utvidgad rättsmedicinsk obduk
tion ska två läkare medverka. Detta överensstämmer med de rekommendationer om
rättsmedicinska obduktioner som beslutats av Europakommissionen (Harmonization
of the performance of the medico-legal autopsy, 1995).
Rättsmedicinsk likbesiktning är en undersökningsform som är reglerad i lagen
(1995:832) om obduktion och innefattar endast en yttre undersökning av den avlidne
och ev. blodprovtagning och andra mindre ingrepp. Denna undersökningsform utförs
enbart i enstaka fall per år i Sverige. Förklaringen till detta är en inarbetad tradition hos
polismyndigheterna och det faktum att en obduktion alltid ger en säkrare information
än enbart en yttre undersökning. Det låga antalet rättsmedicinska likbesiktningar står i
kontrast till förhållandet i många andra länder där undersökningsformen är vanligt före
kommande. I Danmark t.ex. utförs ca 4 500 fall av ”Retslaegelig ligsyn” och 1 500 rätts
medicinska obduktioner i en befolkning som är ca hälften så stor som den i vårt land.
Rättsmedicinsk likbesiktning är en väsentligt mindre tids- och resurskrävande un
dersökningsform än rättsmedicinsk obduktion, både för läkare och olika typer av assis
tentpersonal. Den är också mindre integritetskränkande ur de anhörigas synpunkt. Den
lämpar sig för de fall där dödsorsaken framgår tydligt av en yttre undersökning t.ex. vid
suicid genom hängning, skjutning, överkörning av tåg eller skärskador vid handlederna.
Även vissa olycksfall med tydligt synliga yttre skador och suicid genom förgiftning med
läkemedel eller gasning kan lämpa sig för denna undersökningsform. Viktigt är att om
ständigheterna bakom dödsfallet är helt klarlagda genom polisutredningen, och att
frågorna om dödsorsak, dödssätt och händelseförlopp är entydigt besvarade. Om läkaren
är det minsta tveksam på någon av dessa punkter tar läkaren kontakt med polismyndig
heten för att övergå till en rättsmedicinsk obduktion.
98
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
8. MÖJLIG RÄTTSMEDICINSK LIKBESIKTNING
En genomgång har gjorts av 300 konsekutiva rättsmedicinska obduktioner under 2009
vid rättsmedicinska avdelningen i Linköping, ärende C09-0501 – C09-0840, med
frågeställningen hur många fall som skulle kunna ha avslutats med en rättsmedicinsk
likbesiktning. Kravet var att frågorna om dödsorsak, dödssätt och händelseförlopp
skulle kunna besvaras med tillräcklig säkerhet. Detta är ingen vetenskaplig undersökning
med strikta kriterier, men resultatet ger en ungefärlig uppfattning om storleksordningen
av de fall som skulle kunna avslutas på annat sätt än genom rättsmedicinsk obduktion.
Hängning27
Trafik10
Skottskada
9
Läkemedelsförgiftning 7
Hopp från hög höjd
4
Påkörning av tåg
Gasning
Kvävning i plastpåse
Blixtnedslag
Totalt
3
1
1
1
63 = 21 procent
Resultaten visade att 21 procent av de 300 fallen skulle ha kunnat utföras som rätts
medicinsk likbesiktning, Om resultaten extrapoleras att gälla för hela landet under 2009
skulle av de ca 5 000 rättsmedicinska obduktionerna, ca 1 000 fall kunnat utföras som
rättsmedicinsk likbesiktning. Om en sådan ordning införs är det viktigt att om rätts
läkaren är det minsta tveksam till någon av frågeställningarna han eller hon har möjlig
het att utföra en obduktion.
Förslag
Efter polisens beslut om rättsmedicinsk undersökning bör den rättsmedicinska avdel
ningen själv besluta om vilken undersökningsform som ska tillämpas alltefter rätts
läkarens bedömning av fallets karaktär. På detta sätt blir den rättsmedicinska undersök
ningen mer en problembaserad verksamhet grundad på omständigheterna och fråge
ställningarna i det aktuella fallet. Nyordningen kan ske utan någon författningsändring,
men Rikspolisstyrelsen bör kontaktas för samråd om ändrade rutiner.
9. TID FÖRE DEN RÄTTSMEDICINSKA UNDERSÖKNINGEN
Dagar från dödsfall
till obduktion
Dagar från anträffad
död till obduktion
Umeå
18
7
Uppsala Stockholm
7
9
4
5
Linköping
11
Göteborg
15
Lund
11
Medelvärde
12
6
11
6
7
En kvalitetsfaktor som sällan beaktas är tiden från ett dödsfall fram till rättsmedicinsk
obduktion. Data från Rättsbase har analyserats för att få en uppfattning om detta pro
blem. Den första raden i tabellen ovan innefattar också fall som anträffats döda och
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
99
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
uppgifterna avser tiden från dödsfallet till obduktion. Den andra raden avser den egent
liga handläggningstiden från det att kroppen anträffats till dess obduktion utförts.
Denna tid var i genomsnitt 7 dagar med en spridning mellan 4 och 11 dagar. Den
längsta tiden, 11 dagar uppvisade avdelningen i Göteborg. Detta kan förklaras av en
begränsad kapacitet i bårhuset på denna avdelning som gör att kropparna får ligga kvar
på bårhuset på Sahlgrenska Sjukhuset i väntan på plats på avdelningen. Dessutom har
avdelningen bara två obduktionsbord vilket gör att enbart ett begränsat antal obduktio
ner kan utföras per dag. Detta kommer att förändras i och med att avdelningen under
2011 bygger nya lokaler med större bårhuskapacitet.
Långa tider före obduktionen är negativt ur kvalitetssynpunkt genom att förruttnelse
förändringarna fortskrider vilket leder till försämrad kvalitet på prover för mikroskopisk
och rättskemisk undersökning. Några få dagars väntan är i allmänhet inget problem om
kroppen ligger i ett bårhus med kylförvaring, men om tiden kommer upp emot och över
en vecka kan problemen bli betydande. Dessutom försenas polisen besked om obduk
tionsresultatet vilket är negativt om man vid obduktionen överraskande upptäcker
skador eller tecken på brott där tidsfaktorn i polisutredningen är väsentlig.
Tiden fram till obduktionen fördröjs ofta av osäkerhet inom sjukvården och hos
polisen om handläggningen av dödsfallet, dvs. om fallet ska obduceras eller inte, och om
obduktionen ska utföras som en klinisk eller rättsmedicinsk obduktion. Vid rättsmedi
cinska avdelningen i Linköping visade det sig vid en kontroll under tre månader under
2005 att beslutet om obduktion hade ändrats i 23 av 236 fall, dvs. i ca10 procent av
fallen. Det första beslutet inom sjukvården eller hos polisen var att obduktion inte
skulle göras eller att en klinisk obduktion skulle utföras varefter polisen beslutade om
rättsmedicinsk obduktion. I dessa fall sågs långa handläggningstider, ofta 10 -14 dagar.
Särskilt uppmärksammat i massmedia var ett dödsfall under 2009 vid Astrid Lindgrens
barnsjukhus i Stockholm där tveksamhet i handläggningen med anledning av en Lex
Maria- anmälan gjorde att tiden från dödsfallet till obduktion blev 22 dagar vilket torde
ha försvårat tolkningen av det rättskemiska analysresultatet.
Förslag
Tiden från det att kroppen anträffats till obduktion bör förkortas. Polisen bör kontakta
den rättsmedicinska avdelningen omedelbart vid kännedom om ett dödsfall som ska
obduceras. Särskilt viktigt är att polisen tar kontakt med rättsläkare vid tveksamhet om
obduktion ska utföras eller inte.
100 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
10. BAKGRUNDSINFORMATION
Viktigt för ett tillförlitligt resultat av en rättsmedicinsk obduktion är den bakgrundsin
formation som lämnas av polisen tillsammans med beslut om undersökning. Denna
information består oftast av blanketterna ”Anmälan” och ”Primärrapport dödsfall” och
ibland av förhör med vittnen. Vid trafikolyckor ifylls blanketten ”Trafikmålsanteckningar”.
Omfattningen och mängden information från polisen varierar kraftigt. Ofta är den god
men ibland synnerligen kortfattad.
Av särskilt intresse för rättsläkaren är den kriminaltekniska undersökning av brottseller olycksplatsen som utförs av polisens kriminaltekniker. Dessa rapporter finns inte
färdiga och utskrivna vid tidpunkten för obduktionen och skickas i allmänhet inte till
den rättsmedicinska avdelningen. Det är dock ett starkt önskemål att de skickas när de
färdigställts, så att resultatet kan beaktas när rättsläkaren avslutar ärendet och skriver sin
rapport. På motsvarande sätt bör Trafikverkets rapporter efter dödsolyckor i trafiken
införskaffas.
Materialet skickas vanligen med fax eller bud, sällan med vanlig post. Fotografier från
fyndplatsen lämpar sig inte för fax och skickas någon gång med post. Ofta finns foto
grafier tagna av polisen på fyndplatsen men skickas inte. Fotografier bör dock alltid
skickas om de finns. E-post används restriktivt pga. polisens säkerhetsregler som är
strängare än hos andra myndigheter. Det är dock inte troligt att säkerheten är bättre med
fax eller vanlig post än med e-post.
Under en följd av år har ett samarbetsprojekt, Rif-projektet, bedrivits ang. frågan om
elektronisk kommunikation inom rättsväsendet utan att ännu ha nått någon slutgiltig
lösning. Redan 1995 kunde jag vid ett studiebesök vid rättsmedicinska institutet i
Melbourne konstatera hur polisrapporten och bilder från fyndplatsen fanns tillgängliga
på en dataskärm i obduktionssalen. Det är mycket angeläget att ett system införs där
rapporter och bilder snabbt, enkelt och säkert kan förmedlas mellan myndigheterna.
Enligt uppgift pågår f.n. inom Rif-projektet ett delprojekt om överförande av krypterad
elektronisk information mellan polismyndigheterna och Rättsmedicinalverket. En för
sta försöksverksamhet planeras med överförande av rättskemiska analysresultat avseende
alkohol, läkemedel och narkotika vid trafiknykterhetsbrott. Överförande av rättsmedi
cinska ärenden ligger längre fram i tiden, sannolikt först under 2012.
Ett annat önskemål på IT-området är att de rättsmedicinska avdelningarna skulle få
tillgång till de avlidnas sjukhistoria genom landstingens patientdatabaser. Enligt lagen
(1998:531) om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område skall patientupp
gifter lämnas ut om det behövs för en rättsmedicinsk undersökning.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
101
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
En viktig del av det underlag som behövs inför den rättsmedicinska obduktionen tas
fram av de rättsmedicinska utredarna. Dessa har till uppgift att genom samtal med an
höriga och vittnen komplettera polisens uppgifter om medicinsk och social bakgrund.
Detta gäller tidigare och akuta sjukdomar, medicinering, levnadsförhållanden, depres
siva symtom, missbruk mm. Det är angeläget att denna funktion finns tillgänglig på
varje avdelning.
Förslag
Informationen inför de rättsmedicinska obduktionerna bör förbättras avseende polisrap
port, platsundersökning, fotografier och medicinsk och social bakgrund. IT-teknik bör
användas för denna kommunikation.
10. TRANSPORT AV AVLIDNA
Transporterna av avlidna till och från de rättsmedicinska avdelningarna, s.k. politit
ransporter, administreras och bekostas av länspolismyndigheterna. Uppdragen upp
handlas av Rikspolisstyrelsen genom anbudsförfarande och för varje län erhåller en fir
ma, i allmänhet en begravningsbyrå, uppdraget. I vissa län finns avtal för flera transport
firmor för olika orter i länet. I uppdraget ingår såväl lokala transporter alla tider på
dygnet med hämtning av avlidna i bostaden eller på en fyndplats med inlämning på
lokalt bårhus som långtransporter med lämning och återtransport till och från respek
tive rättsmedicinsk avdelning.
De firmor som har avtal med länspolismyndigheterna har i sin tur oftast underavtal
med lokala begravningsbyråer eller utnyttjar personal vid sina egna lokalkontor. Det är
därigenom ett stort antal personer som deltar i verksamheten med transporter av av
lidna i form av företagens egen personal, samarbetande firmors personal och tillfälligt
inhyrd extrapersonal. Dessa personer har ingen särskild utbildning för sitt uppdrag. De
större företagen har särskilda bilar för polititransporterna som tillåter samtransport av
flera avlidna, medan många mindre begravningsbyråer använder vanliga begravningsbi
lar som normalt används vid jordfästningar och har plats för en avliden. Hämtning på
fyndplats sker med två anställda medan långtransporter i allmänhet utförs av en anställd.
102 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
Utförda rättsmedicinska obduktioner per 1 000 avlidna år 2007
vid olika transportavstånd till rättsmedicinsk avdelning
Kort avstånd,
stationeringslän
Antal
Västerbotten
Uppsala
Stockholm
Östergötland
Västra Götaland
Skåne
106
201
1 090
285
829
768
Medelvärde
3 279
Per 1000
döda
Medellångt Antal Per 1000
avstånd,
döda
10-20 mil
41,2
Gävleborg
73,4 Västmanland
68,9 Södermanland
65,4
Örebro
53,9
Jönköping
64,2
Halland
173
177
145
134
166
122
50,4
66,5
50,3
44,6
47,4
43,8
61,2
917
50,5
Långt
avstånd,
över 20 mil
Antal
Per
1000
†
Norrbotten
Västernorrland
Jämtland
Dalarna
Gotland
Värmland
Kalmar
Kronoberg
Blekinge
139
166
91
166
31
163
154
96
78
49,8
54,8
58,1
51,3
53,5
51,3
54,3
51,8
45,9
1 084
52,3
Antalet rättsmedicinska undersökningar av avlidna under 2007 per län har tagits fram
från Rättsbase och relaterats till antalet avlidna. Resultaten visar på en viss tendens till
att de län som har korta transportavstånd har högre obduktionsfrekvens. Anmärkningsvärt
är dock att Västerbottens län, där den rättsmedicinska avdelningen i Umeå är belägen,
är det län av alla som har den lägsta obduktionsfrekvensen. Det finns dock ingen tydlig
tendens till att de län som har långa transportavstånd har lägre obduktionsfrekvens.
Detta gör att argumentet att av kostnadsskäl överföra transporterna av avlidna inför
rättsmedicinsk obduktion från polisen till Rättsmedicinalverket får mindre tyngd.
Rikspolisstyrelsen hade tidigare ett icke högstbegränsat konto för s.k. polititranspor
ter. Sedan några år tillbaka belastar dessa kostnader länsmyndighetens egen budget på
samma sätt som andra kostnader. Under 2007 kostade polititransporterna totalt ca 20
miljoner kronor per år.
De största problemen med transporterna av avlidna till de rättsmedicinska avdel
ningarna är de säkerhetsmässiga och hygieniska aspekterna. Transporterna utförs av en
stor mängd personal med varierande bakgrund utan utbildning om sekretess och säker
het vid en brottsutredning. Med undantag för avdelningarnas stationeringsorter sker
som regel en mellanförvaring i bårhus på hemorten där kroppen inte är skyddad och kan
ses och påverkas av annan transport- och sjukvårdspersonal. Många kroppar är förrutt
nelseförändrade med gas- och vätskebildning och förekomst av fluglarver. Andra krop
par är svårt skadade och blodiga eller har legat i vatten. Många transportfirmor har sär
skilda bilar för polititransporterna men en del mindre firmor använder vanliga begrav
ningsbilar som också används vid jordfästningar. Liksäck används ibland men saknas ofta.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
103
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
Transportfirmor med avtal med polisen under 2008
Länspolismyndighet
Transportfirmor
Norrbotten
Västerbotten
Västernorrland
Jämtland
Gävleborg
Dalarna
Uppsala
Västmanland
Stockholm
Södermanland
Gotland
Värmland
Örebro
Östergötland
Jönköping
Kalmar
Västra Götaland
Kronoberg
Halland
Blekinge
Skåne
Fonus, Arjeplogs
Inget avtal, många firmor
Fonus
Hammarstrands
Fonus
Fonus
Fidelia
Fidelia
Fidelia
Politivagn
Politivagn
Widéns, Arvika
Fonus
Björkdahls, Roséns, Motala
Ankarbergs, Karlssons
Fonus
Fonus
Nilssons
Halmstads
Törnqvists,
Etikbolaget, Jourtransport
Totalt
Kostnad
1 409 120
380 372
678 458
496 722
578 979
1 190 732
692 701
1 023 401
2 442 815
769 773
193 920
428 904
390 028
1 361 403
996 930
547 575
3 439 524
400 400
372 967
820 830
1 278 054
19 893 618
En känslig fråga är att vissa transportfirmor som också har begravningsbyrå lämnar sitt
visitkort till de anhöriga eller på annat sätt gör reklam för firman. Detta förnekas som
regel men förekommer utbrett och uppfattas som illojal konkurrens. Ibland är detta
samutnyttjande av verksamheterna av stor ekonomisk betydelse för företagen. Inkomster
från polititransporter uppfattas på sina håll som ett viktigt ”glesbygdsstöd”.
Transport i Rättsmedicinalverkets regi
I den tidigare relaterade skrivelsen från Rättsmedicinalverket till Justitiedepartementet
”Översyn av lagstiftning och rutiner vid dödsfallsutredningar inom rättsväsendet” före
slogs att transporterna av avlidna skulle tas över av Rättsmedicinalverket. Ett antal skäl
för ändringen angavs:
• vid långa transportavstånd väljer polisen ibland av kostnadsskäl
att avstå från obduktion,
• anbuden från transportfirmorna läggs av konkurrensskäl ofta alltför lågt vilket har
medfört att några firmor gått i konkurs och inte kunnat fullfölja sitt uppdrag,
104 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
• vissa transportfirmor gör vid hämtningen av kroppen i hemmet reklam för företa
gets begravningsbyrå vilket av konkurrenterna uppfattas som illojal konkurrens.
Denna aktivitet är ibland av stor betydelse för firmornas totala omsättning.
Den gör också att anbuden kan läggas lågt,
• det nuvarande transportsystemet utgör en säkerhetsrisk ur bevissynpunkt.
Rättsmedicinska avdelningen i Uppsala har under en period i egen regi utfört transpor
terna av avlidna till avdelningen. Detta var en försöksverksamhet som har blivit externt
utvärderad (Järvstrand, 2002). Resultatet bedömdes som positivt men avbröts p.g.a. att
full kostnadsteckning inte kunde uppnås vilket var en formell förutsättning. Som posi
tivt framhöll man särskilt vikten av att personal med rättsmedicinsk kompetens utförde
transporterna och kunde tillföra viktig utredningsinformation.
Om Rättsmedicinalverket skulle ta över transportverksamheten från polisen var av
sikten att arbetet skulle utföras av verkets egen personal som får särskild intern utbild
ning för detta uppdrag. I första hand skulle arbetet utföras av rättsmedicinska assistenter
som skulle arbeta som obduktionsassistent och transportör växelvis. Alternativt kunde
man tänka sig särskild anställd personal som enbart sysslar med transporter.
Hämtningarna skulle av säkerhetsskäl utföras direkt från fyndplatsen till den rättsmedi
cinska avdelningen utan mellanliggande omlastning på lokalt bårhus.
Hämtning av en avliden direkt på fyndplatsen förutsätter att personalen på avdel
ningen har beredskapstjänstgöring för arbetsinsatser alla dagar i veckan och alla tider på
dygnet. Denna rutin kan genomföras vid korta transportavstånd. Vid något längre
transportavstånd är det tveksamt om hämtningarna kan skötas dygnet runt direkt från
avdelningen och vid långa avstånd är det en omöjlighet. Där måste verket ha kontrakt
med lokal transportfirma för hämtning på platsen. Tabellen ovan visar att 62 procent av
obduktionerna kommer från de län där avdelningarna är stationerade, 18 procent från
län med medellångt transportavstånd på 10 – 20 mil, och 20 procent från län med långt
transportavstånd, över 20 mil.
En effekt av att Rättsmedicinalverkets personal tar över transporterna av avlidna
skulle kunna vara en förbättrad information om ett dödsfall före den rättsmedicinska
undersökningen. Det har inte varit meningen att de rättsmedicinska assistenterna som
utför transporten skulle ta över polisens utredningsansvar vid dödsfallet. De skulle inte
hålla några förhör med vittnen eller anhöriga. Däremot kunde de inhämta viktig infor
mation om hur kroppen varit belägen vid anträffandet, hur det såg ut på platsen och vad
som anträffats där, läkemedel, narkotika, alkohol mm. De kunde ta fotografier av plat
sen och av den avlidne, men de förväntades inte skriva någon rapport.
Om Rättsmedicinalverket skulle ta över ansvar och kostnader för transporter av av
lidna kommer kostnaderna sannolikt att öka. Basering av transportorganisationen vid
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
105
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
en rättsmedicinsk avdelning kräver tur- och returkörning för att hämta en kropp utan
möjlighet till samtransport. Verksamheten kräver nyanställning av personal, och bilar
ska inköpas eller leasas. Möjligheten till samutnyttjande av personal och bilar är mindre
än för begravningsbyråerna.
Det som talar emot att Rättsmedicinalverket tar över ansvaret för polititransporterna
är ökade kostnader och svårighet att sköta verksamheten på egen hand från de rättsme
dicinska avdelningarna vid längre transportavstånd. Därtill kommer ett stort adminis
trativt merarbete att ta in en ny verksamhet och att anställa och utbilda personal.
En modifierad ordning i Rikspolisstyrelsens regi
En enklare lösning vore att låta polismyndigheterna fortsättningsvis behålla ansvaret och
kostnaderna för polititransporterna men att skärpa kvalitetskraven på utförandet. Här
är det angeläget att en tätare dialog kommer till stånd mellan Rikspolisstyrelsen och
Rättsmedicinalverket på ledningsnivå och mellan de rättsmedicinska avdelningarna och
länspolismyndigheterna på lokal nivå om rutinerna för denna verksamhet.
Transporterna bör utföras av ett eller ett fåtal länsbaserade företag utan underavtal
med lokala företag. Uppdragen bör skötas med särskilda bilar som inte används i begrav
ningsverksamheten. Ett litet antal anställda per företag bör utföra transporterna, och
dessa bör få särskild utbildning om sekretess och säkerhet inom rättsväsendet av polisen
förutom den internutbildning som företaget står för innan de får påbörja sitt uppdrag.
Främjande av någon begravningsbyrå i kontakterna med anhöriga ska uttryckligen
förbjudas i avtalet.
En ur bevissynpunkt säker transport från fyndplats till rättsmedicinsk avdelning kan
tillgodoses genom att kroppen läggs i en kraftig, tät transportsäck av plast som förseglas.
En bra sådan säck har nyligen inhandlats av Rikspolisstyrelsen och på försök införts i
några av länen. Även dödsfall utan primär brottsmisstanke bör transporteras i särskild
transportsäck. Särskilt viktigt är att fall med brottsmisstanke och förruttnade och blo
diga kroppar transporteras i hermetiskt slutna transportsäckar.
Omlastning med förvaring i bårhus på hemorten före obduktion bör undvikas och
vid kortare transportavstånd bör kroppen transporteras direkt till rättsmedicinsk avdel
ning. Detta förfarande bör förenkla handläggningen av ärendet och kraftigt förkorta
tiden före den rättsmedicinska obduktionen som visat sig vara alldeles för lång. En sådan
ordning har sedan ett par år med gott resultat tillämpats vid rättsmedicinska avdel
ningen i Uppsala för Uppsala, Västmanlands och Dalarnas län.
106 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
Förslag
Rikspolisstyrelsen bör behålla ansvaret för utförande och kostnader av de s.k. politi
transporterna. Rutinerna kring dessa bör förbättras. Uppdragen bör upphandlas med en
firma per län, och transporterna bör utföras av transportpersonal som fått särskild
utbildning för uppdraget. Transporten ska ske i plomberad plastsäck, om möjligt direkt
till den rättsmedicinska avdelningen. Samråd bör ske mellan Rättsmedicinalverket och
Rikspolisstyrelsen i dessa frågor såväl på verksnivå som på lokal nivå.
12. IDENTIFIERING
Vid dödsfall sker identifieringen normalt genom att någon av de närstående intygar
identiteten på den avlidne vilket betraktas som en säker metod. Den läkare som utfärdar
dödsbeviset är ansvarig för identifieringen och sätter ett identitetsband med den avlidnes
namn och personnummer vid hand- eller fotleden. Om den döde inte kan identifieras
ska läkaren anmäla dödsfallet till polisen för hjälp med identifieringen.
Polisen har till uppgift att kontrollera den identitetsmärkning som gjorts av läkare
och att om identiteten är okänd säkra identiteten, t.ex. genom konfrontation med
anhörig eller arbetskamrat. I en mindre studie vid rättsmedicinska avdelningen i
Linköping under tre månader 2005 noterades att identitetsmärkningen var felaktig eller
helt saknades i sex av 236 fall, dvs. i 3 procent av fallen.
Vid förruttnelse, förbränning och svåra kroppsskador beslutar polisen om en rätts
medicinsk undersökning för att fastställa identiteten. Detta görs med säkra metoder som
rättsodontologisk undersökning, DNA-undersökning eller fingeravtrycksundersök
ning. Efter tsunamikatastrofen i Sydostasien 2004 intog identifiering och omhänderta
gande av de avlidna en central plats. Rättsmedicinalverket var mycket involverat i detta
arbete och fick stor erfarenhet av dessa frågor. Vid identifieringsarbetet tillämpades de
internationella DVI-reglerna (disaster victim identification), som gäller för identifiering
vid masskatastrofer. Man tillämpar där en kombination av rättsodontologisk, rättsgene
tisk (DNA) och kriminalteknisk undersökning.
För närvarande finns ingen författning eller myndighetsföreskrift om när och hur en
död människa ska identifieras vid enstaka dödsfall i vårt land. För ID-kommissionens
arbete med katastofer med flera döda finns såväl en förordning (1988:530) om expert
gruppen för identifiering vid katastroffall som Rikspolisstyrelsens allmänna råd om
organisationen för identifiering av omkomna (RPSFS 2004:7, FAP 201-4). Årligen
förekommer ca 300 – 400 dödsfall i vårt land där identiteten är osäker. Detta är betydligt
fler fall än de fall som ingår i ID-kommissionens uppdrag. Polisens beslut om special
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
107
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
undersökningar sker ibland godtyckligt. Det har t.ex. flera gånger inträffat att polisen
har ansett att identitet är säkerställd beträffande en person med kraftiga förruttnelseför
ändringar pga. likhet med ett fotografi eller genom tillhörigheter på kroppen. Det är
viktigt att rutinerna kring denna verksamhet regleras genom föreskrift från Rikspolis
styrelsen.
Förslag
Rättsmedicinalverket bör ta upp en diskussion med Rikspolisstyrelsen om rutiner och
författningsreglering vid identifiering av avlidna. Vid de dödsfall där identifiering genom
igenkänning inte är möjlig bör en säker metod användas.
13. DÖDSFALL GENOM FELBEHANDLING
Dödsfall till följd av misstänkt fel och försummelse inom hälso- och sjukvården är enligt
lag (1995:832) om obduktion en av anledningarna till att en rättsmedicinsk undersök
ning av en avliden får göras. Detta är därigenom en av de situationer då enligt begrav
ningslagen (1990:1144) läkare är skyldig att anmäla dödsfallet till polismyndighet.
Anmälningsskyldigheten anges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
1996:29) om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall. Polismyndigheten
utför i dessa fall ingen egen utredning utan hänvisar till den utredning som görs av
Socialstyrelsen. Den enda åtgärd polisen vidtar är att besluta om rättsmedicinsk obduk
tion av den avlidne.
Vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk att
drabbas av ska anmälan till Socialstyrelsen göras enligt patientsäkerhetslagen (2010:659).
Anmälan ska göras av en av vårdgivaren särskilt utsedd befattningshavare som ska an
svara för anmälningsskyldigheten, oftast chefsläkaren vid ett sjukhus.
Varje år inträffar i vårt land ett stort antal dödsfall som har orsakats av fel och försum
melse inom hälso- och sjukvården. Antalet är mycket osäkert då det förekommer en stor
underrapportering och då det i det enskilda fallet är svårt att avgöra om ett dödsfall har
orsakats av felbehandling eller utgör en normal komplikation till en svårartad sjukdom
eller en avancerad behandling. Enligt Socialstyrelsens dödsorsaksstatistik för 2008 in
träffade 115 dödsfall genom missöden eller onormal reaktion vid undersökning eller
behandling inom sjukvården, diagnos Y 40-59, 65, 83-84, 88. Rättsmedicinalverkets
interna ärendehanteringssystem Rättsbase innehåller uppgifter om att 17 Lex Mariadödsfall under 2008 och 21 fall under 2009 genomgick rättsmedicinsk obduktion.
1999 gjorde Rättsmedicinalverket och Socialstyrelsen tillsammans en undersökning
av handläggningen av Lex Maria- anmälda dödsfall under 1996 (Rinder och Roos,
1997). Resultaten visade att 124 dödsfall hade anmälts enligt Lex Maria, varav 80 fall
inom den somatiska korttidsvården, övriga inom psykiatrisk vård eller särskilt boende.
108 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
Av de 80 fallen inom den somatiska korttidsvården, med ett betydande inslag av diag
nostik- och behandlingsåtgärder, hade 17 fall (21 procent) blivit föremål för en rättsme
dicinsk obduktion, 39 fall (49 procent) för en klinisk obduktion och i 24 fall (30 pro
cent) hade ingen obduktion utförts. Myndigheterna ansåg gemensamt i sin rapport att
förhållandena inte stod i överensstämmelse med gällande bestämmelser, och att man
måste följa upp utvecklingen fortsättningsvis.
Det finns flera anledningar till att dödsfall genom felbehandling inom sjukvården
inte enligt gällande regler blir föremål för rättsmedicinsk obduktion. Den främsta an
ledningen är ett motstånd hos de patientansvariga läkarna mot att göra polisanmälan
eftersom man inte tycker att något brott är begånget. Det finns ett psykologiskt mot
stånd mot att göra anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen, och motståndet mot att
göra polisanmälan är ännu större. En annan anledning är att det inte uppdagas att något
fel har begåtts förrän man gör en klinisk obduktion som är det närmast liggande alter
nativet vid ett oklart dödsfall inom sjukvården. Ytterligare en anledning kan vara en
allmän ovilja hos läkarna mot obduktioner.
Ett särskilt problem vid dessa dödsfall är att osäkerheten om handläggningen leder
till fördröjda, oklara och motsägelsefulla besked till de anhöriga om vad som ska göras.
Osäkerhet i handläggningen leder till att det ofta dröjer många dagar, ibland veckor,
innan en obduktion kommer till stånd med försämrade förutsättningar för en bra diag
nostik. Särskilt anmärkningsvärt och uppmärksammat var ett dödsfall hos ett spädbarn
vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna där det tog 22 dagar efter dödsfallet innan en
rättsmedicinsk obduktion utfördes.
Att en rättsmedicinsk obduktion kommer till stånd, bortsett från att detta är lagstad
gat, är synnerligen angeläget ur utredningssynpunkt för att klarlägga dödsorsak och
händelseförlopp. Misstänkt felbehandling är en av de situationer då en rättsmedicinsk
obduktion är mest angelägen. Att lagstiftaren valt att dessa fall ska handläggas som rätts
medicinska och inte som kliniska obduktioner motiveras av att fallen ur objektivitets
synpunkt bör utredas av en annan myndighet än den sjukvårdsinrättning där dödsfallet
inträffat.
Rättsmedicinalverket bör kontakta Socialstyrelsen för att på nytt undersöka de nu
varande rutinerna beträffande Lex Maria- anmälda dödsfall och jämföra dem med re
sultatet i studien från 1996. I så fall borde man också detaljstudera beslutsgången och
tiden från dödsfallet till beslut och utförande av en ev. obduktion.
Om man verkligen vill få till stånd en ändrad ordning av nuvarande förhållanden
och öka antal rättsmedicinska obduktioner utförda kort tid efter dödsfall vid misstänkt
felbehandling, räcker förmodligen inte informationsinsatser. En möjlighet är att Rätts
medicinalverket och Socialstyrelsen gemensamt föreslår ett tillägg i obduktionslagen
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
109
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
med innebörden att i de dödsfall som misstänks ha samband med fel eller försummelse
inom hälso- och sjukvården en rättsmedicinsk obduktion även får beslutas av Lex Mariaansvarig läkare eller av Socialstyrelsen. Om en lagändring inte anses möjlig får ansträng
ningarna inrikta sig på att genom information få sjukvården att göra polisanmälan vid
samtliga fall där misstanke om felbehandling föreligger.
Förslag
Rättsmedicinalverket bör med Socialstyrelsen på nytt ta upp frågan om rättsmedicinska
obduktioner vid Lex Maria- dödsfall. I lag om obduktion bör införas ett tillägg med
innebörden att beslut om rättsmedicinsk obduktion även får fattas av Socialstyrelsen
eller Lex Maria- ansvarig läkare vid misstanke om att ett dödsfall kan ha samband med
fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården
14. INFORMATION TILL DE NÄRSTÅENDE
I den tidigare nämnda skrivelsen från Rättsmedicinalverket till Justitiedepartementet om
dödsfallsutredning inom rättsväsendet tog verket upp frågan om information till de
närstående. En enkel genomgång har gjorts i föreliggande rapport av ärendenotering
arna i Rättsbase av 100 konsekutiva rättsmedicinska obduktioner under 2009 vid
Rättsmedicinska avdelningen i Linköping. Studien visade att kopia på obduktions
rapporten efter begäran skickats i 30 fall till anhöriga, i 25 fall till sjukvården och i sex
fall till andra som försäkringsbolag, Socialstyrelsen m.fl. I denna undersökning hade
dessutom telefonsamtal med anhöriga av rättsmedicinsk utredare gjorts i 37 fall och av
läkare i fem fall. Om denna lilla studie är representativ för de övriga avdelningarna,
vilket i stort är sannolikt, betyder det att de anhöriga har en god möjlighet att få önskad
information om resultat av de rättsmedicinska obduktionerna. Det bästa sättet för de
anhöriga att få information om resultatet av en rättsmedicinsk obduktion är samtal med
rättsmedicinsk utredare eller ev. rättsläkare. De kan då ställa alla de frågor de har kring
dödsfallet. Om de anhöriga så önskar kan de efter samtalet få en kopia på obduktions
rapporten. Den enda anledningen till att efter samtal med rättsmedicinsk utredare eller
rättsläkare neka kopia på patientjournalen är pågående förundersökning. Om en sådan
kan misstänkas vara aktuell tar alltid beslutande läkare på avdelningen kontakt med
undersökningsledaren. Några ändrade regler eller rutiner är därför inte motiverade.
Förslag
Inga.
110 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
15. FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER
I den nämnda skrivelsen från Rättsmedicinalverket till Justitiedepartementet om döds
fallsutredning inom rättsväsendet föreslogs att verket i sin instruktion skulle få en skyl
dighet att hos andra myndigheter initiera förebyggande åtgärder utifrån iakttagelser och
erfarenheter efter rättsmedicinska undersökningar av avlidna. Exempel på områden där
detta kan bli aktuellt är brottsbekämpning, trafiksäkerhet, arbetarskydd, miljöskydd,
självmord, olycksprevention, säkerhet inom sjukvården, missbruksfrågor och läkeme
delsanvändning.
Det huvudsakliga ansvaret för dessa frågor ligger genomgående på andra statliga
myndigheter. Ändå gäller uppfattningen alltjämt att det vore lämpligt att få skyldigheten
att initiera förebyggande åtgärder inskriven i verkets instruktion på samma sätt som
skyldigheten att stödja forskning av betydelse för verksamheten. Dessa två aktiviteter
samverkar dessutom genom att iakttagelser av betydelse för förebyggande arbete publi
ceras i vetenskapliga tidskrifter. Forskare inom Rättsmedicinalverket har under en följd
av år aktivt medverkat till förebyggande åtgärder inom de nämnda intresseområdena
genom publicering i vetenskaplig fackpress. Verkets åtgärder bör bestå i direktkontakt
med de aktuella myndigheterna.
En föregångare när det gäller preventivt arbete utgående från dödsfallsutredningar
inom rättsväsendet är coronermyndigheten i Australien, fr.a. i Victoria.
Förslag
I händelse av en omarbetning av förordningen med instruktion för Rättsmedicinalverket
bör skyldighet införas att initiera förebyggande åtgärder utifrån iakttagelser och erfaren
heter efter rättsmedicinska undersökningar av avlidna.
16. SAMRÅD MED ANDRA MYNDIGHETER
Som framgått av föreliggande rapport rekommenderas samråd i ett antal frågor med
andra myndigheter, i första hand med Rikspolisstyrelsen, Socialstyrelsen och
Riksåklagaren. För några år sedan fanns en permanent samrådsgrupp med företrädare
för Rättsmedicinalverket och Rikspolisstyrelsen vilken träffades halvårsvis. Vissa gånger
medverkade också Socialstyrelsen och Riksåklagaren. Gruppens arbete var inte särskilt
effektivt p.g.a. långa tider mellan mötena, byte av företrädare för myndigheterna och låg
beslutsmässighet.
En annan och troligen effektivare arbetsform skulle vara projektgrupper kring vissa
specifika frågor som transporter av avlidna, beslut om rättsmedicinska undersökningar,
rättsintyg och Lex Maria- dödsfall. Sådana speciellt sammansatta grupper skulle bestå av
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
111
Dödsfallsutredning inom rättsväsendet
företrädare för myndigheterna väl insatta i de specifika frågorna. De skulle få ett skriftligt
uppdrag, arbeta koncentrerat under en angiven period och lämna förslag om konkreta
åtgärder till de berörda myndigheterna.
De flesta ändringar som föreslås i föreliggande rapport angående dödsfallsutredning
går att genomföra genom ändrade rutiner efter samråd med andra myndigheter.
De kräver ingen författningsändring men kan kräva ändringar i Rättsmedicinalverkets
föreskrifter om rättsmedicinska undersökningar av avlidna och i föreskrifter och all
männa råd från samverkande myndigheter.
112 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
VII. Rättsintyg
1. ANTAL RÄTTSINTYGSLÄKARE 2010
Rättsmedicinska avdelningen i Umeå
Västerbottens län
Umeå Lycksele 2
1
Norrbottens län
Piteå Gällivare Kalix 1
1
1
Västernorrlands län
Sundsvall Sollefteå 1
1
Jämtlands län
Östersund1
Summa 9
Rättsmedicinska avdelningen i Uppsala
Uppsala län 0
Västmanlands län 0
Dalarnas län Rättvik 1
Gävleborgs län
Gävle Delsbo Summa 1
1
3
Södermanlands län
Eskilstuna 2
Rättsmedicinska avdelningen i Stockholm
Stockholms län
Stockholm Huddinge Södertälje Haninge Norrtälje 11
3
1
1
2
Gotlands län Summa 0
20
Rättsmedicinska avdelningen i Linköping
Östergötlands län
Linköping Norrköping 1
1
Jönköpings län
Jönköping Värnamo Eksjö 2
1
1
Kalmar län Kalmar Västervik 1
1
Örebro län
Örebro 2
Värmlands län
Arvika Summa 1
11
Hallands län Varberg Summa 1
5
Rättsmedicinska avdelningen i Göteborg
Västra Götalands län
Göteborg Borås Lidköping 2
1
1
Rättsmedicinska avdelningen i Lund
Skåne län Kristianstad Helsingborg Hässleholm Kronobergs län 1
1
1
0
Blekinge län Karlskrona Karlshamn Hallands län Halmstad Summa 1
1
2
7
Totalt 55 läkare
Rättsintyg
År 2006 infördes en nyordning och en ny lag (2005:225) om rättsintyg. Bakgrunden
var att huvuddelen av rättsintygen i landet tidigare hade utfärdats av läkare inom sjuk
vården, och att kvalitén på dessa intyg inte var tillräckligt bra. Den nya ordningen
innebar att Rättsmedicinalverket fick huvudansvaret för verksamheten med rättsintyg.
Större delen av rättsintygen kom nu att utfärdas av läkare vid de rättsmedicinska
avdelningarna och av särskilt kontrakterade rättsintygsläkare. Jag har tidigare gjort en
”Uppföljning av rättsintygsreformen” (Rammer, 2007), avseende det första verksam
hetsåret med den nya ordningen.
Under det första året efter rättsintygsreformen 2006 var antalet kontrakterade rätts
intygsläkare 47 st, betydligt lägre än de 80 läkare som ursprungligen var målsättningen.
En anledning till det låga antalet var fr.a. ett komplicerat rekryteringsförfarande med
upphandling och kontraktering i stället för anställning. Ursprungligen kontrakterades
läkarna på tre år med ett års förlängning. Under 2009 har nyrekrytering gjorts där de
flesta av de tidigare läkarna kvarstått, några har slutat och några har tillkommit. Under
2010 är antalet läkare sålunda 55 st. Fördelningen av rättsintygsläkare över landet är
ojämn. Rättsläkardistrikten i Stockholm, Linköping, Lund, Göteborg och Umeå har en
tämligen god täckning, även om det också där på vissa större orter saknas läkare.
Distriktet i Uppsala har gles bemanning med rättsintygsläkare. I Göteborg och Lund
ombesörjs huvuddelen av verksamheten med rättsintyg i närområdet av den rättsmedi
cinska avdelningen och i Uppsala i stort sett hela verksamheten i distriktet. Den ojämna
bemanningen med rättsintygsläkare i landet har lett till kritik från polis och åklagare.
I detta sammanhang har det allvarligt diskuterats inom verket att lägga över hela eller
större delen av verksamheten med rättsintyg på läkarna vid de rättsmedicinska avdel
ningarna. Skälet till en sådan förändring är att höja kvalitén på rättsintygen och att un
derlätta rekryteringen av rättsläkare genom att göra arbetsuppgifterna mer omväxlande
till att gälla undersökningar av såväl levande som döda personer. Förslaget är positivt
även om det kan vara svårt att genomföra på kort sikt med anledning av underbeman
ningen med rättsläkare för närvarande. Denna lösning bör kunna vara huvudalternativet
inom de län där de rättsmedicinska avdelningarna är lokaliserade. Ca 2/3 av behovet
skulle kunna täckas på detta sätt. Från avdelningarna skulle man också kunna sköta
hela verksamheten med rättsintyg i form av yttranden som ju inte kräver fysisk närvaro.
Däremot är det inte möjligt att direkt från avdelningarna handlägga alla ärenden med
rättsintyg efter kroppsundersökning i län med långa reseavstånd. Detta gäller inte bara
i Norrland utan i flertalet län utanför avdelningarnas stationeringslän. Därför är det
nödvändigt även fortsättningsvis att använda kontrakterade rättsintygsläkare för dessa
län. I avvaktan på att antalet läkare vid de rättsmedicinska avdelningarna ökar är det
under de närmaste åren angeläget att rättsintygsläkare rekryteras till de orter där sådana
f.n. saknas som t.ex. Nyköping, Visby, Falun, Karlstad, Skövde, Växjö och Halmstad.
114 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsintyg
I länen utanför de rättsmedicinska avdelningarna bör också barnläkare kontrakteras.
På många länssjukhus finns idag erfarna barnläkare som under flera år handlagt ärenden
med barnmisshandel och sexuella övergrepp mot barn och som skaffat sig god erfarenhet
av sådana undersökningar. Med tanke på Rättsmedicinalverkets lagstadgade uppdrag att
ansvara för all verksamhet med rättsintyg i landet bör dessa läkare knytas till verket som
kontrakterade rättsintygsläkare och få utbildning, handledning och bli föremål för kva
litetskontroll. Särskilt viktigt är att bibringa dessa läkare ett arbetssätt och en attityd som
är i överensstämmelse med det rättsvårdande uppdraget. I takt med att s.k. barnahus
etableras bör Rättsmedicinalverket generellt stå för den rättsmedicinska utredningen av
dessa fall. Däremot bör verket inte kontraktera gynekologer. Den gynekologiska under
sökningen och provtagningen vid våldtäkt och andra sexualbrott mot vuxna bör även
fortsättningsvis skötas av läkare vid kvinnoklinikerna. Ett önskemål är dock att en
kroppsundersökning i övrigt alltid utförs av rättsläkare i dessa fall, eftersom objektiv
bevisning om våld kan vara av avgörande betydelse.
En särskild fråga är vad dessa läkare utanför de rättsmedicinska avdelningarna som
skriver rättsintyg ska kallas. Något formellt beslut om detta finns inte inom Rättsmedici
nalverket, men i olika sammanhang t.ex. på verkets hemsida kallas de för ”kontrakts
läkare”. Detta är ett tämligen diffust begrepp som endast anger att läkarna är knutna till
verket genom krontrakt. Benämningen ”rättsintygsläkare” säger vad läkarna utför för
arbetsuppgifter och bör därför användas.
Förslag
Verksamheten med rättsintyg efter kroppsundersökningar bör inom avdelningarnas
närområden på sikt helt skötas av läkarna vid de rättsmedicinska avdelningarna liksom
av rättsintyg i form av yttranden över journalhandlingar. Tills vidare behövs dock p.g.a.
underbemanningen med rättsläkare ett tämligen stort antal rättsintygsläkare över hela
landet för att täcka behovet. Barnläkare bör kontrakteras för undersökning av barn efter
vålds- och sexualbrott. Uttrycket ”rättsintygsläkare” bör användas för de kontrakts
anställda läkare som utfärdar rättsintyg.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
115
Rättsintyg
2. ANTAL RÄTTSINTYG INOM RÄTTSMEDICINALVERKET 2009
Umeå
Kroppsundersökning
Rättsläkare
Kroppsundersökning
Rättsintygsläkare
Kroppsundersökning
Totalt
Yttrande
Rättsläkare
Yttrande
Rättsintygsläkare
Yttrande
Totalt
Rättsintyg
Totalt
Uppsala Stockholm Linköping
Göteborg
Lund
Totalt
41
540
226
356
221
269
1 653
140
11
44
403
45
235
878
181
551
270
759
266
504
2 531
63
244
357
102
428
192
1 386
458
57
979
820
96
327
2 737
521
301
1 336
922
524
519
4 123
702
852
1 606
1 690
790
1 013
6 653
3. ANTAL RÄTTSINTYG INOM RÄTTSMEDICINALVERKET 2006 - 2009
Rmed-L = kroppsundersökning utförd av rättsläkare; Rmed-Y = yttrande utfärdat av rättsläkare;
Ril-L = kroppsundersökning utförd av rättsintygsläkare; Ril-Y = yttrande utfärdat av rättsintygsläkare.
116 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsintyg
4. ANTAL RÄTTSINTYG INOM OCH UTANFÖR RÄTTSMEDICINALVERKET
2006
2009
Län
RMV InteRMV
RMV Landsting
Stockholm
Stockholm
Södermanland
Gotland
1 134
442
26
691
108
90
1 300
109
96
35
76
15
614
0
0
649
76
15
Uppsala
Uppsala
Västmanland
Dalarna
Gävleborg
425
316
96
111
6
14
46
84
384
280
110
75
3
0
17
31
1
2
0
2
4
2
17
33
Linköping
Östergötland
Jönköping
Kalmar
Örebro
Värmland
358
251
205
282
58
57
157
17
224
14
415
235
362
584
93
17
62
19
17
19
4
2
0
1
0
21
64
19
18
18
Lund
Skåne
Kronoberg
Blekinge
Halland
398
16
108
135
68
99
84
85
512
112
262
123
15
15
5
4
0
0
0
0
15
15
5
4
1 192
44
890
94
3
97
88
15
39
55
202
249
17
78
228
217
57
199
18
119
11
12
4
4
1
113
22
123
12
125
5750
2434
6643
Göteborg
Västra Götaland
Umeå
Västerbotten
Västernorrland
Jämtland
Norrbotten
Totalt
Privat InteRMV
6046391354
Polismyndigheten i Stockholm, privata vårdgivare
Stockholms Läkargrupp AB
Öhléns Medkonsult AB
Akuttjänst Läkarmottagning AB
Capio S:t Görans Sjukhus AB
218
112
100
85
Mediblå AB
Övriga
Totalt
77
22
614
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
117
Rättsintyg
Det totala antalet rättsintyg i landet är anmärkningsvärt lågt. Under 2009 utfärdades
ca 7 997 intyg varav inom Rättsmedicinalverket 6 643 och inom sjukvården 1 354 intyg.
Detta ska jämföras med att det under samma år polisanmäldes 111 703 våldsbrott och
16 069 sexualbrott, sammanlagt 127 772 vålds- och sexualbrott (Brottsstatistik från
BRÅ, 2009). Dessa intyg avsåg huvudsakligen målsägande men även ett antal miss
tänkta personer. I dessa ärenden fanns rättsintyg som bevisning således i sex procent av
fallen. Detta kan vara en av förklaringarna till att andelen uppklarade brott enligt BRÅ
för 2009 är så låg som 18 procent för misshandel inkl. grov sådan och 31 procent för
sexualbrott. Utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv är det angeläget att undersökningsleda
ren vid alla vålds- eller sexualbrott tar ställning till om en läkarundersökning med utfär
dande av ett rättsintyg krävs som en del i förundersökningen. Det är här fråga om all
varliga brott med stränga fängelsestraff, och polisen lägger ner stor möda på förunder
sökningen i övrigt med spaning, förhör och teknisk undersökning. Det är då rimligt att
skadebilden och tolkningen av denna, som är central i dessa ärenden, också blir adekvat
dokumenterad.
Antalet rättsintyg utfärdade av Rättsmedicinalverket ökade från 5 750 år 2006 till
6 643 år 2009, en ökning med 15 procent. Uppgifter om antalet rättsintyg från sjukvår
den har tagits fram vid Rikspolisstyrelsens redovisningsenhet i Linköping dit rättsinty
gen faktureras. Antalet rättsintyg utfärdade inom sjukvården minskade från 2 434 år
2006 till 1 354 år 2009. Det totala antalet rättsintyg minskade sålunda marginellt från
8 184 år 2006 till 7 997 år 2009.
Anmärkningsvärt är det stora antalet rättsintyg i Stockholm utfärdade av läkare inom
sjukvården av privata vårdgivare, en verksamhet som varit oförändrad sedan 2006.
Antalet rättsintyg från sjukvården i landet i övrigt minskade kraftigt, och dessa intyg
utfärdades huvudsakligen av läkare vid landstingen. Den privata verksamheten i
Stockholm består till största delen av rättsintyg efter kroppsundersökningar utförda på
jourtid under kvällar, nätter och helger. De privata läkarna utför sina undersökningar
med kort inställelsetid vilket gör att den engagerade polispatrullen själv kan avsluta
ärendet och slipper lämna över det till annan polispersonal nästa arbetsdag.
Förslag
Antalet rättsintyg bör av rättssäkerhetsskäl kraftigt öka så att ett rättsintyg kan utgöra en
väsentlig del av förundersökningen vid flertalet vålds- och sexualbrott. Rättsmedicinal
verket bör ta upp en diskussion med polismyndigheten i Stockholm om polisens behov
av kroppsundersökningar för att minska andelen rättsintyg från privata vårdgivare.
118 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsintyg
5. ANTAL RÄTTSINTYG PER LÄKARE
VID DE RÄTTSMEDICINSKA AVDELNINGARNA
Kroppsundersökning
Specialistläkare
Kroppsundersökning
ST-läkare
Yttrande
Specialistläkare
Yttrande
ST-läkare
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund Medelvärde
8
181
299
43
48
28
74
114
51
45
50
16
63
22
47
61
13
12
60
39
30
24
19
37
46
34
25
12
12
8
27
26
5
130
106
21
8
3
21
52
26
117
74
30
20
9
10
49
69
63
37
29
72
30
34
11
37
36
49
47
11
30
1
69
16
70
48
28
13
29
19
47
Läkarna på de rättsmedicinska avdelningarna utförde ungefär dubbelt så många kropps
undersökningar som yttranden. Specialistläkarna utförde i genomsnitt ungefär dubbelt
så många kroppsundersökningar som ST-läkarna.
6. HANDLÄGGNINGSTIDER
Umeå
Kroppsundersökning
Rättsläkare
Yttrande,
Rättsläkare
Kroppsundersökning
Rättsintygsläkare
Yttrande
Rättsintygsläkare
Uppsala Stockholm Linköping
Göteborg
Lund
Median
8
4
10
12
9
6
7
7
4
9
11
8
8
7
5
6
28
3
8
5
5
1
2
5
4
6
8
4
Handläggningstiderna för rättsintyg räknat som median från förrättningsdag till expe
diering av såväl kroppsundersökningar som yttranden är korta såväl för rättsintygs
läkarna som för läkarna vid samtliga rättsmedicinska avdelningar.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
119
Rättsintyg
7. KROPPSUNDERSÖKNING ELLER YTTRANDE
Ett viktigt syfte med rättsintygsreformen var att höja kvalitén på intygen genom att de
skulle grunda sig på en särskild kroppsundersökning och inte på föreliggande patient
journaler, s.k. yttranden. Antalet rättsintyg efter kroppsundersökning har varit i stort
sett oförändrat, 2 423 år 2006 och 2 525 år 2009, medan antalet yttranden har ökat från
3 326 år 2006 till 4 027 år 2009, således en ökning med 21 procent. Särskilt stor var
andelen yttranden utfärdade av rättsintygläkare i Stockholms län där det under 2009
utfärdades åtta rättsintyg grundade på kroppsundersökning och 778 (99 procent!) rätts
intyg som yttranden över patientjournaler.
Förklaringen till att så stor andel av rättsintygen utgjorde yttranden över patientjour
nal är förmodligen att det är betydligt enklare för polisen att rekvirera skriftligt material
från sjukvården och skicka till Rättsmedicinalverket än att se till att en målsägande kom
mer till läkarundersökning. Då ska polisen leta rätt på och övertala personen i fråga,
skjutsa vederbörande till en läkare, vänta och ordna skjuts tillbaka till bostaden. Detta
kan ta en halv dag för en polis i polisbil att arrangera. Kostnaden är inte avgörande i
denna fråga eftersom priset för polisen är detsamma för en undersökning som för ett
yttrande. Denna snedvridning mot yttranden innebär en försämring av kvalitén på
rättsintygen genom att kvalitén på intyget inte kan bli bättre än på den underliggande
journalen. Journalen skrivs av den behandlande läkaren inom sjukvården enbart för
sjukvårdens syften vilket gör att eventuella skador blir summariskt beskrivna, och ingen
bedömning görs av hur skadorna kan ha uppkommit eller hur allvarliga de varit.
Om man vill minska det utbredda användandet av rättsmedicinska yttranden räcker
det inte med information. Ledningen för den rättsmedicinska avdelningen i Stockholm
har lagt ner mycken möda på att informera polis och åklagare i denna fråga, men an
vändningen av yttranden ökar ändå. För en förändring krävs kraftfullare åtgärder som
föreskrifter eller ekonomisk styrning. När rättsintygsreformen infördes framfördes från
rättsläkarhåll förslag om föreskrifter rörande i vilka fall rättsintyg ska beställas och i vilka
fall intyget ska grunda sig på en kroppsundersökning. Dessa förslag avvisades med hän
visning till att denna fråga var undersökningsledarens beslut. Återstår ekonomisk styr
ning. En kraftfull åtgärd skulle vara att rättsintyg grundat på kroppsundersökning blir
kostnadsfri för polisen och finansieras genom anslag på samma sätt som rättsmedicinsk
undersökning av avliden, medan rättsintyg i form av ett yttrande över patientjournaler
betingar en kostnad för polisen.
I ordningen före 2006 betalade polisen kostnaden för rättsintyg från sjukvården men
inte från Rättsmedicinalverket. Efter reformen betalar polisen för alla rättsintyg, även
från Rättsmedicinalverket. I den tidigare uppföljningen av rättsintygsreformen 2007
framkom vid intervjuer med polis och åklagare att polisen ofta avstod från rättsintyg av
120 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsintyg
kostnadsskäl. Detta är ytterligare ett starkt skäl att ta bort avgiften för rättsintyg grun
dade på kroppsundersökning. Fr.o.m. 2010-04-01 har Rättsmedicinalverket dessutom
höjt avgiften från 2 700 SEK till 3 550 SEK för ett rättsintyg, oavsett om detta grundats
på undersökning eller yttrande. Polisens totala kostnader för rättsintyg under 2009 var
19 356 727 SEK, 16 356 633 SEK till Rättsmedicinalverket och 3 000 093 SEK till
sjukvården.
En alternativ metod för polisen att få information om skador efter ett våldsbrott är
att begära enbart kopia på patientjournalen. Detta ger i stort sett samma informations
värde som ett rättsintyg i form av ett yttrande när det gäller skadebeskrivning men
innehåller ingen information om skadornas uppkomstsätt eller farlighet. Kopiorna
kostar inget för polisen. Förfarandet har enligt samstämmiga uppgifter fått stor omfatt
ning som dock inte går att kvantitera då det inte sker någon fakturering eller registrering
i övrigt av dessa ärenden.
Som nämnts har åklagare och polis inga föreskrifter om i vilka ärenden rättsintyg ska
införskaffas, eller om kroppsundersökning, yttrande eller fotostatkopia på patientjour
nal ska begäras. Detta beslutar undersökningsledaren i det enskilda fallet. I praktiken är
rutinen ofta den att rättsintyg begärs enbart om man har en för brottet misstänkt person.
Detta innebär att om en person blir misstänkt i ett senare skede har man förlorat möj
ligheten till kroppsundersökning av målsäganden då skadorna är utläkta. Ur rättssäker
hetssynpunkt vore det önskvärt att det fanns regler för att rättsintyg alltid ska inhämtas
i en förundersökning, åtminstone avseende de allvarligaste brottsrubriceringarna som
grov misshandel, mord- dråpförsök, grov kvinnofridskränkning, sexuella övergrepp,
våldsbrott mot barn och våldtäkt.
Rättsmedicinalverket å sin sida har inga rutiner för om rättsläkare eller rättsintygslä
kare ska utfärda rättsintyget och inte vilken rättsintygsläkare på orten som ska anlitas.
Detta avgör beställande polismyndighet. En angelägen förändring för att höja kvalitén
på rättsintygen vore att de rättsmedicinska avdelningarna fick styra fördelningen av
ärendena för att få läkare med lämplig kompetens att handlägga fallen.
Förslag
Andelen rättsintyg grundade på kroppsundersökning bör öka och ersätta intyg i form av
yttrande baserat på patientjournal. För att få till stånd en sådan förändring föreslås att
rättsintyg grundade på kroppsundersökning blir kostnadsfria för polisen på samma sätt
som rättsmedicinsk undersökning av avliden och finansieras genom anslag. Fördelningen
av uppdrag mellan läkare vid de rättsmedicinska avdelningarna och rättsintygsläkarna och
vilken av dessa som ska utföra uppdraget bör göras av den rättsmedicinska avdelningen.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
121
Rättsintyg
8. KVALITETSSÄKRING OCH KVALITETSKONTROLL
Internt inom Rättsmedicinalverkets gäller Interna riktlinjer vid utfärdande av rättsintyg
(Nr 2006-08). En metodmanual för rättsintyg finns inlagd i ärendehanteringssystemet
Portalen men har ingen formell sanktionering.
Vid samtal med polis och åklagare har framkommit kritiska synpunkter på kvalitén
på flera av de rättsintyg som produceras av rättsintygsläkarna. Denna kritik är svår att
dokumentera och mäta, och i föreliggande projekt har inte gjorts någon granskning av
utfärdade rättsintyg. Synpunkterna har bekräftats av flera av läkarna vid de rättsmedi
cinska avdelningarna. Det är viktigt att Rättsmedicinalverket tar frågan om kvalitén på
de rättsintyg som utfärdas av rättsintygsläkarna på allvar. Kvalitetsaspekten var huvud
orsaken till införandet av den nya ordningen om rättsintyg.
Grundutbildningen för rättsintygsläkarna är på knappt två dagar. Fortbildningen
består av en sammankomst på knappt två dagar årligen. Instruktionen består i att rätts
intygsläkarna till respektive rättsmedicinsk avdelning för granskning skickar ett intyg
per månad sedan ärendet är expedierat. Detta sker i mycket varierande omfattning,
vissa rättsintygsläkare gör detta inte alls. Ingen kvalitetskontroll sker i form av gransk
ning innan rättsintygen expedieras till polisen. Detta ska jämföras med att rättsintygen
från alla läkare vid de rättsmedicinska avdelningarna alltid granskas av en annan rätts
läkare innan de expedieras.
Det är nödvändigt att såväl grundutbildning som fortbildning, handledning och
kvalitetskontroll av rättsintygsläkarna och deras verksamhet förbättras. Grundutbild
ningen bör omfatta en kurs på fyra eller fem dar. Rättsintygsläkarna bör en dag per
halvår komma till den rättsmedicinska avdelningen för genomgång av de producerade
rättsintygen med handledande rättsläkare. Särskilt viktigt är att alla rättsintyg från rätts
intygsläkarna granskas av rättsläkare och vidimeras innan de expedieras. Hela verksam
heten med rättsintyg bör kvalitetssäkras och på sikt ingå i den ackreditering som planeras
för hela den rättsmedicinska verksamheten inom verket.
En ur praktisk synpunkt angelägen åtgärd är att rättsintygsläkarna får sekreterar
service för utskrift av rättsintygen på samma sätt som rutinen är för läkarna vid de
rättsmedicinska avdelningarna. För yttrandena kanske detta inte är lika angeläget. Vid
kroppsundersökningar är det nödvändigt att läkaren dikterar undersökningsfynden
löpande vid undersökningen för att få en bra skadebeskrivning. Idag får läkaren själv
skriva ut diktatet efter diktafon eller anlita en lokal sekreterare som dock inte har något
formellt anställningsförhållande till Rättsmedicinalverket och därmed ingen tystands
plikt. Alternativet som ofta tillämpas är att läkaren gör skriftliga minnesanteckningar
och fotograferar vid undersökningen och sedan själv skriver ut rättsintyget, men då blir
kvalitén på skadebeskrivningen lidande. Förslaget om sekreterarservice har avböjts av
122 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsintyg
några rättsintygsläkare då det något skulle reducera ersättningen. Detta är ett argument
som väger lätt i förhållande till kvalitetsaspekten.
Som nämnts ovan bör verksamheten med rättsintyg i avdelningarnas närområde helt
skötas av läkare vid de rättsmedicinska avdelningarna. I framtiden kan därför undersök
ning av levande person komma att uppta en lika stor del av arbetstiden som obduktions
arbete eller ännu mer för läkarna vid de rättsmedicinska avdelningarna. Så har blivit
fallet t.ex. i Danmark. Detta kräver att verksamheten planeras och styrs på ett bättre sätt
än i dag för att garantera kvalitet och god service till uppdragsgivaren. På avdelnings
nivå bör detta ansvar i första hand ligga på verksamhetschefen eller den medicinska
chefen, även om man kan tänka sig att en annan specialistläkare med särskilt intresse får
detta uppdrag. På central nivå bör verksamheten med rättsintyg samordnas av en spe
cialistläkare som utsetts att ansvara för kvalitetsarbetet inom rättsmedicin. Slutligen är
det angeläget att verket har regelbundna kontakter med företrädare för Rikspolisstyrelsen
och Riksåklagaren för att diskutera praktiska och strategiska frågor angående rättsintyg.
Förslag
Grundutbildning, fortbildning och handledning av rättsintygsläkarna bör förbättras och
kvalitetssäkring och kvalitetskontroll av rättsintygen införas. Alla rättsintyg från rätts
intygsläkarna bör granskas av rättsläkare innan de expedieras. Grundutbildningen bör
omfatta en vecka och varje läkare bör en dag per halvår komma till sin rättsmedicinska
avdelning för handledning. Rättsintygsläkarna bör få sekreterarservice från de rätts
medicinska avdelningarna. En rättsläkare bör på central nivå vara ansvarig för kvalitén
på rättsintygsverksamheten i landet. Rättsmedicinalverket bör ha regelbundna kontakter
med Rikspolisstyrelsen och Riksåklagaren angående frågor om rättsintyg.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
123
VIII. Kvalitetsarbete
1. KVALITETSSÄKRING
Planering för införande av systematisk kvalitetssäkring inom svensk rättsmedicin tog sin
början redan i den departementsutredning som föregick bildandet av Rättsmedicinalverket
(Rättsmedicinsk verksamhet mm; ny myndighetsstruktur; Ds 1991:8). När verket var
nystartat tillkom tämligen omgående Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna
råd om rättsmedicinska undersökningar av avlidna (SOSFS 1991:24). Dessa har senare
reviderats (SOSFS 1997:26). Före tillkomsten av Rättsmedicinalverket var Statens rätts
läkarstationer självständiga myndigheter, och synen på kvalitet i rutinarbetet varierade
kraftigt mellan avdelningarna. Dessutom var beredvilligheten till samsyn i dessa frågor
begränsad. För att sammanjämka de olika synsätten arrangerade Rättsmedicinalverket
ett internordiskt symposium om kvalitetssäkring inom rättsmedicin där dessa frågor
diskuterades. Inför mötet utarbetade en arbetsgrupp om fyra rättsläkare med docenten
Göran Sköld som huvudförfattare ett material (Underlag för nationella riktlinjer inom
rättsmedicin och rättskemi vid dödsorsaksutredningar – rapport från Nordisk konferens i
Göteborg, 1993:2). Denna rapport angavs i interna riktlinjer 1994 som professionellt stöd
vid utförande av rättsmedicinska obduktioner inom verket, den s.k.”processbeskrivningen”.
Arbetet med kvalitetssäkring inom svensk rättsmedicin var jämförelsevis tidigt igång
satt och väckte viss internationell uppmärksamhet. Den publicerade rapporten från det
nordiska symposiet publicerades i en engelskspråklig version för internationell sprid
ning. Generaldirektören Roos höll plenarföreläsningar om kvalitetssäkring inom svensk
rättsmedicin vid den nordiska kongressen i rättsmedicin i Lillehammer 1994 (Roos,
1994) och vid det nordiska symposiet i rättspsykiatri i Trondheim 1999 (Roos, 1999).
Jag redogjorde för arbetet med kvalitetssäkring inom svensk rättsmedicin inför tysk
rättsmedicinsk förening och fransk rättsmedicinsk förening (Rammer 1996).
Genom åren har det framkommit ett behov av att omarbeta och revidera de natio
nella riktlinjerna. Huvudförfattaren till den ursprungliga versionen fick i uppdrag att
bearbeta materialet, och när han pensionerades tillsattes 2003 en arbetsgrupp som
fortsatte arbetet. 2007 fick jag uppdraget att ta över projektet och författa en ”metod
manual” för rättsmedicinska undersökningar av avlidna och levande personer. Manualen,
som färdigställdes samma år, kom att innefatta metoder och specialundersökningar för
rättsmedicinska undersökningar, och när de ska användas, men inget om diagnostik och
bedömning. Resultatet godkändes som sådant av verksamhetschefsgruppen och led
ningen för verket, men beslut om införande kom att skjutas på framtiden pga. tveksam
het hos verksamhetscheferna om de önskade ha några bindande regler för de rättsmedi
cinska undersökningarna.
124 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
De gällande reglerna om kvalitetssäkring av rättsmedicinska undersökningar finns i
Rättsmedicinalverkets föreskrifter; Rättsmedicinska undersökningar av avlidna (SOSFS
1997:26). Internt finns dessutom ett 20-tal regler i form av ”Interna föreskrifter och
riktlinjer”.
Dokumenten är skrivna för ett antal specifika delar av processen med rättsmedicinska
undersökningar av avlidna men är långt ifrån heltäckande. De är dessutom tillkomna för
tämligen lång tid sedan, de flesta nästan 10 år gamla och i behov av revidering. Detta gäller
särskilt den övergripande bestämmelsen, Riktlinjer för intern kvalitetssäkring vid de rätts
medicinska avdelningarna (Nr 2000-03). Under 2010 har skett en genomgång och bear
betning av alla föreskrifter och riktlinjer med planerat beslut under 2011.
År 1996 utsågs rättsläkaren och docenten Göran Sköld att på halvtid svara för led
ning av kvalitetssäkringsarbetet inom rättsmedicinen. I början av 1998 utsågs en kvali
tetsutvecklingsgrupp under ledning av Göran Sköld. Gruppen bestod av verksamhets
cheferna och arbetade tämligen intensivt med en mängd olika frågor inom kvalitetsom
rådet, såväl kvalitetssäkring, kvalitetskontroll som kvalitetsutveckling.
Omständigheten att gruppen bestod av verksamhetscheferna och det breda angrepps
sättet gjorde dock att arbetet blev splittrat och kom att handla om det mesta rörande den
rättsmedicinska verksamheten. Efter byte på generaldirektörsposten omorganiserades
2001 kvalitetsutvecklingsgruppen till ett rättsmedicinskt kvalitetsoch utvecklingsråd
med uppgift att bereda kvalitetsfrågorna i verket. Det bestod av företrädare för olika
personalgrupper, och de rättskemiska och rättsgenetiska avdelningarna var represente
rade i rådet. I rådet fanns också personer utanför verket, från uppdragsgivande myndig
heter och personer med specifik kompetens av betydelse för kvalitetsarbetet.
Samtidigt igångsattes ett utvecklingsprojekt, FART-projektet, för att inom alla fyra
verksamhetsgrenarna och med alla personalkategorier medverkande utveckla olika delar
av verksamheten. En gemensam värdegrund stadfästes, och ett dokument ”Rättsläkarens
roll i rättsprocessen” (Nr 2006-05) utarbetades av en grupp rättsläkare under medverkan
av professor Anders Stening.
Med en ny generaldirektör nedlades i slutet av 2008 det rättsmedicinska kvalitetsoch utvecklingsrådet. I början av 2009 utsågs Janet Gudmunds Burström, verksamhets
chef vid avdelningen i Stockholm, till kvalitetssamordnare med uppgift att ta över
kvalitetsrådets arbete och tillsammans med verksamhetscheferna, de medicinskt ansva
riga och övriga medarbetare få till stånd ett mer systematiskt och fokuserat arbete med
kvalitetsutveckling och kvalitetsuppföljning inom rättsmedicin.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
125
Kvalitetsarbete
2. ACKREDITERING
För närvarande pågår inom svensk rättsmedicin ett arbete som syftar till att införa ett
gemensamt och systematiskt kvalitetsledningssystem som ska leda till att svensk rätts
medicin kan ackrediteras enligt ISO/IEC 17025 och 17020. Två av de övriga verksam
heterna inom Rättsmedicinalverket, rättskemi och rättsgenetik, har varit ackrediterade
sedan mitten av 1990-talet, medan den fjärde verksamheten, rättspsykiatri, ännu inte
har påbörjat något arbete i den riktningen.
Det nu startade projektet med införande av ett kvalitetsledningssystem inom rätts
medicinen leds av en projektledningsgrupp bestående av kvalitetssamordnare för alla
avdelningarna med verksamhetschefen för avdelningen i Stockholm Janet Gudmunds
Burström som ordförande. Därunder finns projektgrupper för olika personalkategorier
som administratörer, rättsmedicinska assistenter och biomedicinska analytiker. Läkarna
har avdelningsvis fått uppdraget att redaktionellt bearbeta delar av den tidigare nämnda
metodmanualen, ett arbete som efter hand lagts över på ST-läkarna. Ingen läkare finns
i ledningen för projektet och inte heller finns någon projektgrupp för läkare. Dock finns
verksamhetscheferna och de medicinska cheferna i ett kvalitetsråd som utgör en refe
rensgrupp till projektet. Som jämförelse kan nämnas att inom sjukvården leds kvalitets
säkringsarbetet genomgående av erfarna, oftast disputerade läkare.
Det är en uppenbar brist att rättsläkarna inte är engagerade i projektet. Försök har
gjorts att få med någon läkare men utan positivt gensvar. Det är starkt önskvärt att
rättsläkarna på ett helt annat och genomgripande sätt blir engagerade i genomförande
av kvalitetsprojektet. En läkare per avdelning bör utses att arbeta med de medicinska
delarna av projektet och ingå i en projektgrupp för läkare. Åtminstone en senior rättslä
kare bör ingå i projektledningsgruppen. Detta är en förutsättning för ett framgångsrikt
genomförande av projektet.
Kvalitetsprojektet är mycket positivt för svensk rättsmedicin. Även om kvalitén på
undersökningsverksamheten inom svensk rättsmedicin får anses vara god, har bl.a. före
liggande rapport visat att det på de rättsmedicinska avdelningarna finns en tendens till
lokala rutiner och en viss obenägenhet att ta till sig och följa verksgemensamma beslut.
Dessutom är det en generell utveckling internationellt att de rättsmedicinska instituten
genomgår en process med kvalitetssäkring och ackreditering. Det är viktigt att svensk
rättsmedicin följer med i den utvecklingen.
I den version av kvalitetsmanualen med underdokument som ska underställas
SWEDAC för prövning inför en ackreditering av den rättsmedicinska verksamheten
kommer metodbeskrivningar att ingå. Detta gör att rättsmedicinska undersökningar
prövas på samma sätt som laboratorieverksamheter inom sjukvården. Inom sjukvården
finns andra typer av kvalitetsdokument som styr val av undersökningsmetoder vid ut
redningen av olika patientgrupper, t.ex. diabetes, magsår, högt blodtryck. Exempel på
126 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
sådana på central nivå är nationella riktlinjer eller rekommendationer från Socialstyrelsen
och vårdprogram inom landstingen på lokal nivå. På liknande sätt är det nödvändigt att
Rättsmedicinalverket inte nöjer sig med enbart en ackreditering av de metoder som
används för rättsmedicinska undersökningar, utan också reglerar tillämpningen av dessa
vid utredningen av olika typer av rättsmedicinska fall. Detta kan göras genom ISO/IEC
standard 17020. Angeläget är också att ta till vara den information som finns samlad i
de tidigare versionerna av kvalitetsmanualen, särskilt för undervisningen av ST-läkare.
Erfarenheter från arbete med att införa ackreditering i andra sammanhang, som t.ex.
inom klinisk patologi och inom rättsmedicin vid rättsmedicinska institut i andra länder,
visar att ett sådant projekt är både tids- och resurskrävande och kräver åtminstone ett
par år att genomföra. De flesta erfarenheter talar dock för att arbetet är värt besväret
genom den kvalitetshöjning, delaktighet för medarbetarna och det tydliggörande av
verksamheten som man uppnår.
Ackreditering av en verksamhet som rättsmedicin kräver att en enda person registre
ras som teknisk ledare och beslutande i fråga om utformningen av kvalitetsdokumenten.
Uppdraget kan inte ligga på flera personer som t.ex. en grupp av verksamhetschefer.
Så är ordningen vid ackrediteringen av rättskemin och rättsgenetiken där verksamhets
chefen för avdelningen för rättsgenetik och rättskemi är beslutande beträffande avdel
ningens kvalitetsdokument. Om ackreditering inom rättsmedicin ska införas måste
därför verket utse en person att vara teknisk ledare och kvalitetsansvarig för den rättsme
dicinska undersökningsverksamheten.
Ett uppdrag av detta slag ställer stora krav på personliga egenskaper och grundlig kunskap
om process och metoder vid de rättsmedicinska undersökningarna, känsla för kvalitets
frågor inom rättsväsendet och trovärdighet och förankring hos ledningen för verket och i
hela organisationen. Dessa krav talar starkt för att personen i fråga bör vara en erfaren
rättsläkare. Den kvalitetsansvariga rättsläkaren bör vara knuten till verksledningsgruppen
för att också kunna driva kvalitetsfrågor på central nivå. Det bör dock inte ingå i uppdraget
att leda verksamheten i övrigt utan detta ligger på verksamhetscheferna som är direkt
underställda generaldirektören. Redan innan en ackreditering genomförs, eller om en
sådan inte skulle komma till stånd, är det angeläget att en kvalitetsansvarig rättsläkare utses
att samordna och utveckla kvalitetsarbetet inom rättsmedicinen.
Förslag
Projektet med kvalitetssäkring inom rättsmedicinen och planerad ackreditering är
mycket positivt och nödvändigt för att garantera en hög och jämn kvalitet på undersök
ningsverksamheten. För ett framgångsrikt genomförande av projektet är det dock nöd
vändigt att rättsläkarna mycket mer blir engagerade i projektet. En erfaren rättsläkare
bör utses att vara teknisk ledare och kvalitetsansvarig för den rättsmedicinska undersök
ningsverksamheten.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
127
Kvalitetsarbete
3. LOKALA KVALITETSSYSTEM
Umeå
Lokala föreskrifter på avdelningen Delvis
Lokala föreskrifter på Intranät
Nej
Delegationsordning
Ja
Uppsala
Stockholm Linköping Göteborg
Lund
Delvis
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Delvis
Ja
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
På uppdrag av ledningen för verket har avdelningarna utarbetat lokala föreskrifter om
undersökningsverksamheten. Först ut var avdelningen i Göteborg som lade ner ett
ambitiöst arbete med målsättningen att nå fram till en ackreditering. Någon slutlig pröv
ning av kvalitetsdokumenten genom SWEDAC kom dock inte till stånd då det ansågs
att det inte var önskvärt att enbart en avdelning prövades. Även avdelningarna i
Linköping och Stockholm har tagit fram tämligen heltäckande lokala föreskrifter om
undersökningsverksamheten medan avdelningarna i Umeå, Uppsala och Lund har
mera ofullständiga regler.
Förslag
Vid införande av ett heltäckande gemensamt system för kvalitetssäkring av rättsmedi
cinska undersökningar minskar behovet av lokala föreskrifter. Sådana behövs dock för
vissa specifikt lokala delar av verksamheten som bårhusfrågor, transporter av avlidna och
läkare i beredskap. En fullständig delegationsordning med förteckning över beslutade
uppdrag för personalen ska finnas på alla avdelningar.
4. EXTERN KVALITETSGRANSKNING
På central nivå har kvalitetsgranskning av det rättsmedicinska arbetet arrangerats vid
några tillfällen. Den första ansatsen gjordes 1992 då protokollen efter 100 utvidgade
rättsmedicinska obduktioner eftergranskades av 25 rättsläkare, fyra ärenden per läkare.
Resultatet visade att större delen av protokollen och utlåtandena var av god kvalitet, men
att det fanns vissa olikheter i rutiner och formuleringar mellan avdelningarna och även
mellan enskilda läkare.
År 1995 genomfördes en ömsesidig extern kvalitetskontroll mellan avdelningarna i
Lund och Linköping där ett team bestående av rättsläkare, biomedicinsk analytiker,
rättsmedicinsk assistent och sekreterare gjorde en genomgång av den andra avdelningens
rutiner och verksamhet. Besöken dokumenterades och visade på god kvalitet vid båda
avdelningarna. Systemet kom dock inte att genomföras för övriga avdelningar då det
ansågs alltför resurskrävande.
År 1996 gjorde rättsläkaren och docenten Göran Sköld tillsammans med en extern
konsult, tidigare knuten till Socialstyrelsen, Bertil Widman, besök vid alla sex rättsme
dicinska avdelningar för att bedöma kvalitet på rutiner och verksamhet. Genomgående
bedömdes standarden som god men en del påpekanden gjordes. En genomgång av ett
128 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
större antal avslutade utvidgade rättsmedicinska obduktioner gjordes av den kvalitets
ansvarige rättsläkaren tillsammans med generaldirektören vilket ledde till diskussioner
om rutinerna i arbetet med verksamhetscheferna och med övriga läkare.
År 2002 återupptogs tillfälligt aktiviteterna med extern granskning av de rättsmedi
cinska avdelningarna i samarbete med Socialstyrelsen då avdelningen i Uppsala granska
des. Därefter har någon extern kvalitetsgranskning av de rättsmedicinska avdelningarna
inte förekommit.
Inom ramen för det nu pågående projektet med kvalitet inom rättsmedicin är det
önskvärt att man också beslutar om ett permanent system för extern kvalitetsgranskning
av den rättsmedicinska verksamheten, en s.k. ”external audit”. Själva kvalitetssystemet
med dokument och rutiner kommer vid en ackreditering att granskas regelbundet varje
år av SWEDAC. Därutöver bör det finnas ett system för granskning av den egentliga
kvalitén på enskilda ärenden avseende undersökningens genomförande, bedömningar
och rapporter, och om arbetet står i överensstämmelse med kvalitetssystemet. Detta kan
ske på det sätt som tidigare praktiserats genom att en lämplig person eller grupp inom
eller utanför verket får i uppdrag att regelbundet besöka de rättsmedicinska avdelning
arna och kvalitetsgranska ett antal ärenden.
Förslag
Extern kontroll av kvalitetssystemet kommer vid ackreditering att utföras av SWEDAC.
Därutöver bör rutiner införas för extern kvalitetsgranskning av handläggning, utföran
de, bedömning och dokumentation vid enskilda ärenden.
4. INTERN KVALITETSKONTROLL
Umeå
Antal utvidgad rätts
medicinsk obduktion
Antal homicid
Antal utvidgad rätts
medicinsk obduktion
per homicid
Tvåläkarförfarande
Dispens från
tvåläkarförfarande
Andreläkare
från annan avdelning
Kontroll av utlåtande
vid rättsmed. obduktion
Signering av kontroll
av utlåtanden
Kontroll av
ST-läkares ärenden
Uppsala Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund
8
24
78
17
48
21
5
1,6
8
3,0
27
2,9
11
1,5
23
2,1
13
1,6
Ja
Ja, men
inte använt
Ja, enstaka
Ja
Ja, fram
till 2005
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja,
på sommaren
Nej Ja, enstaka för Ja, enstaka för
flera år sen
flera år sen
Ja
Ja
Ja
I Rättsbase, På rapporten
nr i läkarrutan
Ja, hela
Ja, inte på
tiden
slutet
I akten
I Rättsbase
Ja, hela
tiden
I Rättsbase,
vidimering
i memorutan
Ja, inte sista
halvåret
Nej
Ja
På rapporten I Rättsbase i
I Rättsbase resultatrutan
Ja, hela tiden
tre läkare
Ja, inte på
slutet
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
129
Kvalitetsarbete
Fr.o.m. 1995 infördes ett system för intern kvalitetskontroll av rättsmedicinska un
dersökningar (Riktlinjer för intern kvalitetssäkring vid de rättsmedicinska avdelning
arna, Nr 2000-03). Beträffande utvidgade rättsmedicinska obduktioner bestämdes att
två läkare skulle utföra undersökningen, en undersökningsläkare som huvudansvarig för
fallet och en kontrollant som medansvarig läkare. Undersökningsläkaren kunde vara en
specialist eller en erfaren ST-läkare. Den kontrollerande läkaren skulle vara en specialist
men kunde, om undersökningsläkaren var en specialist, även vara en erfaren ST-läkare.
Den kontrollerande läkaren skulle se alla undersökningsfynd, ta del av alla specialunder
sökningar, läsa rapporten med utlåtande och signera ärendet. Däremot behövde den
kontrollerande läkaren inte vara närvarande under hela obduktionen. Regeln om tvålä
karförfarande vid utvidgade rättsmedicinska obduktioner överensstämmer med den år
1996 av Europakommissionen rekommenderade regeln om undersökning utförd av två
läkare vid dödsfall till följd av brott utarbetad av European Council of Legal Medicine,
ECLM (Harmonization of the performance of the medico-legal autopsy, 1995).
Reglerna om tvåläkarförfarande vid utvidgade rättsmedicinska obduktioner följs i
princip vid alla avdelningar. Till följd av underbemanning vid några avdelningar, särskilt
under semestertider, har generaldirektören i enlighet med riktlinjerna några gånger
tillfälligt beviljat dispens från tvåläkarförfarandet vid utvidgade rättsmedicinska obduk
tioner. Några avdelningar har i stället tillämpat möjligheten att tillkalla rättsläkare från
annan avdelning för att kunna leva upp till kravet på två deltagande läkare. På senare år
har dispens från tvåläkarförfarandet inte beviljats.
Däremot har reglerna tillämpats olika strikt vid olika avdelningar på så sätt att kon
trollerande läkare ibland enbart har sett det skadade organet, t.ex. en stickskada i lungan,
eller sett fynden flera dagar efter den egentliga obduktionen. Dessutom varierar antalet
utvidgade rättsmedicinska obduktioner ställt i relation till antalet homicid kraftigt mel
lan avdelningarna, se tabell ovan.
Nyligen har frågan väckts från ledningen för verket om att eventuellt ta bort under
sökningsformen utvidgad rättsmedicinsk obduktion. Internationellt sett används två
läkarförfarande vid samtliga rättsmedicinska obduktioner i bl.a. Danmark, Tyskland och
Schweiz. I Finland används inte tvåläkarförfarande, inte ens vid homicid. I Norge är
denna fråga inte reglerad, men man använder systemet med två läkare flexibelt utifrån
fallets karaktär och svårighetsgrad. Det betyder att två läkare utför undersökningen inte
bara vid homicid utan även vid t.ex. barndödsfall, misstänkt felbehandling inom sjuk
vården och andra svårtolkade fall. Detta kunde vara en tilltalande lösning för Sverige att
låta den medicinska chefen på avdelningen utifrån fallets karaktär besluta om undersök
ningen ska utföras av två läkare.
130 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Även om undersökningsformen utvidgad rättsmedicinsk obduktion tas bort bör två
läkarförfarandet inte tas bort utan snarare utvecklas. Undersökningen blir mer problem
inriktad vilket ligger i linje med en allmän strävan inom det rättsmedicinska arbetet att
lägga ned mer resurser på viktiga och svårtolkade fall och mindre utredningsinsatser på
enklare fall. Tvåläkarförfarandet ska ses inte som ett betungande hinder i arbetet utan som
en resurs att höja kvalitén och som ett tillfälle till kunskapsutveckling. Det är viktigt att
reglerna om förfarandet förs in i kvalitetsmanualen och görs tydliga och lätta att tillämpa.
Den andra läkarens uppgift bör ses inte i första hand som kontrollant utan som
medverkande och assisterande läkare. Läkaren bör därför vara närvarande under hela
undersökningen. Hon eller han kan diktera undersökningsfynden medan den huvud
ansvariga läkaren obducerar, mäta storleken på skador, fotografera, hjälpa till med
provtagning och vara diskussionspartner. Båda läkarna ska signera rapporten, den ena
som huvudansvarig. Dispens från tvåläkarförfarandet bör inte förekomma. Bemanningen
vid varje avdelning bör aldrig understiga två läkare, inte ens under semestertider eller vid
sjukdom. Det är i sådana situationer en uppgift för verket centralt att ordna så att avdel
ningen blir förstärkt med läkare från annan avdelning. Detta innebär att tvåläkarförfa
rande vid obduktioner alltid ska kunna tillämpas.
För övriga undersökningar som rättsmedicinska obduktioner och rättsintyg bestäm
des i riktlinjerna för kvalitetssäkring vid de rättsmedicinska avdelningarna att en specia
listläkare eller en erfaren ST-läkare skulle kontrollera utlåtandet och notera gransk
ningen i Rättsbase. För ST-läkare med begränsad erfarenhet gäller att såväl undersök
ningsfynden i obduktionssalen som protokoll ska kontrolleras av rättsläkare.
Internkontrollen av den stora mängden vanliga rättsmedicinska obduktioner med
granskning av utlåtandena fungerar tämligen väl på alla avdelningar. Dock är rutinerna
för dokumentation av granskningen olika på avdelningarna, se tabell ovan. För detta
ändamål bör enhetlig elektronisk signatur införas i Rättsbase.
För rättsintyg utfärdade av rättsintygsläkare finns inga regler om kvalitetskontroll,
se avsnittet Rättsintyg!
Förslag
Förrättningsformen utvidgad rättsmedicinsk obduktion kan tas bort efter samråd med
Rikspolisstyrelsen. Tvåläkarförfarande med en undersökningsläkare och en andreläkare
bör beslutas av avdelningens medicinska chef utifrån fallets karaktär. Andreläkaren bör
närvara under hela den rättsmedicinska obduktionen och se alla undersökningsfynd.
Kontroll av utlåtandena till rättsmedicinska obduktioner och rättsintyg bör dokumen
teras enhetligt med elektronisk signatur i ärendehanteringssystemet.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
131
Kvalitetsarbete
6. CENTRAL FORSKNINGSADMINISTRATION
År 1995 tillskapade Rättsmedicinalverket en Rådgivande FoU-nämnd som fick till
huvudsaklig uppgift att bedöma forskningsansökningar och föreslå fördelning av pro
jektmedel som sedan beslutades av generaldirektören. Nämnden bestod av ett antal
seniora forskare inom verket, några forskarstuderande och några externa forskare från
olika universitet. Till ordförande utsågs i tur och ordning Anders Forsman, Lennart
Rammer, Bertil Lindblom och Henrik Druid. Fr.o.m. 2006 när Henrik Druid tog över
ansvaret fick denne benämningen forskningschef i vars uppgifter ingick att planera
verkets forskning. Under en kontinuerlig följd av år fr.o.m. 1995 fördelades på detta sätt
medel på i storleksordningen 1,0 - 1,5 miljoner kr till olika forskningsprojekt inom
verkets fyra verksamhetsgrenar.
År 1997 kompletterades förordningen med instruktion för Rättsmedicinalverket
med en formulering att myndigheten särskilt ska svara för utvecklingsarbete och stöd åt
forskning av betydelse för verksamheten. Med detta ska förstås att verket inte har ett
primärt ansvar för forskning, det har universiteten, men ska ekonomiskt, materiellt och
moraliskt stödja den forskning som bedrivs av anställda inom verket. Verket har en
”Policy för forskning och utveckling inom RMV” (2008-01).
År 1999 beslutade verket i sin forskningspolicy att stödja forskningsverksamhet
genom att avdelningschef fick medge att 25 procent av arbetstiden fick användas för
forskarutbildning vid universitet under upp till fyra år under förutsättning att rutinverk
samheten kunde bedrivas ändamålsenligt. På liknande sätt fick avdelningschef rätt att
för disputerad anställd medge halvtids tjänstledighet under två år för forskning som
syftade till meritering till docent.
Utöver de medel som varje år har utdelats för olika projekt har verket lämnat ett
avsevärt stöd till forskning genom att delfinansiera tjänster och adjungerade tjänster som
professor och lektor vid universiteten.
132 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
7. FORSKNING OCH UTVECKLING
VID DE RÄTTSMEDICINSKA AVDELNINGARNA
Nedan redovisas de forsknings- och utvecklingsprojekt som under 2009 bedrivs vid
de rättsmedicinska avdelningarna. Gränsen mellan dessa två typer av verksamhet är
flytande. När det gäller personer med kombinationstjänster vid Rättsmedicinalverket
och universitet redovisas projekten under den avdelning där personen har sin anställning
i verket.
Rättsmedicinska avdelningen i Umeå
Antropologi
Ankin Güvencel, Susan Sprogøe-Jakobsen
Som ett kvalitetsprojekt i ST-utbildningen kartlägger ST-läkaren Ankin Güvencel hur
de sex rättsmedicinska avdelningarna i Sverige undersöker skelett och skelettdelar med
avseende på vilka metoder som används och hur bedömningar görs och redovisas.
I analysen ingår även en kartläggning av vilka personer eller institutioner utanför RMV
som biträder i dessa undersökningar.
Internet-baserad undervisning för läkare om dödsfallsutredning
Gisela Classon, Anders Eriksson, Susan Sprogøe-Jakobsen och Christian Lycke Ellingsen
Samarbete med Avdelningen för patologi, Stavanger
Som ett kvalitetsprojekt i ST-utbildningen ska ST-läkaren Gisela Classon utveckla en
självinstruerande internetkurs med syftet att höja kvaliteten på de dödsfallsutredningar
som genomförs av allmänläkare och för att selektionen till polisanmälan och rättsmedi
cinsk undersökning i högre utsträckning ska bli korrekt.
Förbättrade rättsintyg från ”rättsintygsläkarna”
Johanna Loisel, Anders Eriksson
Som ett kvalitetsprojekt i ST-utbildningen kontrollerar ST-läkaren Johanna Loisel rätts
intyg från ”rättsintygsläkare” innan dessa expedierar sitt intyg. Härigenom uppnås direkt
en betydande kvalitetshöjning av det enskilda intyget, men då även direkt instruktion
och handledning ingår uppnås även en långsiktig kvalitetsförbättring. Projektet kommer
att leda fram till förslag när det gäller rekrytering och utbildning av ”rättsintygsläkarna”
och kommer att presenteras för Rättsmedicinalverket våren 2011.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
133
Kvalitetsarbete
Identifiering – när, var, hur?
Björn Bäckström, Susan Sprogøe-Jakobsen
Som ett kvalitetsprojekt inför kommande ST-utbildning detaljgranskar underläkaren
Björn Bäckström samtliga fall där identifiering genomförts med syfte att undersöka
metoder och trender över en 10-årsperiod (2000-2010) i Umeå-avdelningens material.
En jämförelse av identifieringsmetod görs med övriga rättsmedicinska avdelningar
under en 3-årsperiod (2007-2009).
Övergripande, långsiktigt forskningsprojekt:
Skadeanalys och skadeprevention
Anders Eriksson mfl
Samarbete med Olycksanalysgruppen, Norrlands universitetssjukhus
och Enheten för kirurgi, Umeå universitet
Sedan >30 år bedrivs samarbetsprojekt med syfte att vid såväl dödliga som icke-dödliga
händelser klarlägga omständigheter och mekanismer, drogers betydelse etc. Ett stort
antal studier och ett tiotal doktorsavhandlingar har publicerats sedan slutet av 1970talet, bla avseende snöskoterolyckor, järnvägsolyckor, älg-bilkollisioner, singelolyckor,
flygolyckor, cykelolyckor, fotgängardödsfall, sjukdomars betydelse vid trafikdödsfall,
förekomst av självmord i vägtrafik, barndödsfall i trafikmiljö, genusfrågor i trafikolyckor
och droganvändning, tunga fordons betydelse, yttre trafikmiljö, djurrelaterade skadefall,
förgiftningar, accidentella kvävningsdödsfall, ”förebyggbara” traumadödsfall, skjut
olyckor, dödsfall pga elektricitet och blixt, bastudödsfall, air bags, säkerhetsbälten,
skyddshjälm, alkolås mm mm. I detta tema ingår även studier av självmord vilka har
resulterat i 2 doktorsavhandlingar, liksom av homicid (1 doktorsavhandling).
■■ PÅGÅENDE DOKTORANDARBETEN
Dödsfall vid jaktutövning
Doktorand distriktsläkare Mensura Junosovic,
specialist i allmänmedicin; huvudhandledare Anders Eriksson
Detta doktorandprojekt syftar till främst till att klarlägga mekanismerna vid vådaskjut
ning med dödlig utgång under jaktutövning. Hittills har slutförts en detaljanalys av
samtliga sådana dödsfall under 1970-2008 och en jämförande studie av naturliga döds
fall under jaktutövning, där vi bl a visat att den obligatoriska jägarexamen som infördes
1985 lett till en successiv minskning av dessa olyckor. Pågående är en enkätstudie avse
ende vådaskottsincidenter, utsänd till 1000 slumpmässigt utvalda jägare. Projektets huvud
syfte är att finna ytterligare vägar att förebygga vådaskott och vådaskjutningar. Planerade
studier omfattar bl a retroaktiv analys av tillämpning av Vapenlagen vid inträffade fall av
självmord, samt Vapenlagens krav i relation till nyttjade vapen vid suicid och homicid.
134 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Onaturliga dödsfall bland tonåringar
Doktorand överläk Lars Johansson, specialist i intermedicin;
huvudhandledare Anders Eriksson
I arbetet analyseras onaturliga dödsfall bland tonåringar, främst självmord. Bland annat
intervjuades utredande poliser, efterlevande föräldrar och i vissa fall även syskon, för att
bättre förstå deras situation och behov av hjälp och stöd. Självmordskluster har identi
fierats i vilka de inblandade känt varandra och där de senare självmorden utlösts av de
föregående. Sammantaget visar självmordsstudierna att sociala och kulturella skillnader
har stor betydelse för förekomsten av självmord. I den sista studien har en kohort av
tonåringar som sökt vård på akutmottagningen vid Norrlands universitetssjukhus följts.
I denna grupp tycks det föreligga en överdödlighet, dvs den som sökt vård för en skada
löper ökad risk att dö en förtida död till följd av skada eller förgiftning. Avhandlingen
framläggs i slutet av 2010.
Prehospital acute medicine and intensive care,
with focus on hypothermia and aeromedical transport
Doktorand överläkare Helge Brändström, specialist i anestesiologi;
bitr handledare Anders Eriksson
Detta i huvudsak kliniska doktorandprojekt syftar till att bl a klarlägga patofysiologiska
aspekter vid generell hypotermi och optimera omhändertagandet vid generell hypoter
mi. Den rättsmedicinska delen utgörs av en retrospektiv studie av dödsfall och kliniska
fall av generell hypotermi och syftar bl a till att kartlägga tillförlitligheten i officiell
statistik, att studera tidstrender mm. Det finns anledning att ifrågasätta den officiella
statistiken som visar att 30-45 personer årligen avlider av denna orsak, och preliminära
studier visar på att den verkliga siffran är 115-120 fall/år. Avhandlingen beräknar fram
läggas 2012.
■■ NÅGRA FRISTÅENDE FORSKNINGSPROJEKT INOM SKADEOMRÅDET
Epidemiologisk studie av drunkning i Sverige
Kristin Ahlm, Anders Eriksson
Studien är en registerstudie av samtliga dödsfall till följd av drunkning i Sverige 19922009 och syftar till att klarlägga omständigheter, betydelse av alkohol, social bakgrund,
etnicitet mm vid dessa dödsfall med anledning av den aktuella debatten om eventuell
överdödlighet hos personer födda utanför Sverige och minskad simundervisning i skolan.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
135
Kvalitetsarbete
Diagnostik av drunkning
Susan Sprogøe-Jakobsen, Roger Byard
Samarbete med Forensic Science, Adelaide, South Australia
Studiens svenska del är en undersökning av sötvattensdrunkningar. Missfärgning av
endotelet i aorta till följd av hemolys jämförs med motsvarande fynd i truncus pulmo
nalis. Förändringarna dokumenteras fotografiskt och utvärderas blint. Syftet är att utreda
om hemolytisk missfärgning kan användas diagnostiskt.
Dödsfall vid omhändertagande
Björn Bäckström, Henrik Druid, Anders Eriksson
Som ett forskningsprojekt inför ST-utbildningen klarlägger AT-läkaren Björn Bäckström
omständigheterna i samband med myndighetsingripanden, ffa polisingripanden. I stu
dien inkluderas samtliga ingripandedödsfall som kunnat identifieras i RMVs databas,
inkl skottskador och andra uppenbart traumatiska dödsorsaker. Särskilt intresse riktas
dock mot plötsligt oväntad död hos agiterad person, dvs fall som närmast kan klassifi
ceras som ’exciterat delirium’, ’positionell asfyxi’ eller eventuellt ’traumatisk asfyxi’.
I studien ingår även en jämförande analys av polisingripanden där den gripne inte avlidit.
Dödligt fall i planet
Johanna Loisel, Mats Öström, Anders Eriksson
Som ett forskningsprojekt i ST-utbildningen analyserar ST-läkaren Johanna Loisel 100
konsekutiva dödsfall pga av fall i planet, vilket bevittnats. Studien syftar till att klargöra
hela skadepanoramat vid fall i planet, som grund för bedömning av möjliga skademe
kanismer vid icke bevittnade traumadödsfall.
■■ NÅGRA ANDRA, FRISTÅENDE FORSKNINGSPROJEKT
Tillförlitlighet av dödsorsaksintyg,
effekten av hälsobefrämjande insatser på kommunnivå
Anders Eriksson, Kurt Boman, L-O Bygren, Kristin Ahlm, Stig Wall
Samarbete med Enheterna för epidemiologi, kardiologi, Umeå universitet
och Enheten för socialmedicin, Karolinska Institutet
Studien utgörs av en blindad analys av dödsorsaker utifrån patientjournaler och annan
klinisk information vid samtliga dödsfall inom Norsjö kommun före och efter inledd
intervention med hälsobefrämjande kostråd mm år 1985. Motsvarande analys görs även
av ett kontrollområde där specifika hälsobefrämjande åtgärder inte insatts. Syftet är att
utreda de eventuella effekterna av hälsobefrämjande åtgärder som satts in pga tidigare
konstaterad massiv överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom inom Norsjö kommun.
136 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Molekylärgenetiska studier av plötslig hjärtdöd hos unga människor
Eva-Lena Stattin, Anders Eriksson mfl
Samarbete med Enheten för Klinisk genetik, Umeå universitet
Plötsliga hjärtdödsfall pga letalt förlöpande arrytmi utan påvisbart morfologiska under
lag är ett välkänt problem vid rättsmedicinsk dödsfallsutredning. Studien syftar till att
genom molekylärgenetiska analyser av dessa dödsfall kartlägga genetiska förändringar
som skulle kunna förklara dödsfallen. Då dessa dödsfall är relativt sällsynta beräknas
studien pågå i många år.
Giftmord i USA och Sverige
Amanda Finnberg, Joseph Davis, Ljubi Dragovic, Marianne Hamel, Anders Eriksson
Samarbete med Medical Examiner’s Offices i Miami, Detroit, New York City
Som ett basvetenskapligt arbete i grundutbildningen till läkare kartlägger med stud
Amanda Finnberg giftmord, en mycket ovanlig form av homicid. Studien sträcker sig
över många decennier och täcker fyra olika sociokulturella miljöer, och visar bl a tids
trender samt skillnader och likheter mellan olika miljöer.
Dödsfall vid en Level I Trauma Unit – kliniska fynd och obduktionsfynd
David Stenwall, Fabian Befrits, Tim Hardcastle, Steve Naidoo, Anders Eriksson
Samarbete med Forensic Medicine, IALCH & Nelson R Mandela School ofMedicine,
University of KwaZulu-Natal, Durban, South Africa
Som ett basvetenskapligt arbete i grundutbildningen till läkare analyserar med stud David
Stenwall och Fabian Befrits oupptäckta skador hos traumapatienter som avlidit. Av 447
studerade patienter avled 135, varav 132 inkluderades Bland dessa observerades vid ob
duktion 26 oupptäckta, signifikanta skador hos totalt 14 patienter. I studien diskuteras
orsakerna till att skadorna inte diagnostiserats kliniskt, och betydelsen av detta.
Bäckenfrakturer med dödlig utgång
Johan Palmcrantz, Tim Hardcastle, Steve Naidoo, Anders Eriksson
Samarbete med Forensic Medicine, IALCH & Nelson R Mandela School ofMedicine,
University of KwaZulu-Natal, Durban, South Africa
Som ett basvetenskapligt arbete i grundutbildningen till läkare arbetar med stud Johan
Palmcrantz med analys av dödlighet hos patienter med bäckenfraktur, och riskfaktorer
för död. Studien syftar till förbättrat omhändertagande av patienter med bäckenfraktur.
Dödlig förblödning
Kristin Ahlm, Anders Eriksson
I en retrospektiv studie har studeras i detalj ett stort antal konsekutiva dödsfall till följd
av förblödning vid naturlig sjukdom eller skada. Studien kartlägger samband mellan
bl a ålder, kön, dödsorsak, dödssätt, yttre blodförlust, inre blodförlust, överlevnadstid,
hjärtsjukdom och kroppsvikt. Studien beräknas insändas för publicering under 2011.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
137
Kvalitetsarbete
Rättsmedicinska avdelningen i Uppsala
Positionell asfyxi och exciterat delirium
Fredrik Tamsen och Ingemar Thiblin
Doktorandprojekt som syftar till att närmare undersöka betydelsen av ett antal tillstånd
som föreslagits vara av betydelse för plötslig död vid omhändertagande av agiterad person.
Dessa är exciterat delirium, lägesbetingad syrgasbrist, akut påverkan av centralstimulatia,
metabolisk acidos, sjukdom/fetma och autonoma reflexer. De planerade studierna är:
• Retrospektiv studie av plötsliga dödsfall i samband med fasthållning av agiterad
person från åren 1992-1997 respektive 1998-2010. Studien ska sammanställa
relevanta data kring dödsfallen och diskutera möjlig patogenes. Främst ska frågan
om traumatisk asfyxi kan tänkas bidra till dödsfallen studeras, då gripandetekniken
genomgick avsevärda förändringar 1998.
• Retrospektiv studie avseende förekomst av rhabdomyolys vid gripandedödsfall.
Fynden ställs i relation till händelseförlopp med fokus på exciterat delirium.
• Retrospektiv studie av samtliga dödsfall i Sverige 1992-2001 där amfetaminför
giftning angetts som dödsorsak. En pilotstudie har visat att betydande överdiag
nostik är trolig, och studien avser därför att undersöka betydelsen av amfetamin
påverkan
i de aktuella dödsfallen. Ett antal dödsfall under gripande/övermanning kommer
att ingå.
• Djurstudie med grisar. Genom kraftig stimulering med katekolaminer imiteras ett
tillstånd liknande exciterat delirium. Vitalparametrar samt blodgaser registreras.
Syftet är bl a att studera om asystoli uppträder och i så fall dess relation till pH.
• Experimentell human studie där lungfunktionen mäts i olika kroppsställningar
inklusive liggandes på mage med bundna händer och fötter på ryggen (sk hobble
restraint eller hog-tie). Syftet är att komplettera tidigare studier med liknande
design, där man underlåtit att mäta vissa intressanta parametrar. I studien kommer
även effekten av cavakompression på puls och blodtryck undersökas. Hypotesen är
att sådan kompression kan leda till parasympatisk stimulering via den s.k. BezoldJarsishreflexen, vilket i så fall kan vara en delmekanism vid plötslig död under
gripande.
138 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Nya biomarkörer vid hjärntumörer
Tommie Olofsson, Fredrik Pontén, Hannu Kalimo
Samarbete med Institutionen för genetik och patologi, Uppsala,
Institutionen för Patologi, Helsinki och Rättsmedicinska institutet, Turku
Med hjälp av molekylärpatologiska DNA-tekniker och proteinanalyser av tumör
biopsier från 120 olika tumörer/patienter analyseras statistiska samband mellan dessa
olika markörer och prognos. Analyserna av uttrycket av tidigare okända proteiner i
tumörerna bidrar till ytterligare information om diagnostiska skillnader mellan tumö
rerna upptagna i gällande WHO-klassifikation av hjärntumörer och dessa proteiners
betydelse.
Demens i ett rättsmedicinskt material
Tommie Olofsson
I vilken grad demensförändringar kan ses och därmed bidra till dödsfall hos äldre
individer som begår självmord eller råkar ut för olycksfall. Prospektiv studie med utvid
gad demensdiagnostik på de fall som där demensförändringar kan misstänkas föreligga.
Epilepsi i ett rättsmedicinskt material
Tommie Olofsson
I vilken grad kan hjärnförändringar ses som indikerar aktiv epileptisk sjukdom hos
individer med känd epilepsi och som utreds vid rättsmedicinsk avdelning. Syftet är att
förbättra den svaga kriteriediagnostiken som idag föreligger för att konstatera dödsfall
på grund av epilepsi. Prospektiv studie med utvidgad epilepsidiagnostik där epilepsi
föreligger eller kan misstänkas föreligga.
Alzheimers sjukdom och frontotemporal demens
Tommie Olofsson, Martin Ingelsson, Lars Lannfeldt,
Samarbete med Institutionen för geriatrik, Uppsala
Ett samarbete rörande Alzheimers sjukdom och frontotemporallobsdemens (FTD) med
dels framtagande av en ny musmodell med Arctic-mutationen samt molekylärpatolo
giska och morfologiska studier på postmortala humana fall.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
139
Kvalitetsarbete
Characterization of drug-related death cases in Budapest, Hungary
after 1994 from a forensic viewpoint – detailed toxicological, serological,
demographic and pathological analysis of the population
Monika Horvath, Éva Keller
Cooperation with Department of Forensic and Insurance Medicine,
Semmelweis University, Budapest
All drug-related death cases (both direct and indirect) that underwent forensic autopsies
at the Department of Forensic and Insurance Medicine at Semmelweis University, in
Budapest, Hungary from 1994. We perform both a retrospective analysis of the older
cases (before 2000) and from 2000 a progressive analysis of the new, incoming cases. In
each suspected case we collect blood for serological examinations (HIV, hepatitis B and
C, syphilis), and perform an expanded pathological examination. Detailed toxicological
examinations of the biological materials collected at autopsy (blood, urine, etc.) and
substances found on the scene of death are carried out in each case (if available). All types
of information regarding the circumstances of death and possible involvement of drugs
of abuse are collected from the family, police, medical documentation etc. The aim is to
describe and characterize the problem of drug-related deaths in Budapest after the
change of regime in 1989. To provide information about drug-related deaths to the
EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction).
Examination of neurodegeneration in human heroin abusers
Monika Horvath, Éva Keller, Kovács G. Gábor, Majtényi Katalin, Egervári Gábor
Cooperation with Department of Forensic and Insurance Medicine, Semmelweis
University, Budapest, Institute of Neurology, Medical University of Vienna
The aim is to examine protein deposits characteristic for neurodegenerative disorders in
young heroin abusers. Human brain specimens from several neuroanatomical regions
collected from a selected subpopulation of drug-related death cases, namely heroin
overdose cases. All the specimens were collected during forensic autopsies at the
Department of Forensic and Insurance Medicine at Semmelweis University, Budapest
between 2000-2009. Immunohistrochemistry and Western-blot. Project supported by
ETT, Scientific Health Board.
140 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Amyloidos i hjärtat
Lars Eriksson och Per Westermark
Samarbete med Institutionen för genetik och patologi, Uppsala
Hastiga hjärtdödsfall utgör den största gruppen av naturliga dödsfall i rättsmedicinska
undersökningsmaterial. Förkalkningar i hjärtats kranskärl anses vara den vanligaste
diagnosen även om den exakta mekanismen bakom dödsfallet i regel inte kan fastställas.
Mikroskopiska undersökningar av hjärtat vid dessa dödsfall har visat att amyloida inlag
ringar (inlagring av svårlösliga proteiner) är mycket vanligt förekommande. Flera olika
proteiner har visats kunna bilda amyloid och i flera fall är dessa inlagringar associerad
med allvarliga skador i de engagerade organen (Alzheimerdemens, typ-2 diabetes, hjärt
svikt vid vissa tumörsjukdomar mm). Följande undersökning avser att på ett systema
tiskt sätt undersöka hastiga naturliga dödsfall med mikroskopisk provtagning från hjär
tat och att med immunohistokemiska markörer fastställa vilka proteiner som bildar
amyloiden i de olika fallen.
Arrytmogen högerkammardysplasi vid alkoholism och plötslig död
Ingemar Thiblin, Håkan Sandler och Marie Allen
Samarbete med Institutionen för genetik och patologi, Uppsala
Ett pågående utvecklingsprojekt rör molekylärbiologisk diagnostik vid plötslig hjärtdöd.
Hittills har projektet varit begränsat till att karlägga mutationer som kan var kopplade
till ARVD-liknande tillstånd. Mycket tid har gått åt till metodutveckling. Denna fas är
nu långt gången och mer storskaliga studier har nyligen inletts.
Avancerad rättsmedicinsk och biomekanisk skalltraumaanalys
med hjälp av finita elementmetoden
Håkan Sandler, Svein Kleiven, Johan Ho och Tomas Hansen
Samarbete med Institutionen för neuronik, KTH, Stockholm
Skadesimulering har med hjälp av s.k. Finit Element Modell gjorts i fyra rättsmedicinska
utredningsfall. Det handlar om att kombinera detta ingenjörsverktyg med data från
datortomografiska undersökningar och noggrann platsundersökning. Analyserna har
givit synnerligen viktig information och f.n. pågår planläggning för ett mer systematisk
tillämpande och utveckling av denna typ av analyser. Detta är viktigt då det ofta saknas
vetenskapligt beslutsstöd vid olika rättsmedicinska bedömningar.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
141
Kvalitetsarbete
Narkotikarelaterad epidemiologi
Ingemar Thiblin, Rolf Gedeborg och Anna Fuglestad
Samarbete med Institutionen för Klinisk neurovetenskap, Sektionen för klinisk alkohol- och
narkotikaforskning, KI och Uppsala kliniska forskningcenter, UCR, Uppsala
Forskningen kring den narkotikarelaterade dödens har resulterat i ett antal myndighets
rapporter samt tre vetenskapliga publikationer. De senare har handlat om opiatrelaterad
dödlighet i förhållande till läkemedelsassisterad behandling. Den skadeepidemiologiska
forskningen görs i samarbete med epidemiologisk expertis, främst doc. Rolf Gedeborg.
Här kombineras rättsmedicinska registerdata med vårddata. Hittills har två studier pu
blicerats. Vi har även tagit fram en modell för bedömning av skadors allvarlighetsgrad
som baseras på ett stort kliniskt empiriskt underlag och tillämpar s.k. Bayesiansk regres
sion. F.n. pågår arbete med att ta fram en webbaserad och användarvänlig applikation.
Modellen är konstruerad för att användas vid rättsmedicinska bedömningar och är den
första i sitt slag.
Plötslig hjärtdöd och kriminalitet
vid användning av anabola steroider
Ingemar Thiblin, Anna Petersson, Fia Klötz och Hamid Mobini Far
Forskningen avseende anabola androgena steroider har resulterat i 10 vetenskapliga
publikationer och en översiktsartikel. År 2008 presenterades två doktorsavhandlingar,
den ena om konsekvenserna av blandmissbruk med anabola androgena steroider och
andra missbrukssubstanser, Anna Petersson, och den andra om anabola androgena ste
roider och kriminalitet, Fia Klötz. Sedan några år pågår två andra doktorandprojekt om
anabola androgena steroider. Ett kartlägger patologiska förändringar kopplade till miss
bruk av anabola androgena steroider och baseras på ett obduktionsmaterial samt djur
studier. Doktorand är ST-läkare Hamid Mobini-Far. Det andra projektet görs i samar
bete med kriminalvården och kartlägger olika drogers, inklusive anabola androgena
steroider, betydelse som proximal triggerfaktor för våldsamt beteende. I projektet kom
bineras rättsmedicinska register med andra register vid Socialstyrelsen och Kriminalvården
samt utförs strukturerade intervjuer på Kronobergshäktet med en metod som tagit fram
för att undersöka proximala riskfaktorer (case cross-over). Doktorand är leg. psykolog
Lena Lundholm.
142 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Rättsmedicinska avdelningen i Stockholm
Immunohistokemiska markörer
för intravitalitet och åldersbestämning av skador
Linda Cedergren, Maria Jepsen, Olof Bendel, Henrik Druid
I projektet deltar också examensarbetare
Projektet ska utvärdera vissa immunohistokemiska markörers förmåga att skilja mellan
skador som uppstått i livet från sådana som uppkommit efter döden och visualisera
markörernas förmåga att ge en ungefärlig åldersbestämning av intravitala skador. Genom
att tillämpa s.k. PLA-teknik med markörer för utvalda, tidsmässigt begränsade, moleky
lära reaktioner kan snävare tidsfönster erhållas.
Åldersbestämning av vävnader
Kanar Alkass, Henrik Druid, Olof Bendel
Doktorandprojekt, ingår i Linnécentret The Human Regenerative Map,
Karoliska Institutet
Projektet omfattar; 1. Genom analys av kol-14 i tandemalj uppskattas födelseår på
oidentifierade kroppar. 2. Genom kombinerad kol-14 analys och kiral bestämning av
en aminosyra, aspartat, i tänder beräknas dödsåret. 3. Genom analys av den stabila
isotopen kol-13 grovt bedöms i vilken geografisk region personen varit uppväxt.
4. Generell åldersbestämning av cellpopulationer används för att dra slutsatser om cell
omsättning inklusive eventuell nybildning av olika celltyper.
Neurokemiska förändringar vid alkohol- och drogmissbruk
Henrik Druid, Kanar Alkass, Georgy Bakalkin och Igor Bazow
Samarbete med department of Pharmaceutical Biosciences, Uppsala University
Projektet syftar till att kartlägga de förändringar som sker på lång och kort sikt i uttrycket
av endogena opioider, främst prodynorfin, i olika delar av den mänskliga hjärnans
belöningssystem och relaterade hjärnregioner. Studierna omfattar splicevarianter av
olika opiatreceptorer och analys med in situ hybridisering av human hjärnvävnad.
Snusning och bukspottkörtelpåverkan
Birkhild Giebe
Samarbete med Institut für Rechtsmedizin, München
Man undersöker om snusning ökar risken för att cancerrelaterade DNA-förändringar
uppstår i bukspottkörteln.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
143
Kvalitetsarbete
Biokemiska studier av glaskroppsvätska
Brita Zilg, Henrik Druid, Kanar Alkass, David Rochsén, Dan Gryt och Sören Berg
Samarbete med Experimental Traumatology Research Unit, Department of Neuroscience,
Karolinska Institutet
Genom att analysera glaskroppsvätska systematiskt upptäcks fler fall av hyperglykemi än
om analyserna görs enbart på misstanke. Vid analys med blodgasapparat kan utöver
glukos även en rad andra biokemiska analyter undersökas. En bearbetning av analys
resultat med avseende på elektrolyter pågår. En del experimentella studier har gjorts på
sövda grisar, och ytterligare djurexperimentella studier planeras för att kartlägga de för
ändringar som sker i den allra tidigaste fasen efter döden.
Plötslig oväntad död hos barn
Petra Råsten Almqvist, Bo Niklasson, Torleiv O. Rognum
Samarbete med Akademiska Sjukhuset, Uppsala och Rettsmedisinsk Institutt, Oslo
Projektet omfattar; 1. Plötslig spädbarnsdöd. Allmän kartläggning innefattande sjukdoms
panorama, patologiska, toxikologiska och mikrobiologiska fynd. Kartläggning av risk
faktorer och jämförelse med tidigare forskningsresultat och tidigare tidsperioder.
2. Onaturliga dödsfall hos barn. Kartläggning innefattande sjukdomspanorama, pato
logiska, toxikologiska och mikrobiologiska fynd. För att kunna värdera riskfaktorer i
sociala miljön och kunna bidra till prevention. 3. Undersökning av leverstorlek hos små
barn. Bygger på att sammanställa morfologiska fynd till en normalvärdestabell för att
kunna bedöma ett barns normala leverstorlek utifrån bestämda parametrar.
Skottskador
Sebastian Kunz
Samarbete med Institut für Rechtsmedizin, München
och Försvarets forskningsanstalt, Solna
Projektet omfattar; 1. Gradering av hjärtskadors svårighetsgrad och bedömning av
verkan av icke-dödande vapen (IDV). 2. Försök att med hjälp av datortomografi rekon
struera kulbanor och dess vävnadsdestruktion genom och analys av skottskador på gris.
CT-undersökningar på barn
Petra Råsten-Almqvist, Olof Flodmark, Anders Persson
Samarbete med Neuroradiologiska kliniken, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm
och Center for Medical Imageing Science and Visualization, CMIV, Linköping
CT-undersökningar på avlidna barn jämförs med obduktionsresultaten. Studien ska
utvidgas till Linköping och deras undersökningar.
144 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Livsfarabegreppet
Katharina L Sjölin, Ingemar Thiblin
Samarbete med Rättsmedicinska avdelningen, Uppsala
Studie beträffande livsfara/livshotande tillstånd i samband med hjärnskakning och
lindrigt skalltrauma.
Barn som far illa
Louise Carlsson, Marianne Kristiansson
Samarbete med Rättspsykiatriska avdelningen, Rättsmedicinalverket, Huddinge
Avlidna barn och svårt misshandlade barn där skador, tillvägagångssätt mm jämförs med
de förövare som undersökts rättpsykiatriskt.
Alkoholbestämning i vävnad
Wolfgang Giebe, Gunilla Thelander, Johan Ahlner
Samarbete med Rättskemiska avdelningen, Rättsmedicinalverket, Linköping
Försök att få alkoholbestämning och referensvärden i annan vävnad än blod, urin eller
ögonvätska.
Silikonavgjutningar
Riita Kauppila, Martin Csatlos och Stefan Josefsson
Samarbete med Rättsmedicinska Institutet, Helsinki
Utvecklingsprojekt som syftar till att visualisera mindre kärlskador, aneurysm och
arteriosclerotiska förändringar, som annars är svåra att identifiera vid ordinär dissektion.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
145
Kvalitetsarbete
Rättsmedicinska avdelningen i Linköping
Jämförande studie av hjärtats retledningssystem
mellan fall av plötslig hjärtdöd och kontroller
Erik Edston, Nasrin Perskvist
I ett mindre antal fall av förmodad plötslig hjärtdöd bland yngre individer kan inga
patologiska förändringar i hjärtat påvisas med gängse metoder. En del av dessa fall kan
vara en funktionell störning i hjärtats elektriska system orsakad av mutationer av jonka
nalproteiner. En annan kan vara morfologiskt påvisbara förändringar i hjärtasts retled
ningssystem: AV-noden och sinusknutan. Obduktionsfall där plötslig hjärtdöd miss
tänks och utan uppenbar hjärtpatologi jämförs med åldersmatchade dödsfall av icke
kardiella orsaker. Förutom gängse histologisk undersökning av hjärtat studeras även si
nusknutan och AV-noden med histologiska specialfärgningar och immunhistokemisk
metodik med anti-S100, enolas och connexiner.
I ett mindre antal fall kan avvikande fynd påvisas med valda tekniker och möjligen
leda till en hypotes om orsaken till dysfunktion av retledningssystemet och en möjlig
orsak till det plötsliga dödsfallet.
Hjärta och mjälte som målorgan vid allergisk chock
och akuta dödsfall bland narkomaner
Erik Edston, Nasrin Perskvist
Vi har tidigare visat att en stor andel av akuta dödsfall bland narkomaner visar på en
aktivering av mastcellerna med förhöjda tryptasvärden och degranulering av mastceller
i hjärt- och lungvävnad. I en nyligen publicerad artikel visades att vid allergisk chock ses
i mjälten en infiltration av granulerade celler, troligen mastceller och eosinofiler som
studerats med specialfärgningen Pagoda red. Våra preliminära resultat antyder att så
även är fallet vid akuta narkomandödsfall. Obduktionsfall där den troliga dödsorsaken
är allergisk chock jämförs med akuta narkomandödsfall och kontroller i samma ålder.
Hjärta, lunga och mjälte infärgas med Pagoda red och parallella snitt behandlas med
immunhistokemisk metodik med specifika antikroppar mot mastceller (tryptas), eosi
nofiler (MBP), monocyter (CD40) och basofiler (2D7). Dessutom studeras graden av
blodfyllnad i röda pulpan med morfometrisk metod.
Studien kommer att leda till identifiering och semikvantifiering av Pagoda red posi
tiva celler i mjälte, hjärta och lunga vid akuta dödsfall av allergisk chock och I fall av akut
narkomandöd. Eventuellt kan en ökad förståelse för immunsystemets roll vid narkoman
dödsfall framkomma.
146 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Thymus vid intravenöst narkotikamissbruk
Erik Edston, Nasrin Perskvist
Vid dödsfall bland narkomaner med anamnes på kroniskt intravenöst missbruk har
observerats att thymus ej tillbakabildats. Orsaken till detta är inte känd. En hypotes är
att upprepade injektioner av främmande substanser i blodbanan skulle kroniskt akti
vera T-cellerna i thymus.
Avlidna narkomaner och åldersmatchade icke-narkomaner ingår i studien. Thymus
tillvaratas och vägs. Den totala ytan av thymusvävnad i vävnadssnitt beräknas morfome
triskt. Storleken av de Hassalska kropparna beräknas på samma sätt. Cellsammansättningen
i vävnaden studeras och semikvantifieras med immunhistokemisk metodik. Följande
antikroppar används: CD4 (thymocyter, helper T-cells), CD8 (cytotoxiska T-celler),
CD10, (T-cellsprecursors) CD49a (aktiverade T-celler). Studien bör verifiera intrycket
av att thymus inte tillbakabildas på normalt sätt vid intravenöst missbruk. Om thymus
utsätts för ständig stimulering hos missbrukare torde detta visa sig i en avvikande sam
mansättning av T-lymfocyter i thymus jämfört med kontroller.
Virusmyokardit som orsak till plötslig hjärtdöd
Nasrin Perskvist, Erik Edston
Virusmyokardit kan orsaka varierande grad av inflammation i myokardiet och kan inte
verifieras med rutinhistologiska metoder. Vi har tidigare utarbetat en PCR-metod
(adapterad från Madea och Dettmeyer) för påvisande av virus i hjärtmuskel och som nu
används i rutinen. För att validera PCR-metoden krävs dock att man jämför resultatet
med andra specifika morfologiska metoder för att påvisa inflammation och virus i väv
nadssnitt. I de fall där virusmyokardit misstänks eller vill uteslutas tas förutom material
för PCR även bitar för histologisk specialundersökning med immunhistokemisk och in
situ- hybridiseringsteknik med prober för de vanligaste virustyperna. Förväntat resultat:
I de fall man påvisat virus med PCR torde man också kunna påvisa virus-RNA med
in-situ hybridiseringsteknik.
Studier av buprenorfin
Henrik Druid, Tor Seldén, Robert Kronstrand, och Helle Kieler
Samarbete med Enheten för Klinisk Farmakoepidemiologi,
Institutionen för Medicin, Karolinska Institutet
I dessa studier utvecklas känsligare analysmetod för buprenorfin och dess nedbrytnings
produkter. Analysresultat från såväl drograttfylleriärenden som obduktionsärenden
granskas och sammanställs, och jämförs över tiden med förekomsten, och betydelsen av,
andra opiater.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
147
Kvalitetsarbete
Visceral fettväv i förhållande till BMI och bukväggstjocklek,
betydelse vid cardiovaskulär sjukdom
Erik Edston
Graden av ohälsosam övervikt brukar vanligtvis uttryckas i BMI. Måttet har dock ifrå
gasatts då korrigering för muskelmassa och benstomme ej ingår i BMI. Det har visat sig
att underhudsfettets tjocklek i bukväggen är ett minst lika bra mått, men svårt att mäta
på enkelt sätt med icke invasiva metoder. Det hävdas också att det viscerala fettet, spe
ciellt hos äldre personer har en stark korrelation till hjärt-kärlsjukdom. I samband med
obduktionen mäts BMI och bukväggens tjocklek. Fettväven avlägsnas från viscera och
vägs. Även den epicardiella fettvävens tjocklek mäts på det tjockaste stället liksom njur
kapslarnas tjocklek. Variablerna korreleras till varandra samt till kön, ålder och grad av
kardiovaskulär sjukdom. En positiv korrelation förväntas mellan de tre olika måtten på
fetma. Ny kunskap om hur de korrelerar till kardiovaskulär sjukdom och betydelse av
kön och ålder torde framkomma av studien.
Validering av fynd vid dödsfall i hypotermi
Erik Edston
Diagnosen hypotermi baseras i huvudsak på omständigheterna under vilken kroppen
påträffats och förekomst av kylskador på knän och armbågar. Vid obduktionen ses ofta
i dessa fall s.k. stressblödningar i magsäcksslemhinnan och frånvaro av autolys i pan
creas vid histologisk undersökning. Dödsfall med diagnosen hypotermi studeras avse
ende frekvensen av kylskador, stressblödningar i magsäcken och pancreashistologi.
Jämförelse med dödsfall av annan orsak kommer att göras för att sedan beräkna sensiti
vitet och specificitet av fynden vid förmodad hypothermidöd. Kylskador är sannolikt ett
specifikt fynd vid hypothermi, men behöver inte alltid förekomma. I tveksamma fall kan
en kombination av övriga variabler och omständigheterna möjligen validera diagnosen.
Fettembolism i lungorna vid trauma
-betydelse av tidförlopp samt lokalisering av och antal frakturer
Erik Edston, Håkan Bengtsson
Fett- (och benmärgs-) embolism i lungkapillärerna är ett ganska vanligt fynd vid trauma
med skelettskador. Det är oklart hur och i vilken utsträckning de bidrar till dödsorsaken,
hur de uppkommer och om det finns ett kvantitativt förhållande till antal frakturer.
Traumadödsfall studeras avseende fettembolism med osmiumfärgning av lungbiopsier
och kontrollbitar från lever och njure. En kontrollgrupp utgörs av dödsfall där trauma
ej förekommit. Kvantifiering av fettpositivt material görs med morfometrisk metod.
Frakturer med vissa lokalisationer kan ha en benägenhet att alstra fettembolier exempel
vis bäckenfrakturer och öppna frakturer av de långa rörbenen i extremiteterna.
148 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Mastcellstryptas vid akut död i samband med
narkotika och tablettmissbruk – en jämförande studie
Erik Edston, Marianne van Hage
Samarbete med Enheten för klinisk immunologi och allergi,
Karolinska universitetssjukhuset.
I drygt en tredjedel av dödsfallen efter akut intravenöst missbruk av heroin ses förhöjda
tryptasvärden. De flesta fallen är dock påverkade av andra substanser samtidigt. Studien
avser att kartlägga vilka läkemedel och andra narkotika som möjligen är associerade med
förhöjda tryptasvärden. I cirka 100 dödsfall bland missbrukare har serumkoncentra
tionen av mastcellstryptas uppmätts och fullständig rättskemisk/toxikologisk undersök
ning gjorts. En statistisk bearbetning av dessa fall skall göras med syfte att klarlägga
eventuella samband vid kombinationsmissbruk. Det kan tänkas att även andra intravenöst
tillförda substanser än heroin leder till tryptasfrisättning, vilket kan innebära att andra
mekanismer än påverkan av mastcellernas opiatreceptorer spelar en roll vid dessa dödsfall.
Datortomografiundersökning av lungor vid drunkning
Johan Berge, Anders Persson
Samarbete med Center for Medical Imageing Science and Visualization, CMIV, Linköping
Föreliggande projekt har planerats för att med CT-teknik undersöka förekomsten av luft
och vätska i lungorna vid drunkningsdödsfall som blir föremål för rättsmedicinsk ob
duktion.
Lungornas volym och relativa innehåll av luft och vätska mäts kvantitativt på CTbilderna med särskilda programvaror för bestämning av lungvolym, densitet samt skill
nad på densitet anteriort och posteriort. Resultaten förväntas ge möjlighet att kvantita
tivt påvisa och dokumentera specifika lungförändringar vid drunkning.
Visualisering, karakterisering och kvantifiering
av hjärtinfarkt vid MRI av avlidna som ett alternativ till obduktion
Johan Berge, Christian Jackowski, Anders Persson
Samarbete med Institut für Rechtsmedizin, Bern,
Center for Medical Imageing Science and Visualization, CMIV, Linköping
Postmortal magnetkameraundersökning (MRI) kan ge information om kroppsvävnad
hos den avlidne på ett inte invasivt sätt. Vi är nu inne i fas två av projektet där vi insam
lar data genom MRI undersökningar av misstänkta plötsliga hjärtdödsfall och efter
följande obduktion. Till följd av att plötslig hjärtdöd är den vanligaste naturliga döds
orsaken anser vi att MRI av hjärtat i framtiden skulle kunna vara ett fullgott alternativ
till att konstatera plötslig hjärtdöd istället för obduktionsundersökning.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
149
Kvalitetsarbete
Advancing the State-of-the-Art for Virtual Autopsies
Johan Berge, Anders Persson, Anders Ynnerman
Samarbete med Center for Medical Image Science and Visualization, CMIV, Linköping,
Visualisringscentrum, Norrköping, Sectra och Siemens
Syftet är att skapa en demonstrator för visualisering av rättsmedicinska röntgenunder
sökningar, ”Virtual autopsies”. Ett teknikutvecklingstungt projekt med skapande av
mjukvara att integreras i hårdvara för att under obduktionsundersökningen på ett enkelt
sätt visualisera för undersökningen relevanta datorskiktröntgen- och MR-fynd. RM
Linköping fungerar som rådgivare och i senare skede försökstestare av det tänkta visua
liseringssystemet.
Mekanismer bakom opiatförgiftning
Henrik Druid, Lydia Bennedich Kahn, Tor Seldén,
Robert Kronstrand, Fréderic Baud och Bruno Mégarbane
Samarbete med Medical and Toxicological Critical Care Department,
Paris-Diderot University, Paris
Doktorandprojekt. Projektet syftar till att undersöka orsakerna till att dödsfall p.g.a.
opiatförgiftning kan ske vi så olika doser, blodkoncentrationer och varierande tid efter
intag. Studierna innefattar både undersökning av human vävnad, bl.a. håranalyser
(toxikologi) och andningscentrum (neurofarmakologi) och experimentella studier på
möss och råttor, där förändringar i tolerans mot andningsdepression studeras med
pletysmografi och jämförs med toxikologi och förändring i receptoraktivitet.
Neurokemiska förändringar vid alkohol- och drogmissbruk
Henrik Druid, Kanar Alkass, Georgy Bakalkin och Igor Bazow
Samarbete med department of Pharmaceutical Biosciences, Uppsala University
Projektet syftar till att kartlägga de förändringar som sker på lång och kort sikt i uttrycket
av endogena opioider, främst prodynorfin, i olika delar av den mänskliga hjärnans
belöningssystem och relaterade hjärnregioner. Studierna omfattar splicevarianter av
olika opiatreceptorer och analys med in situ hybridisering av human hjärnvävnad.
150 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Biokemiska studier av glaskroppsvätska
Brita Zilg, Henrik Druid, Kanar Alkass, David Rochsén, Dan Gryt och Sören Berg
Samarbete med Experimental Traumatology Research Unit, Department of Neuroscience,
Karolinska Institutet
Genom att analysera glaskroppsvätska systematiskt upptäcks fler fall av hyperglykemi än
om analyserna görs enbart på misstanke. Vid analys med blodgasapparat kan utöver
glukos även en rad andra biokemiska analyter undersökas. En bearbetning av analys
resultat med avseende på elektrolyter pågår. En del experimentella studier har gjorts på
sövda grisar, och ytterligare djurexperimentella studier planeras för att kartlägga de för
ändringar som sker i den allra tidigaste fasen efter döden.
Rättsmedicinska avdelningen i Göteborg
Byggprojekt
Förkortade handläggningstider
CT-teknik
Kvalitetsprojekt
Rättsmedicinska avdelningen i Lund
Pancreatit
Sixten Persson
Samarbete med Skånes Universitetssjukhus
Målet med denna studie var att undersöka personer med akut pankreatit som avlider
utanför sjukhus, samt att kartlägga deras kliniska och sociala karakteristika.
Minskade hjärnskador efter hypotermibehandling
Fredrik Andersson, Elisabeth Englund
Samarbete med Avdelningen för patologi, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Fredrik Andersson har ett samarbete med Elisabeth Englund, neuropatolog gällande
neuropatologisk utvärdering av hypotermibehandling efter hjärtstillestånd.
Donationsarbete
Jesper Greby
Jesper Greby är RMV:s donationssamordnare från och med 1 nov. 2010.
Arbetet kommer att innebära utbildning, information m.m.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
151
Kvalitetsarbete
Immunohistokemiska metoder
Samuel Leino, Farivar Khademi, Jessica Andersson
Vi har provat och håller på att utvärdera en färgningsmaskin för immunohistokemi från
Dako. Olika antikroppar har testats för att kunna införa immunohistokemiska metoder
i rutinarbetet. En antikropp som heter NP 57 är extra intressant, då den kan påvisa
granolocyter i misstänkta fall med lunginflammationer i ankommet material.
Skador efter användande av bilbälte
Sixten Persson
Skallskador vid dödliga fallolyckor
Elias Palm, Peter Krantz
Retrospektiv studie avseende lokalisation, omfattning och utseende av skallskador som
uppkommit vid dödliga fall. Huruvida olika typer av fallsituationer påverkar skade
utseendet liksom bidragande faktorer såsom påverkan ålder mm. kommer att studeras.
Phosfatidyletanol vid diagnostik av alkoholism
Peter Krantz
Phosfatidyletanol har sedan många år använts i rutinverksamheten som diagnostiskt
hjälpmedel för att påvisa långvarig hög alkoholkonsumtion. Denna studie är en genom
gång av dessa fall för att försöka bedöma validitet, specificitet och komplicerande fakto
rer vid användning av detta diagnostiska hjälpmedel.
Diagnostik av hjärtdödsfall
Peter Krantz
Samarbete med Institutionen för klinisk genetik, Umeå
Plötsliga dödsfall utan påvisbara morfologiska förändringar eller toxikologiska analys
svar som kan förklara döden är välkända rättsmedicinska problem. Tidigare arbeten från
avdelningen har bidragit till att ge en uppfattning hur vanligt denna typ av dödsfall är i
Sverige och resultaten har varit jämförbara med vad som påvisats i Danmark och USA
men lägre än vad som påvisats i norra Italien. Det råder tämligen stor enighet om att
många av dessa dödsfall åtminstone hos yngre människor förorsakas av plötsliga attacker
av hjärtrytmrubbning. Eftersom man vet att flera av dessa tillstånd är genetiskt beting
ade genomförs molekylärgenetiska analyser av material från dessa dödsfall för att kart
lägga sådana genetiska förändringar som skulle kunna vara en bakomliggande förklaring
till åtminstone en del av dessa dödsfall som tidigare varit helt oklara. Studien aktualiserar
frågan om hur man skall informera nära släktingar vid positiva fynd för eventuella pre
ventiva åtgärder bland individer med samma genetiska defekt.
152 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Analys av riskfaktorer för dödsfall bland narkomaner
Peter Krantz
Samarbete med Psykiatriska kliniken och psykologiska institutionen vid Lunds universitet
Studien baseras på två stora kohorter av narkomaner som primärt vårdats på narkoman
vårdsavdelning och som därefter följts under många år. Denna del av studien är inrik
tade på de som avlidit varav flertalet undersökts vid rättsmedicinska avdelningen i Lund.
Fynden vid obduktionen, omständigheterna vid dödsfallet och tidigare i sjukvården
gjorda sjukdoms och personlighetsbedömningar sammanställs för att finna de faktorer
som har prediktionsvärde med avseende på risken för att avlida långt tidigare än vad som
kan förväntas i en normalbefolkning.
Validering av skademönster hos misshandlade kvinnor
Martin Holmbom, Peter Krantz
Samarbete med akutkliniken vid Skånes universitetssjukhus
Skademönstret hos misshandlade människor anses skilja sig väsentligt i jämförelse med
de skador som brukar föreligga vid olycksfall och utgör en viktig faktor vid rättsmedi
cinska bedömningar av hur påvisade skador uppkommit. Det vetenskapliga underlaget
för denna uppfattning är dock svagt.
Ett fundamentalt problem är att experimentella studier ej kan genomföras vilket gör att
andra vägar måste prövas inom detta angelägna forskningsområde.
I aktuell studie studeras skademönstret hos kvinnor som undersökts vid rättsmedicinska
avdelningen i Lund och som enligt polisen blivit misshandlade av manlig partner.
Om möjligt skall i materialet endast ingå de fall där fällande dom föreligger. Skade
mönstret i dessa fall kommer sedan att jämföras med skademönstret hos ett lika stort
material av kvinnor som behandlats vid akutkliniken i Linköping efter bevittnad olycka.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
153
Kvalitetsarbete
8. FÖRDELNING AV RÄTTSMEDICINALVERKETS FoU-MEDEL
År
Umeå
2005
Uppsala
Stockholm Linköping
80 000
1
280 000
2
190 000
2
2006
2007
Göteborg
Lund
Totalt
683 000
11
445 000
4
420 000
5
0
0
180 000
3
180 000
1
1 908 000
24
285 000
3
260 000
3
165 000
2
230 000
3
53 000
3
5 000
1
285 000
3
655 000
8
53 000
3
5 000
1
2008
2009
180 000
3
180 000
1
2010
Totalt
0
910 000
9
Utdelade belopp, SEK, och antal projekt.
Ett mått på forskningsaktiviteten vid de rättsmedicinska avdelningarna utgör de medel
som avdelningarna erhåller vid den årliga fördelningen av Rättsmedicinalverkets forsk
ningsmedel. Under 2008 utdelades inga forskningsmedel pga. brist på budgetmedel.
Störst totalt belopp tillföll avdelningen i Uppsala följt av Linköping medan övriga av
delningar tilldelades små eller inga belopp. Samtidigt noterades för de rättsmedicinska
avdelningarna en successiv minskning av de tilldelade beloppen med tiden.
År
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Totalt
Rättsmedicin
Rättsgenetik
Rättskemi
Rättspsykiatri
Totalt
683 000
11
445 000
4
420 000
5
0
111 000
2
220 000
2
325 000
4
0
157 000
4
100 000
1
170 000
3
0
200 000
4
470 000
6
385 000
5
0
180 000
3
180 000
1
340 000
5
345 000
2
250 000
4
0
0
230 000
4
475 000
2
1 908 000
24
1 341 000
15
677 000
12
1 760 000
21
1 151 000
21
1 235 000
13
1 300 000
17
0
0
1 000 000
16
1 000 000
5
5 686 000
72
En jämförelse kan också göras med övriga verksamhetsgrenar inom Rättsmedicinalverket.
Därvid noterades en tämligen jämn fördelning av medlen mellan rättsmedicin, rätts
genetik, rättskemi och rättspsykiatri, men med något högre belopp för rättsmedicin och
rättspsykiatri.
154 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
9. FORSKNINGSAKTIVITET
Umeå
Originalartiklar
2005 – 2009
Författare
Abstracts i
Congress
proceedings
2005 – 2009
Författare
17
36
A. Eriksson 14
K. Ahlm 4
S. SprogøeJakobsen 1
I. Thiblin 16
T. Olofsson 8
H. Mobini Far 5
M. Horvath 6
A. Ybo 2
L. Eriksson 2
11
4
A. Eriksson 4
Forskarstuderande
Forskarhandledare
Akademiska
tjänster
Disputerade
1
1
1 professor
Disputationer
2005-2010
0 RMV
1 Umeå
universitet
God
Forskningsaktivitet,
bedömning
Uppsala Stockholm
2
9
Linköping
Göteborg
Lund
Totalt
30
0
7
99
K. Alkass 6 H. Druid 19
P. Råsten- E. Edston 9
Almqvist 2 N. Perskvist
B. Giebe 1
5
72
0
0
M. Horvath 11 K. Alkass 30 H. Druid 72
P. RåstenAlmqvist 5
B. Giebe 1
3
1
0
1
0
1
1 professor
1 lektor
0
0
0
4
35
0 P. Krantz 4
P. Löwenhielm 2
(2)
0
0
122
0
5 (7)
0
3
1 lektor 2 professor
2 lektor
1
15
4
3
1
0 RMV
0 RMV
2 Uppsala 1 Karolinska
universitet
institutet
God
Måttlig
0
0
0
God
Ingen
Svag
0 RMV
4, olika
universitet
Sammanfattningsvis får forskningsaktiviteten bedömas som god vid de rättsmedicinska
avdelningarna i Uppsala, Linköping och Umeå. I Stockholm är aktiviteten mera måttlig,
medan avdelningen i Lund har en svag och avdelningen Göteborg ingen forsknings
aktivitet.
Inom svensk rättsmedicin finns tre organiserade forskargrupper. De leds av tre av de
fyra universitetsanställda läkarna inom rättsmedicinen, nämligen Henrik Druid i
Linköping – Stockholm, Ingemar Thiblin i Uppsala och Anders Eriksson i Umeå. Viss
strukturerad forskning bedrivs också av några övriga läkare i Uppsala, Linköping och
Stockholm.
Henrik Druid disputerade 1998 i Linköping på en avhandling om intravasal koagu
lation i njuren vid akut njurinsufficiens. Han är sedan 2001 lektor i rättsmedicin vid
Karolinska Institutet i Stockholm och hade till en början sin rutinverksamhet vid rätts
medicinska avdelningen i Stockholm där han var medicinsk chef 2001 - 2005. Sedan
2006 är han forskningschef inom Rättsmedicinalverket och har sin rutinverksamhet vid
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
155
Kvalitetsarbete
rättsmedicinska avdelningen i Linköping. Henrik Druid har varit huvudhandledare för
en disputerad doktorand, Joakim Strandberg, som 2007 disputerade på en avhandling
om drogrelaterade dödsfall. Han har också varit bihandledare för tre disputerade dokto
rander. Under 2009 är han huvudhandledare för fyra doktorander och bihandledare för
två doktorander. En biomedicinsk analytiker anställd vid rättsmedicinska avdelningen i
Stockholm är registrerad som doktorand, medan övriga personer som ingår i forskar
gruppen är anställda vid Karolinska institutet. Huvudsaklig forskningsinriktning är f.n.
postmortal toxikologi, neurofarmakologi, åldersbestämning av vävnader och diatomé
undersökningar. Han bedriver ett samarbete med flera andra forskargrupper vid
Karolinska Institutet, särskilt inom Linnécentrum-projektet ”The Human regenerative
map”. Detta övergripande projekt har ett tioårigt anslag från Vetenskapsrådet på ca 60
miljoner kr. Särskilt uppmärksammat är gruppens fynd av att hjärtceller kan nybildas,
utfört med bl.a. C14-metoden.
Ingemar Thiblin disputerade 1999 på Karolinska Institutet på en avhandling om
anabola steroider. Sedan 2009 är han professor i rättsmedicin vid Uppsala universitet där
han tidigare var lektor sedan 2004. Han har fram till 2004 varit specialistläkare vid
rättsmedicinska avdelningen i Stockholm, var under åtta månader verksamhetschef för
rättsmedicinska avdelningen i Uppsala och är nu specialistläkare i Uppsala. Ingemar
Thiblin har haft två doktorander som disputerat under 2008. Anna Peterssons avhand
ling handlade om konsekvenserna av blandmissbruk med anabola androgena steroider
och andra missbrukarsubstanser. Fia Klötz’ avhandling handlade om anabola androgena
steroider och kriminalitet. Han har nu två doktorander inom samma ämnesområde.
Lena Lundholm arbetar med en register- och intervjustudie i samarbete med kriminal
vården om anabola androgena steroider som triggerfaktor för våldsamt beteende. Hamid
Mobini Far arbetar med effekten av anabola androgena steroider på hjärtmuskulaturen.
Denne var tidigare ST-läkare vid avdelningen i Uppsala men övergick under 2010 till
klinisk patologi.
Anders Eriksson disputerade 1979 i Umeå på en avhandling om hjärtats retlednings
system och blev specialist och docent i rättsmedicin 1980. Han var föreståndare/chefs
överläkare (verksamhetschef ) för rättsmedicinska avdelningen i Umeå 1980–2000.
År 1992 blev han adjungerad professor i rättsmedicin vid Umeå universitet och 1998
ordinarie professor. Han har handlett 7 doktorander fram till doktorsdisputation:
Eva Perdahl (biokemiska förändringar i hjärnan vid kroniskt alkoholmissbruk, 1985),
Ulf Björnstig (skadekontroll vid trafikhändelser, 1985), Per Lindqvist (mord och dråp i
norra Sverige, 1989), Mats Öström (skadeprevention vid fordonsolyckor, 1993), Harmeet
Sjögren (skadefall hos äldre, 1994), Bengt Johansson (intermediära filament i det humana
hjärt-kärlsystemet, 1999) och Lars Johansson (onaturliga dödsfall bland tonåringar, 2010).
Forskningen har tidigare handlat bl a om morfologiska, biokemiska och immunohisto
156 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
kemiska studier av människans hjärt-kärlsystem vid normala och patologiska tillstånd. De
senaste 25 åren har dock fokus legat på epidemiologiska studier av skadefall med en pre
ventiv ansats. Ett stort antal av dessa studier har genomförts i samarbete med
Olycksanalysgruppen vid kirurgiska kliniken vid Norrlands universitetssjukhus.
Totalt är inom svensk rättsmedicin 15 av 44 läkare (34 procent) disputerade vilket
är en tämligen hög siffra jämfört med andra medicinska specialiteter. Huvuddelen av
dessa personer disputerade emellertid för över 10 år sedan. Av dessa är det enbart de tre
nämnda ledarna för forskargrupperna som har haft rollen som forskarhandledare.
Registrerade doktorander för närvarande är Tommie Olofsson och Anna Ybo som båda
är ST-läkare i Uppsala, Kanar Alkass som är biomedicinsk analytiker i Stockholm och
Lena Ström och Mario Verdiccio som är rättsläkare i Göteborg. De två senare har dock
f.n. en mycket låg aktivitet på sin forskarutbildning.
Disputationerna inom svensk rättsmedicin har på senare år varit mycket få. De senast
disputerade läkarna anställda inom rättsmedicinen var Petra Almqvist i Stockholm 2002
och Susan Sprogøe-Jakobsen, Umeå som disputerade i Odense, Danmark 2006.
I Uppsala har två disputationer, i Stockholm en disputation och i Umeå en disputation
förekommit inom ämnet rättsmedicin med Ingemar Thiblin, Henrik Druid resp.
Anders Eriksson som handledare. Personerna har varit anställda utanför Rättsmedicinal
verket.
Under 1970- 80- och 90-talen var antalet disputationer bland rättsläkare betydligt
större. Under Sten Orrenius i Stockholm disputerade sex rättsläkare, under Gerhard
Voigt i Lund fyra rättsläkare, under Lennart Rammer i Linköping två rättsläkare, under
Jovan Rajs i Stockholm fyra personer varav tre rättsläkare och under Tom Saldeen i
Uppsala 31 personer varav åtta rättsläkare. Forskningsmedel från Statens Medicinska
forskningsråd har tidigare under längre perioder tilldelats Sten Orrenius, Tom Saldeen och
Lennart Rammer. För närvarande har enbart Henrik Druid anslag från Vetenskapsrådet.
Totalt sett får man anse att forskningsaktiviteten inom svensk rättsmedicin är relativt
god men i avtagande. Jämfört med universitetsvärlden, sjukvården och andra statliga
myndigheter är volymen och kvalitén hygglig om man beaktar att detta är en relativt
liten verksamhet med en stor volym rutinarbete. Skillnaderna mellan avdelningarna är
betydande med en god forskningsaktivitet på flera avdelningar och en låg eller ingen
aktivitet på andra. Skillnaderna beror till del på läkarbemanningen men också på skill
nader i bakgrund och förmåga hos verksamhetscheferna att initiera och stimulera till
forskning. Det är förmodligen ingen tillfällighet att forskningsaktiviteten är störst på de
tre avdelningar där verksamhetscheferna är läkare och där det finns akademiska tjänster.
Särskilt bekymmersamt är att så få ST-läkare är engagerade i forskningsprojekt och
forskarutbildning. Med undantag av två ST-läkare i Uppsala finns inga ST-läkare som
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
157
Kvalitetsarbete
har publicerat några vetenskapliga artiklar och som är forskarstuderande. Enligt de nya
föreskrifterna för specialiceringstjänstgöringen ska ett mindre vetenskapligt arbete ingå
i utbildningen. Detta kan vara inkörsporten till en fortsatt verksamhet inom forsknings
området. Det kräver dock att ST-läkaren har tillgång till handledning och kommer in i
ett sammanhang med vetenskapligt arbete. Ett annat stort problem är att flertalet av de
disputerade läkarna inte bedriver någon forskarhandledning av ST-läkare. De tre läkare/
universitetslärare som är engagerade i sådan verksamhet har enbart doktorander som
inte är rättsläkare. En nyckelfråga för att aktivera forskningen inom rättsmedicin på
längre sikt är därför att de disputerade rättsläkarna åtar sig uppdrag som handledare åt
ST-läkarna.
Forskningsaktiviteten och antalet disputationer inom svensk rättsmedicin har således
sjunkit genom åren. Den främsta anledningen till detta är konkurrensen om verksam
hetschefernas och läkarnas arbetstid med en mängd andra arbetsuppgifter. Detta gäller
i första hand utförande av rättsmedicinska undersökningar av avlidna och levande per
soner där det sedan lång tid funnits en underbemanning inom svensk rättsmedicin.
Under senare tid har tillkommit ökade och i och för sig angelägna administrativa arbets
uppgifter inom verksamhetsplanering, budget, arbetsmiljö, jämställdhet, kvalitetssäk
ring, information, lönesättning, intern utbildning, personalvård, arbetsledning m.m.
Allt detta kräver betydande arbetstid för sammankomster på central, lokal, och indivi
duell nivå. Om man därtill lägger den tid som åtgår att läsa och besvara e-post blir tiden
för forskning successivt krympande vilket tidsstudien i föreliggande projekt tydligt har
visat. Enbart en procent av läkarnas redovisade arbetstid ägnades åt forskning! Detta är
i och för sig inget unikt för rättsmedicin. Samma tendens till ökande tidsåtgång för
administrativa arbetsuppgifter förekommer inom sjukvården, skolan, industrin och
andra myndigheter. Detta har gjort att forskningen tyvärr kommit sist på prioriterings
listan i konkurrens om arbetstiden.
En annan anledning till minskad forskningsaktivitet är det minskade meritvärdet för
forskning, t.ex. vid tillsättande av chefstjänster inom verket. Tidigare var det ett krav att
chefen för en rättsmedicinsk avdelning skulle vara professor eller åtminstone disputerad.
Idag krävs ingen kompetens inom forskningsområdet. Detta gör att denna stimulans till
meritering har upphört, samtidigt som tillsättande av verksamhetschefer utan forsknings
erfarenhet har minskat chefernas möjlighet att stimulera forskning på avdelningsnivå.
För att öka omfattningen och kvalitén på forskningen vid de rättsmedicinska avdel
ningarna föreslås ett antal åtgärder. Det är angeläget att verkets rekryteringsplan med
utökning av antalet rättsläkare fullföljs för att minska bristen på rättsläkare. Positivt är
verkets och generaldirektörens i verksamhetsplanen och andra sammanhang numera
tydligt uttalade vilja att prioritera forskning som en viktig del av verkets uppdrag.
158 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
För att forskning ska leda till ett gott resultat bör den ske i projektform. Med få
undantag gäller att forskning bäst bedrivs i grupp med flera deltagande forskare på olika
nivå i karriären. Som regel bör det finnas en senior projektledare som har genomgått
forskarutbildning och disputerat som organiserar och driver projektet och som dessut
om fungerar som forskarhandledare. I gruppen kan också ingå andra disputerade fors
kare. Därtill bör det finnas helst flera doktorander under forskarutbildning och assis
tentpersonal med lämplig utbildningsbakgrund för utförande av olika experiment och
laborativa moment. De olika forskarna bör ansvara för delprojekt inom det gemen
samma övergripande forskningsområdet. Anledningen till att det bör vara flera forskare
i gruppen är att det befordrar det intellektuella tankeutbytet och garanterar kontinuitet
i arbetet över längre tid. Det gör också att flera forskare kan utnyttja kvalificerade ana
lysmetoder som tar tid och resurser att sätta upp och driva. Det ger också större djup och
bredd åt forskningen med en rad vetenskapliga publikationer inom samma område
vilka kan bli konkurrenskraftiga vid ansökan om externa medel.
Avdelningens forskning bör planeras och dokumenteras och projektansvarig utses.
Verksamhetschefen ansvarar för detta i samråd med verkets forskningschef. Det är vik
tigt att insatserna inte splittras på ett flertal små projekt med enstaka medarbetare invol
verade och enstaka publikationer som resultat. Ett eller ett fåtal större projekt bör bedri
vas per avdelning, och projekten ska ha tydlig betydelse för den rättsmedicinska verk
samheten. Det kan vara en fördel men inte nödvändigt att projekten samordnas med
andra avdelningar inom rättsmedicinen eller andra verksamhetsgrenar inom
Rättsmedicinalverket. Samarbete rekommenderas med andra institutioner vid närlig
gande sjukhus och universitet för användning av kvalificerad metodik.
Val av forskningsområden bör fokuseras på diagnostik, patogenes och uppföljning av
tillstånd och företeelser inom den rättsmedicinska verksamheten. Val av metodik kan vara
ett problem pga. stora kostnader och arbetsinsatser för utveckling av metoder som inte
finns tillgängliga vid avdelningen. Registeruppgifter från verkets ärendehanteringssystem
och uppgifter i de rättsmedicinska rapporterna, polisrapporterna och patientjournalerna
är tämligen lättillgängliga data. Histopatologisk metodik som redan används inom utred
ningsverksamheten kan med fördel användas. Resultat av rättskemiska, rättsgenetiska,
kriminaltekniska, rättsodontologiska och CT-undersökningar kan också bearbetas och
utvärderas. Mer resurskrävande är att sätta upp metoder inom molekylärbiologi och väv
nadsodling mm. I så fall rekommenderas samarbete med andra forskargrupper.
Rekommendationen att forskningen vid avdelningarna ska bedrivas i grupp med ett
gemensamt fördjupat projekt hindrar inte att de olika forskarna därutöver kan bedriva
mindre individuella projekt. Dessa får då mera karaktär av utvecklingsprojekt inom
metodik, diagnostik och uppföljning av olika rättsmedicinska tillstånd. De kan också
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
159
Kvalitetsarbete
leda till vetenskapliga rapporter och kongressrapporter men som regel inte till disputa
tion eller framgångsrik konkurrens om externa anslag.
Anställda som har forskningsintresse och som utifrån bakgrunden bedöms ha för
måga att bedriva forskning bör identifieras vid nyanställningen och vid utvecklingssam
tal med verksamhetschefen. Aktuellt forskningsprojekt och arbetsuppgifter bör överens
kommas och dokumenteras. Arbetet ska ske på angiven del av arbetstiden och ingå som
en naturlig del av det ordinarie arbetet vid avdelningen. Publicerade resultat inom
forskningen och genomförd disputation bör ge synligt resultat vid den individuella
lönesättningen och karriärutvecklingen.
Den som ska ägna sig åt forskningsarbete bör ha en akademisk grundexamen. Det
gör att de personalkategorier inom rättsmedicinen som kan komma ifråga för att be
driva forskning är läkare, biomedicinska analytiker och rättsmedicinska utredare. Alla
anställda vid avdelningarna har dock skyldighet att bidra till genomförandet av forsk
ning genom att utföra olika praktiska moment i de beslutade projekten. Alla medarbe
tare i de angivna personalkategorierna har dock inte intresse eller fallenhet för forskning
och kan inte åläggas att själva bedriva forskning men alla ska ha möjlighet till detta.
Avdelningens verksamhetschef eller medicinsk/biträdande chef bör ha forsknings
kompetens och sådan kompetens bör vara meriterande vid tillsättning av dessa befatt
ningar. Arbetsfördelningen mellan de två personerna i avdelningens ledning bör vara
sådan att ledningen av medicinsk verksamhet och forskning inte negativt påverkas av
administrativa uppgifter. Detta kräver att det i ledningen för avdelningen också finns
god administrativ kompetens.
Förslag
För att öka volym och kvalitet på forskningen är det nödvändigt att verkets rekryterings
plan med utökning av antalet rättsläkare fullföljs. Forskningen vid en avdelning bör ske
i form av projekt med ett enda eller ett fåtal tema. Forskning bör ske i grupp med utsedd
projektledare och flera forskare på olika nivå i karriären. Någon eller några bör ha rollen
av forskarhandledare och några vara registrerade som forskarstuderande. Assistentpersonal
med olika utbildningsbakgrund bör finnas för utförande av olika stöduppgifter.
Forskargruppens och de enskilda forskarnas uppgifter bör dokumenteras.
Avdelningens verksamhetschef eller medicinska chef bör ha forskningskompetens.
Arbetet på avdelningen planeras så att administrativa uppgifter inte negativt påverkar
tid för att leda eller bedriva forskning. Forskning ska ingå som en naturlig del av det
löpande arbetet. Forskning bör vara meriterande vid lönesättningen och vid tillsätt
ningen av chefsbefattning.
160 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
10. SEMINARIER, FALLGENOMGÅNGAR
Trafikverket
CT-undersökningar
Neuropatologi
Histopatologi
Rättskemi
Barnfall
Utvidgade
rättsmedicinska obduktioner
Forskning
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Nej
Ja
Ja
Nej
Nej
Ja
Ja
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Ja
Nej
Nej
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
En synpunkt som upprepade gånger framkommit vid intervjuer med ST-läkare och med
läkare som har slutat vid verket är att man saknar tid och forum för professionell utveck
ling och inlärning. Detta är ofta bättre strukturerat inom sjukvården anser man. En tung
monoton rutinverksamhet och ökande administrativa arbetsuppgifter tar upp allt större
del av arbetstiden och hindrar nödvändig och stimulerande kunskapsutveckling.
Seminarieverksamhet med fallgenomgångar finns sporadiskt införd vid några avdel
ningar. Kemironder med diskussion av rättskemiska analysresultat har under många år
tillämpats vid avdelningen i Linköping och är nu genom initiativ från rättskemiska av
delningen förhoppningsvis på väg att introduceras som telefon- eller videokonferenser
vid de övriga avdelningarna.
Ronder för histopatologi och neuropatologi tillämpas i Uppsala vilket kan förklaras
av att det vid avdelningen finns tre specialister i klinisk patologi och att verkets neuro
patolog finns där. I Umeå har man ronder för CT-undersökningar och i Stockholm
fallronder för utvidgade rättsmedicinska obduktioner och barnfall. Samtliga avdel
ningar samarbetar med Trafikverket i form av konferenser för rekonstruktion av trafik
olyckor med dödlig utgång.
I Umeå hålls varje vecka ett läkarmöte där övrig personal är välkomna att delta.
Mötet inleds med ett förberett anförande av ST-läkare eller specialist, efterföljt av diskus
sion. Temat kan behandla ett aktuellt intressant fall, eget forsknings- eller utvecklings
projekt, ST-utbildning, kvalitetssäkring, fall från Rättsliga rådet etc.
Förslag
Det är angeläget att bedriva systematisk kunskapsutveckling och fortbildning för läkarna
vid de rättsmedicinska avdelningarna och att tillräcklig tid sätts av för detta. Någon av
läkarna bör få ansvar för planering och schemaläggning av denna verksamhet.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
161
Kvalitetsarbete
11. INTERNATIONELL ERFARENHET AV RÄTTSMEDICIN
Umeå
Uppsala
Stockholm
Linköping
Göteborg
Lund
Verksamhetschef
Mycket stor
Måttlig
Begränsad
Måttlig
Ingen
Begränsad
Medicinsk chef/
bitr. verks.chef
Rättsläkare/
professor/lektor
ST-läkare
Ingen
--
Måttlig
Begränsad
Ingen
Måttlig
1 stor
4 måttlig
2 begränsad
1 ingen
1 mycket stor
2 måttlig
1 begränsad
1 ingen
1 begränsad
1 ingen
2 begränsad
2 ingen
2 begränsad
1 mycket stors 1 mycket stor
2 begränsad
2 måttlig
1 måttlig
3 ingen
1 begränsad
3 ingen
Enligt § 2.1 förordningen (2007:976) med instruktion för Rättsmedicinalverket ska
verket särskilt svara för internationellt samarbete inom sitt ansvarsområde. Detta kan
ske genom att medarbetare vid verket arbetar i andra länder, deltar i internationella kon
gresser och kurser, gör studiebesök vid utländska institutioner, tar emot utländska gästfors
kare och har forskningssamarbete med utländska forskargrupper. Rättsmedicinalverket har
inom det rättsmedicinska området ett omfattande sådant samarbete som dock varierar
mycket i omfattning mellan olika avdelningar och medarbetare.
Naturligt nog är det läkarna som till största delen svarar för de internationella kon
takterna, särskilt de läkare som har universitetsanknytning som professor och lektor eller
som är verksamhetschef. De har under senare år deltagit i ett stort antal internationella
kongresser, ofta med presentation av vetenskapliga föredrag och posters, och besökt
olika rättsmedicinska institut runt om i världen. Läkarna i Göteborg och Lund har mer
begränsad internationell erfarenhet. De verksamhetschefer och biträdande verksamhets
chefer som inte är läkare har också begränsad internationell erfarenhet. De har t.ex. inte
deltagit i vetenskapliga kongresser annat än i begränsad omfattning. Flera av avdelning
arna har med hela personalen gjort studiebesök vid rättsmedicinska institut inom och
utom Norden.
Ett mer organiserat internationellt samarbete finns inom identifieringsområdet där
Sverige genom ”ID-kommissionen” aktivt deltar i årliga nordiska och internationella
sammankomster. I dessa sammanhang har rättsodontologer, rättsgenetiker och rätts
läkare liksom företrädare för ledningskansliet deltagit. Praktiskt arbete med omfattande
svenskt deltagande har skett fr.a. efter tsunamikatastrofen 2004, såväl på plats i Thailand
som vid mottagandet av de avlidna i Sverige vid flygplatsen i Uppsala. Svenska rättsläkare
har också medverkat i utredning av krigsförbrytelser och identifieringsarbete i forna
Jugoslavien.
På forskningsområdet har ett visst organiserat internationellt samarbete förekommit.
En rättsläkare från Schweiz har under ett år varit gästforskare vid rättsmedicinska avdel
ningen i Linköping i samarbete med CMIV vid Universitetssjukhuset i Linköping.
162 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
Verkets nuvarande forskningschef Henrik Druid har varit gästforskare under ett år i
Miami, USA och deltar flitigt som chairman och föredragshållare i olika internationella
kongresser. Professorn i rättsmedicin i Umeå har varit gästprofessor i USA under 1,5 år,
i Pretoria, Sydafrika, och Bangalore, Indien, samt utbildat rättsläkare i Kosova och
myndighetspersoner i Hanoi, Vietnam. Jag själv har tillbringat en sabbatstermin vid
olika rättsmedicinska institut i Australien.
En viktig del av de internationella kontakterna utgörs av de läkare inom svensk
rättsmedicin som har utländsk bakgrund och utbildning. De har ofta omfattande kon
takter med sitt tidigare hemland och den rättsmedicinska verksamheten där.
Några av ST-läkarna har besökt och några har arbetat vid utländska rättsmedicinska
institut men flertalet av dem har inte deltagit i internationella vetenskapliga kongresser.
Det är angeläget att alla blivande rättsläkare får erfarenhet av internationellt samarbete
både i form av studiebesök, arbete och kongressdeltagande. ST-läkarnas egna vetenskap
liga arbeten bör presenteras vid en sådan kongress.
En viktig del av det internationella samarbetet utgörs av de nordiska kontakterna.
Nordisk rättsmedicinsk förening har kongresser vart tredje år, alternerande mellan de
fem nordiska länderna. För Sveriges del var Umeå senast värd för kongressen 2003. Vid
den senaste kongressen i Bergen 2009 var det svenska deltagandet oacceptabelt lågt. Ett
positivt inslag under senare år är samarbetet i specialistutbildningen inom rättsmedicin.
Danska, norska och finska rättsläkare kommer ofta till de kurser som arrangeras i
Sverige, och svenska ST-läkare deltar i kurser fr.a. i Danmark. Många svenska rättsläkare
har genom åren deltagit i de populära sommarsymposierna i Seili i finska skärgården,
arrangerade av professor Pekka Saukko i Åbo.
Några få svenska rättsläkare är medlemmar i utländska och internationella rättsme
dicinska sällskap, som i American Academy of Forensic Sciences och National Association
of Medical Examiners i USA och Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin. Svensk
rättsmedicinsk förening har en representant i den europeiska sammanslutningen
European Council of Legal Medicine, ECLM.
Förslag
Utökat internationellt samarbete inom rättsmedicin är angeläget, i första hand för STläkare och chefer vid de rättsmedicinska avdelningarna. Samarbete med utländska
forskargrupper med spetskompetens är angeläget för att höja kvalitén på forskning och
för att integrera nya metoder i rutinverksamheten.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
163
Kvalitetsarbete
12. UNDERVISNING
Sedan gammalt har rättsmedicin varit ett eget undervisnings- och tentamensämne inom
läkarutbildningen vilket varit grunden för universitetsanknytning och lärartjänster i
rättsmedicin. Under senare år har undervisningen vid läkarutbildningen organiserats
om, sammanhållna ämneskurser har tagits bort och innehållet spritts ut under de olika
terminerna.
Denna utveckling har gått olika långt vid de olika lärosätena, men på de flesta håll
har antalet undervisningstimmar i rättsmedicin minskat. Fortfarande bedrivs dock un
dervisning i rättsmedicin vid alla lärosäten med läkarutbildning.
I gengäld har efterfrågan på undervisning för andra personalkategorier ökat och
volymen överstiger numera kraftigt undervisningen för blivande läkare. Avdelningen i
Stockholm har sedan länge ett åtagande mot Polishögskolan i Stockholm men har
också betydande undervisning för polispersonal i övrigt, åklagare, sjukvårdspersonal,
försvaret, präster m.m. Avdelningen i Linköping har en veckas heltidsundervisning
inom polisens utbildning av kriminaltekniker vid SKL. Avdelningen i Umeå har omfat
tande undervisning av jurister och poliser och avdelningen i Uppsala deltar i en master
utbildning i forensisk vetenskap.
Undervisning för olika kategorier av studerande och personal inom sjukvården,
polisen och rättsväsendet i övrigt är ett utmärkt tillfälle att sprida information om det
viktiga samhällsuppdrag som rättsmedicinen har. Undervisning ger också intäkter för
avdelningen som kan delfinansiera övrig verksamhet. Rättsmedicin är ett tacksamt och
intressant ämnesområde att informera om. Några av åhörarna kan av den anledningen
bli extra intresserade och kanske tänka sig att söka arbete på en rättsmedicinsk avdelning
i framtiden. Det är viktigt att uppdragen att undervisa olika åhörarkategorier sprids på
så många medarbetare på avdelningen som möjligt, så att belastningen inte blir för stor
på ett fåtal och så att många som möjligt får övning i muntlig framställning. Undervisning
är för övrigt ett effektivt sätt att själv fördjupa sina kunskaper inom olika ämnesområ
den. Arbetet görs i tjänsten utan privat ersättning.
Förslag
Undervisning i rättsmedicin och om Rättsmedicinalverkets verksamhet för olika stude
rande- och åhörarkategorier är en angelägen verksamhet som bör uppmuntras.
164 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Kvalitetsarbete
13. ST-UTBILDNING
Rättsmedicin är i Sverige en egen medicinsk specialitet sedan 1980-talet. Dessförinnan
var rättsmedicin ett s.k. behörighetsämne där det fanns formella krav för att få inneha
fast tjänst vid Statens rättsläkarstationer. En ny ordning med ett mindre antal basspecia
liteter trädde i kraft den 1 juli 2006 genom ändring i förordningen (2005:1250) om
yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Rättsmedicin är nu en basspecialitet
tillsammans med ett 30-tal andra ämnesområden, medan t.ex. rättspsykiatri är en gren
specialitet under basspecialiteten psykiatri.
En ny ordning om läkarnas specialiseringstjänstgöring med föreskrifter och all
männa råd från Socialstyrelsen (SOSFS 2008:17) trädde i kraft den 1 september 2008.
Det betyder att de ST-läkare som påbörjade sin utbildning före detta datum och som
har fått sin legitimation före den 1 juli 2006 fortsätter sin utbildning enligt det gamla
systemet med slutdatum den 31 december 2013. Alla läkare som har legitimationsda
tum efter den 1 juli 2006 eller har påbörjat utbildningen efter den 1 september 2008 ska
utbildas efter det nya systemet.
Föreskrifterna i det nya utbildningssystemet innebär i korthet att det ska finnas en
studierektor, att varje ST-läkare har ett individuellt utbildningsprogram i enlighet med
målbeskrivningen och specialistbeskrivningens rekommendationer, att varje ST-läkare
har en handledare som är specialist inom ämnesområdet och som har genomgått särskild
utbildning, att det ska finnas teoretiska utbildningsmoment och kurser och att utbild
ningsprogrammet ska revideras regelbundet. Handledaren och ST-läkaren ska hålla re
gelbundna kompetensutvecklingssamtal som båda ska dokumentera. Därutöver bör
kurserna vara kvalitetsgranskade och utbildningen ska också kvalitetsgranskas, t.ex. ge
nom SPUR, en modell som tagits fram av Sveriges läkarförbunds och Svenska läkare
sällskapets stiftelse för utbildningskvalitet.
Rättsmedicinalverket har gett ut interna föreskrifter och riktlinjer om Specialist
tjänstgöring i rättsmedicin (ST-utbildning) (Nr 2010-06). Verket åtar sig uppdraget att
vara anordnare av ST-utbildning i rättsmedicin. Utbildningen sker i samarbete med
Svensk Rättsmedicinsk Förening som utformat rekommendationerna till mål för utbild
ningen i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Verket har under
2010 utsett en studierektor, prof. Anders Eriksson, och en biträdande studierektor, prof.
Ingemar Thiblin. Verket anordnar även kurser för ST-läkarna, s.k. SK-kurser.
Kurserna anordnas som regel med en kurs om 2 – 4 dagar per termin enligt ett rul�
lande program med et tiotal kurser under en tioårsperiod. Detta kursutbud avser täcka
det väsentliga behovet under ST-utbildningen. Exempel på kurser som på senare år
arrangerats och som planeras är: rättsmedicinsk juridik, vetenskapsteori, rättstoxikologi,
sakkunnig i domstol, rättsgenetik, identifiering, skottskador, klinisk rättsmedicin,
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
165
Kvalitetsarbete
b estämning av dödstidpunkt och mediaträning. Därutöver kan ST-läkaren delta i kurser
som anordnas av andra specialiteter eller i andra länder, t.ex. i Norden. Bedömningen
både inom och utom verket är att Rättsmedicinalverket i jämförelse med sjukvården har
ett väl utarbetat program för ST-utbildningen. Inom sjukvården lider utbildningsverk
samheten av att läkemedelsindustrin, som tidigare svarat för större delen av kurserna, till
följd av ändrade regler har begränsat sina insatser i denna del.
Även om kursverksamheten under ST-utbildningen är väl utvecklad inom verket, får
man inte glömma bort behovet av fortutbildning för de specialistutbildade läkarna.
Varje år arrangeras rättsläkardagar då något angeläget tema sätt i fokus. Men specialis
terna kan också behöva delta i kurser och göra studiebesök vid utländska institutioner.
Det är viktigt att dessa frågor beaktas och att resurser sätts av för detta.
Under 2010 har den första SPUR-inspektionen av ST-utbildningen i rättsmedicin
hållits vid avdelningen i Lund. Bedömningen var att utbildningen höll acceptabelt god
standard utom i ett väsentligt hänseende nämligen tillgången på handledare i form av
specialistutbildade läkare. Detta är ett generellt problem för ST-utbildningen i rättsme
dicin i landet och beror på att tillgången på läkare vid avdelningarna är osäker och va
rierande.
Förslag
ST-utbildningen är en hörnsten för att långsiktigt garantera en god verksamhet vid de
rättsmedicinska avdelningarna. Verkets ansatser att leva upp till ansvaret som utbild
ningsanordnare är goda och bör fortsätta.
166 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
IX. Studiebesök
1. RETSMEDICINSK INSTITUT, KÖPENHAMN
Studiebesök den 25.3 2010, Prof. Hans Petter Hougen
Hemsida: www.retsmedicin.ku.dk
Huvudman: Köpenhamns Universitet.
Organisation: Institutet är uppdelat i tre avdelningar: en rättspatologisk, en rätts
kemisk och en rättsgenetisk avdelning. Antropologiskt laboratorium är knutet till
den rättspatologiska avdelningen.
Upptagningsområde: Själland, Lolland, Mön och Falster, ca 2,2 miljoner invånare.
Finansiering: Självbärande avgiftsfinansiering tillämpas på alla verksamheter.
Polisen betalar separat för obduktion och rättskemi. Beloppen är väl tilltagna, vilket
gör att institutet har god ekonomi. Systemet gör dock att antalet rättsmedicinska
obduktioner och antalet rättskemiska undersökningar är relativt lågt. En obduktion
kostar 29 000 DKK inkl. histopatologi. Toxikologisk undersökning av alkohol
och läkemedel kostar 2 385 DKK. Kroppsundersökning av levande person
kostar 11 000 DKK.
Ackreditering: Ja, genom DANAC enligt ISO 17025.
IT-system: Oracle, ett lokalt system för rättspatologi i Köpenhamn. Ingen samord
ning sker med övriga rättsmedicinska institut i landet.
Lokaler: En stor separat byggnad som inrymmer alla tre avdelningar är belägen
inom området för Rigshospitalet i Köpenhamn.
Personal: Rättspatologi 42 personer. Hela institutet ca 240 anställda.
Chefer: Chefen för hela institutet är chefen för rättsgenetiska avdelningen,
prof. Niels Morling. Chefen för rättspatologiska avdelningen är
prof. Hans Petter Hougen, rättsläkare. Den rättskemiska avdelningen leds av
prof. Kristian Linnet och den antropologiska enheten leds av prof. Niels Lynnerup.
Läkare: Den rättspatologiska avdelningen har fyra specialister och tio underläkare,
sammanlagt 14 läkare. Man har inte problem med att läkare har slutat. Överläkare
och underläkare behöver numera inte ha disputerat för att få tjänst vid universitetet.
Chefen är förordnad som statsobducent, därutöver finns två överläkare som
vice s tatsobducent. Dessa tre kontrollerar alla obduktioner.
Rättsmedicinsk utredare: Finns inte.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
167
Studiebesök
Beredskap: Alltid en läkare i beredskap dygnet och veckan runt.
Obduktioner: Ca 900 rättsmedicinska obduktioner utförs per år. Det är alltid två
läkare på varje obduktionsfall, en undersökningsläkare, underläkare eller överläkare,
och därtill en kontrollerande statsobducent eller vice statsobducent. Fallgenomgång
med CT sker varje morgon före obduktionsarbetet.
Likbesiktningar: ”Retslaegeligt ligsyn” görs i hela Köpenhamnsområdet av rättsläkare,
ca 3 000 fall per år.
Kroppsundersökningar av levande personer: Ca 1 000 per år, yttranden ca 50 per år.
Histopatologi: Görs på i stort sätt samtliga obduktionsfall.
Rättskemi: Utförs på ca 2/3 av fallen. Ingen kemirond. Biokemisk undersökning betr.
elektrolyter och ketonkroppar görs tämligen ofta.
CT, MR: Institutet i Köpenhamn var tidigt ute och skaffade CT-apparatur.
Undersökningarna görs i egen regi av rättsläkare som utbildat sig. Man har nu
andra generationen CT och MR. CT görs på alla obduktionsfall, MR på utvalda fall.
Beskrivning av CT-undersökningens resultat görs alltid i obduktionsrapporten.
CT görs på eftermiddagen och resultatet presenteras för läkarna på morgonrond före
obduktionerna. Seminarium med intressanta CT-fall arrangeras en gång per månad.
Fotografering: Alla fall fotograferas av läkare.
Neuropatologi: Neuropatologisk undersökning utförs på ca 50 fall per år.
Konsult i neuropatologi anlitas från klinisk patologi på Rigshospitalet.
Barnpatologi: Ingen konsult.
DNA: För identifiering.
Rättsodontologi: Konsult från Rigshospitalet. En sammanfattande beskrivning
av tandfynden skrivs jämte en slutsats om identitet.
Antropologi: En väl utvecklad verksamhet med undersökning av skelettdelar.
Gånganalys från övervakningskamera stor verksamhet, t.ex. den misstänkte i Anna
Lind-fallet. Bedömningar görs av likhet med fotografier. Därtill bedriver man en
omfattande arkeologisk verksamhet.
Hepatit, HIV: Hepatit B och C analyseras på misstänkta narkomaner men inte
generellt.
Vävnadsdonation: Ingen verksamhet pga. lagstiftningshinder.
Transporter: Utförs av Falks räddningstjänst för hela området. Polisen betalar
transporterna från ett inte maximerat centralt konto.
168 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
Forskning: Alla underläkare engageras i ett eget forskningsprojekt, 2 läkare är forskar
studerande, 3 läkare är disputerade. Det finns en studierektor för underläkarna.
Undervisning: Man har om omfattande verksamhet med undervisning för läkar
studerande och andra kategorier.
Starka sidor: Samtliga likbesiktningar i området görs av rättsläkare. Ackreditering
av den rättspatologiska verksamheten. Välutvecklad verksamhet med CT- och MRundersökningar. Stor verksamhet på senare tid med undersökning av levande personer.
Antropologi.
Svaga sidor: Något låg obduktionsfrekvens och något låg frekvens rättskemiska
undersökningar beroende på att polisen betalar för kostnaderna.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
169
Studiebesök
2. RÄTTSMEDICINSKA INSTITUTET, HELSINGFORS
Studiebesök den 15.9 2010, Prof. Antti Sajantila
Hemsida: www.olo.hjelt.helsinki.fi/svenska
Huvudman: Helsingfors Universitet, THL, Terveyden ja Hyvinvoinnin Laitos,
Institutet för Hälsa och Välfärd.
Organisation: Universiteten i Finland har nyligen omorganiserats till stiftelser.
Rättsmedicinska Institutet har slagits samman med Institutet för Folkhälsa till
Hjelt-institutet. Rättsmedicinska institutet är uppdelat i en avdelning för rätts
patologi, en avdelning för rättstoxikologi, ett laboratorium för rättsbiologi, en enhet
för rättsodontologi och en rättsläkarstation för undersökning av levande personer.
Upptagningsområde: Södra Finlands län, ca 1,4 miljoner invånare, en fjärdedel
av Finlands befolkning.
Finansiering: Anslag från universitetet, avgift från THL.
Ackreditering: Avdelningen för rättspatologi är inte ackrediterad men förberedelser
pågår. Bårhusverksamheten är certifierad. Rättstoxikologiska avdelningen och labora
toriet för rättsbiologi är ackrediterade sedan mer än 10 år genom Mätteknikcentralen,
FINAS.
IT-system: Eget system utan kommunikation med andra institut i landet. THL
planerar ett gemensamt IT-system för finsk rättsmedicin och har visat intresse för det
svenska ärendehanteringssystemet Portalen.
Lokaler: Bra lokaler byggda i mitten på 1970-talet.
Chefer: Chef för rättspatologiska avdelningen och laboratoriet för rättsbiologi
är prof. Antti Sajantila, rättsläkare, chef för den rättskemiska avdelningen är
prof. Erkki Vouri, chef för odontologiska enheten är Odont. Dr. Helena Ranta
och chef för Rättsläkarstationen är Med. Dr. Philippe Lunetta, rättsläkare.
Personal: Ca 30 personer. Sex obduktionsassistenter, sex sekreterare, tre laboratorie
assitenteer, fyra biologer, en bibliotekarie.
Läkare: Sammanlagt nio läkare, varav tre universitetsanställda specialister,
två universitetsanställda underläkare och fyra THL-läkare.
Utredare: Finns inte.
170 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
Obduktioner: Ca 2 500 rättsmedicinska obduktioner per år. En läkare utför varje
obduktion, även vid homicid.
Likbesiktningar: Utförs inte.
Beredskap: Läkare vid rättsläkarstationen finns i beredskap på plats i huset dygnet
runt för blodprovstagningar, platsundersökningar, undersökningar av levande perso
ner och konsultationer.
Kroppsundersökningar av levande personer: Avtal med polisen i Helsingfors.
Blodprovstagning vid trafiknykterhetsbrott ca 3 000 fall per år, varav 90 procent är
alkoholblodprov. Man undersöker ca 150 fall av misshandel och 150 sexualbrott.
Man tar ca 150 blodprov för faderskapsundersökning.
Diatoméer (kiselalger): Undersöks på alla drunkningsfall. Prof. Aaro, 80 år gammal,
gör de mikroskopiska artbestämningarna. Man planerar att införa DNAundersökning för artdiagnostik av diatoméer.
Asbestundersökningar: Ca 100 fall per år. Försäkringsfrågor för att bedöma
yrkesexposition.
Dödsfall till följd av misstänkt felbehandling: Många fall undersöks.
Histopatologi: Utförs på i stort sett samtliga obduktionsfall. Immunofärgningar
görs på patologkliniken.
Rättskemi: Görs på ca 70 procent av obduktionsfallen i Helsingfors.
Rättstoxikologiska avdelningen utför undersökningar för hela landet.
DNA: DNA-undersökningar för faderskapsundersökning, återförening av flyktingar,
identifiering av avlidna, farmakogenetik, utredning av misstänkta provförväxlingar,
diagnostik av vissa ärftliga sjukdomar. Egen DNA-verksamhet för diagnostik av
ärftliga sjukdomar, s.k. molekylär autopsi, som förlängt QT-syndrom, arrytmogen
högerkammardysplasi (ARVD) och koagulationsrubbningar. Man har sparat blod
för DNA på papper på alla obduktionsfall sedan 1998. Detta är tillåtet enl. lagen.
Bedöms vara samma sak som att spara vävnader.
CT, MR: Görs på universitetssjukhusets radiologiavdelning. På tsunami-dödsfallen och
de två händelserna med skottskador i skolor. Annars enbart på enstaka homicidfall.
Fotografering: Görs av rättsmedicinska assistenter.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
171
Studiebesök
Neuropatologi: Görs av konsult i klinisk neuropatologi, ca 50 fall per år.
Hjärnan läggs inte tillbaka i kroppen efter undersökningen.
Barnpatologi: Ingen konsult.
Rättsodontologi: Fullständigt tandstatus registreras på alla ID-fall. Man gör
ortopantomografi.
Antropologi: Antropolog hos polisen anlitas.
Hepatit, HIV: Inte rutinmässigt.
Vävnadsdonation: Nej.
Transporter: En firma sköter transporterna i hela distriktet vilket anses vara
en stor fördel. Polisen betalar.
Bibliotek: Omfattande och välordnat bibliotek med en bibliotekarie anställd.
Forskning: Fyra doktorander. Pågende projekt: drunkningsdiagnostik, etiologi
vid atheroscleros, alkoholdödsfall och tillförlitlighet hos dödsbevisen.
Starka sidor: Hög obduktionsfrekvens. Drunkningsdiagnostik med diatoméer,
DNA-diagnostik av vissa sjukdomar. Asbestundersökningar.
Svaga sidor: Inga likbesiktningar. En läkare även vid homicid.
172 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
3. RETTSMEDISINSK INSTITUTT, OSLO
Studiebesök den 23.9 2010, prof. Kari Ormstad och prof. Sidsel Rogde
Hemsida: www.med.uio.no/rmi
Huvudman: Oslo Universitet.
Organisation: Institutet är indelat i tre sektioner: biologiske spår, familjegenetik och
rättspatologi. Vid institutet har det varit stora personliga motsättningar på chefsnivå,
varför institutet leds direkt från rektorsämbetet vid Oslo universitet. I januari 2011
beslöt universitetsstyrelsen att Rettsmedisinsk institutt fr.o.m. 1 april 2011 ska
överföras administrativt från universitetet till Nasjonalt Folkhelseinstitutt som
sedan t idigare inrymmer Division for rettstoksikologi och rusmiddelsforskning.
Departementstillhörigheten byts därvid från Kunskapsdepartementet till Helse
departementet.
Upptagningsområde: Sydöstra delen av landet, ungefär halva Norges befolkning,
ca 2,4 miljoner invånare.
Finansiering: Avgiftsfinansiering. Kostnad ca 25 000 NOK per obduktionsfall.
Ackreditering: Den rättspatologiska verksamheten är inte ackrediterad.
Extern kvalitetsgranskning sker genom att alla obduktionsärenden och rättsintyg
granskas av ”Den rettsmedisinske kommisjon”. Lokal kvalitetsgranskning sker
genom att alla ärenden granskas av annan specialist före expediering.
IT-system: Den rättspatologiska verksamheten har inköpt det svenska ärendehante
ringssystemet Rättsbase. Man kan dock inte kommunicera med andra institut i landet.
Lokaler: Tillfälliga provisoriska lokaler vid Rikshospitalet på två olika ställen
ca 500 m från varandra. Personalen anser detta vara ett stort problem.
Personal: Sju läkare, tre kanslister, tre bioingenjörer, fyra obduktionsassistenter,
totalt 17 personer.
Chef: Tillfällig chef under sex månader under hösten 2010 är Egil Myklebust, tidigare
direktör vid Norsk Hydro. Han efterträdde Olav Gunnar Ballo, distriktsläkare och
stortingsledamot, som avgick efter nio månader.
Läkare: Sju läkare varav fyra professorer och tre assistentläkare finns vid institutet.
Utredare: Finns inte. Två kvinnliga poliser är projektanställda för utredning av barn
dödsfall.
Beredskap: Ingen beredskapstjänstgöring finns organiserad. En professor står oftast till
polisens förfogande för brottsplatsundersökningar. Ingen ersättning utgår för beredskap.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
173
Studiebesök
Obduktioner: Ca 900 fall per år. Två läkare på komplicerade fall och på underläkares
fall. Flexibelt system med tvåläkarförfarande som beslutas i det enskilda fallet.
Likbesiktningar: Utförs inte annat än undantagsvis.
Dödsfallsutredning: Man har infört videokonferens med Oslo polisdistrikt varje
morgon för att diskutera handläggning av aktuella dödsfall.
Levandeundersökningar: Ca 100 fall per år varav hälften yttranden.
Rapporter: Preliminärt utlåtande per fax till polisen samma dag. Man skriver
utlåtande på rapportens första sida. Man anger dödstidpunkten men inte dödssättet.
Bårhus: Eget med fack.
Histopatologi: På i stort sett alla fall. Egen mikroskopering.
Rättskemi: På alla fall där det finns provmaterial görs rättskemisk undersökning.
Denna utförs på Nasjonalt folkhelseinstitutt, Sektionen for rettstoksikologi.
CT, MR: Ca 50 fall per år på Rikshospitalets radiologiavdelning.
Fotografering: Utförs av obduktionsassistenter.
Neuropatologi: Ca 200 fall per år vilket motsvarar ca 20 procent av obduktionsfallen.
Verksamheten sköts av två kliniska neuropatologer från Rikshospitalet.
Barnpatologi: Ingen konsult.
DNA: För identifiering av avlidna.
Rättsodontologi : Ofta både tand- och DNA-metoderna samtidigt. Fullständig
undersökning och röntgen enl. Disaster Victim Identification (DVI). Det finns
en föreskrift om identifiering hos Rikpolisstyrelsen. DVI-rapport på varje fall.
Rättsodontologer är Sigrid Kvaal och Tore Solheim.
Antropologi: Utförs av konsult Per Holck, professor i anatomi.
Hepatit, HIV: Sällan, enbart vid narkomandödsfall.
Vävnadsdonation: Nej.
Forskning: En forskargrupp ledd av prof. Torleiv Rognum är ledande inom området
plötslig spädbarnsdöd. I övrigt sexuella övergrepp och rättskemi.
Starka sidor: Hög andel neuropatologiska undersökningar. Forskning.
Svaga sidor: Ledningsstruktur. Provisoriska lokaler.
174 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
4. INSTITUT FÜR RECHTSMEDIZIN, HAMBURG
Studiebesök den 6.10 2010, Dr. Axel Heinemann
Hemsida: www.uke.de/institute/rechtsmedizin
Huvudman: Universitetssjukhuset Eppendorf, Hamburg.
Organisation: Institutet gör alla undersökningar för Freie und Hansestadt Hamburg.
Ett dotterbolag, ForEx Gutachten GmbH, gör all uppdragsverksamhet utanför
området i Bremen och Schleswig-Holstein. Man är del av Universitätskrankenhaus
Hamburg-Eppendorf, vilket man anser vara en stor fördel. Man använder deras
kompetens för kvalitetsarbete, IT-verksamhet, tekniskt stöd etc. Institutet är indelat
i avdelningar för rättspatologi, toxikologi, molekylärbiologi, klinisk rättsmedicin,
vävnadsbank och uppdragsverksamhet.
Upptagningsområde: Hamburg, ca 1,7 miljoner invånare.
Finansiering: Avgiftsfinansiering. Viss basal anslagsfinansiering från universitetssjuk
huset. Verwaltungssektionen (”enkel dödsorsaksundersökning”) görs utan avgift för
att få fler fall.
Ackreditering: Ja, rättspatologi är ackrediterad enligt ISO 17025, klinisk rättsmedi
cin enligt ISO 17020. Inget system för external audit. Rättskemi och rättsgenetik är
ackrediterade enligt ISO 17025.
IT-system: Eget system. Inget gemensamt system finns för Tyskland.
Lokaler: Bra lokaler inom sjukhusområdet.
Personal: Sammanlagt 68 medarbetare för hela institutet.
Chef: Professor Klaus Püschel, rättsläkare.
Läkare: 14 läkare, varav sju är specialister. Två professorer, Klaus Püschel och
Ute Lockemann.
Beredskap: Läkare dygnet och veckan runt.
Obduktioner: Rättsmedicinsk obduktion görs på ca 400 fall per år efter beslut av
åklagarmyndigheten. ”Verwaltungssektion” (enkel dödsorsaksundersökning) görs på
begäran av anhöriga, ca 600 fall per år. Kliniska obduktioner från sjukhuset görs på
rättsmedicin av patologläkare och man gör CT på alla dessa. Man har ett tränings
center där kirurger efter medgivande från anhöriga övar operationer på avlidna.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
175
Studiebesök
Likbesiktningar: Ca 20 000 dödsfall inträffar i Hamburg varje år. Man gör sekundär
likbesiktning (efter läkare som fastställt dödsfallet) på 15 000 fall före kremering för
att utesluta skador. Nästan 3 000 onaturliga och oväntade dödsfall kommer till insti
tutets bårhus. Man gör rättsmedicinsk likbesiktning på alla dessa. Man tar fingerav
tryck på alla som kommer till bårhuset. Vidare gör man CT-undersökning på 1 500
bårhusfall. Gemensamt med åklagarmyndigheten har man utarbetat riktlinjer för CTverksamheten. Resultatet av CT-undersökning av en avliden ligger till grund för
åklagarens beslut om obduktion.
Levandeundersökningar: Ca 1 200 fall per år och ca 300 yttranden utan under
sökning. Ca 270 barn undersöks på ”Kinderkompetenszentrum” som motsvarar
Barnahus. Av dessa utförs 25 % på begäran av polisen, resten på begäran av sociala
myndigheter, privat, sjukhus etc. Man undersöker ett stort antal fall av våldtäkt på
vuxna. Dessa undersöks alltid av rättsläkare och gynekolog tillsammans i enlighet
med WHO:s rekommendationer. Dessutom ca 350 yttranden.
Histopatologi: Man tar prov för mikroskopi på samtliga fall. Allt material processas
vid klinisk patologisk avdelning på universitetssjukhuset. Preparaten undersöks av
läkarna på institutet.
Rättskemi: Totalt analyseras ca 8 000 ärenden per år. Analyser görs på ca 80 procent
av de rättsmedicinska obduktionerna. Man tar i första hand hjärtblod för screening
med immunometoder eftersom där finns höga koncentrationer för detektion.
Kvantitering utförs på lårvensblod. Man tar också maginnehåll, lever, hjärna, ögon
vätska, urin och hår. Trafikärenden för alkohol och läkemedel undersöks åt polisen.
Hälften av undersökningarna är kliniska analyser åt sjukhuset, förgiftningar och
doskontroller.
CT, MR: Institutet har en egen CT-scanner. Undersökning görs på ca 1 500 fall per år
före obduktion. En pensionerad röntgenprofessor granskar bilderna. Man har ingen
röntgentekniker vilket man saknar. Ingen MR. Man skriver protokoll över CTundersökningen till obduktionsrapporten. Dr. Axel Heinemann är ansvarig för
CT-verksamheten.
Fotografering: Man hade tidigare en fotograf men fotografering utförs nu av läkarna.
Neuropatologi: Konsult i neuropatologi från sjukhusets avd. för klinisk patologi.
Barnpatologi: Ingen särskild konsult.
DNA: Man gör faderskaps- och spårundersökningar samt underlag för DNA-register.
Ingen diagnostik av sjukdomar.
Rättsodontologi: Tandläkarkonsult från universitetssjukhuset.
176 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
Hepatit, HIV: Görs numera inte rutinmässigt, trots hög andel narkotikamissbrukare
i Hamburg. Bara på misstänkta missbrukare.
Vävnadsdonation: Stor verksamhet. Institutet i Hamburg är ledande i Tyskland för
tagande av hornhinnor, muskel, skelettdelar, hjärtklaffar och hud. Man har en egen
vävnadsbank. Rättsläkare talar med anhöriga om samtycke och tidigare sjukdomar.
Forskning: Droger, SIDS, fingeravtryck, klinisk rättsmedicin, CT.
Starka sidor: Systemet med dödsfallsutredning. Offensiv och innovativ inställning
till att ta för sig och utveckla verksamheten i olika riktningar och att starta nya verk
samheter som ger uppdrag och pengar. Kopplingen till universitetssjukhuset med
goda samarbetsmöjligheter. CT-undersökningar.Vävnadsdonation. Ackreditering
av undersökningar av levande personer.
Svaga sidor: Låg obduktionsfrekvens.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
177
Studiebesök
5. NETHERLANDS FORENSIC INSTITUTE, DEN HAAG
Studiebesök den 8.10 2010, Dr. Vidja Soerdjbalie-Maikoe, Dr. Ann Maes
Hemsida: www.forensicinstitute.nl
Huvudman: Justitiedepartementet, Nederländska staten.
Organisation: Institutet bedriver kriminalteknik, rättspatologi, rättstoxikologi,
rättsgenetik för hela landet. Avdelning för forensisk patologi och toxikologi.
Upptagningsområde: Hela landet Nederländerna.
Finansiering: Anslagsfinansiering.
Ackreditering: Alla verksamheter vid institutet är ackrediterade genom nationellt
organ enligt ISO 17025. Prof. Hansjürgen Bratschke, Frankfurt, kommer en gång
per år och går igenom rutinerna avseende rättsmedicin i form av ”external audit”.
Inget tvåläkarförfarande vid obduktionerna, men rapporterna granskas av annan
läkare före expediering.
IT-system: Eget system.
Lokaler: Sedan sex år finns ett nybyggt, modernt institut. Tråkig reception, hög
säkerhet.
Personal: Ca 400 anställda vid hela institutet.
Chef: Chef för institutet är Mr. T. Tiju-A-Tsoi, tidigare direktör för Nederländska
konkurrensmyndigheten. Chef på avdelningen för toxikologi och patologi är
en dr. i kemi.
Läkare: Sex tjänster finns för läkare, fyra läkare är nu verksamma.
Dessutom finns fyra läkare för klinisk rättsmedicin och platsundersökningar.
Beredskap: Läkarna har beredskap 24 tim om dygnet.
Obduktioner: Ca 400 obduktioner per år för hela landet. Av dessa är ca 250 homicid,
ca 50 fall är barn. Åklagare beslutar om obduktion. Anhöriga informeras om
obduktion vilket är lagreglerat. Vid homicid är sekreterare med i obduktionssalen
och skriver protokollet.
Platsundersökningar: Fyra läkare på institutet utövar klinisk rättsmedicin genom
att utföra ca 60 brottsplatsundersökningar och att skriva yttranden på misshandelsfall.
Levandeundersökningar: Dessa läkare skriver ca 100 rättsintyg per år.
CT, MR: Görs på ca 150 – 200 fall av 400 på sjukhus i närheten. De avlidna transpor
teras dit. Utförs på alla barn, trafikolyckor, homicid.
Fotografering: Två fotografer arbetar hela tiden i obduktionssalen.
178 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
Histopatologi: Från samtliga fall läggs vävnad direkt i dosor i obduktionssalen och
man tar extra bitar som reserv. Man har eget histolaboratorium. Immunohistokemiska
färgningar utförs och man framställer storsnitt vid neuropatologisk undersökning.
Ögon skickas för undersökning på sjukhus som har specialkomptens. Fibroblastodling
görs på SIDS-fall för in vitro diagnostik av metabola rubbningar efter samtycke från
föräldrarna.
Rättskemi: All personal är farmaceuter - farmakologer och inte kemister, vilket man
anser vara en fördel för att tolka resultaten. Man har ca 2 000 ärenden med alkohol
och droger i trafiken. Rättskemisk undersökning görs på alla 400 obduktionsfall.
Man tar hjärtblod, lårvensblod, ögonvätska, hår, magsäcksinnehåll, tunntarm, tjock
tarm, lever, lunga, hjärna, galla, injektionsställe. Man utför en sur och två alkaliska
extraktioner, sen gaskromatografi – masspektrometri. Man gör inte immuno-analyser.
Kemirond med läkare och rättskemister genomförs en gång i veckan.
Neuropatologi: En av de fyra läkarna är utbildad neuropatolog. Man fixerar hjärnan
i tre veckor. Hjärnan läggs tillbaka i kroppen.
Barnpatologi: Två av läkarna är utbildade i barnpatologi.
DNA: Särskild avdelning för molekylärbiologi för biologiska spår och faderskapsun
dersökningar.
Rättsodontologi: Några tandläkare som inte är knutna till institutet är konsulter i
rättsodontologi.
Antropologi: Två antropologer finns som konsulter varav en professor.
Hepatit, HIV: Ingen provtagning för hepatit, HIV.
Vävnadsdonation: Ingen vävnadsdonation.
Bårhus: Man har inget eget bårhus. Fallen kommer utifrån direkt till obduktionssalen.
Visningar: Inga visningar. Man har inga samtal med anhöriga. Sådana samtal sköts av
läkare på hemorten sedan de fått rapport från åklagaren.
Seminarier: Kemirond varje vecka.
Forskning: Ingen forskning bedrivs.
Undervisning: Man håller inga organiserade kurser. Valfri undervisning utförs för
läkarkandidater i Amsterdam och Maastricht.
Starka sidor: Neuropatologi- och barnpatologikompetens hos läkarna. Ackreditering.
Svaga sidor: Låg obduktionsfrekvens. Inget bårhus. Ingen kontakt med medicinska
och akademiska samhället. Ingen forskning.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
179
Studiebesök
6. INSTITUT DE MÉDECINE LÉGALE, LYON
Studiebesök den 14.10 2010, Prof. Daniel Malicier
Ingen hemsida
Huvudman: Universitetet i Lyon.
Upptagningsområde: Staden Lyon med omgivningar, ca 1 785 000 invånare.
Finansiering: Avgiftsfinansiering. Magistrat betalar för alla obduktioner, ca 2 000
EUR per fall.
Ackreditering: Ingen ackreditering av rättspatologi. Tvåläkarförfarande för homicid,
annars en läkare.
IT-system: Eget system.
Lokaler: Renoverade för fem år sedan men ändå ganska slitna.
Personal: Ca 20 personer.
Chef: Professor Daniel Malicier, rättsläkare.
Läkare: Sju läkare varav tre konsulter.
Obduktioner: Ca 700 per år. Ca 50 – 60 homicid per år. Polis är närvarande vid alla
obduktioner. Beslutas av magistrat, förundersökningsdomare. Kriminaltekniker är
närvarande vid alla fall med skottskador. Vid homicid medverkar sekreterare som
skriver protokollet under obduktionen.
Likbesiktningar: Nästan inga.
Kroppsundersökningar av levande personer: Ca 2 000 per år.
Histopatologi: På flertalet fall. Urgammalt laboratorium. Läkarna snittar och färgar
preparaten själva, mikroskoperar själva.
Rättskemi: På ca hälften av fallen. Gammalt lab. i huset där man gör extraktioner och
har en gaskromatograf. Analyserna görs på ett privat lab. Ackreditering förbereds, är
ännu inte klart.
CT, MR: Ingen egen apparatur. CT görs på universitetssjukhus före obduktionen på
homicid, barn, ca 100 fall per år.
Fotografering: Polisen fotograferar och videofilmar alla homicid.
Vid övriga fall fotograferar studenter.
Neuropatologi: Görs av klinisk neuropatolog som konsult. Hjärnan sparas i två år.
180 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
DNA: Analyser utförs på Institut Merieux, stort privat vaccinlaboratorium i Lyon.
Diatoméer: Undersöks på alla drunkningar. Prover tas från olika organ och på vatten
från fyndplatsen.
Rättsodontologi: Lokal konsulttandläkare.
Antropologi: Särskild antropolog som konsult.
Hepatit, HIV: Inte rutinmässig provtagning.
Vävnadsdonation: Nej.
Bårhus: Många fack för beredskap vid katastrof. Homicidfall sparas en viss tid.
Undervisning: Institutet har en stor anatomisk teater för att visa obduktioner.
Många studenter från läkarutbildningen.
Starka sidor: För franska förhållanden tämligen hög obduktionsfrekvens.
Diatoméundersökningar vid drunkning.
Svaga sidor: Histopatologi, rättskemi.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
181
Studiebesök
7. INSTITUTE DE MÉDECINE LÉGALE, LAUSANNE
Studiebesök den 18.10 2010. Prof. Patrice Mangin, Dr. Katarzyna Michaud
Hemsida: www.curml.ch
Huvudman: Universitetet i Lausanne.
Organisation: Gemensam organisation för instituten i Genève och Lausanne i Centre
Universitaire Roman de Médecine Legal, CURML. Del av Universitetssjukhuset i
Lausanne, Centre Hospitalier Universitaire de Vaud, CHUV. Avdelningar för rätts
medicin, rättstoxikologi, rättsgenetik, trafikmedicin och psykologi, våldsmedicin,
rättspsykiatri, medicinsk rätt och etik samt Schweiz’ laboratorium för dopinganalyser.
Upptagningsområde: Franskspråkiga delen av Schweiz, ca 1,5 miljoner invånare.
Finansiering: Avgiftsfinansiering.
Ackreditering: Nej, förberedelser pågår.
IT-system: Eget gammalmodigt system. Man söker nytt.
Lokaler: Bra lokaler intill universitetssjukhuset. Ska ändå få nya lokaler om något år.
Personal: Ca 140 personal på hela institutet.
Chef: Professor Patrice Mangin, rättsläkare.
Läkare: Sju läkare.
Beredskap: Läkare 24 timmar per dygn.
Obduktioner: I Lausanne görs ca 220 obduktioner och i Genève ca 200 obduktioner
per år. Dessutom ca 250 likbesiktningar i Lausanne. Alltid två läkare, även vid lik
besiktningarna. Ca 10 – 15 homicid per år i Lausanne. Dödsfall med misstänkt fel
behandling utförs tillsammans med klinisk specialist inom aktuellt ämnesområde.
Likbesiktningar: Assisterat suicid är tillåtet i Schweiz och utförs av läkare.
Rättsmedicinsk likbesiktning görs alltid i dessa fall, ca ett fall i veckan.
Kroppsundersökningar av levande personer: Ca 150 fall per år på begäran av
magistrat, förundersökningsdomare, utförs på institutet. Flera fall görs på sjukhuset
på begäran av sjukvården och socialtjänsten.
Histopatologi: På alla obduktioner görs omfattande histologi. Preparaten skärs ut
av läkare och bäddas på eget lab. men snittas och färgas på patologlab. på sjukhuset.
Immunohistokemi i liten omfattning, utförs i Geneve.
182 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
Rättskemi: Görs på alla obduktioner. Lårvensblod tas innan kroppen öppnas, hjärt
blod, hår, ögonvätska, magsäcksinnehåll, urin, galla, lever, muskel. Man har eget rätts
kemiskt lab. i huset. Dopinglab. vid avd. i Genève. Kemirond hålls en gång i veckan.
CT, MR: Institutet har egen CT-scanner. Undersökningar görs på alla obduktionsfall
och likbesiktningar. Man skriver rapport. Radiologkonsult tittar på bilderna med
rättsläkare före obduktionen. Man har egen röntgentekniker. På vissa obduktionsfall
görs angiografi i fyra seanser: vanlig CT, arteriografi (via a. femoralis och retrograd
fyllnad), venografi (via v. femoralis) och fritt artärflöde utan klampar på de stora
kärlen. MR görs på universitetssjukhuset på barnfall.
Fotografering: Görs av läkare på alla obduktioner. Av polisen dessutom vid homicid.
Neuropatologi: Görs på ca 30 procent av obduktionerna av en konsult i klinisk patolo
gi tillsammans med rättsläkaren. Videouppkoppling med utskärning med neuropatolog.
Barnpatologi: En konsult kommer och är med på obduktionerna tillsammans
med de två rättsläkarna. Rättsläkarna gör oftast platsundersökning tillsammans
med polisen på barnfallen.
DNA: Egen avdelning för faderskap, polisfall och spår. Enstaka fall med
DNA-diagnostik av sjukdomar.
Diatoméer: Görs på alla fall av drunkning.
Rättsodontologi: Görs av en konsult som tar röntgenbilder själv.
Antropologi: Delad konsult mellan Lausanne och Genève.
Hepatit, HIV: Inte rutinmässigt.
Vävnadsdonation: Hornhinnor tas. Läkare från ögonkliniken samtalar
med anhöriga för samtycke.
Starka sidor: CT-undersökningar med angiografi. God kompetens inom
olika subspecialiteter.
Svaga sidor: Låg obduktionsfrekvens.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
183
Studiebesök
8. INSTITUT FÜR RECHTSMEDIZIN, ZÜRICH
Studiebesök den 19.10 2010, Prof. Walter Bär
Hemsida: www.irm.uzh.ch
Huvudman: Universitetet i Zürich.
Organisation: Avdelningar för rättsmedicin, rättstoxikologi, rättsgenetik,
trafikmedicin, klinisk rättsmedicin samt undervisning och forskning.
Upptagningsområde: Centrala Schweiz, ca 2,5 miljoner invånare.
Finansiering: Avgiftsfinansiering. Man har fått en större donation som har
möjliggjort investeringar med ny CT- och MR-utrustning.
Ackreditering: Bara för genetik, toxikologi på väg, inte rättsmedicin.
Man visade dock upp en omfattande kvalitetsdokumentation.
IT-system: Eget lokalt system.
Lokaler: Eget hus av god standard på universitetsområdet.
Personal: Ca 70 st.
Chef: Prof. Walter Bär, rättsläkare. Efterträds i januari 2011 av prof. Michael Thali,
rättsläkare.
Läkare: Ca 15 läkare på rättsmedicin, ca 18 läkare på trafikmedicin.
För att bli överläkare måste man ha disputerat.
Beredskap: Läkare hela dygnet och veckan.
Obduktioner: Ca 450 obduktioner per år. Alltid två läkare vid obduktionerna.
I protokollet uttalar man sig om dödsorsak och dödssätt.
Likbesiktningar: Ca 700 likbesiktningar per år. Alla likbesiktningar görs av rätts
läkare ute på fyndplatsen på jourtid. Vid längre avstånd görs detta av särskilt u
tbildade
distriktsläkare. Man talar med anhöriga, gör yttre undersökning och dödstids
bestämning.
Levandeundersökningar: Ca 100 fall per år.
Histopatologi: Inte så utvecklat. Görs på ca 70 % av fallen. Utskärning görs
på institutet men preparaten framställs på patologkliniken.
184 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
Rättskemi: Prof. Thomas Krämer från Saar är ny chef. Dr. Markus Baumgartner gör
håranalyser och är kvalitetsansvarig. På obduktionsfall analyseras lårvenblod, urin och
hår. Ca 18 personer på avd., varav tre kemister. Man skriver analyssvar med tolkning
av resultaten och samverkan mellan preparat. Ny modern apparatur. Man analyserar
trafikfall avseende alkohol och droger, verifikation på blod på alla som är positiva vid
screening. Även droganvändning och våldsbrott. Drogfrihet är en förutsättning för att
återfå körkort för missbrukare.
CT, MR: Nybyggd och nyutrustad avdelning med tvåkanalig Siemens CT-scanner och
Philips magnetkamera. Invigning sker i november 2010. Även ytscanning. Inte angio
grafi ännu. Radiolog granskar med rättsläkaren och skriver rapport. Undersökningar
görs på alla obduktionsfall men inte på likbesiktningarna. Ansvarig är Dr. Christian
Jakowski.
Neuropatologi: Gör man själv och skickar några fall till Lausanne.
DNA: För faderskap ca 300 fall per år, konkurrens i landet. Polisens munskrap och
spår från brottsplatser analyseras. Institutet härbärgerar DNA-registret för Schweiz.
Rättsodontologi: Käkarna tas ut. En av rättsläkarna är tandläkare. Också en extern
konsult.
Hepatit, HIV: Ingen rutinmässig provtagning.
Vävnadsdonation: Inte mycket numera. Lagen har skärpt kraven på samtycke.
Starka sidor: Nyutrustad radiologisk avdelning med CT och MR. Systemet med
dödsfallsutredning utförd av rättsläkare på platsen under jourtid. DNA-register för
Schweiz. Välutrustad rättskemisk avdelning.
Svaga sidor: Något få obduktioner.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
185
Studiebesök
9. INSTITUT FÜR RECHTSMEDIZIN, MÜNCHEN
Studiebesök den 21.10 2010, Dr. Sebastian Kuntz
Hemsida: www.rechtsmedizin.med.uni-muenchen.de
Huvudman: Universitetssjukhuset i München.
Organisation: Avdelningar för Somatisk/klinisk rättsmedicin, forensisk toxikologi,
forensisk molekylärbiologi, biomekanik.
Upptagningsområde: Södra Bayern, ca 7 miljoner invånare.
Finansiering: Avgiftsfinansiering.
Ackreditering: DNA och toxikologi men inte obduktioner eller undersökningar av
levande.
IT-system: Eget system.
Lokaler: Bra lokaler i eget hus inom universitetssjukhusets område.
Personal: Fyra obduktionsassistenter, DNA-verksamhet 14, biomekanik 18,
histopatologi en, toxikologi 20, fotografering en, administration m.m. 20,
totalt 97 personer.
Chef: Prof. Matthias Graw, rättsläkare.
Läkare: 19 läkare.
Beredskap: Alltid en läkare i beredskap i hemmet. Får ingen ersättning för detta.
Obduktioner: Ca 2 000 obduktioner per år. Hälften är naturliga dödsfall.
Ca 70 homicid per år. Mycket kort väntetid före obduktion. Alltid två läkare på varje
obduktionsfall. En läkare obducerar, en dikterar och tar prover. Man börjar kl. 13.
Polis är närvarande vid obduktionen.
Likbesiktningar: 515 likbesiktningar. Därutöver ”Likbesiktningsläkare” gör under
sökningen vid dödsfall utanför sjukhus. Systemet fungerar bra i München men inte på
landsbygden.
Kroppsundersökningar av levande personer: Ca 400 per år. Alla våldtäkter under
söks. Man tar mycket alkoholprover eftersom det ska vara läkare. Mycket under
oktoberfesten.
Rättegångar: På f.m. flera gånger i veckan för varje läkare vilket ger extrainkomster!
Vid olika typer av fall inkl. alkoholanalyser.
Biofysikavdelning: 155 rekonstruktioner av våldsbrott och dödsfall inkl. trafik
dödsfall.
186 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
Rapporter: Inte preleminärt besked men polisen tar muntligt besked. Man anger
dödssättet.
Histopatologi: En laboratorieassistent finns. Mycket primitivt laboratorium med
manuell snittning och färgning. Ca 150 fall undersöks per år, dvs. under 10 procent
av fallen.
Rättskemi: Ca 500 obduktionsfall, dvs. ca 25 procent av fallen. Kemisten skriver
tolkning av resultaten. Ibland snabbtest. Polisen betalar extra och är inte så intresserad
av analyser.
CT, MR: CT görs på kirurgklinikens radiologienhet utan kostnad. Ingen egen
apparatur. Alla homicid, barn, skottskador och trafikfall undersöks. Radiologkonsult skriver rapporter.
Fotografering: En heltidsanställd fotograf finns för obduktioner och levande
undersökningar. Polisen fotograferar på jourtid.
Neuropatologi: En konsult vid klinisk patologi, ett fåtal fall.
Barnpatologi: Ibland anlitas en klinisk konsult.
DNA: 8 300 ärenden, mest spår och polisärenden. Faderskap ca 250 ärenden.
Rättsodontologi: En konsult, gör intraoral undersökning men inte röntgen.
Har ingen tandläkarröntgen. Ibland åldersbestämning.
Antropologi: En rättsläkare är antropolog.
Hepatit, HIV: Inte rutinmässigt.
Vävnadsdonation: Man har nyligen börjat med hornhinnor, hjärtklaffar, hud.
En särskild läkare talar med de anhöriga.
Visningar: Nej.
Seminarier: Ett seminarium per vecka, även för studenter.
CT-undersökningar ett per månad.
Starka sidor: Relativt hög obduktionsfrekvens.
Svaga sidor: Låg andel histopatologi och rättskemi.
Rättsodontologi utan tandröntgen.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
187
Studiebesök
10. MEDICAL EXAMINER’S DEPARTMENT, MIAMI
I samarbete med Henrik Druid, postdoktorandstipendiat 2001
Hemsida: www.miamidade.gov/medexam
Huvudman: Miami-Dade County, del av delstaten Florida.
Organisation: Avdelningar för patologi, toxikologi, fotografi, kliniska rapporter,
bårhus, vävnadsdonation, dödsfallsutredning, begravningar.
Upptagningsområde: Staden Miami, ca 2,5 miljoner invånare.
Finansiering: Anslag.
Ackreditering: Bedömning pågår f.n., ansökan är inlämnad.
IT-System: Inte särskilt utvecklat. Nyinstallation pågår.
Lokaler: Mycket storslagen välutrustad byggnad.
Personal: 69 anställda.
Läkare: Sju specialister och fem underläkare, tolv läkare totalt.
Chef: Bruce A. Hyma, Chief Medical Examiner, rättsläkare.
Obduktioner: Ca 2 400 fall per år. Av dessa ca 250 homicid, 200 suicid,
400 trafikolycksfall och 600 andra olycksfall.
Likbesiktningar: Ca 800 fall per år.
Bårhus: Mycket stort och välutrustat bårhus med plats för 555 kroppar,
”en Jumbo-jet”.
Dödsfallsutredning: Ett 20-tal ”medico-legal death investigators”
gör undersökning av alla dödsfall på fyndplatsen.
Levandeundersökningar: Förekommer, antalet oklart.
Histopatologi: Inte särskilt omfattande, antalet oklart.
Rättskemi: Snabbtest för narkotika på alla obduktionsfall.
Full undersökning på ca hälften av fallen. Tekniskt väl utrustad avdelning.
Ackrediterad verksamhet. Utför rättskemiska analyser för hela delstaten Florida.
CT, MR: Nej, men vanlig röntgen görs ofta.
188 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
Fotografering: Mycket omfattande, flera fotografer tar bilder vid obduktionerna.
Tekniskt väl utvecklat digitalsystem. Ackrediterad verksamhet.
Antropologi: En egen certifierad antropolog.
Odontologi: En egen rättsodontolog.
Vävnadsdonation: Omfattande verksamhet med tagande av hornhinnor, hjärtklaffar,
ben, mjukdelar. Även omfattande tagning av vävnad för forskning.
Undervisning: Man har en omfattande ackrediterad verksamhet med kurser för rätts
läkare, dödsfallsutredare, jurister, fotografer, obduktionspersonal.
Starka sidor: Omfattande obduktionsverksamhet med mycket våldsbrott, skott
skador, drogrelaterade dödsfall. Vävnadsdonation. Kursverksamhet. Professionell
fotograf vid obduktionerna.
Svaga sidor: Ingen CT.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
189
Studiebesök
11. VICTORIAN INSTITUTE OF FORENSIC MEDICINE, MELBOURNE
Studiebesök två veckor under augusti 1995, Prof. Stephen Cordner
Information om aktuella förhållanden är hämtad från institutets hemsida
och årsrapport 2009/2010
Hemsida: www.vifm.org
Huvudman: Coronermyndigheten under justitieministeriet i delstaten Victoria.
Organisation: Institutet har tre operativa avdelningar: rättspatologi, klinisk rättsme
dicin och forensisk vetenskaplig service. Därtill finns Donor Tissue Bank of Victoria
och en avdelning för administration och service. Institutet är också kopplat till
Monash University i Melbourne.
Upptagningsområde: Hela delstaten Victoria, ca 5,1 miljoner invånare.
Finansiering: Anslagsfinansiering.
Ackreditering: Ja, genom National Association of Testing Authorities. Enligt ISO
17025 för forensisk toxikologi och forensisk biologi, DNA och faderskapsundersök
ning. Enligt ISO 15189 för obduktionsverksamhet med specialundersökningar (för
klinisk kemi i Sverige).
IT-system: Vid institutet finns sedan 2000 ett nationellt datasystem för dödsfall ut
redda av coronermyndigheten, National Coronial Information System. Personal 12 st.
Systemet finns nu också i Nya Zeeland och Kanada.
Lokaler: Mycket snygg och funktionell vit byggnad med formen av en boomerang.
Bårhuset ligger i ena änden, Coroner’s Court i den andra.
Personal: 162 anställda.
Utredare: Ja.
Chef: Chef för institutet är prof. Stephen Cordner, rättsläkare. Bitr. chef är prof.
David Ranson, rättsläkare, chef för rättspatologi är Dr. Noel Woodford, rättsläkare,
chef för forensisk vetenskaplig service inkl. rättstoxikologi är prof. Olaf Drummer och
chef för klinisk rättsmedicin är bitr. prof. David Wells, rättsläkare.
Läkare: Elva st. för rättspatologi.
Beredskap: Ja, 24 tim om dygnet.
190 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Studiebesök
Preliminär undersökning av avliden: Under 2009 har man infört en ny rutin för al
la dödsfall som förs in till institutet. Den innefattar genomgång av patientjournaler
och polisutredning, yttre undersökning utförd av rättsläkare, CT-scanning, provtag
ning för rättskemisk undersökning som vid behov kan göras akut med snabbsvar.
Resultatet av den preliminära undersökningen och rättsläkarens bedömning ligger till
grund för coronerns beslut om ev. rättsmedicinsk obduktion. Andelen obducerade av
undersökta dödsfall vid institutet har minskat från 74 procent år 2003 till 43 procent
år 2009.
Obduktioner: 1977 st under 2009.
Likbesiktningar: 1937 st under 2009.
Dödsfallsutredning utan undersökning: 636 st under 2009. Vid klara sjukhusdöds
fall godkänner rättsläkaren dödsbeviset utan undersökning efter att ha granskat
patientjournaler och polisutredningshandlingar.
Kroppsundersökningar av levande personer: Sedan 1995 är alla rättsintygsläkare
organiserade i klinisk rättsmedicin vid institutet. 51 st rättsintygsläkare finns för hela
delstaten jämte sekreterarservice.
Histopatologi: Fem anställda.
Rättskemi: Ett internationellt ledande laboratorium. 24 timmars service för analyser
vid preliminär dödsfallsutredning.
CT, MR: Man skaffade en egen CT-scanner 2005, en av de första i världen inom
rättsmedicinen. Sedan dess har man undersökt samtliga dödsfall som kommit till
institutet, ca 20 000 fall. Under 2009 undersöktes 4 183 fall, såväl obduktioner
som likbesiktningar. Man har flera egna radiologspecialister som tolkar och beskriver
fynden.
Fotografering: Egen fotograf.
Neuropatologi: Två egna specialister.
Barnpatologi: En egen specialist.
DNA: Laboratorium för faderskapsundersökningar och kriminaltekniska
undersökningar.
Rättsodontologi: Två egna specialister.
Antropologi: En egen specialist.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
191
Studiebesök
Vävnadsdonation: Donor Tissue Bank of Victoria har 23 anställda. Bedriver omfat
tande verksamhet med tagande av vävnader för transplantation inom sjukvården över
hela landet. Man tar tillvara hornhinnor, hjärtklaffar, hud, ben, senor, ligament och
muskulatur. Har egen verksamhet med bakterie- och virusdiagnostik.
Forskning: Institutet har en omfattande forskning inom alla sina verksamhetsgrenar.
Starka sidor: Ett av världens ledande rättsmedicinska institut. Fr.a. utmärks verksam
heten av hög kompetens på alla specialområden som radiologi, neuropatologi, barnpa
tologi, odontologi och antropologi. Man är också ledande inom klinisk rättsmedicin,
rättskemi, IT-verksamhet och forskning. Mycket intressant är det nyligen införda sys
temet med preliminär undersökning av avlidna med yttre undersökning, CT-scanning
och akut rättskemisk analys för att bedöma om en obduktion ska göras. Vävnads
banken har en omfattande och betydelsefull verksamhet. Institutet bör besökas.
Svaga sidor: Inga.
192 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
X. Rättsmedicin i andra länder
1. SVERIGE
Huvudman: Rättsmedicinalverket, statlig myndighet under Justitiedepartementet.
Institut i landet: Umeå, Uppsala, Stockholm, Linköping, Göteborg, Lund, sex st.
Antal läkare: 22 specialister och 22 ST-läkare, totalt 44 läkare.
Chefskompetens: Tre rättsläkare, tre icke läkare.
Finansiering av obduktioner: Anslag.
Befolkning: 9 340 682.
Antal dödsfall: 91 542 per år.
Antal rättsmedicinska obduktioner: 5 345 per år, ca 5,8 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: 15 st. per år, ca 0,02 procent.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Ca 5,8 procent.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Läkare vid Rättsmedicinalverket.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Polismyndighet (åklagarmyndighet, domstol).
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Vid utvidgade rätts
medicinska obduktioner.
Samordnande myndighet i landet: Rättsmedicinalverket.
Hemsida: www.rmv.se.
Läkarorganisation: Svensk rättsmedicinsk förening.
Hemsida: Ingen.
Specialitet i rättsmedicin: Ja.
Omprövning av rapporter: Rättsliga rådet, Socialstyrelsen.
Ackreditering: Nej, förbereds.
Kroppsundersökningar av levande personer: Rättsmedicinalverket, rättsläkare och
rättsintygsläkare. Enklare ärenden av andra läkare. Beslutas av polismyndighet.
Institut med egen CT, MR: Inga. CT förbereds.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
193
Rättsmedicin i andra länder
2. DANMARK
Huvudman: Universiteten.
Institut i landet: Köpenhamn, Odense, Aarhus, tre st. Delat ansvar för Färöarna
och Grönland.
Antal läkare: Köpenhamn fyra specialister och tio underläkare, Odense tre
specialister och fem underläkare, Aarhus tre specialister och sex underläkare.
Totalt tio specialister och 21 underläkare, 31 läkare.
Chefskompetens: Professorer, tillika rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Avgift, även separat för rättskemiska undersökningar.
Befolkning: Ca 5 572 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Ca 1 500 per år, ca 2,7 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Ca 4 500 per år, ca 8,0 procent.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Ca 10,7 %.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning : Ämbetsläkare, läkare vid
rättsmedicinskt institut i Köpenhamn, Odense och Aarhus.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Polismyndighet.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinsk obduktion: Ja, vid samtliga rättsmedicin
ska obduktioner. Undersökningsläkare och kontroll av statsobducent eller vice
statsobducent.
Samordnande myndighet i landet: Ingen. Justitiedepartementet har ett
”Samarbetsudvalg for retsmedicin”.
Läkarorganisation: Dansk Selskab for Retsmedicin.
Hemsida: www.forensic.dk.
Specialitet i rättsmedicin: Ja, sedan 2008.
Omprövning av rapporter: Retslaegerådet vid Justitiedepartementet.
Ackreditering: Ja, alla tre instituten enligt ISO 17025.
Kroppsundersökningar av levande personer: Läkare vid de rättsmedicinska
instituten utför nästan alla undersökningar av levande personer i landet utom de
allra e nklaste fallen, även sexualbrott. Enklare fall av misshandel undersöks av
läkare inom sjukvården på blankett ”Politiattest”. ”Rättsintygsläkare” finns i Aalborg.
Undersökning beslutas av polismyndighet.
Institut med egen CT, MR: Köpenhamn, Aarhus, Odense har CT.
Köpenhamn har dessutom MR.
194 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
3. FINLAND
Huvudman: Universiteten och THL, se nedan.
Institut i landet: Helsingfors, Åbo, Uleåborg, Tammerfors/Kuopio, fyra st.
Antal läkare: 18 vid THL, alla specialister, och elva vid universiteten, varav sju
specialister och fyra underläkare, sammanlagt 29 läkare. Av dessa är 25 specialister
och fyra underläkare.
Chefskompetens: Professorer tillika rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Anslag.
Befolkning: Ca 5 330 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Ca 12 000 per år, ca 22,5 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Nästan inga.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Ca 22,5 procent.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Polismyndighet.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Nej, alltid endast en läkare.
Dödsfallsutredning: Enligt lag om dödsorsaksutredning. Föreskrifter från 1982.
Rättsläkare kontrollerar alla dödsbevis. Särskilt angivande av dödsättet felbehandling
i dödsbeviset.
Samordnande myndighet i landet: THL, Terveyden ja Hyvinvoinnin Laitos,
Institutet för Hälsa och Välfärd, bildades 2009. Har tagit över ansvaret för all
rättsmedicinsk verksamhet i Finland. Sluter avtal med universiteten om obduktioner.
En rättsläkare är samordnare av den rättsmedicinska verksamheten,
dr. Riitta Kauppila. 21 obduktionsställen ska minska till fem.
Hemsida: www.thl.fi/sv.
Läkarorganisation: Finsk rättsmedicinsk förening.
Hemsida: Ingen.
Specialitet i rättsmedicin: Ja, sedan 1955.
Omprövning av rapporter: Ingen central instans. Fritt till andra institut.
Ackreditering: Nej.
Kroppsundersökningar av levande personer: Läkare inom sjukvården.
Viss verksamhet vid institutet i Helsingfors.
Institut med egen CT, MR: Inga.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
195
Rättsmedicin i andra länder
4. NORGE
Huvudman: Universiteten.
Institut i landet: Oslo, Bergen, Trondheim, Tromsö, fyra st. Dessutom bedrivs
viss rättsmedicinsk verksamhet vid avd. för klinisk patologi i Stavanger och vid
några andra patologiavdelningar.
Antal läkare: Sex i Oslo, två i Bergen, en i Trondheim och en i Tromsö, nio seniorer
och en underläkare, totalt tio läkare.
Chefskompetens: Administratör i Oslo, i övrigt professor tillika rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Avgiftsfinansiering.
Befolkning: Ca 4 784 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Ca 1 800 per år, ca 3,8 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Nästan inga.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Ca 3,8 procent.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Polismyndighet.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Ja men inte reglerat.
Tillämpas flexibelt vid olika typer av viktiga fall som homicid, barndödsfall,
felbehandling.
Samordnande myndighet i landet: Ingen.
Läkarorganisation: Norsk rettsmedisinsk forening.
Hemsida: www.scandjfs.com/nrf.
Specialitet i rättsmedicin: Nej. Inofficiell certifiering genom Norsk rettsmedisinsk
forening. Tre läkare är specialister i rättsmedicin i Sverige, tre i klinisk patologi i Norge.
Omprövning av rapporter: ”Den Rettsmedsinske Kommisjon” granskar samtliga
obduktionsärenden och rättsintyg i efterhand i landet.
Ackreditering: Nej.
Undersökningar av levande personer: Läkare inom sjukvården. Rättsläkare
bedriver viss verksamhet vid instituten.
Institut med egen CT, MR: Inga.
196 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
5. TYSKLAND
Huvudman: Universiteten. På några orter finns institut för rättsmedicinsk verksamhet
med hälsodepartementet i delstaten som huvudman: Berlin, Bremen, Dortmund,
Frankfurt an der Oder, Potsdam, fem st. Privata institut finns i: Gera, Kaiserslautern
och Duisburg, tre st.
Universitetsinstitut: Berlin, Bonn, Dresden, Düsseldorf, Essen, Frankfurt am Main,
Freiburg, Giessen, Göttingen, Greifswald, Halle, Hamburg, Hannover, Heidelberg,
Jena, Kiel/Lübeck, Köln, Leipzig, Magdeburg, Mainz, Marburg, München, Münster,
Rostock, Ulm, Würzburg, 26 st.
Antal läkare: Ca 350 st.
Chefskompetens: I allmänhet professorer tillika rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Avgifter.
Befolkning: Ca 82 401 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: 16 665 per år, ca 2,0 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Uppgift saknas, stort antal.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Uppgift saknas.
Rättsmedicinsk likbesiktning: Beslutas av åklagarmyndighet och utförs av rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Åklagarmyndighet. Anhöriga beslutar om
Verwaltungssektion.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Ja alltid, en av läkarna ska
vara specialist.
Dödsfallsutredning: Vid alla dödsfall ska en läkare göra en likbesiktning,
”Leichenschau”. Förslag finns att detta ska göras av särskilda ”Leichenschauärtzte”,
likbesiktningsläkare.
Samordnande myndighet i landet: Nej.
Läkarorganisation: Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin.
Hemsida: www.dgrm.de.
Specialitet i rättsmedicin: Ja.
Omprövning av rapporter: Ingen central instans. Görs av annan fritt vald sakkunnig.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
197
Rättsmedicin i andra länder
Ackreditering: Ja. Under 2010 är 14 institut ackrediterade enligt ISO 17025 för
rättspatologi: Giessen, Hannover, Jena, Essen, Mainz, Düsseldorf, Bonn, Münster,
Ulm, Hamburg, Frankfurt, Köln, Heidelberg, Greifswald. Hamburg och Düsseldorf
är ackrediterade för klinisk rättsmedicin enligt ISO 17020. Sedan 2010-01-01 görs
detta av Deutsche Akkreditierungsstelle GmbH.
Kroppsundersökningar av levande personer: Beslutas av polis, åklagare och utförs
av läkare inom sjukvården och av rättsläkare.
Institut med egen CT, MR: Hamburg. Uppgifter saknas i övrigt.
198 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
6. NEDERLÄNDERNA
Huvudman: Statlig myndighet under Justitiedepartementet.
Institut i landet: Netherlands Forensic Institute, NFI i Haag.
Antal rättsläkare: Fyra st.
Chefskompetens: Administratör.
Finansiering obduktioner: Anslag.
Befolkning: Ca 16 571 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Ca 400 per år, ca 0,2 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Stort antal men uppgift saknas om antalet.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Uppgift saknas.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Forensic physicians
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Åklagarmyndighet.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Nej.
Dödsfallsutredning: Alla dödsfall måste undersökas av läkare. Om det inte är fråga
om ett klart sjukdomsfall anmäls fallet till ”Forensic physicians” anställda av sjuk
vården, ca 400 i landet. Dessa utbildas i tre år av National School of Public and
Occupational Health, NSPOH, och undersöker både döda och levande personer.
Om fallet inte kan avslutas där, anmäls det till allmän åklagare som anlitar polisen
för utredning.
Samordnande myndighet i landet: NFI.
Hemsida: www.nfi.nl.
Läkarorganisation: Ingen.
Specialitet i rättsmedicin: Nej. Läkarna är specialister i klinisk patologi och har två
års tjänstgöring inom rättspatologi därutöver vilket ger intern behörighet på institutet.
Omprövning av rapporter: Ingen central instans.
Ackreditering: Ja, enligt ISO 17025.
Kroppsundersökningar av levande personer: Forensic physicians.
Institut med egen CT, MR: Nej.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
199
Rättsmedicin i andra länder
7. FRANKRIKE
Huvudman: I allmänhet universiteten. Flera institut har sjukhus som huvudman.
Institut i landet: Lille, Amiens, Rouen, Reims, Paris, Nancy, Strasbourg, Dijon,
Rouen, Caen, Rennes, Nantes, Angers, Tours, Poitiers, Limoges, Bordeaux, St
Étienne, Clermont-Ferrand, Lyon, Grenoble, Toulouse, Montpellier, Marseille, Nice.
Totalt 25 st.
Antal läkare: Ca 250 st.
Chefskompetens: I allmänhet professor tillika rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Avgift. Kostnaderna styr volymen mycket och håller
ned antal ärenden.
Befolkning: Ca 63 714 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Ca 5 000 per år, ca 0,8 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Vanligt förekommande
men uppgift saknas.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Uppgift saknas.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Magistrat, dvs. förundersökningsdomare.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Nej.
Dödsfallsutredning: Samtliga onaturliga och oväntade dödsfall ska rapporteras till
polisen som rapporterar alla fall vidare till magistrat. Samråd med rättsläkare sker om
vilka fall som ska obduceras.
Samordnande myndighet i landet: Ingen.
Läkarorganisation: Société Francaise de Médecine Légale.
Hemsida: www.smlc.asso.fr.
Specialitet i rättsmedicin: Ja.
Omprövning av rapporter: Ingen central instans.
Ackreditering: Nej.
Kroppsundersökningar av levande personer: Rättsläkare undersöker många fall,
särskilt för att bedöma kroppsskada, ”domage corporelle”. Läkare inom sjukvården.
Beslutas av polismyndighet.
Institut har egen CT, MR: Inga.
200 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
8. ENGLAND OCH WALES
Huvudman: Huvudsakligen privat verksamhet.
Institut i landet: Cardiff, Leicester, Sheffield.
Antal läkare: Ca 40.
Chefskompetens: Ingen uppgift.
Finansiering av obduktioner: Avgift.
Befolkning: Ca 60 776 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: 110 000 per år, 24 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Inga.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: 24 procent.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Coroner.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Nej.
Ibland “second autopsy” utförd av sakkunnig läkare för försvarssidan.
Samordnande myndighet i landet: Ingen. Home Office genom
National Policing Improvement Agency upprättar en förteckning över
godkända läkare i forensisk patologi.
Läkarorganisation: Brittish Association of Forensic Medicine.
Hemsida: www.bafm.org.
Specialitet i rättsmedicin: Nej.
Omprövning av rapporter: Ingen särskild myndighet.
Ackreditering: Nej.
Undersökningar av levande personer: Utförs av ”police surgeons”.
Institut med egen CT, MR: Inga.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
201
Rättsmedicin i andra länder
9. SKOTTLAND
Huvudman: Universiteten.
Institut i landet: Aberdeen, Dundee, Edinburgh, Glasgow, 4 st.
Antal läkare: 12 st.
Chefskompetens: Professor tillika rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Ingen uppgift.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Ca 5 000, ca 10 procent
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Ca 1 000, ca 2 procent
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: 12 procent.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Procurator fiscal (åklagare).
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Ingen uppgift.
Samordnande myndighet i landet: Ingen.
Specialitet i rättsmedicin: Nej.
Omprövning av rapporter: Ingen särskild myndighet.
Ackreditering: Ingen uppgift.
Undersökningar av levande personer: Forensic physicians.
Institut med egen CT, MR: Ingen uppgift.
202 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
10. SCHWEIZ
Huvudman: Universiteten.
Institut i landet: Basel, Bern, Lausanne/Genève, St Gallen, Zürich, totalt fem st.
Antal rättsläkare: Ca 80 st.
Chefskompetens: Professor tillika rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Avgift.
Befolkning: Ca 7 554 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Ca 1 500 per år, ca 2 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Uppgift saknas. Stort antal.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Uppgift saknas.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Magistrat.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Ja, alltid.
Dödsfallsutredning: Våldsamma och oklara dödsfall ska rapporteras till polisen
och vidare till magistrat. En del av dessa går till rättsmedicinsk likbesiktning
och obduktion.
Samordnande myndighet i landet: Ingen.
Läkarorganisation: Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin.
Hemsidda: www.sgrm.ch.
Specialitet i rättsmedicin: Ja. 5 år rättsmedicin och 1 år klinik. Inte klinisk patologi.
Omprövning av rapporter: Ingen central instans.
Ackreditering: Basel är ackrediterat för rättspatologi. Inte övriga institut.
Kroppsundersökningar av levande personer: Läkare inom sjukvården, rättsläkare.
Beslutas av polismyndighet.
Institut med egen CT, MR: Lausanne, Bern, Zürich, Basel har egen CT,
Zürich och Bern har egen MR.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
203
Rättsmedicin i andra länder
11. ÖSTERRIKE
Huvudman: Universiteten.
Institut i landet: Wien, Innsbruck, Graz, Salzburg/Linz, totalt fyra st.
Antal läkare: Ca 30 st.
Chefskompetens: Professor tillika rättsläkare
Finansiering av obduktioner: Avgift.
Befolkning: Ca 8 200 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: 1 160 per år, 1,5 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Uppgift saknas.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Uppgift saknas.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Polismyndighet.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Uppgift saknas.
Samordnande myndighet i landet: Ingen.
Läkarorganisation: Österreichische Gesellschaft für Gerichtliche Medizin.
Hemsida: www.oeggm.com.
Specialitet i rättsmedicin: Ja.
Omprövning av rapporter: Ingen central instans.
Ackreditering: Uppgift saknas.
Undersökningar av levande personer: Utförs av läkare inom sjukvården
och rättsläkare.
Institut med egen CT, MR: Uppgift saknas.
204 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
12. UNGERN
Huvudman: Universiteten och statliga sakkunniginstitutioner.
Institut i landet: Budapest, Debrecen, Pecs, Szeged, totalt fyra st.
Antal läkare: Uppgift saknas.
Chefskompetens: Professor tillika rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Avgift.
Befolkning: Ca 9 956 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Uppgift saknas.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Inga.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Uppgift saknas.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Polismyndighet.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Nej.
Samordnande myndighet i landet: Ingen.
Läkarorganisation: Chamber of Judicial Experts, obligatorisk.
Hungarian Society of Forensic Doctors, frivillig.
Hemsida: Nej.
Specialitet i rättsmedicin: Ja, 5 år.
Omprövning av rapporter: Scientific Health Board, Forensic Syndicate.
Ackreditering rättsmedicin: Nej.
Kroppsundersökningar av levande personer: Läkare inom sjukvården.
Rättsmedicinska institut skriver yttranden i försäkringsärenden. Beslutas av
polismyndighet, åklagarmyndighet.
Beslut om levandeundersökningar: Polismyndighet, åklagarmyndighet.
Institut med egen CT, MR: Uppgift saknas.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
205
Rättsmedicin i andra länder
13. POLEN
Huvudman: Universiteten.
Institut i landet: 15 universitet med läkarutbildning.
Antal läkare: 173 st.
Chefskompetens: Professor eller docent tillika rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Avgift.
Befolkning: 38,5 miljoner.
Antal obduktioner: 9 540 st. per år, ca 2,5 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: 7 661 st., ca 2,0 procent.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Ca 4,5 procent.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Åklagarmyndighet, domstol, i brådskande
fall polismyndighet.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Uppgift saknas.
Samordnande myndighet i landet: Ingen.
Läkarorganisation: Polish Forensic Medicine and Criminology Society.
Hemsida: Uppgift saknas.
Specialitet i rättsmedicin: Ja, 5 år.
Omprövning av rapporter: Ingen central instans.
Ackreditering: Nej.
Kroppsundersökningar av levande personer: Läkare inom sjukvården registrerad
vid domstol.
Undersökningar av levande personer: Åklagarmyndighet, domstol, vid brådska
polis.
Institut med egen CT, MR: Uppgift saknas.
206 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
14. RYSSLAND
Huvudman: Byrån för rättsmedicinsk expertis, statlig myndighet under
Socialstyrelsen och Hälsoministeriet.
Institut i landet: Stort antal, uppgift saknas.
Antal läkare: Stort antal, uppgift saknas.
Chefskompetens: Specialistutbildade rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Anslag.
Befolkning: Ca 141 833 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Uppgift saknas.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Uppgift saknas.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Uppgift saknas.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Polis, åklagare, domstolar.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Uppgift saknas.
Samordnande myndighet i landet: Byrån för rättsmedicinsk expertis.
Läkarorganisation: Rättsmedicinskt vetenskapligt sällskap.
Specialitet i rättsmedicin: Ja.
Omprövning av rapporter: Ja, Byrån för rättsmedicinsk expertis.
Ackreditering: Uppgift saknas.
Undersökningar av levande personer: Rättsläkare. Beslutas av polis,
åklagare, domstol.
Institut med egen CT, MR: Uppgift saknas.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
207
Rättsmedicin i andra länder
15. ITALIEN
Huvudman: Universiteten.
Institut i landet: 38 st.
Antal läkare: Uppgift saknas.
Chefskompetens: Rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Avgift.
Befolkning: 62 148 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Uppgift saknas.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Uppgift saknas.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Uppgift saknas.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Åklagare.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Uppgift saknas.
Samordnande myndighet i landet: Ingen.
Läkarorganisation: Societa Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni, SIMLA.
Hemsida: www.simlaweb.com.
Specialitet i rättsmedicin: Ja.
Omprövning av rapporter: Nej.
Ackreditering: Nej.
Kroppsundersökningar av levande personer: Kroppsundersökning utförs alltid av
rättsläkare. Yttranden kan alla läkare skriva. Beslutas av åklagare.
Institut med egen CT, MR: Uppgift saknas.
208 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
16. JAPAN
Huvudman: Universiteten.
Institut i landet: Antal ingen uppgift.
Antal läkare: Ca 150 rättsläkare varav ca 20 under utbildning.
Chefskompetens: Professor.
Finansiering av obduktioner: Ingen uppgift.
Befolkning: Ca 127 433 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: 16 169 st per år, ca 1,3 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: 160 858 st per år, ca 12,6 procent.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Ca 13,9 procent.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Praktiserande läkare som
samarbetar med polisen.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Domstol, polis.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Ingen uppgift.
Samordnande myndighet i landet: Nej.
Läkarorganisation: Japanese Society of Legal Medicine.
Hemsida: www.jslm.jp/en/.
Specialitet i rättsmedicin: Ja.
Omprövning av rapporter: Ingen särskild myndighet.
Ackreditering: Nej.
Kroppsundersökningar av levande personer: Läkare inom sjukvården.
Institut med egen CT, MR: Ingen uppgift.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
209
Rättsmedicin i andra länder
17. USA
Huvudman: County, del av delstat.
Institut i landet: Ingen uppgift. Stort antal.
Antal läkare: Ca 400-500 st.
Chefskompetens: Varierar. Oftast rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Anslag.
Befolkning: 301 140 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Ca 375 000 per år, ca 12,5 %.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Ca 75 000 per år, ca 2,5 %.
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Ca 15,0 %.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Medical examiner, coroner.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Ingen uppgift.
Samordnande myndighet i landet: Nej.
Läkarorganisation: National Association of Medical Examiners, NAME.
Hemsida: www.thename.org.
Specialitet i rättsmedicin: Ja.
Omprövning av rapporter: Ingen särskild myndighet.
Ackreditering: Ja, ca 65 institut genom NAME.
Kroppsundersökning av levande personer: Läkare inom sjukvården.
Beslutas av polisen.
Institut med egen CT, MR: Ingen uppgift.
210 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
18. AUSTRALIEN
Huvudman: Coronermyndigheten.
Institut i landet: Perth, Adelaide, Melbourne, Sidney, Brisbane, Darwin,
Newcastle, Hobart, 8 st.
Antal läkare: Ca 30 specialister, ca 15 – 20 under utbildning.
Chefskompetens: Rättsläkare.
Finansiering av obduktioner: Anslag.
Befolkning: 20 434 000.
Antal rättsmedicinska obduktioner: Victoria 1977 st, ca 3,9 procent.
Antal rättsmedicinska likbesiktningar: Victoria 1939 st, ca 3,8 procent
Total frekvens rättsmedicinska undersökningar: Victoria ca 7,7 procent.
Utförande av rättsmedicinsk likbesiktning: Rättsläkare.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion: Coroner.
Tvåläkarförfarande vid rättsmedicinska obduktioner: Ingen uppgift.
Samordnande myndighet i landet: National Institute of Forensic Sciences
i Melbourne. Arbetar med kvalitetskontroll, ackreditering och utbildning men
har inget med drift att göra. Sorterar under polisen. Inriktning mot fr.a. kriminal
teknik men även rättsmedicin.
Hemsida: www.nifs.com.au
Läkarorganisation: Australian and New Zealand Forensic Science Society, ANZFSS.
Hemsida: www.anzfss.org.au
Specialitet i rättsmedicin: Ja, 5 års utbildning.
Omprövning av rapporter: Nej.
Ackreditering: Ingen uppgift.
Undersökningar av levande personer: Privata läkare.
I Melbourne är ”forensic physicians” knutna till rättsmedicin.
Institut med egen CT, MR: Melbourne, Sydney. I övrigt ingen uppgift.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
211
Rättsmedicin i andra länder
19. JÄMFÖRELSE AV DEN RÄTTSMEDICINSKA
VERKSAMHETEN I SVERIGE MED ANDRA LÄNDER
Klinisk dödsfallsutredning
Genomgående för många länder utförs den primära handläggningen av dödsfall av lä
kare som konstaterat dödsfallet eller som behandlat patienten under den sista sjukdo
men. Läkaren gör en yttre undersökning, utfärdar dödsbevis/dödsorsaksintyg och tar
ställning till ev. polisanmälan. Därför genomgår läkare i de flesta länder under sin
grundutbildning en kurs i rättsmedicin där dessa frågor behandlas. I Tyskland har man
övervägt att anställa särskilda ”Leichenschaudoktoren” för denna uppgift.
Sverige intar i detta sammanhang en särställning i jämförelse med de flesta andra
länder genom att det inte alltid krävs att den döda kroppen undersöks av en läkare,
varken för fastställande av dödsfallet eller för att efterforska skador på kroppen. Läkaren
kan vid förväntade dödsfall fastställa dödsfallet genom att sjuksköterska har konstaterat
säkra dödstecken. Detta gör att brott som orsak till dödfallet riskerar att passera oupp
täckta.
Beslutande rättsvårdande myndighet
Rättsmedicinska system brukar internationellt benämnas efter den myndighet som äger
utredningen vid ett dödsfall och som beslutar vad som ska göras med den döda kroppen.
Myndigheten är den som utfärdar tillstånd till begravning och kremering och till att ev.
föra kroppen ur landet.
Klassiskt och äldst är ”coronersystemet” som härrör från England under medeltiden.
Coronern var statens representant som bevakade kronans ekonomiska intressen vid
självmord, bränder och andra typer av olycksfall. Så småningom fick coronern till upp
gift att utreda alla typer av onaturliga och oväntade dödsfall. Systemet spred sig till andra
delar av det brittiska imperiet och kom att kvarstå när kolonialmakten så småningom
drog sig tillbaka. Coronersystemet finns därför fortfarande i gamla brittiska besitt
ningar som Kanada, USA, Sydafrika, Australien och Nya Zeeland. I Australien har co
ronersystemet framgångsrikt profilerat sig mot förebyggande insatser vid olyckshändel
ser av olika slag.
I USA och Kanada har coronersystemet till stora delar ersatts av ”medical examinersystemet”. Alla onaturliga och oväntade dödsfall anmäls till medical examiner som oftast
är en rättsläkare. Denne utreder dödsfallet med hjälp av ”medicolegal death investiga
tors”, som i allmänhet är sjuksköterskor eller tidigare poliser. Medical examiner beslutar
därefter om kroppen ska bli föremål för obduktion och utför den i så fall själv. Anmälan
till polisen görs enbart om man upptäcker att dödsfallet har samband med brott.
212 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
Den tredje typen av rättsmedicinskt system brukar något oegentligt kallas för det
”kontinentala systemet” eftersom det tillämpas på den europeiska kontinenten. Här är
det en konventionell rättsvårdande myndighet som äger utredningen av dödsfallet.
I Sverige, de nordiska länderna och många andra länder rapporteras dödsfall till polisen
som utreder dödsfallet och beslutar om en eventuell rättsmedicinsk undersökning.
I andra länder som Tyskland, Nederländerna och Italien är det åklagarmyndigheten
som är ansvarig för fallet och i Frankrike och Schweiz ägs utredningen av en magistrat,
en förundersökningsdomare.
Huvudman för rättsmedicinsk obduktionsverksamhet
Här finns principiellt två olika typer av myndigheter som ansvarar för utförande av
rättsmedicinska obduktioner. Den ena är rättsmedicinska institutioner vid universiteten
vilket är fallet i de nordiska länderna utom Sverige och de flesta länder på den europe
iska kontinenten. Företrädare för detta alternativ brukar som argument framföra att
universitetstillhörigheten garanterar vetenskaplig nivå och opartiskhet i verksamheten.
Mot detta kan anföras att rutinmässig undersökningsverksamhet av typen obduktioner
inte är universitetens huvuduppgift, det är undervisning och forskning, varför universi
teten ofta inte visar något större engagemang i ledningen av undersökningsverksam
heten. Dessutom kan det innebära svårigheter för en rättsläkare att samtidigt som en stor
rutinverksamhet ska utföras också svara upp mot kraven på högklassig forskning och
undervisning. Mellan de olika rättsmedicinska universitetsinstituten inom samma land
finns ingen formell samverkan, enbart en informell kollegial sådan och genom de natio
nella läkarorganisationerna.
Den andra typen av organisatorisk lösning som förekommer är en statlig myndighet
av den typ som finns i Sverige genom Rättsmedicinalverket. Denna organisationsform
ger möjlighet till en mer direkt styrning av verksamheten och införande av nationella
lösningar för IT-verksamhet, rättskemi, rättsodontologi, kvalitetssäkring och ST-utbild
ning. Till stora delar har rättsmedicinalverket varit framgångsrikt i detta hänseende.
Andra länder med statliga myndigheter som ansvariga för rättsmedicinen är
Nederländerna där det finns ett enda institut i den Haag för hela landet. Det har god
kvalitet på verksamheten som också är ackrediterad men man har en mycket låg obduk
tionsfrekvens. I Finland har nyligen Institutet för Hälsa och Välfärd, THL, fått ett
uppdrag att ansvara för den rättsmedicinska verksamheten. THL är huvudman för det
arbete som tidigare sköttes av länsrättsläkarna på länsstyrelserna och sluter nu avtal med
de rättsmedicinska universitetsinstitutionerna för en samlad ledning av den rättsmedi
cinska verksamheten i landet.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
213
Rättsmedicin i andra länder
På några få ställen som i Frankrike och Tyskland och mer omfattande i Storbritannien
finns rättsmedicinsk obduktionsverksamhet inom sjukvårdsdriven eller i privat regi.
På 1970- och 1980-talen fanns vissa planer på att överföra rättsmedicinen i Sverige till
landstingen. Rättsläkarna värjde sig kraftfullt och framgångsrikt mot dessa försök.
Rättsmedicinsk dödsfallsutredning och rättsmedicinsk likbesiktning
Utredningen av ett dödsfall sedan anmälan gjorts till polisen sköts i Sverige enbart av
polisen själv. Man samtalar med anhöriga och vittnen, undersöker platsen ibland med
hjälp av kriminaltekniker och gör oftast en undersökning av den döda kroppen. Man
tar också in patientjournaler och samtalar ibland med behandlande läkare. Någon direkt
medicinsk eller rättsmedicinsk medverkan förekommer emellertid inte vilket är en brist
i systemet. Rättsmedicinsk likbesiktning finns som en särskild undersökningsform i
obduktionslagen men används praktiskt taget inte i vårt land. Under år 2009 förekom
endast 15 fall av rättsmedicinsk likbesiktning.
I Danmark är rutinen att i samtliga polisanmälda dödsfall, ca 6 000 fall per år, göra
ett ”retslaegeligt ligsyn”. Denna undersökningsform är reglerad i Sundhetsloven och
utförs av polisen tillsammans med ämbetsläkare (länsläkare) eller i Köpenhamn, Odense
och Aarhus med rättsläkare. I Finland och Norge, liksom i Sverige, används däremot
rättsmedicinsk likbesiktning praktiskt taget inte alls.
I Hamburg undersöks samtliga onaturliga och oväntade dödsfall som anmälts till
åklagarmyndigheten på rättsmedicinska institutet genom yttre undersökning och ge
nom CT-undersökning i ca hälften av dessa. I München finns särskilda likbesiktnings
läkare som utför undersökningar åt polisen. Zürich har ett ambitiöst system där rättslä
kare åker ut på jourtid och gör likbesiktning tillsammans med polisen vid samtliga po
lisanmälda dödsfall.
Nederländerna har ett system med ”forensic physicians” som delvis kompenserar en
mycket låg obduktionsfrekvens. Dessa är anställda inom sjukvården, ca 400 i landet, och
utbildas i tre år av National School of Public and Occupational Health, NSPOH. Dessa
läkare tar emot anmälan om onaturliga dödsfall som de undersöker. Om de inte kan
avsluta fallet anmäls det till polis och åklagare.
Det amerikanska systemet med ”Medical examiner” har för många rättsläkare fram
stått som det ideala systemet för rättsmedicinsk dödsfallsutredning. Särskilda dödsfalls
utredare ”medico-leagal death investigators”, oftast med sjuksköterskeutbildning under
söker den avlidne på fyndplatsen, samtalar med anhöriga och vittnen och tar del av ti
digare sjukvårdsinformation. Rättsläkaren avgör sedan om kroppen ska obduceras.
I Melbourne har man under 2009 infört en rutin kallad ”preliminary examination”
för alla dödsfall som förs in till institutet. Den innefattar genomgång av patientjournaler
214 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
och polisutredning, yttre undersökning utförd av rättsläkare, CT-scanning och provtag
ning för rättskemisk undersökning som vid behov kan göras akut med snabbsvar.
Resultatet av den preliminära undersökningen och rättsläkarens förslag ligger sedan till
grund för coronerns beslut om ev. rättsmedicinsk obduktion. Andelen obducerade i
relation till det totala antalet undersökta fall vid institutet har minskat från 74 procent
år 2003 till 43 procent år 2009.
Dessa modeller för rättsmedicinsk dödsfallsutredning, fr.a. den i Melbourne, borde
kunna tjäna som förebild för Sverige att införa en rutin där alla polisanmälda dödsfall
primärt bedöms av rättsläkare för ställningstagande till obduktion.
Utförande av rättsmedicinsk obduktion
Rättsmedicinska obduktioner utförs i stort sett lika i samtliga länder. De utförs som en
fullständig obduktion med undersökning av alla inre organ. Partiella obduktioner före
kommer veterligen inte, även om sådana förekom i Sverige på 1970-talet. Det som
skiljer mellan olika länder och institut i kvalitetshänseende är omfattningen av olika
specialundersökningar som histopatologi, rättstoxikologi, neuropatologi etc. och till
gången på kvalificerad sakkunskap inom sådana områden. Sverige har i en internationell
jämförelse en god kvalitet på den rättsmedicinska obduktionsverksamheten.
Tvåläkarförfarande
Rättsmedicinska obduktioner har i Sverige under lång tid utförts av enbart en läkare,
även vid våldsbrott. När Rättsmedicinalverket tillkom infördes en regel om att två lä
kare skulle utföra obduktionen vid s.k. utvidgad rättsmedicinska obduktion, dvs. vid
klarlagda och misstänkta våldsbrott. I många länder finns regler om att alla rättsmedi
cinska obduktioner ska utföras av två läkare. Så är fallet t.ex. i Danmark, Tyskland och
Schweiz. I Finland och Nederländerna utförs alla obduktioner av enbart en läkare,
medan man i Norge har en flexibel rutin att ha två läkare vid olika typer av komplice
rade fall. Det norska systemet förefaller vara det mest ändamålsenliga.
Frekvens av rättsmedicinska undersökningar av avlidna i olika länder
Det har varit mycket svårt att få fram uppgifter om frekvensen av rättsmedicinska ob
duktioner och likbesiktningar i olika länder beroende på att någon samordnande myn
dighet inte existerar i de flesta länder. I Sverige anges i den årliga publikationen
”Dödsorsaker” från Socialstyrelsen grunden för dödsorsaksdiagnoserna, om klinisk eller
rättsmedicinsk undersökning eller yttre undersökning utförts. Enligt besked från
Socialstyrelsens Avdelning för statistik och utvärdering, tidigare Epidemiologiska cen
trum, saknas sådana uppgifter i dödsorsaksstatistiken för de flesta länder och uppgif
terna finns heller inte tillgängliga på Internet. De angivna frekvenserna för rättsmedi
cinska obduktioner och likbesiktningar har erhållits genom kollegiala kontakter och är
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
215
Rättsmedicin i andra länder
ungefärliga och inte officiella. Ett stort behov föreligger att åtminstone på europeisk
nivå sammanställa en tillförlitlig och täckande statistik över rättsmedicinska undersök
ningar av avlidna.
Land
Folkmängd Rättsmedicinska
obduktioner,
% av dödsfall
Sverige
Danmark
Finland
Norge
Tyskland
9 341 000
5 572 000
5 330 000
4 784 000
82 401 000
5,8
2,7
22,5
3,8
2,0
Nederländerna
16 571 000
0,2
63 714 000
7 554 000
8 200 000
9 956 000
38 518 000
141 833 000
62 148 000
0,8
2,0
1,5
Uppgift saknas
2,5
Uppgift saknas
Uppgift saknas
24,0
10,0
1,3
12,5
3,9 (Victoria)
Frankrike
Schweiz
Österrike
Ungern
Polen
Ryssland
Italien
England och Wales
Skottland
Japan
USA
Australien
127 433
301 140
20 434
Rättsmedicinska Rättsmedicinska
likbesiktningar, undersökningar,
% av dödsfall
% av dödsfall
0
8,0
0
0
Uppgift saknas
Stort antal
Uppgift saknas
Stort antal
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Uppgift saknas
2,0
Uppgift saknas
Uppgift saknas
0
2,0
12,6
2,5
3,8 (Victoria)
Anslagseller avgiftsfinansiering
5,8
10,7
22,5
3,8
Uppgift saknas
Anslag
Avgift
Anslag
Avgift
Avgift
Uppgift saknas
Anslag
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Uppgift saknas
4,5
Uppgift saknas
Uppgift saknas
24,0
12,0
13,9
15,0
7,7 (Victoria)
Avgift
Avgift
Avgift
Avgift
Avgift
Anslag
Avgift
Avgift
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Anslag
Anslag
Högst rättsmedicinsk obduktionsfrekvens har England och Wales med 24 procent följt
av Finland med 22,5 procent av alla dödsfall i landet. Många länder i central- och
mellaneuropa har en obduktionsfrekvens på någon enda procent eller lägre. Ofta kom
penseras dock en lägre obduktionsfrekvens av en hög frekvens rättsmedicinska likbesikt
ningar som i Danmark, Tyskland, Schweiz och Nederländerna.
Sverige har med en obduktionsfrekvens på ca sex procent en ungefär genomsnittligt
hög andel av dödsfallen som undergår rättsmedicinsk obduktion. Genom att rättsme
dicinsk likbesiktning praktiskt taget inte används alls, blir den totala andelen rättsmedi
cinsk undersökta fall ändå inte särskilt hög.
Finansiering av obduktioner
Länder med universitetsinstitutioner som utförare av rättsmedicinska obduktioner har
genomgående avgiftsfinansiering av verksamheten. Samstämmiga uppgifter från många
sådana institut talar för att detta system är kraftigt styrande för obduktionsfrekvensen
och minskar antalet begärda undersökningar. Förhållandet visar på det olyckliga att låta
216 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
betalningssystemet vara styrande för ambitionsnivån i samhällets brottsutredande verk
samhet.
Chefskompetens
Genomgående är cheferna vid rättsmedicinska institut rättsläkare oavsett organisations
form. Vid universitetsinstituten är chefen som regel också professor.
Antal rättsläkare
Underbemanning med rättsläkare är ett problem i de flesta länder. Särskilt besvärlig är
situationen i Storbritannien där ett stort antal kliniska patologer och andra läkare enga
geras för att utföra rättsmedicinska obduktioner som ett privat extrauppdrag. Även om
obduktionsfrekvensen i Storbritannien är hög innebär detta system ett kvalitetsproblem.
I Sverige har brist på läkare inom rättsmedicinen varit ett problem under flera årti
onden. Den huvudsakliga orsaken till detta har varit att en stor andel av läkarna slutat.
Rättsmedicinalverkets insatser att råda bot på läkarbristen genom att satsa på nyrekry
tering och förbättrad utbildning av yngre läkare är lovande men andra kraftfulla åtgärder
är också nödvändiga.
Omprövning av rapporter
Det vanliga systemet att inhämta en ”second opinion” i ett rättsmedicinskt ärende är att
domstolen eller endera parten valfritt låter en annan expert bedöma ärendet. I Sverige
finns vid Socialstyrelsen ”Rättsliga rådet” för detta ändamål. I Danmark finns
”Retslaegerådet” och i Norge ”Den Rettsmedisinske Kommisjon” med snarlika uppdrag.
Rättsmedicinalverket har tagit ställning till att inte låta en annan rättsmedicinsk avdel
ning eller rättsläkare göra en omprövning av ett tidigare från verket avgivet utlåtande.
Ackreditering
Kvalitetssäkring och ackreditering har blivit styrande begrepp inom all forensisk verk
samhet under de senaste 20 åren. Eftersom begreppen har sin grund i laboratorieverk
samhet har aktiviteter som rättstoxikologi och rättsgenetik naturligt varit föregångare i
detta arbete. Dessa verksamheter är därför ackrediterade i de flesta länder, så även i
Sverige. Rättsmedicinska undersökningar är en verksamhet som inte lika lätt låter sig
inordnas i ett kvalitetssystem eftersom det innefattar betydande inslag av bedömningar.
Rättsmedicinsk obduktionsverksamhet har först på senare tid kommit att bli ackre
diterad, först i USA och Australien. I Europa är de tre danska instituten ackrediterade
men inget annat institut i Norden. I Tyskland är ungefär hälften av instituten ackredi
terade, i Nederländerna det enda nationella institutet och i Schweiz ett av fem institut.
Samtliga institut i Europa är ackrediterade enligt ISO 17025 för rättspatologi. När det
gäller klinisk rättsmedicin med undersökning av levande personer är det veterligen bara
instituten i Hamburg och Düsseldorf som är ackrediterade och då enligt ISO 17020.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
217
Rättsmedicin i andra länder
I Sverige pågår ett projekt med kvalitetsarbete med syfte att leda till en ackreditering av
den rättsmedicinska undersökningsverksamheten.
Specialitet i rättsmedicin
Rättsmedicin är en egen medicinsk specialitet i Sverige sedan slutet på 1980-talet.
Tidigare var det ett s.k. behörighetsämne som gav möjlighet till tjänst vid Statens rätts
läkarstationer. I flera andra europeiska länder är rättsmedicin en specialitet som t.ex. i
Finland, Danmark, Tyskland, Frankrike, Schweiz, Österrike och Ungern. I Norge är
ämnet inte en egen medicinsk specialitet, men den nationella rättsmedicinska fören
ingen har infört en certifiering av ämnet som dock inte har någon officiell status. Den
europeiska rättsmedicinska samarbetsorganisationen ECLM har under många år försökt
att få rättsmedicin accepterad som europaspecialitet men har av byråkratiska skäl ännu
inte lyckats med detta.
Läkarorganisation
I samtliga länder finns en nationell organisation för rättsläkare som bevakar såväl veten
skapliga som fackliga frågor. I länder utan nationell statlig myndighet får dessa organi
sationer till stora delar uppfylla myndighetens uppgifter och utfärda riktlinjer om hand
läggning av rättsmedicinska ärenden, granskning av specialistbehörighet och i några
länder som i USA även uppgiften att utföra ackrediteringar. Goda exempel på detta är
Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin i Tyskland, DGRM, och National Association
of Medical Examiners i USA, NAME.
I Sverige finns Svensk rättsmedicinsk förening som är en specialistförening inom
Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet. Föreningen ansvarar för specialist
utbildningen i rättsmedicin med Rättsmedicinalverket som ”utbildningsanordnare”. På
den vetenskapliga sidan arrangerar man varje år en vetenskaplig session vid Svenska
Läkaresällskapets riksstämma.
Klinisk rättsmedicin
Traditionellt har de rättsmedicinska instituten sysselsatt sig fr.a. med undersökning av
avlidna personer på begäran av rättsvårdande myndigheter. Levande personer som ut
satts för vålds- och sexualbrott har undersökts huvudsakligen av läkare inom sjukvården.
Med början i Storbritannien och senare i andra länder som USA och Nederländerna
infördes ett system med polisläkare, s.k. ”Police surgeons”, som senare bytte namn till
”Forensic physicians”. Dessa bedriver klinisk rättsmedicin med undersökning av brotts
offer och misstänkta gärningsmän vid vålds- och sexualbrott för utfärdande av rättsintyg.
De arbetar även med omvårdnad och medicinering av intagna på polisarrester och
häkten.
De flesta rättsmedicinska institut har numera viss aktivitet med klinisk rättsmedicin.
218 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
En mer omfattande verksamhet har utvecklats vid de tre instituten Danmark och i
Hamburg där man tagit hand om större delen av verksamheten inom sina upptagnings
områden. I Frankrike och flera andra sydeuropeiska länder utför de rättsmedicinska
instituten en omfattande verksamhet med undersökning av levande personer, i första
hand för bedömning av uppkommen kroppsskada efter våld och olyckshändelser, s.k.
”domage corporelle”.
I Sverige har man 2006 introducerat ett nytt system och en ny lag ang. rättsintyg där
Rättsmedicinalverket fått ett totalansvar för all verksamhet inom klinisk rättsmedicin.
Man har anställt ett antal ”rättsintygsläkare” som tillsammans med rättsläkarna sköter
verksamheten. Reformen har inneburit en förbättring mot den tidigare ordningen men
är inte utan problem ur kvalitetssynpunkt.
IT-system
Alla rättsmedicinska institut har numera välutvecklade datasystem för ärendehantering,
skrivfunktioner och kommunikation. Ett stort problem i de flesta länder är att ITsystemen är olika vid de olika instituten och inte tillåter någon nationell sammanverkan.
Ett undantag är Australien där institutet i Melbourne infört ett system för nationell
sammanställning av coronermyndigheternas dödsfallsutredningar i landet. Systemet har
också exporterats till Nya Zeeland och Kanada.
Sverige intar i detta sammanhang något av en särställning genom det gemensamma
ärendehanteringssystem som Rättsmedicinalverket infört. Systemet Rättsbase infördes kort
tid efter verkets tillblivelse och kan integreras med Toxbase för rättskemiska analysresultat.
Det har successivt utvecklats för att under 2011 övergå i en ny teknisk lösning. Systemet
används också i Oslo och flera intressenter finns vid rättsmedicinska institut i Europa.
Histopatologi
Mikroskopisk undersökning av vävnadsprover är tillsammans med rättskemisk under
sökning den viktigaste formen för kompletterande undersökning efter en rättsmedicinsk
obduktion. Metodiken används i varierande omfattning vid de rättsmedicinska insti
tuten beroende på ambitionsnivå, kunnande och tillgång till teknisk utrustning. Denna
är tämligen dyr varför flera institut köper tjänsterna med framställning av mikroskopiska
preparat från sjukhuslaboratorier inom klinisk patologi.
De rättsmedicinska avdelningarna i Sverige har en genomsnittligt hög nivå på tek
nisk utrustning inom det histopatologiska området. Man har en bred repertoar av
konventionella och immunohistokemiska färgningsmetoder och utför mikroskopisk
undersökning vid en hög andel av de rättsmedicinska obduktionerna.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
219
Rättsmedicin i andra länder
Rättskemi
Inom det rättskemiska området är det vanligt att varje rättsmedicinskt institut har en
egen analysavdelning. Detta har fördelen att ge närkontakt mellan rättsläkare och kemist
såväl vid planering av provtagningen som vid tolkningen av analysresultaten. I Sverige
finns ett nationellt rättskemiskt laboratorium beläget i Linköping. Fördelen med denna
ordning är att laboratoriet bättre kan följa med i den snabba utvecklingen med nya lä
kemedel, nya missbrukssubstanser och nya analysmetoder. Detta ställer stora krav på
kostnadskrävande apparatur och metodologisk kompetens som är svår för en mindre
enhet att svara upp till. I de nordiska länderna finns ett centralt rättskemiskt laborato
rium för Finland i Helsingfors, ett centralt laboratorium i Oslo för Norge utom
Trondheim, medan i Danmark de tre rättsmedicinska instituten har var sitt rättske
miska laboratorium.
Det rättskemiska laboratoriet i Linköping är ackrediterat och förutom analyser på
obduktionsmaterial från de sex rättsmedicinska avdelningarna utför man också under
sökningar åt Kriminalvårdsstyrelsen på urinprover från intagna på anstalterna och åt
polisen vid trafiknykterhetsbrott, våldsbrott och s.k. ringa narkotikabrott. Lösningen
med ett enda laboratorium för hela landet, provtagning med enhetlig metodik, enhetligt
analysförfarande och gemensam datahantering har ställt Sverige i frontlinjen inom den
rättskemiska verksamheten. Detta har möjliggjort att ett unikt stort material av analys
data avseende normala, toxiska och letala koncentrationer har kunnat samlas vilket har
blivit ett internationellt erkänt referensmaterial inom rättskemin.
DNA
Även inom det rättsgenetiska området är det vanligt att varje rättsmedicinskt institut
bedriver en egen verksamhet. De rättsgenetiska laboratorierna har varierande uppgifter
varav de vanligaste är faderskapsundersökningar men också identifiering av avlidna med
DNA-teknik. Många laboratorier gör genetiska undersökningar av kriminaltekniska
spår från brottsplatser, brottoffer och misstänkta gärningsmän, t.ex. i Oslo och Köpen
hamn. Mindre vanligt är att man också utför DNA-undersökning för diagnostik av
ärftliga sjukdomar som kan vara dödsorsak, s.k. ”molecular autopsy”. Sådan verksamhet
finns i Europa veterligen endast vid institutet i Helsingfors.
I Sverige finns ett nationellt laboratorium för rättsgenetiska undersökningar med
syfte att fastställa faderskap och i viss omfattning identitet på avlidna. Det är beläget vid
Rättsmedicinalverkets enhet i Linköping. Verksamheten är ackrediterad och uppfyller
högt ställda krav på teknik, utrustning och kompetens. Undersökning av DNA-profil
från kriminaltekniska spår och på brottsoffer och misstänkta personer utförs i Sverige
vid Statens kriminaltekniska laboratorium i Linköping.
220 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
CT, MR
Under det senast årtiondet har tillkommit en viktig och spektakulär diagnostisk metod
inom det rättsmedicinska området, postmortal radiologi, med teknikerna datortomo
grafi, CT, och magnetisk resonans, MR. Några institut med god ekonomi har införskaf
fat sådan utrustning medan flertalet institut använder sig av tekniken i samarbete med
radiologisk klinik på intilliggande universitetssjukhus. Ledande rättsmedicinska enheter
inom detta område har varit instituten i Bern, Köpenhamn och Melbourne. I Danmark
har alla tre instituten i Köpenhamn, Odense och Aarhus egen CT-utrustning och insti
tutet i Köpenhamn dessutom egen MR-apparatur. I Schweiz har instituten i Bern,
Zürich, Lausanne och Basel egen CT-scanner och instituten i Bern och Zürich egen
MR-kamera.
Tekniken är mycket lovande, den är noninvasiv och resultatet kan eftergranskas av
andra experter. Utvecklingen går fort inom detta område och inom en snar framtid kan
man förvänta sig att flertalet rättsmedicinska institut förfogar över egen apparatur.
I vårt land har ingen avdelning ännu någon CT- eller MR- utrustning, men alla avdel
ningar använder sig av tekniken tillsammans med lokal sjukhusavdelning. Rättsmedicinalverket har tillsatt en arbetsgrupp som föreslagit att alla sex avdelningar ska utrustas
med CT-apparatur. I slutet av 2010 har generaldirektören beslutat att den första CTapparaturen ska installeras vid avdelningen i Uppsala.
Fotografering
Fotografier är en viktig form av dokumentation vid rättsmedicinska undersökningar av
avlidna och levande personer eftersom bilder kan eftergranskas, tjäna som illustration
till rättsmedicinska rapporter och kan presenteras i rättssalen. Några rättsmedicinska
institut i andra länder har egen professionell fotograf. De flesta institut, så även de sex
avdelningarna i Sverige, låter rättsmedicinska assistenter, rättsläkare eller poliser ta bil
derna. Oavsett vem som tar bilderna är det viktigt att bildmaterialet håller en hög tek
nisk och estetisk kvalitet.
Neuropatologi
Tillgången till och användningen av speciell expertis inom discipliner som är närlig
gande rättsmedicinen är en av de viktigaste faktorerna för att uppnå en totalt hög kvali
tetsnivå på undersökningsverksamheten. Sådana kunskapsområden är neuropatologi,
barnpatologi, hjärtpatologi, antropologi, odontologi och radiologi. Detta är områden
där rättsläkare anser att de har goda kunskaper men som lyfts till en annan nivå om
rättsläkaren kan samråda med specialister inom området.
En särskilt viktig subspecialitet är neuropatologi. Hjärnan är ett synnerligen viktigt
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
221
Rättsmedicin i andra länder
organ, även i rättsmedicinska sammanhang, och svår att undersöka. Många gånger krävs
särskild kunskap i klinisk neuropatologi för att diagnostisera medfödda, degenerativa
och cirkulatoriska nervsjukdomar. Dessutom krävs inom rättsmedicinen specialkunska
per avseende traumatologiska, toxikologiska och anoxiska tillstånd som ger sig tillkänna
genom förändringar i hjärnan. Ett önskemål är att de neuropatologer som utför under
sökningar i rättsmedicinska fall har specialutbildning inom såväl klinisk som rättsmedi
cinsk neuropatologi.
Rättsmedicinska institutet i Oslo har av tradition sedan länge en hög andel fall som
genomgår neuropatologisk undersökning, över 20 procent av fallen. Rättsmedicinska
institutet i Sydney låter över hälften av fallen undersökas av neuropatologiska konsulter
vilket är extremt. Institutet i Melbourne har egen neuropatolog för dessa undersök
ningar. De flesta institut i Europa låter en klinisk neuropatolog som konsult undersöka
en del av de rättsmedicinska obduktionsfallen.
Rättsmedicinalverket har en lösning för Sverige som innebär att en rättsläkare i
Uppsala fungerar som neuropatolog åt de sex avdelningarna. Denna resurs har dock
utnyttjats alltför litet och flera avdelningar har i stället anlitat lokal klinisk neuropato
logkonsult mot ersättning. Det är önskvärt att antalet neuropatologer inom
Rättsmedicinalverket utökas och att enbart dessa utnyttjas för undersökningar.
Barnpatologi
Flera rättsmedicinska institut har tillgång till konsulter i barnapatologi och några en
staka har egen barnpatolog. I Sverige finns ingen konsult med utbildning i barnpato
logi men en rättsläkare i vardera Stockholm och Uppsala har ett specialintresse inom
området och borde kunna fungera som verksintern resurs i ökad omfattning.
Antropologi
Flera rättsmedicinska institut har specialkompetens inom området antropologi. I
Köpenhamn finns en tjänst som professor i ämnet, innehavare Niels Lynnerup. I USA
är verksamheten med antropologi omfattande med en särskild nationell förening.
Rättsmedicinalverket har för Sveriges del avtal med en forskare, Tarja Formisto vid
Naturhistoriska riksmuseet, för osteologiska och antropologiska undersökningar. En
ST-läkare i Umeå utbildar sig f.n. inom området antropologi.
Odontologi
Rättsodontologi är en verksamhet som bedrivs vid i stort sett alla rättsmedicinska insti
tut. Arbetsuppgifterna är fr.a. att fastställa identiteten på avlidna genom jämförelse av
tandstatus mellan avlidna och saknade personer. Arbetet omfattar såväl enskilda dödsfall
som dödsfall vid masskatastrofer. Många institut har egna tandläkare, andra har kliniskt
verksamma tandläkare som konsulter.
222 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicin i andra länder
I Sverige finns en heltidstjänst som rättsodonotolog. Därutöver finns vid två av av
delningarna rättsläkare som också har tandläkarutbildning, och vid två avdelningar finns
kliniska tandläkare som har kontrakterats. Tandläkarna ingår i ID-kommissionen och
bedriver ett omfattande nordiskt och internationellt samarbete inom området.
Vävnadsdonation
Tagande av vävnad från avlidna för transplantation efter vävnadsdonation är ett uppdrag
som rättsmedicinska institut i många länder tagit på sig av humanitära skäl. Ledande
enheter för sådant arbete är rättsmedicinska institutet i Hamburg och Donor Tissue
Bank of Victoria i Melbourne. EU har satt upp kvalitetskrav för denna verksamhet som
delvis begränsat tillämpningen.
I Sverige tas vävnad efter donation från avlidna vid avdelningarna i Stockholm,
Uppsala, Linköping och Lund.
Entomologi
I några länder, fr.a. i USA, finns experter på entomologi, insektskunskap, som anlitas vid
brottsutredningar. Deras sakkunskap används bl.a. för att avgöra hur länge en person
har varit avliden och för att bedöma brottsplatsens karaktär om kroppen har flyttats
efter döden.
I Sverige finns för närvarande en kontrakterad expert inom området att anlita vid
rättsmedicinska undersökningar, Anders Lindström vid Statens veterinärmedicinska
anstalt (SVA) i Uppsala.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
223
XI. Lagstiftning i Sverige
och de övriga nordiska länderna
ang. dödsfall (utom Island)
Tillsammans med bitr. chefsjurist Anton Svensson
1. SVERIGE
Lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död
En människa är enligt lagen död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkal
leligt har fallit bort. Dödsfallet kan fastställas genom att andning och blodcirkulation
har upphört så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans funktioner totalt
och oåterkalleligt har fallit bort (s.k. indirekta kriterier), eller om en undersökning av
hjärnan med säkerhet visar att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har
fallit bort (s.k. direkta kriterier). Det ankommer på läkare att i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden inträffat. Socialstyrelsen har gett
ut föreskrifter och allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död
(SOSFS 2005:10). Vid ett förväntat dödsfall kan en sjuksköterska konstatera säkra
dödstecken och meddela detta till en läkare som därefter formellt fastställer dödsfallet
och utfärdar dödsbevis.
Lag (2005:130) om dödförklaring
I denna lag regleras frågor om dödförklaring när någon saknats under en längre tid.
Ansökan om dödförklaring görs av de närstående till Skatteverket.
Begravningslagen (1990:1144)
Begravningslagens 4 kap. innehåller regler om dödsbevis och dödsorsaksintyg samt
polisanmälan om dödsfall. Den läkare som har fastställt att döden har inträtt är skyldig
att anmäla dödsfallet till polismyndigheten om förhållandena vid ett dödsfall är sådana
att det kan finnas skäl för en rättsmedicinsk undersökning enligt lagen (1995:832) om
obduktion. Om polismyndigheten beslutar att en rättsmedicinsk obduktion inte ska
utföras, ska polismyndigheten meddela detta till den som har utfärdat dödsbeviset. Det
betyder att denna läkare är skyldig att utfärda dödsorsaksintyget.
Detta upplevs av den anmälande läkaren som ologiskt och felaktigt, att sedan man
gjort en polisanmälan om ett dödsfall korrekt enligt begravningslagen och Socialstyrelsens
föreskrifter därför att det kan finnas skäl för en rättsmedicinsk undersökning, sedan få
tillbaka ärendet med motiveringen att en sådan undersökning inte ska utföras.
224 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
Begravningsförordningen (1990:1147)
Begravningsförordningen innehåller mer detaljerade regler om dödsbevis och dödsor
saksintyg. I 19 § finns ett bemyndigande till Socialstyrelsen att efter samråd med
Riksskatteverket, Rikspolisstyrelsen och Rättsmedicinalverket meddela föreskrifter om
de undersökningar och den utredning som dödsbevis och dödsorsaksintyg ska grundas
på liksom utformningen av blanketterna.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:29)
om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall
I denna författning regleras frågor som rör uppgifter för personal inom hälso- och sjuk
vården i samband med dödsfall. Detta gäller dödsfall såväl inom som utanför sjukvårds
inrättning.
Av särskild betydelse är föreskriften om när läkare ska göra polisanmälan. Denna
utgör ett komplement till begravningslagens bestämmelser om att läkare ska göra polis
anmälan om förhållandena vid ett dödsfall är sådana att det kan finnas skäl för en rätts
medicinsk undersökning enligt lagen om obduktion.
Enligt föreskriften ska anmälan till polismyndigheten göras:
• När dödsfallet har eller kan ha orsakats av yttre påverkan (skada eller förgiftning)
och alltså inte enbart av sjukdom dvs. av någon annan person, olycksfall eller
självmord.
• När det är svårt att avgöra om dödsfallet har orsakats av yttre påverkan. Detta gäller
–– när någon anträffas död och tidigare sjukdomsbild inte kan förklara dödsfallet,
dvs. vid helt oväntade dödsfall hos både barn – bl.a. vid plötslig spädbarnsdöd –
och vuxna när det finns anledning till tveksamhet om dödsfallet
har naturliga orsaker,
–– när en missbrukare anträffas död,
–– vid framskriden förruttnelse.
• När dödsfallet kan misstänkas ha samband med fel eller försummelse
inom hälso- och sjukvården.
• När den döde inte har kunnat identifieras.
Läkaren skall alltid beakta samtliga förhållanden vid dödsfallet, dvs:
• Vad som framkommer vid undersökningen av den döda kroppen,
• Förhållanden och fynd på platsen,
• Eventuella uppgifter i patientjournalen och från t.ex. anhöriga om tidigare sjukdom
eller sjukdomsbild, samt
• Övriga omständigheter vid dödsfallet.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
225
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
Obduktionslagen (1995:832)
Obduktionslagen behandlar frågor om klinisk obduktion, rättsmedicinsk undersökning
och vissa andra frågor angående avlidna som balsamering, provoperation, dissektion för
anatomiundervisning och uttagande av implantat. En klinisk obduktion beslutas och
utförs av läkare. En rättsmedicinsk undersökning kan utföras som en rättsmedicinsk
likbesiktning eller en rättsmedicinsk obduktion. Rättsmedicinsk undersökning beslutas
av polismyndighet och i vissa fall av allmän domstol eller allmän åklagare, i praktiken så
gott som alltid av polismyndighet. Regeringen eller den myndighet som regeringen
bestämmer får ange krav på särskild kompetens för den läkare som ska utföra en rätts
medicinsk undersökning.
Transplantationslagen (1995:831)
I denna lag behandlas frågor om tagande av organ och vävnader för transplantation och
forskning. Formerna för information och samtycke regleras.
Förordning (2007:976) med instruktion för Rättsmedicinalverket
I denna förordning anges att Rättsmedicinalverket ska svara för rättsmedicinska obduk
tioner och andra rättsmedicinska undersökningar samt rättsmedicinsk medverkan i
övrigt på begäran av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polismyndighet.
Rättsmedicinalverkets föreskrifter (SOSFS 1997:26)
om rättsmedicinsk undersökning av avlidna
Internt har Rättsmedicinalverket infört förrättningsformen utvidgad rättsmedicinsk
obduktion för dödsfall som har eller misstänks ha samband med våldsbrott. Denna
undersökningsform utförs särskilt noggrant vad gäller dokumentation, rättskemisk och
kriminalteknisk provtagning och med två rättsläkare, varav den ene är huvudansvarig.
Rättsläkaren kan inför och vid en rättsmedicinsk undersökning beroende på fynd föreslå
polisen en förändring till en annan undersökningsform. Rättsläkaren har dock inget
inflytande över om en undersökning ska göras eller inte.
Rikspolisstyrelsens allmänna råd om åtgärder vid dödsfall som kan
ha orsakats av yttre påverkan m.m. (RPSFS 2000:14, FAP 414-1)
Rikspolisstyrelsen har behandlat frågor om åtgärder vid dödsfall i dessa allmänna råd.
226 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
2. DANMARK
Sundhetsloven (Lov nr. 546 af 24/06/2005)
I Danmark är bestämmelserna om dödsfall samlade i Sundhetsloven (Lov nr. 546 af
24/06/2005). De ersatte den tidigare s.k. ”Ligsynsloven”. Lagen reglerar konstaterande
av dödsfall, anmälan av dödsfall till polisen, rättsmedicinsk och klinisk obduktion,
transplantation och straffbestämmelser.
Enligt lagen är en person död när andnings- och hjärtverksamheten eller all hjärn
funktion oåterkalleligen har upphört. Sundhedsstyrelsen har fastställt närmare regler om
de undersökningar som ska företas för att konstatera att döden inträtt.
Likbesiktning, ”ligsyn”, företas av läkare vid samtliga dödsfall för att avgöra om ett
dödsfall har inträtt, och såvitt det är möjligt ska dödssätt och dödsorsak fastslås. Om
dödsfallet har inträffat på ett sjukhus eller på en liknande institution, företas likbesikt
ningen av en av de läkare som har deltagit i patientens behandling. Vid andra tillfällen
ska likbesiktning företas av den avlidnes läkare eller dennes ställföreträdare. Om det av
omständigheterna undantagsvis förhåller sig så att en annan läkare ligger närmare till
hands att företa likbesiktningen, och denne finner att han har tillräckligt underlag för
att ta ställning också till dödssätt och dödsorsak, kan likbesiktningen dock företas av
denne läkare. En statlig läkare kan inte avstå från att företa en likbesiktning efter uppma
ning av den avlidnes sedvanliga läkare om dennes ställföreträdare har lagligt förfall eller
om den avlidne inte hade någon läkare på platsen där dödsfallet inträffade.
Den läkare som tillkallas med anledning av ett dödsfall ska enligt lagen göra en anmälan
till polisen,
• när dödsfallet beror på straffbar gärning, självmord eller olycksfall,
• när en person hittas död,
• när döden har inträtt plötsligt och inte är förväntad ur medicinsk synvinkel,
• när det finns grund att anta att dödsfallet kan bero på en arbetsrelaterad sjukdom,
som omfattas av lagen om arbetsskadeförsäkring,
• när döden kan vara en följd av fel, försummelse eller olycka i samband med
behandling eller förebyggande av sjukdom,
• när dödsfallet inträffat i kriminalvårdsanstalt, eller
• när det inte heller i övrigt med säkerhet kan uteslutas att dödsfallet beror på straff
bar gärning, självmord eller olycksfall eller på annan grund kan vara av polisiärt
intresse.
Vid dödsfall på sjukhus eller liknande institution avges den anmälan som anges ovan av
chefsläkaren.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
227
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
Vid de tillfällen som nämnts ovan ska en rättsmedicinsk likbesiktning genomföras.
Rättsmedicinsk likbesiktning kan dock undvaras vid
• dödsfall efter olycka när döden har inträtt först en tid efter olyckan och polisen
tifrån föreliggande omständigheter finner det uppenbart att dödsfallet saknar
u
polisiärt intresse,
• sådana dödsfall som anges i punkterna 2, 3, 5 och 6 ovan om polisen och ämbets
läkaren är eniga om att föreliggande omständigheter innebär att det är uppenbart
att det föreligger en naturlig död,
• sådana dödsfall som anges i punkt 4, om ämbetsläkaren finner att utredningen med
tillräcklig säkerhet klargör dödsorsaken , och
• andra dödsfall när polisen efter en undersökning finner det uppenbart att det är
fråga om naturlig död.
Rättsmedicinsk likbesiktning företas av polisen och ämbetsläkaren tillsammans. I stället
för ämbetsläkaren kan den rättsmedicinska likbesiktningen utföras av rättsläkare. Detta
är fallet i och omkring Köpenhamn, Odense och Aarhus, orter med rättsmedicinska
institut.
När likbesiktningen är avslutad ska läkaren utfärda en dödsattest. Är dödsfallet an
mält till polismyndigheten får dödsattest utfärdas endast om polisen meddelar att an
mälan inte ger anledning till rättsmedicinsk likbesiktning. Om det har företagits en
rättsmedicinsk likbesiktning utfärdas dödsattesten av den läkare som har deltagit i
denna. Liket får inte begravas, brännas eller föras ut ur landet innan dödsattesten är
utfärdad. Är dödsattesten utfärdad efter rättsmedicinsk likbesiktning ska dödsattesten
dessutom vara försedd med polisens anteckning om att det inte föreligger något hinder
för att liket begravs, bränns eller förs ur landet.
Rättsmedicinsk obduktion utförs främst när
• dödsfallet orsakats av en straffbar handling eller när möjligheten för en sådan inte
med tillräcklig säkerhet kan uteslutas eller att obduktionen anses nödvändig för att
förhindra att det senare uppkommer misstanke om kriminell handling,
• dödssättet inte har fastställts med tillräcklig säkerhet vid den rättsmedicinska likbe
siktningen.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion tas av polisen och obduktionen utförs av läkare vid
universitetens rättsmedicinska institut. Vid varje institut finns en statsobducent och
vice statsobducent som kontrollerar den rättsmedicinska obduktionen. Denna utförs
således alltid av två läkare. Beslutet kan överklagas vid domstol.
228 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
3. NORGE
Lov om transplantation, sykehusobduksjon og avgivelse av lik mm
I denna lag finns regler om kriterier för dödens inträdande som är helt i överensstäm
melse med de svenska reglerna. Sundhetsstyrelsen har gett ut föreskrifter om döds
definitionen.
Vidare finns regler om klinisk obduktion och förvaring och hantering av avlidna.
Lov om helsepersonell
Här finns reglerat skyldighet för läkare att utfärda dödsattest.
Straffeprosessloven
Det är den läkare som i sitt arbete blir varse ett dödsfall som ska konstatera att döden har
inträtt och utfärda en dödsattest. Enligt straffeprosessloven ska den som har en skyldig
het att anmäla dödsfall skyndsamt underrätta polisen när det finns grund för misstanke
om att döden är förorsakad av en straffbar handling. Detsamma gäller om det finns skäl
att misstänka att dödsfallet tillhör någon av följande kategorier:
• dråp eller annan kroppsskada,
• självmord eller självförvållad skada,
• olycka såsom förlisning, jordskred, brand, drunkning, fall, trafikolycka eller liknande,
• arbetsolycka eller arbetsskada,
• fel eller försummelse vid undersökning eller behandling av sjukdom eller skada,
• narkotikamissbruk,
• okänd dödsorsak, när döden har inträffat plötsligt och oväntat,
• dödsfall som sker i fängelse eller i civil eller militär förvaring.
Det är polismyndigheten eller påtalemyndigheten (åklagarmyndigheten) som fattar
beslut om sakkunnig likundersökning. En sådan undersökning ska företas när det finns
grund för att misstänka att någons död är förorsakad av en straffbar gärning.
Påtalemyndigheten kan också besluta om att det ska företas en sakkunnig likundersök
ning när dödsorsaken är oviss eller om särskilda omständigheter påkallar en sådan un
dersökning.
Påtaleinstruksen
I påtaleinstruksen finns närmare bestämmelser bl.a. om när en sakkunnig likundersök
ning ska företas. Enligt bestämmelserna ska polisen se till att en sakkunnig likundersök
ning företas när det finns grund för misstanke om att någons död är en följd av en
straffbar handling. Detsamma gäller när en person påträffas död utan att vederbörandes
identitet kan fastslås. Sakkunnig likundersökning ska också företas när dödsorsaken är
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
229
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
oviss och kan antas bero på självmord eller självskada, olycka, arbetsskada eller arbetsre
laterad sjukdom, fel eller försummelse vid medicinsk undersökning eller behandling av
sjukdom eller skada. Detsamma gäller när dödsorsaken är oviss och döden har inträtt
plötsligt och oväntat, särskild när den avlidne kan antas ha varit ensam i dödsögon
blicket. Polisen bör också i allmänhet sörja för att en sakkunnig likundersökning företas
när dödsorsaken är oviss och dödsfallet har skett i fängelse, häkte eller under adminis
trativt frihetsberövande.
Det finns två typer av sakkunnig likundersökning, obduktion och likbesiktning,
”likskue”, och enligt påtaleinstruksen bör obduktion företas när likbesiktning inte kan
anses tillräckligt. Undersökningen utförs så gott som alltid som obduktion.
230 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
4. FINLAND
Lag om utredande av dödsorsak 1.6.1973/459
Enligt denna lag ska polisen verkställa undersökning för utredande av dödsorsak
• då det inte är känt, att döden förorsakats av sjukdom, eller då den avlidne icke
under sin sista sjukdom behandlats av läkare,
• då döden förorsakats av brott, olycksfall, självmord, förgiftning, yrkessjukdom eller
vårdåtgärd eller då det är anledning att befara att döden föranletts av någon sådan
orsak, eller
• då dödsfall eljest inträffat överraskande.
Vid undersökning ska läkares bistånd vid behov anlitas. Framkommer någon av ovan
angivna omständigheter vid medicinsk obduktion ska den läkare som utför obduktio
nen omedelbart underrätta polisen om saken. Om dödsorsaken inte kan fastställas på
basen av den läkares utlåtande som verkställt yttre likbesiktning och av andra vid under
sökningen framkomna omständigheter, ska rättsmedicinsk obduktion verkställas innan
den avlidne får begravas eller liket överlåtas till universitet eller högskola i och för medi
cinsk undervisning eller forskning. Förordnandet om verkställande av rättsmedicinsk
obduktion ges av chefen för polisinrättningen eller chefen för Centralkriminalpolisen
eller av dem utsedd polis inom befälet, av en åklagarmyndighet, en domstol eller
Institutet för hälsa och välfärd.
Förordning om utredande av dödsorsak 21.12.1973/948
Enligt denna förordning ska, då polisen vid undersökning i anslutning till rättsmedi
cinsk utredning av dödsorsak behöver hjälp av läkare, polisen i första hand vända sig till
vederbörande hälsovårdscentral. Angående skyldighet för läkare vid hälsovårdscentral
att lämna handräckning har bestämts särskilt enligt Folkhälsolag 28.1 1972/66.
”En kommun är skyldig att förordna en läkare vid en hälsocentral att ge polisen hand
räckning för utförande av rättsmedicinsk undersökning, när det gäller klinisk undersök
ning av levande personer och yttre besiktning av avlidna”. En rättsläkare eller annan
läkare som godkänts att verkställa rättsmedicinska obduktioner är på förordnande av
Institutet för hälsa och välfärd, Centralkriminalpolisen eller domstol skyldig att lämna
handräckning vid undersökning. Ett förordnande ska utfärdas endast då det föreligger
synnerliga skäl. Polisen är berättigad att vid undersökning anlita bistånd även av annan
än läkare om denne samtycker till uppdraget.
Beträffande rättsmedicinsk obduktion gäller enligt samma förordning att sådan i
första hand utförs av rättsläkare. Rättmedicinsk obduktion kan verkställas även av en
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
231
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
läkare som har sådan utbildning för uppgiften som godkänts av Tillstånds- och tillsyns
verket för social- och hälsovården. Institutet för hälsa och välfärd och universitet som
meddelar läkarutbildning kan komma överens om att universitetet utför rättsmedicinska
obduktioner. Efter att ha utrett dödsorsaken ska läkaren utfärda dödsattest och begrav
ningstillstånd till den som har meddelat att han sköter den avlidnes begravning. Om
utredningen av dödsorsaken blir fördröjd på grund av specialundersökningar eller någon
annan motsvarande orsak, ska läkaren efter att ha verkställt de undersökningar som di
rekt hänför sig till liket utfärda ett begravningstillstånd. När dödsorsaken utretts ska
läkaren omedelbart skriva ut en dödsattest.
Verksamhetsenheten för hälso- och sjukvård eller läkaren ska utan dröjsmål efter att
ha utfärdat begravningstillstånd anmäla att personen dött till den magistrat inom vars
verksamhetsområde personen hade sin hemkommun vid sin död eller, om uppgiften om
hemkommun saknas, till magistraten på dödsorten. Uppgiften kan anmälas för regist
rering i befolkningsdatasystemet även via datakommunikation eller i annan maskinläs
bar form. Verksamhetsenheten för hälso- och sjukvård eller läkaren ska utan dröjsmål,
dock senast inom tre månader efter det att dödsfallet har konstaterats, sända dödsat
testen till Institutet för hälsa och välfärd.
Om dödsorsaken vid en rättsmedicinsk utredning anses fastställd utan att någon
rättsmedicinsk obduktion verkställts, ska saken meddelas den läkare som bistått vid
undersökningen eller, om undersökningen har genomförts utan bistånd av läkare, en
läkare som har skött den avlidne under dennes sista sjukdom och som ska utfärda be
gravningstillstånd och dödsattest. Om läkaren anser att dödsorsaken inte har blivit
fastställd och att det är nödvändigt att verkställa en rättsmedicinsk obduktion samt på
denna grund vägrar att utfärda handlingarna, ska ärendet hänskjutas till Institutet för
hälsa och välfärd.
232 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
5. SAMMANSTÄLLNING AV LAGSTIFTNINGEN
I DE NORDISKA LÄNDERNA
Sverige
Danmark
Finland
Norge
Lagar på Internet
www.lagrummet.se
www.sst.dk
www.finlex.fi
www.lovdata.no
Fastställande
av dödsfallet
Lag om kriterier för bestämmande av människans död
Läkare ska alltid fastställa
dödsfallet, sjuksköterska
kan konstatera vid
förväntad död
Lag om dödförklaring
Skatteverket
Sundhetsloven
Föreskrifter från
Sundhetsstyrelsen
Social- och
hälsovårdsministeriets förordning om
dödskriterierna
Lov om transplantation, sykehusobduksjon og avgivelse av
lik mm.
Forskrifter om dödsdefinisjonen etc.
Lov om
forsvunne personer
Dödförklaring
när någon saknas
Lov om borteblevne Lag om
dödförklaring
Dödsbevis
Begravningslagen
Begravningsförordningen
Alla läkare
Sundhetsloven
Alla läkare
Dödsorsaksintyg
Begravningslagen
Sundhetsloven
Begravningsförordningen
Alla läkare
Vårdande eller fastställande
läkare
Klinisk
likbesiktning
Föreskrift SOSFS 1996:29
Alla läkare
Behövs inte vid förväntad
död
Klinisk obduktion
Obduktionslagen
Sundhetsloven
Ligsyn
Alla läkare
Görs vid samtliga
dödsfall
Sundhetsloven
Transplantation
Transplantationslagen
Sundhetsloven
Anmälan till
polismyndighet
Föreskrift
SOSFS 1996:29
Alla läkare vid uppräknade
situationer
Sundhetsloven
Alla läkare vid
uppräknade
situationer
Beslut om
rättsmedicinsk
likbesiktning
Obduktionslagen
Polismyndighet,
(åklagare, domstol)
får besluta om
rättsmedicinsk
undersökning
Sundhetsloven
Polismyndighet
skall besluta
om retslegeligt
ligsyn med vissa
undantag
Utförande av
rättsmedicinsk
likbesiktning
Förordning med Instruktion
för Rättsmedicinalverket
Enbart rättsläkare
Sundhetsloven
Ämbetsläkare
eller rättsläkare
+polisen
Lag om utredande
av dödsorsak
Alla läkare
Lov om leger
Legeerkläring
om dödsfall/melding
om unaturlig dödsfall
Alla läkare
Lov om leger

Legeerkläring
om
dödsfall/melding om
unaturlig dödsfall
Alla läkare
Lag om utredande
av dödsorsak
Alla läkare.
Dödsattest
kontrolleras av
rättsläkare vid THL
Lag om utredande
Lov om helsepersonell
av dödsorsak Medicinalstyrelsens cirkulär Nr1789/1982
Alla läkare
Lag om utredande
Lov om transplantaav dödsorsak
tion, sykehusobduktion, avgivelse av lig
Lag om användande Lov om

av mänskliga organ, transplantation,

vävnader och celler sykehusobduktion,
avgivelse av lig
för medicinska
ändamål
Lag om utredande
Straffeprocessloven
av dödsorsak
Forskrift om leges
Alla läkare vid
melding til politiet
uppräknade
om unaturlig dödsfall
situationer
Alla läkare vid upp
räknade situationer
Nämns inte i lagen Straffeprocessloven
Påtaleinstruksen
Likskue
Polisen skall tillse
att sakkunnig likun
dersökning företas
Folhälsolag
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
233
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
Antal
rättsmedicinsk
likbesiktning
Beslut om
rättsmedicinsk

obduktion
Utförande av
rättsmedicinsk
obduktion
Information till
anhöriga, vetorätt
vid rättsmedicinsk
obduktion
Antal rättsmed.
obduktioner per år
Sverige
Danmark
Finland
Norge
Ca 20 st per år
Ca 4 500 st per år
Ca 8 % av
dödsfallen

Sundhetsloven
Polismyndighet
skall besluta om
rättsmedicinsk
obduktion
I stort sett inga
I stort sett inga
Lag om utredande
av dödsorsak
Polis, åklagare,
domstol eller THL
skall besluta
Straffeprocessloven
Påtaleinstruksen
Polisen skall tillse
att sakkunnig
likundersökning

företas
Påtaleinstruksen.
Sakkunnig
likundersökning
Obduktionslagen
RPS, FAP 414- 1
Polismyndighet,
(åklagare, domstol)
får besluta om rätts
medicinsk undersökning
Förordning med instruktion
för Rättsmedicinalverket
Inga regler om information
Ingen vetorätt
5 345 st
Ca 5,5 %
Sundhetsloven
Rättsmedicinskt
institut under
kontroll av

statsobducenturen
Anhöriga

kan begära
överprövning
i domstol
Ca 1 500 st
Ca 2,7 %
Lag om utredande
av dödsorsak

Medicinalstyrelsens
cirkulär
Nr 1789/1982
Av THL godkända
institut
Ingen vetorätt
Ca 12 000 st
Ca 22,5 %
Ingen vetorätt
Ca 1 800 st
Ca 3,8 %
Fastställande av dödsfallet
Reglerna om dödförklaring är i stort sett identiska i de nordiska länderna, liksom i de
flesta andra utvecklade länder. Hjärnrelaterade dödskriterier infördes ungefär samtidigt
i de flesta länder i slutet av 1980-talet vilket möjliggjorde en angelägen utveckling av
transplantationskirurgin. En skillnad är att i Sverige kan vid förväntade dödsfall dödsfal
let konstateras av sjuksköterska som rapporterar fynden till en läkare som i sin tur for
mellt fastställer dödsfallet och utfärdar dödsbeviset. I de övriga nordiska länderna ska en
läkare själv undersöka den avlidna personen.
Dödförklaring när någon saknas
Även lagstiftningen om dödförklaring av försvunna personer är likartad i de nordiska
länderna.
Dödsbevis och dödsorsaksintyg
I Sverige infördes 1991 genom ändring i begravningslagen en uppdelning av det tidi
gare dödsbeviset i två blanketter, dödsbevis och dödsorsaksintyg. Dödsbeviset som är en
läkares intygande om ett dödsfall skickas till Skatteverket, och dödsorsaksintyget som
innehåller en läkares bedömning av dödsorsaken används för den offentliga statistiken
om dödsorsaker i Sverige sammanställd av Socialstyrelsen.
I de övriga nordiska länderna liksom i de flesta andra länder finns enbart ett intyg:
”Dödsattest” i Danmark och Finland, ”Legeerkläring om dödsfall” i Norge, ”Death
234 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
certificate” i engelskspråkiga länder. I Danmark används sidan 1 av dödsattesten som
dödsbeviset i Sverige och skickas till folkbokföringen och till polisen vid polisanmälan.
Sidan 2 fungerar som vårt dödsorsaksintyg med uppgift om dödsorsak och skickas till
Sundhetsstyrelsen. I Norge finns enbart en blankett som fyller båda funktionerna.
I Finland kontrolleras dödsattesterna av rättsläkarna vid länsstyrelserna, numera THL,
avseende handläggning och diagnossättning. Sid. 1 fungerar som dödsorsaksintyg och
går till Statistikcentralen, sid. 2 och 3 fungerar som begravningstillstånd och skickas till
den som ordnar begravningen och sid. 4 fungerar som dödsbevis och går till befolk
ningsdatasystemet.
Klinisk likbesiktning
I Danmark kallas den undersökning som läkare gör av en avliden för ”ligsyn”. I Norge,
Finland och i Sverige har denna undersökning ingen särskild beteckning i lagstiftningen
utan benämns yttre undersökning. I Danmark, Norge och Finland ska samtliga avlidna
undersökas av läkare.
I begravningsförordningen i Sverige står att läkare innan dödsbeviset utfärdas ska
göra en noggrann yttre undersökning av den döda kroppen om det inte står klart att en
rättsmedicinsk undersökning ska göras eller om en läkare har undersökt den döde så kort
tid före dödsfallet att det föreligger ett tillförlitligt underlag för att utesluta att det kan
finnas skäl för en rättsmedicinsk undersökning. Detta betyder att i Sverige utförs i hu
vuddelen av alla dödsfall ingen undersökning av den döda kroppen.
Klinisk obduktion och transplantation
Reglerna om klinisk obduktion och transplantation är liknande i de nordiska länderna.
Anmälan till polismyndighet
De situationer när läkare har skyldighet att göra anmälan till polisen om ett dödsfall är
i stort sett identiska i de nordiska länderna liksom i de flesta övriga länder. Detta gäller
när dödsfallet misstänks ha orsakats av brott, vid misstanke om att dödsfallet har orsakats
av skada eller förgiftning (olycksfall, självmord, oklart dödssätt), vid oväntade dödsfall,
vid misstänkt felbehandling inom sjukvården och vid oklar identitet. I Finland anmäls
också dödsfall som orsakats av yrkessjukdom.
Däremot skiljer sig lagregleringen tekniskt sett. I Danmark är dessa situationer upp
räknade i Sundhetsloven och i Finland i Lag om utredande av dödsorsak. I Norge anges
i Straffeprocessloven i form av en övergripande bestämmelse att sakkunnig likundersök
ning ska företas när det finns grund att misstänka att dödsfallet har orsakats av en straff
bar handling eller när dödsorsaken är oviss och särskilda omständigheter kräver en sådan
undersökning. I föreskrift från Påtalemyndigheten, ”Påtaleinstruksen”, är de angivna
situationerna tydligt specifiserade.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
235
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
I Sverige finns en ordning liknande den i Norge med en övergripande formulering i
lag och precisering i föreskrift. I begravningslagen anges att läkare ska anmäla ett dödsfall
till polismyndigheten om det kan finnas skäl för en rättsmedicinsk undersökning.
Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 1996:29) anger de uppräknade indikationerna.
Beslut om rättsmedicinsk undersökning
Här skiljer sig lagregleringen principiellt i de nordiska länderna. I Danmark, Norge och
Finland anges att någon form av rättsmedicinsk undersökning ska utföras i vissa situa
tioner. I Sverige däremot anges i lag om obduktion att under vissa förutsättningar får en
rättsmedicinsk undersökning företas. Däremot finns i Sverige ingen regel om när en
rättsmedicinsk undersökning måste utföras utan detta avgörs av polismyndigheten i det
enskilda fallet. Det finns inte ens reglerat att rättsmedicinsk undersökning ska utföras
vid mord!
Skillnaden betingas av att den svenska obduktionslagen och transplantationslagen
tar sin utgångspunkt i självbestämmandeprincipen. Lagarna reglerar huvudsakligen den
avlidnes och de närståendes rätt till information och delaktighet i allt som ska göras med
den döda kroppen. Det som inte är angivet som tillåtet är förbjudet.
Rättsmedicinsk likbesiktning
I samtliga nordiska länder nämns i lagstiftningen både rättsmedicinsk yttre undersök
ning och rättsmedicinsk obduktion som separata undersökningsformer. Däremot til�
lämpas undersökningsformen rättsmedicinsk likbesiktning ytterst olika i de olika län
derna. I Finland, Norge och Sverige används denna undersökningsform inte annat än
undantagsvis, medan i Danmark ”Retslaegeligt ligsyn” är den vanligaste undersöknings
formen. Ca 4 500 sådana undersökningar, motsvarande ca åtta procent av alla dödsfall,
utförs årligen mot ca 1 500 rättsmedicinska obduktioner. Retslaegeligt ligsyn utförs vid
samtliga polisanmälda dödsfall av polis och ämbetsläkare (motsv. länsläkare) tillsam
mans. I städerna med rättsmedicinska institut, Köpenhamn, Odense, Aarhus, är läkaren
i stället en rättsläkare. Efter undersökningen beslutas om rättsmedicinsk obduktion ska
utföras.
Orsaken till den synnerligen varierande användningen i de nordiska länderna av
undersökningsformen rättsmedicinsk likbesiktning trots små skillnader i lagstiftningen
är huvudsakligen en fråga om tradition och inarbetade rutiner. I Sverige är detta förmod
ligen också den huvudsakliga förklaringen till att polisen så sällan beslutar om rättsme
dicinsk likbesiktning förutom den omständigheten att en obduktion alltid ger ett säk
rare resultat. Å andra sidan är en likbesiktning en enklare och mindre resurskrävande
undersökning och en mindre integritetskränkande åtgärd och borde kunna vara tillräck
lig i många fall med klara omständigheter och entydiga yttre undersökningsfynd.
236 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna
Rättsmedicinsk obduktion
Reglerna om tvåläkarförfarande vid rättsmedicinsk obduktion varierar mellan länderna.
I Danmark undersöks samtliga obduktionsfall av två läkare, en huvudansvarig under
sökningsläkare och en kontrollerande statobducent eller vice statsobducent. I Sverige
görs undersökningen av två läkare vid ”utvidgad rättsmedicinsk obduktion”, dvs. vid
misstänkta våldsbrott med dödlig utgång. I Norge tillämpas tvåläkarförfarandet flexibelt
beroende på fallets karaktär och svårighetsgrad. Tvåläkarförfarande kan bli aktuellt inte
bara vid våldsbrott utan även vid barndödsfall, felbehandling inom sjukvården och mer
komplicerade traumadödsfall. I Finland obduceras de rättsmedicinska fallen alltid av
enbart en läkare. Dock gäller i alla de nordiska länderna att obduktioner genomförda av
läkare under utbildning alltid kontrolleras av en senior läkare.
Information till anhöriga, vetorätt
Information till de närstående om planerad rättsmedicinsk obduktion kom genom ett
misstag inte att införas i den svenska obduktionslagen. Däremot krävs information inför
klinisk obduktion. I Finland, Norge och Sverige har de närstående ingen vetorätt vid
beslutad rättsmedicinsk obduktion, men i Danmark har de närstående rätt att få beslut
om rättsmedicinsk obduktion omprövat i domstol.
Samlad lagstiftning
Lagstiftningen angående handläggningen av dödsfall är sammanhållen och tydlig
i Danmark och Finland medan den är mer splittrad och otydlig i Sverige och Norge.
Reglerna i den danska Sundhetsloven har en tydlig indelning i tre nivåer med
• likbesiktning som utförs av alla läkare vid alla dödsfall,
• rättsmedicinsk likbesiktning som utförs av ämbetsläkare eller rättsläkare vid alla
polisanmälda dödsfall och
• rättsmedicinsk obduktion som utförs av rättsläkare och statsobducent vid speciella
dödsfall.
Lag om utredande av dödsorsak i Finland har en annan pedagogisk indelning
• medicinsk utredning av dödsorsak med medicinsk obuktion och
• rättsmedicinsk utredning av dödsorsak med rättsmedicinsk obduktion.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
237
XII. Förslag till ny ordning
vid dödsfallsutredning
Syftet med dödsfallsutredning inom rättsväsendet är att upptäcka, utreda och utesluta
våldsbrott som orsak till dödsfall. För att tillgodose detta syfte har vi i vårt land liksom i
de flesta andra länder en ordning där polisutredning och rättsmedicinsk undersökning
utförs vid dödsfall som orsakats eller misstänks ha orsakats av skada eller förgiftning. Alla
dödsfall kan inte undersökas på detta sätt, men vid de angivna typerna av dödsfall är
sannolikheten för våldsbrott störst. Årligen inträffar ca 91 000 dödsfall i vårt land varav
ca 100 orsakas av våldsbrott. Det har visat sig att åtta procent av dessa våldsbrott eller ca
fem till tio fall per år upptäcks överraskande av rättsläkare i samband med rättsmedicinsk
undersökning. Hur många våldsbrott som upptäcks av polisen före undersökningen är
inte känt men de är förmodligen ännu flera.
Inemot 5 000 dödsfall per år orsakas av skada eller förgiftning. Av dessa blir ca 55
procent föremål för rättsmedicinsk undersökning. Bland de 45 procent som inte blir
föremål för rättsmedicinsk undersökning döljer sig sannolikt flera våldsbrott som und
går upptäckt, av naturliga skäl oklart hur många. Förklaringen till att så många dödsfall
genom skada eller förgiftning inte blir föremål för rättsmedicinsk undersökning är hu
vudsakligen att läkare i strid med gällande bestämmelser inte gör polisanmälan (Öström,
Ahlm, Eriksson, 2001). Endast i ett mindre antal fall beror bortfallet på att polisen be
slutar att någon rättsmedicinsk undersökning inte ska utföras.
I andra länder finns andra lösningar på denna fråga. I Danmark har man en ordning
där samtliga dödsfall primärt undersöks av läkare i form av ”ligsyn” och samtliga dödsfall
genom skada eller förgiftning anmäls till polisen. Alla dessa polisanmälda dödsfall un
dersöks av ämbetsläkare eller rättsläkare tillsammans med polis i form av en ”retslaegelig
ligsyn” före polisens beslut om ev. rättsmedicinsk obduktion. I Tyskland och Schweiz
undersöks också alla dödsfall primärt av läkare genom ”Leichenschau”, och alla polisan
mälda dödsfall blir, åtminstone i de i föreliggande undersökning studerade städerna
Hamburg och München, föremål för rättsmedicinsk likbesiktning, på den senare orten
i de flesta fall kombinerad med en CT-undersökning. I USA utförs yttre besiktning av
alla dödsfall utanför sjukhus av ”medico-legal death investigators” före beslut om ev.
rättsmedicinsk obduktion fattat av ”medical examiner”.
Längst har man gått vid Victorian Institute of Forensic Medicine i Melbourne,
Australien när det gäller vad de kallar ”preliminary examination” vid rättsmedicinska
dödsfallsutredningar. Alla dödsfall i delstaten Victoria som misstänks ha orsakats av
skada eller förgiftning anmäls till Coroner och förs till rättsmedicinska institutets bårhus.
Förutom polisiär utredning utförs omgående en medicinsk och social utredning av
238 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Förslag till ny ordning vid dödsfallsutredning
rättsmedicinska dödsfallsutredare anställda vid institutet. På samtliga fall utförs en yttre
undersökning av rättsläkare och en CT-undersökning. Vid behov görs också en rättske
misk undersökning med akutsvar. Vissa fall, fr.a. sjukhusvårdade fall med omfattande
dokumentation och helt klarlagda omständigheter, avslutas utan någon undersökning.
Rättsläkaren bedömer om alla frågeställningar i form om dödsorsak, dödssätt och hän
delseförlopp är besvarade. Om så inte är fallet föreslår rättsläkaren inför Coronerns be
slut att en rättsmedicinsk obduktion ska utföras.
En sådan lösning där man använder modern teknik och ett problembaserat arbetssätt
vore önskvärd att tillämpa också i Sverige. Polismyndigheten beslutar att en rättsmedicinsk
undersökning ska utföras men rättsläkare vid Rättsmedicinalverket beslutar vilken form av
undersökning som ska göras. Ett betydande antal fall skulle kunna handläggas som rätts
medicinsk likbesiktning, i några fall kombinerat med CT-undersökning eller rättstoxiko
logisk analys. Om rättsläkaren vid något av fallen är det minsta tveksam om dödsorsak,
dödssätt eller händelseförlopp övergår man till att göra en rättsmedicinsk obduktion.
Fler våldsbrott som orsak till dödsfall skulle kunna upptäckas. Förändringen skulle
innebära att det totala antalet dödsfall som blir föremål för en rättsmedicinsk undersök
ning ökar från nuvarande ca 5 500 till uppskattningsvis ca 7 000 fall genom att läkare
gör polisanmälan på samtliga dödsfall efter skada eller förgiftning och genom att polisen
beslutar om en rättsmedicinsk undersökning på samtliga dessa fall. Samtidigt skulle ett
visst bortfall av undersökta fall ske genom att klara sjukdomsfall kunde återföras till
sjukvården. Ca 1 000 fall av huvudsakligen olycksfall med klarlagt händelseförlopp av
lidna efter en viss tids vård på sjukhus skulle också kunna avslutas utan rättsmedicinsk
undersökning. Bedömningen skulle göras gemensamt av rättsläkare och polismyndighet
och grunda sig på information från patientjournalen. Antalet obduktioner skulle mins
ka från ca 5 500 fall till ca 4 000 fall per år, samtidigt som det tillkommer ca 2 000 fall
av rättsmedicinsk likbesiktning, en undersökningsform som inte tillämpas för närva
rande. Dessa siffror måste självfallet betraktas som grova uppskattningar. Totalt kan man
förmoda att arbetsvolymen med att utföra rättsmedicinska undersökningar skulle öka
något.
De skisserade förändringarna i handläggningen av dödsfall inom rättsväsendet innebär
således att:
• sjukvården gör polisanmälan vid samtliga dödsfall orsakade av
skada eller förgiftning,
• polisen beslutar om rättsmedicinsk undersökning vid samtliga dödsfall
som är korrekt anmälda,
• Rättsmedicinalverket beslutar om undersökningen ska göras i form av rätts
medicinsk likbesiktning eller rättsmedicinsk obduktion.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
239
Förslag till ny ordning vid dödsfallsutredning
Primärt inställer sig frågan om dessa förändringar kan genomföras inom ramen för gäl
lande lagstiftning. För att få läkare inom sjukvården att polisanmäla dödsfall till följd
av skada eller förgiftning kan dödsbeviset ges en tydligare formulering betr. polisanmä
lan. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ”Vissa åtgärder inom hälso- och
sjukvården vid dödsfall (SOSFS 1996:29) kan behöva revideras med ett tydligare påpe
kande om läkares skyldighet att utreda dödsfall. Dessa förändringar kan ske med stöd av
de delegationer som f.n. finns i begravningslagen.
I Rikspolisstyrelsens allmänna råd om åtgärder vid dödsfall som kan ha orsakats av
yttre påverkan m.m. (RPSFS 2000:14, FAP 414-1) finns en rekommendation om att
polismyndigheten innan man avstår från att besluta om en rättsmedicinsk undersökning
bör samråda med rättsmedicinsk expertis (rättsläkare). Polisens beslut om att en rätts
medicinsk undersökning ska eller inte ska utföras sker idag med enstaka undantag utan
hörande av rättsläkare. Kontakt bör ske mellan Rättsmedicinalverket och Rikspolis
styrelsen i denna fråga för ev. föreskrift om kontakt med rättsläkare i samtliga fall där
polisen överväger att rättsmedicinsk undersökning inte ska utföras.
Polismyndigheten beslutar idag om vilken form av rättsmedicinsk undersökning
som ska utföras, dvs. rättsmedicinsk likbesiktning, rättsmedicinsk obduktion eller ut
vidgad rättsmedicinsk obduktion. Detta förfarande finns inte angivet i lagen (1995:832)
om obduktion där det endast anges att polismyndighet beslutar om rättsmedicinsk
undersökning. Val av undersökningsform kan därför beslutas av Rättsmedicinalverket.
Kontakt i denna fråga bör tas med Rikspolisstyrelsen.
Om dessa förändringar skulle vara svåra att genomföra eller inte få förväntat resultat
kan en lagändring övervägas. I Rättsmedicinalverkets skrivelse till Justitiedepartementet
2003 ”Begäran om översyn av lagstiftning och rutiner vid dödsfallsutredningar inom
rättsväsendet” föreslogs en ändring i 4 kap. 4 § begravningslagen med följande lydelse:
”Polismyndigheten skall underrätta skattemyndigheten om dödsfallet och efter (den
utredning som kan behövas) polisutredning och en rättsmedicinsk undersökning lämna
dödsbeviset till skattemyndigheten tillsammans med ett tillstånd till gravsättning eller
kremering.” Denna ändring skulle innebära att en rättsmedicinsk undersökning i någon
form, rättsmedicinsk likbesiktning eller rättsmedicinsk obduktion, ska utföras vid samt
liga dödsfall som enligt begravningslagen och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS
1996:29) är korrekt anmälda till polisen.
Avslutningsvis bör framhållas behovet av införande av en logisk och sammanhållen
ny ”Lag om dödsfallsutredning”. Den skulle innehålla reglerna i begravningslagen om
dödsbevis, dödsorsaksintyg och polisanmälan och i obduktionslagen om klinisk obduk
tion, rättsmedicinsk likbesiktning och rättsmedicinsk obduktion. De regler som idag
finns i Socialstyrelsens föreskrifter om polisanmälan borde lyftas upp till lagnivå.
En önskvärd disposition vore ett avsnitt om klinisk dödsfallsutredning som består av
240 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Förslag till ny ordning vid dödsfallsutredning
klinisk likbesiktning och klinisk obduktion och ett avsnitt om rättsmedicinsk dödsfalls
utredning som består av rättsmedicinsk likbesiktning och rättsmedicinsk obduktion.
Dispositionen skulle då likna den som används i den danska och finska lagstiftningen.
Det har nu gått ca 20 år sedan begravningslagen och ca 15 år sedan obduktionslagen
trädde i kraft. I propositionen (1994/95:148) till ny lagstiftning om transplantationer
och obduktioner med samtidig ändring i begravningslagen angav regeringen att man
utgick ifrån att Socialstyrelsen och Rättsmedicinalverket skulle följa utvecklingen och
effekterna av den nya lagstiftningen inom sina respektive områden, och att en uppfölj
ning borde ske när det gäller polisen och andra myndigheter inom rättsväsendet.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
241
XIII. Referenser
Lagar och förordningar
Lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död.
Begravningslag (1990:1144).
Lag (1995:832) om obduktion m.m.
Lag (1995:831) om transplantation m.m.
Lag (2005:130) om dödförklaring.
Lag (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott.
Rättegångsbalken.
Lag (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning.
Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
Smittskyddslag ( 2004:168).
Patientsäkerhetslag (2010: 659).
Begravningsförordning (1990:1147).
Förordning (2005:1063) om rättsintyg i anledning av brott.
Förordning (2007:976) med instruktion för Rättsmedicinalverket.
Förordning (1988:530) om expertgruppen för identifiering vid katastroffall.
Förordning (2005:1250) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
Föreskrifter och allmänna råd
Rättsmedicinalverkets föreskrifter; Rättsmedicinska undersökningar av avlidna.
SOSFS 1997:26.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Vissa åtgärder inom hälso- och
sjukvården vid dödsfall. SOSFS 1996:29 (M).
Socialstyrelsens föreskrifter. Dödsbevis och dödsorsaksintyg. SOSFS 2003:12 (M).
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt
Lex Maria. SOSFS 2005:28.
Socialstyrelsens föreskrifter och almänna råd om läkares specialiseringstjänstgöring.
SOSFS 2008:17.
Socialstyrelsens föreskrifter om donation och tagande av organ, vävnader
och celler. SOSFS 2009:30.
Rikspolisstyrelsens allmänna råd om åtgärder vid dödsfall som
kan ha orsakats av yttre påverkan m.m. RPSFS 2000:14, FAP 414-1.
Rikspolisstyrelsens allmänna råd om organisationen för identifiering
av omkomna. RPSFS 2004:7, FAP 201-4.
242 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Referenser
Statliga utredningar
Samordning av det rättsmedicinska, rättskemiska och kriminaltekniska
undersökningsväsendet. Ds S 1986:3.
Rättsmedicinsk verksamhet m.m. En ny myndighetsstruktur. Ds 1991:8.
Transplantationsutredningen. SOU 1992:16.
Ny ordning för utfärdande av rättsintyg. Ds 2003:3.
Forensiska Institutet: ny myndighet för kriminalteknik, rättsmedicin
och rättspsykiatri. SOU:2006:63.
Översyn av den rättsmedicinska verksamheten. SOU 2006:103.
Patientsäkerhet. Vad har gjorts? Vad behöver göras? SOU 2008:117.
Världsklass! – Åtgärdsplan för den kliniska forskningen. SOU 2008:7.
Klinisk forskning – Ett lyft för sjukvården. SOU 2009:43.
Publikationer från regeringen
Statsrådet principbeslut om statsförvaltningens chefspolicy.
Regleringsbrev för budgetåret 2009 för Rättsmedicinalverket.
Proposition (1994/95:148) till ny lagstiftning om transplantationer och
obduktioner och samtidig ändring i begravningslagen.
Interna föreskrifter och riktlinjer inom Rättsmedicinalverket
Riktlinjer för intern kvalitetssäkring vid de rättsmedicinska avdelningarna.
Nr 2000-03.
Rättsmedicinalverkets riktlinjer vid utfärdande av rättsintyg. Nr 2006-08.
Arbetsordning för Rättsmedicinalverket. Nr 2010-09.
Specialisttjänstgöring i rättsmedicin (ST-utbildning) Nr 2010-06.
Rättsmedicinalverkets riktlinjer för rättsläkarens roll i rättsprocessen. Nr 2006-05.
Policy för forskning och utveckling inom RMV. Nr 2008-01.
Publikationer från Rättsmedicinalverket
Rinder, L, Roos, K: Lex Maria-anmälda dödsfall – ett samarbetsprojekt
mellan SoS och RMV. Rättsmedicinalverket Dnr X99-952079.
Socialstyrelsen Dnr 30-5654/99, 1999.
Rättsmedicinsk utredare - en ny personalkategori. PM 2000-05-29.
Begäran om översyn av lagstiftning och rutiner vid dödsfallsutredningar inom
rättsväsendet. Skrivelse från Rättsmedicinalverket till Justitiedepartementet.
Dnr X02-90176, 2003.
Järvstrand, G: Utredare inom rättsmedicin. Utvärdering av en försöksverksamhet. 2001.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
243
Referenser
Järvstrand, G: Politi-transporter. Utvärdering av försöksverksamhet
vid Rättsmedicinska avdelningen i Uppsala, 2002.
Rammer, L et al.: Vävnadsdonation,1997.
Rammer, L: Rättsmedicin i Australien,1996.
Rammer, L: Uppföljning av rättsintygsreformen, 2007.
Gudmunds Burström, J: Förslag till bemanningsnorm för rättsläkare, 2009.
Årsredovisning, 2009.
Rättsmedicinalverkets kompetensförsörjningsplan 2010/2011. Dnr: X09-90131.
Rättsmedicinsk metodmanual. Arbetsmaterial.
Budgetunderlag 2011 – 2013.
Verksamhetsplan 2010.
Publikationer från andra myndigheter
Justitieombudsmannens ämbetsberättelse 1982/83. Allmänna domstolar m.m.
Domstolsväsendet m.m. Formerna för hörande av rättsläkare i brottmålsrättegång.
Harmonization of Medico-legal Autopsy (Protocol).
European Council of Legal Medicine, 1995.
Interpols blanket “Disaster Victim Identification (DVI)”.
Projektbeskrivning – Nationella vävnadsprojektet – Pilotprojekt RMV.
Sveriges Kommuner och Landsting 2008.
Extern granskning av ST. SPUR, Riktlinjer 2009.
Brottsstatistik från BRÅ, 2009.
244 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Referenser
Publikationer i tidskrifter
Roos, K: Kvalitetssäkring inom ”Nordisk rättsmedicin”.
Plenarföreläsning vid XII Nordiska mötet i rättsmedicin, Lillehammer, 1994.
Rammer, L: Prélèvement dans la médecine légale. Föredrag vid Högsta
domstolen i Paris vid årsmöte med fransk rättsmedicinsk förening, 1996.
Druid, H, Holmgren, P: A compilation of fatal and control concentrations
of drugs in postmortem femoral blood. J. Forensic. Sci. 42:79-87, 1997.
Brinkmann, B: Errors in autopsy in Germany.
Results from a multicenter study (II). Arch. Kriminologi. 199:65-74, 1997.
Roos, K: Quality control in the forensic sciences. Lecture given at the
III Nordic Forensic Psychiatric Symposium in Trondheim, Norway, 1999.
Öström, M, Ahlm, K, Eriksson, A: Bristfällig handläggning av onaturliga
dödsfall. Läkartidningen, 98:955-959, 2001.
Hasselqvist, D, Rammer, L: Criminal death detected at forensic autopsy.
Scandinavian J. Forensic Science.172:9-11, 2003.
Thali, MJ, Braun, M, Buck, U, Aghayev, E, Jackowski, C, Vock, P: VIRTOPSY
– scientific documentation, reconstruction and animation in forensic. Individual
and real 3D data based geometric approach including optical body/object sur
face and radiological CT/MRI scanning. J. Forensic Sci, 50:428-442, 2005.
Druid, H, Eriksson, A, Sundberg, A: Lex Maria-dödsfall ska polisanmälas.
Läkartidningen, 103:50-51, 2006.
Madea, B and Saukko, P: Forensic Medicine in Europe, Schmidt, Römild,
Lübeck, 2008.
Janko H, Druid H. Rättsmedicinska obduktioner avslöjar och avfärdar brott.
Svenska läkaresällskapets riksstämma, 2009.
Stensmyren, H, Johansson, P: Chefen – nyckeln till framtiden.
Ledare, Läkartidningen, 2009; 106: 2739.
Nordin, E: Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor.
Sjukhusläkaren, Nr 5, 2009; 5.
Nordin, E: Respekten för cheferna är tillbaka. Sjukhusläkaren, Nr 5, 2010.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
245
XIV. Intervjuade personer
Verksamhetschefer
Susan Sprogøe-Jakobsen, Umeå
Tommie Olofsson, Uppsala
Janet Gudmunds Burström, Stockholm
Johan Berge, Linköping
Fayezeh Hajbolouri-Björk, Göteborg
Jessica Andersson, Lund
Medicinska chefer
Petra Almqvist, Stockholm
Lena Ström, Göteborg
Sixten Persson, Lund
Biträdande verksamhetschef
Lotta Nordén-Pettersson
Specialistläkare/forskare
Anders Eriksson, Umeå
Ingemar Thiblin, Uppsala
Lars Eriksson, Uppsala
Håkan Sandler, Uppsala
Wolfgang Giebe, Stockholm
Martin Csatlós, Stockholm
Henrik Druid, Linköping
Håkan Bengtsson, Linköping
Adam Berkowicz, Göteborg
Mario Verdiccio, Göteborg
Peter Krantz, Lund
Kåfe Dahlberg, Lund
ST-läkare
Elias Palm, Lund
Läkare som har slutat
vid Rättsmedicinalverket
Fredrik Bäckström, Linköping
Jonas Lindström, Linköping
Elisabeth Werner-Rönnerman, Göteborg
Göran Sköld, Lund
Övriga specialister
inom Rättsmedicinalverket
Johan Ahlner, rättskemi, Linköping
Robert Kronstrand, rättskemi, Linköping
Wayne Jones, rättskemi, Linköping
Gunilla Holmlund, rättsgenetik, Linköping
Bertil Lindblom, rättsgenetik, Linköping
Jens Trosell, administrativ
utvecklingschef, Linköping
Gunnel Nilsson,
kvalitetsledare, Linköping
Irena Davidsson,
rättsodontolog, Stockholm
Ledningskansliet
Ingela Dahlin, utvecklingsdirektör
Åsa Brandt, koordinator
för rättsintyg
Tidigare generaldirektörer
Kurt Roos
Ulf Westerberg
Finska rättsläkare
Riitta Kauppila
Pekka Saukko
246 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Intervjuade personer
RPS, SKL, polisen
Robert Grundin, Rikspolisstyrelsen
Tore Ohlsson, chef vid Statens
Kriminaltekniska Laboratorium
Christina Bertler, kvalitetsledare vid
Statens Kriminaltekniska Laboratorium
Bo Österberg, chef för våldroteln,
Polismyndigheten, Linköping
Sjukvården
Ricci Gotthard, f.d. verksamhetschef
och överläkare vid akutkliniken,
Universitetssjukhuset i Linköping
Lena Öhman, professor och överläkare
vid infektionskliniken, Universitets
sjukhuset i Linköping
Anders Persson, verksamhetschef
vid CMIV, Linköping
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
247
XV. Vetenskapliga publikationer
från de rättsmedicinska avdelningarna 2005-2009
När det gäller personer med kombinationstjänster vid Rättsmedicinalverket och universi
tet redovisas publikationerna under den avdelning där personen har sin anställning i verket.
Henrik Druid har sin tjänst vid Rättsmedicinalverket förlagd till rättsmedicinska avdel
ningen i Linköping medan universitetsanknytningen är till Karolinska institutet i
Stockholm. Hans publikationer redovisas under avdelningen i Linköping, men bety
dande samarbete sker också med avdelningen i Stockholm.
UMEÅ
Avhandlingar
Sprogøe-Jakobsen, S: Immunohistochemical detection and age determination
of early myocardial infarctions. University of Southern Denmark, Odense, 2004.
Johansson L: Teenager fatalities: Epidemiology and implications for prevention.
Umeå 2010.
Originalarbeten i referee-granskade tidskrifter
Johansson, L, Stenlund, H, Lindqvist, P, Eriksson, A. A survey of teenager
unnatural deaths in Northern Sweden 1981-2000. Accident Analysis and
Prevention 2005; 37:253-258.
Eriksson, A, Sprogøe-Jakobsen, S. The identification of tsunami victims –
A Swedish experience. Scandinavian Journal of Forensic Science 2005;11:51-53.
Johansson, L, Lindqvist, P, Eriksson, A. Teenage suicide cluster formation and
contagion: Implications for primary care. BMC Family Practice 2006; 7:32.
Lindström, R, Bylund, P-O, Eriksson, A. Accidental deaths caused by electricity
in Sweden, 1975-2000. Journal of Forensic Sciences 2006;51:1383-1388.
Sjögren, H, Valverius, P, Eriksson, A. Gender differences in role of alcohol in
fatal injury events. European Journal of Public Health 2006; 16:261-271.
Björnstig, U, Björnstig, J, Ahlm, K, Eriksson, A. Violent deaths in small
children in northern Sweden. International Journal of Circumpolar Health
2006;65:28-34.
Ahlm, K, Eriksson, A. Driver’s alcohol and passenger’s death in motor vehicle
crashes. Traffic Injury Prevention 2006;7:219-23.
Hansson, S, Bylund, P-O, Ahlm, K & Eriksson, A. All-terrain vehicle fatalities
in Sweden 1992-2004. Scandinavian Journal of Forensic Science 2006;2:58-61.
Lindqvist, P, Leifman, A, Eriksson, A. Mortality among homicide offenders:
248 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Vetenskapliga publikationer
A retrospective population-based long-term follow-up. Criminal Behaviour
and Mental Health 2007;17;107-112.
Stjernbrant, A, Öström, M, Eriksson, A, Björnstig, U. Land motor vehiclerelated drownings in Sweden. Traffic Injury Prevention. 2008;9:539-543.
Björnstig, U, Björnstig, J, Eriksson, A. Passenger car collision fatalities
– with special emphasis on collisions with heavy vehicles. Accident Analysis
and Prevention. 2008;40:158-166.
Lindqvist, P, Johansson, L, Karlsson, U. In the aftermath of teenage suicide :
A qualitative study of the psychosocial consequences for the surviving family
members. BMC Psychiatry 2008;8:26-.
Wiklund, U, Karlsson, M, Öström, M, Messner, T. Influence of energy drinks
and alcohol on post-exercise heart rate recovery and heart rate variability.
Clinical Physiology and Functional Imaging. 2008;29:74-80.
Rodhe, A, Eriksson, A. Sauna deaths in Sweden, 1992-2003.
American Journal of Forensic Medicine and Pathology 2008;29;27-31.
Jönsson, AK, Brudin, L, Ahlner, J, Hedenmalm, K, Eriksson, A, Hägg, S.
Antipsychotics associated with pulmonary embolism in a Swedish medico-legal
autopsy series. International Clinical Psychopharmacology 2008;23;263-268.
Norberg, J, Nilsson, T, Eriksson, A, Hardcastle, T. The costs of a bullet
– inpatient costs of firearm injuries in South Africa. South African Medical
Journal. 2009;99:442-445.
Ahlm, K, Björnstig, U, Öström, M. Alcohol and drugs in fatally and non-fatally
injured motor vehicle drivers in Northern Sweden. Accident Analysis and
Prevention 2009;41:129-136.
Översiktsartiklar, bokkapitel
Thid, M, Rognum, T, Eriksson, A. Death investigation systems. Nordic
countries. In: Encyclopedia of Forensic and Legal Medicine, Ed Payne-Jones J,
Byard RW, Corey TS & Henderson C., Elsevier: Oxford, 2005.
ISBN 0-12-547970-0, pp 128-133.
Eriksson, A. Den svenska identifieringsverksamheten – ett exempel från
Thailand 2005. Rättsmedicin, Thomsen J, editor, Liber, 2006, pp 65-67.
Eriksson, A. Asfyxi - kvävning. Rättsmedicin, Thomsen J, editor,
Liber, 2006, pp 121-139.
Thid, M, Eriksson, A. Rättsmedicinska system i de nordiska länderna.
Rättsmedicin, Thomsen J, editor., Liber, 2006, pp 403-414.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
249
Vetenskapliga publikationer
Eriksson, A. Sakgranskning och facklig bearbetning av hela texten i
Rättsmedicin, Thomsen J, editor, Liber, 2006, pp 9-429.
Eriksson, A. Rättsmedicin. Handbok i rättspsykologi, ed Christianson
SÅ & Granhag PA. Liber AB, 2008. ISBN 9147052872 / 91-47-05287-2,
EAN 9789147052875.
Eriksson, A. Asfyksi - kvælning. In: Retsmedicin - Nordisk laerebog.
København: Foreningen af Danske Lægestuderendes Forlag Aktieselskab; 2008.
pp. 131-147.
Thid, M, Eriksson, A. Retsmedicinske systemer i de nordiske lande. Retsmedicin - Nordisk laerebog,. København: Foreningen af Danske
Lægestuderendes Forlag Aktieselskab; 2008. pp. 399-408.
Eriksson, A. History of Forensic Medicine in Sweden. In: Forensic Medicine
in Europe. Lübeck: Verlag Schmidt-Römhild; 2008. pp. 387-404.
Eriksson, A, Öström, M. Traffic Fatalities. In: Wiley Encyclopedia of Forensic
Science (editor: Jamieson A, Moenssens A). John Wiley & Sons Ltd, Chichester,
UK, 2009, pp 2541-2545.
Arbeten i congress proceedings
Mellberg, C, Johansson, L, Eriksson, A, Mörner, S. Idrottsrelaterade plötsliga
dödsfall hos unga i Sverige. Svenska Läkaresällskapets Riksstämma 2005-11-30.
Eriksson-Strand, J, Öström, M, Eriksson, A. Snowmobile fatalities in Sweden,
1999 – 2006. Proceedings of the 6th International Congress of the Baltic
Medico-legal Association, June 14-16, 2007, Vilnius. Forensic Science
International 169S1:S13.
Jönsson, AK, Brudin, L, Ahlner, J, Hedenmalm, K, Eriksson, A, Hägg, S.
Antipsychotics associated with pulmonary emboli in a Swedish medico-legal
autopsy series. Annual Meeting of The International Association of Forensic
Toxicology, Seattle WA, Aug 26-30, 2007.
Stattin, E, Mörner, S, Eriksson, A, Wisten, A. Molecular genetic autopsy in
sudden cardiac deaths. In: Monogenetic Cardiovascular Disease. 2009. p. 28-29.
Övrigt
Rosén, S, Eriksson, A, Krantz, P, Rammer, L. Rättsmedicinalverket
får ansvaret för rättsintyg. Läkartidningen 2005;28-29:2084.
Druid, H, Eriksson, A, Sundberg, A. Lex Maria-dödsfall ska polisanmälas!
Läkartidningen 2006;1-2;50.
Eriksson, A, Druid, H, Thiblin, I, Löwenhielm, P. ST-handledarna
bör vara vetenskapligt kompetenta. Läkartidningen. 2008;105:1817.
250 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Vetenskapliga publikationer
UPPSALA
Avhandlingar
Petersson, A: Characteristics and consequences of use of anabolic androgenic
steroids in poly substance abuse. Uppsala 2008.
Klötz, F: Anabolic androgenic steroids and criminality. Uppsala 2008.
Originalarbeten i referee-granskade tidskrifter
Horváth, M, Ujhelyi, E, Keller, E: A fertőző betegségek alakulása a kábítószerrel
összefüggésben bekövetkezett haláleseteknél. Addictologia Hungarica, 2005,
IV. évfolyam, 4. szám.
Mobini Far, HR, Torabi, F, Danielsson, B, Khayyami, M: ELISA on a micro
chip with a photodiode for detection of amphetamine in plasma and urine.
</pubmed/16356336> J Anal Toxicol 2005 Nov-Dec;29(8):790-3.
Thiblin, I, Petersson, A: Changing patterns of drug use among homicide victims.
An investigation in Stockholm during the periods 1976-78, 1986-88 and
1996-2002. Scand J Forensic Sci., 2005:3-8.
Petersson, A, Garle, M, Holmgren, P, Druid, H, Krantz, P, Thiblin I:
Toxicological findings and manner of death in autopsied users of anabolic
androgenic steroids. Drug Alcohol Depend. 2006 Feb 28;81(3):241-9.
Epub 2005 Aug 30.
Petersson, A, Garle, M, Granth, F, Thiblin, I: Morbidity and mortality in
patients testing positively for the presence of anabolic androgenic steroids in
connection with receiving medical care. A controlled retrospective cohort study.
Drug Alcohol Depend. 2006 Feb 28;81(3):215-20. Epub 2005 Aug 24.
Klötz, F, Garle, M, Granath, F, Thiblin, I: Criminality among individuals
t esting positively for the presence of anabolic androgenic steroids in connection
with receiving medical care. Arch. Gen. Psychiatry. 2006 Nov;63(11):1274-9.
Drakenberg, K, Nikoshkov, A, Horvath, MC, Fagergren, P, Gharibyan, A,
Saarelainen, K, Rahman, S, Nylander, I, Bakalkin, G, Rajs, J, Kelle,r E, Hurd,
Y: Mu opioid receptor A118G polymorphism in association with striatal opioid
neuropeptide L gene expression in heroin abusers.. Proc Natl Acad Sci U S A.
2006 May 16;103(20):7883-8. Epub 2006 May 8.
Horvath, MC, Hurd, YL, Rajs, J, Keller, E: Variations in respiratory distress
characterize the acute agonal period during heroin overdose death: relevance
to postmortem mRNA studies. Brain Res Bull. 2006 Jul 31;70(3):251-9.
Epub 2006 Jun 15.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
251
Vetenskapliga publikationer
Amini, H, Antonsson, P, Papadogiannakis, N, Ericsson, K, Pilo, C,Eriksson, L,
Westgren, M, Axelsson, O: Comparison of ultrasound and autopsy findings in
pregnancies terminated due to fetal anomalies. Acta Obstetrica Gynecol. 2006;
85:1208-1216.
Mobini Far, H, Ågren, G, Lindqvist, AS, Marmendal, M, Fahlke, C, Thiblin, I:
Administration of the anabolic androgenic steroid nandrolone decanoate to
female rats causes alterations in the morphology of their uterus and a reduction
in reproductive capacity. </pubmed/16982131> Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2007 Apr; 131(2):189-97. Epub 2006 Sep 18. PMID: 16982131.
Torabi, F, Mobini Far, HR, Danielsson, B, Khayyami, M: Development of a
plasma panel test for detection of human myocardial proteins by capillary
immunoassay. pubmed/16797176> Biosens Bioelectron. 2007 Feb
15;22(7):1218-23. Epub 2006 Jun 21.PMID: 16797176.
Klötz, F, Petersson, A, Isacsson, D, Thiblin, I: Violent crime and substance abuse:
A medico-legal comparison between deceased users of anabolic androgenic
steroids and abusers of illicit drugs Forensic Sci Int. 2007 Nov 15;173(1):57-63.
Epub 2007 Mar 2.
Mobini-Far, H, Ågren, G, Lindqvist, AS, Marmendal, M, Fahlke,C, Thiblin, I:
The effects of the anabolic androgenic steroid, nandrolone decanoate, on the
oestrus cycle and uterus morphology in rats. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2007 Apr;131(2):189-97. Epub 2006 Sep 18.
Fugelstad, A, Stenbacka, M, Leifman, A, Nylander, M, Thiblin, I. Methadone
maintenance treatment: The balance between life-saving treatment and fatal
poisonings. Addiction. 2007 Mar;102(3):406-12.
Petersson, A, Garle, M, Granath, F, Thiblin, I: Convulsions in users of anabolic
androgenic steroids. Possible explanations. J Clin Psychopharmacol.
2007 Dec; 27(6):723-5.
Thiblin, I, Mobini-Far, H, Callahan, L: Cause and manner of death and
pathological findings in medicolegally examined users of anabolic androgenic
steroids. Forensic Science Int.1 May 2007; 69: S3.
Ren, ZP, Olofsson, T, Qu, M, Hessellager, G, Soussi, T, Kalimo, H, Smits, A,
Nister, M: Molecular genetic analysis of p53 intratumoral heterogeneity in
human astrocytic brain tumors. J Neuropathol Exp Neurol. 2007
Oct;66(10):944-54. PMID: 17917588.
Ferletta, M, Uhrbom, L, Olofsson, T, Westermark, B: Sox10 has a broad expres
sion pattern in gliomas and enhances platelet-derived growth factor-B--induced
gliomagenesis. Mol Cancer Res. 2007 Sep;5(9):891-7. PMID: 17855658.
252 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Vetenskapliga publikationer
Qu, M, Olofsson, T, Sigurdardottir, S, You, C, Kalimo, H, Nister, M, Smits, A,
Ren, Z: Genetically distinct astrocytic and oligodendroglial components in
oligoastrocytomas. Acta Neuropathol (Berl). 2007 Feb;113(2):129-36.
Epub 2006 Oct 10. PMID: 17031656.
Ågren, G, Mobini-Far, H, Lindqvist, A, Fahlke, C, Thiblin, I, Frisk, M,
Callahan L: Allometric or induced-effects? Considerations when evaluating
organ size. Forensic Sci Int. 1, May 2007, 69: S7-S7.
Horváth, M, Dunay, G, Keller, É: Országos és fővárosi kábítószeres halálozás
Magyarországon 1996-2006 között. Addictologia Hungarica, 2007.
VI. évfolyam 4. szám.
Nikoshkov, A, Drakenberg, K, Wang, X, Horvath, MC, Keller E, Hurd, YL:
Opioid neuropeptide genotypes in relation to heroin abuse: Dopamine tone
contributes to reversed mesolimbic proenkephalin expression Proc Natl Acad
Sci U S A., 2008 Jan 15;105(2):786-91. Epub 2008 Jan 9.
Eriksson A, Druid H, Thiblin I, Löwenhielm P: ST-handledarna bör vara
vetenskapligt kompetenta. Läkartidningen. 2008 Jun 11-24;105(24-25):1817.
Hägerstrand, D, Eriksson, A, Sigurdardottir, S, Olofsson, T, Nister, M, Kalimo,
H, Smits, A, Östman, A: Gene expression analyses of grade II gliomas and
identification of rPTPb/z as a candidate oligodendroglioma marker.
Neuro Oncol. 2008 Feb;10(1):2-9.
Ihse, E, Ybo, A, Suhr, OB, Lindqvist, P, Backman, C, Westermark, P: Amyloid
fibril composition is related to the phenotype of hereditary transthyretin V30M
amyloidosis. J. Pathol. 2008; 216: 253-261.
Bergström, S-E, Boman, G, Eriksson, L, Formgren, Foucard, T, Hedlin, G,
Hörte, L-G, Jansson, C, Spetz-Nyström, U: Respiratory Medicine 2008.
Asthma mortality among Swedish children and young adults, a ten year study:
Thiblin I, Mobini-Far H, Frisk M: Sudden unexpected death in a female fitness
athlete, with a possible connection to the use of anabolic androgenic steroids
(AAS) and ephedrine. </pubmed/19110387>Forensic Sci Int.
2009 Jan 30;184(1-3):e7-11. Epub 2008 Dec 24.PMID: 19110387.
Gedeborg R, Thiblin I, Michaelsson K: The impact of clinically undiagnosed
injuries on survival estimates. Crit Care Med. 2009 37(2):449-455.
Ihse, E, Stangou, AJ, Heaton, ND, O’Grady, J, Ybo, A, Hellman, U, Edvinsson,
Å, Westermark, P: Proportion between wild-type and mutant protein in
truncated compared with full-length ATTR: An analysis on transplanted
transthyretin T60A amyloidosis patients. Biochemical and Biophysical Research
Communications 2009; 379: 846-850.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
253
Vetenskapliga publikationer
Thiblin I, Mobini-Far, Frisk M: Sudden unexpected death in a female fitness
athlete with a possible connection to use of anabolic androgenic steroids and
ephedrine. Forensic Sci
Int. 2009 Jan 30;184(1-3):e7-11.
Ågren G, Lund I, Thiblin I, Lundeberg T: Tail skin temperatures reflect coping
styles in rats. Physiol Behav. 2009 Feb 16;96(2):374-82.
Horvath, MC, Kovacs, GG, Kovari, V, Majtenyi, K, Hurd, YL, Keller E:
Heroin abuse is characterized by discrete mesolimbic dopamine and opioid
abnormalities and exaggerated nuclear receptor-related 1 transcriptional
decline with age. The Journal of Neuroscience, December 5, 2007,
27(49):13371-13375.
Lindberg, N, Kastemar, M, Olofsson, T, Smits, A, Uhrbom, L: Oligodendrocyte
progenitor cells can act as cell of origin for experimental glioma. Oncogene.
2009 Jun 11;28(23):2266-75. Epub 2009 Apr 27. PMID: 19421151.
Nord, H, Hartmann, C, Andersson, R, Menzel, U, Pfeifer, S, Piotrowski, A,
Bogdan, A, Kloc, W, Sandgren, J, Olofsson, T, Hesselage,r G, Blomquist, E,
Komorowski, J, von Deimling, A, Bruder, CE, Dumanski, JP, Díaz de Stàhl, T:
Characterization of novel and complex genomic aberrations in glioblastoma
using a 32K BAC array. Neuro Oncol. 2009 Mar 20. [Epub ahead of print]
PMID: 19304958.
Skoglund, L, Brundin, R, Olofsson, T, Kalimo, H, Ingvast, S, Blom, ES,
Giedraitis, V, Ingelsson, M, Lannfelt, L, Basun, H, Glaser, A: Frontotemporal
dementia in a large Swedish family is caused by a progranulin null mutation.
Neurogenetics. 2009 Feb;10(1):27-34.
Philipson, O, Hammarström, P, Nilsson, KP, Portelius, E, Olofsson, T,
Ingelsson, M, Hyman, BT, Blennow, K, Lannfelt, L, Kalimo, H, Nilsson, LN: A
highly insoluble state of Abeta similar to that of Alzheimer´s disease brain found
in Arctic APP transgenic mice. Neurobiol Aging 2009 Sep;30 (9): 1393-405.
Öveersiktsartiklar, bokkapitel
Sandler, H: Editorials Scand. J. Forensic Sci: 2006-12-08, 2007-07-02,
009-01-21, 2009-05-22.
Sandler, H: Bokrecention, J L Thomsen, Nordisk Retsmedicin , Scand J
Forensic Sci. 1/2005.
254 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Vetenskapliga publikationer
Arbeten i congress proceedings
Horvath, M, Keller, E, Hurd, YL: Specific alterations of dopamine and opioid
systems in limbic-related neuronal populations of the midbrain in human h
eroin
abusers. National Congress of the Italian Society of Neuroscience and Joint ItalianSwedish Neuroscience Meeting 01.-04. 10. 2005, Lacco Ameno, Ischia, Italy,
Horvath, M, Keller, E, Hurd, YL: Limbic specific alterations of the dopamine
and opioid systems in the midbrain of human heroin abusers. Abstract of the
Society for Neuroscience 35th Annual Meeting, 2005.
Keller, E, Hurd YL, Ujhelyi, E, Horváth, M: Drug related death cases in
Budapest, Hungary between 1994-2004 2006 NIDA International Forum,
June 16-19, 2006, Scottsdale, Arizona, USA.
Horvath, M, Keller, E, Hurd, YL: Limbic-related alterations of dopamine
and opioid systems in midbrains of human heroin abusers 2006 NIDA
International Forum, June 16-19, 2006, Scottsdale, Arizona, USA.
Horvath, M, Alkass, K, Kronstrand, R, Druid, H, Keller, E: Drug use pattern
among deceased heroin addicts from the Budapest area as determined by
segmental hair analysis - XXth Congress of International Academy of Legal
Medicine, 23-26 August, 2006, Budapest, Hungary.
Kovacs, GG, Kovari, V, Horvath, M, Keller,E, Majtenyi, K: Decreased expressi
on of dopamine transporter immunoreactivity in the nucleus accumbens in
human heroin users. Brain Pathology 16: S152-S152, 339 Suppl.1, Sep 2006.
Horvath, M, Keller, E., Hurd, YL: Limbic-related alterations of dopamine and
opioid systems in midbrains of human heroin abusers. Motivational Neuronal
Network Conference, May 26-29, 2007, Porquerolles, France.
Horvath, M, Alkass, K, Kronstrand, R, Druid, H, Keller, E: Use of segmental
hair analysis for the determination of drug use pattern among heroin addicts
deceased in Budapest, Hungary - NIDA International Forum, The Caribe
Hilton, San Juan, Puerto Rico, June 13-14, 2008.
Keller, E, Horvath, M: Non-opioid drug related death cases in Budapest,
Hungary, between 1996-2007 - NIDA International Forum, The Caribe Hilton,
San Juan, Puerto Rico, June 13-14, 2008.
Keller, E, Racz, J, Danics, K, Fuzi, A, orvath,M: nalysis of unusual accumulation
of drug overdose cases in Budapest, Hungary in August 2008 on the basis of foren
sic, toxicological and psycho-sociological evaluation of the events. XI Congress of
the International Academy of Legal Medicine, Lisbon, Portugal, 28-30 May, 2009.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
255
Vetenskapliga publikationer
Horvath, M, Fuzi, A, Keller, E: Demographical, toxicological, andserological
characterization of drug-related death cases in the Budapest, Hungary between
1994-2008. - 17th Nordic Conference on Forensic Medicine, Bergen, Radisson
SAS Hotel Norge, June 17-20, 2009.
STOCKHOLM
Avhandlingar
Strandberg, J: Toxicological studies of drug-related deaths.
Karolinska institutet 2007.
Originalarbeten i referee-granskade tidskrifter
Bajanowski, T, Vege, A, Byard, RW, Krous, HF, Arnestad, M, Bachs, L, Banner,
J, Blair, PS, Borthne, A, Dettmeyer, R, Fleming, P, Gaustad, P, Gregersen, M,
Grøgaard, J, Holter, E, Isaksen, CV, Jorgensen, JV, de Lange, C, Madea, B,
Moore, I, Morland, J, Opda, SH, Råsten-Almqvist, P, Schlaud, M, Sidebotham,
P, Skullerud, K, Stoltenburg-Didinger, G, Stray-Pedersen, A, Sveum, L,
Rognum, TO: Sudden infant death syndrome (SIDS) - standardised investiga
tions and classification: recommendations. Forensic Science Int. 2007 Jan;
17;165(2-3):129-43. Epub 2006 Jun 27.
Niklasson, B, Almqvist, PR, Hörnfeldt, B, Klitz, W. Sudden infant death syn
drome and Ljungan virus. Forensic Sci Med Pathol. 2009 Dec;5(4):274-9.
Epub 2009 May 1.
Giebe, B: The German case-control scene investigation study on SIDS: epide
miological approch and main results, Int J Legal Med (2010) 124:19-26.
Alkass, K, Buchholz, BA, Ohtani, S, Yamamoto, T, Druid, H, Bergmann, O,
Bhardwaj RD, Bernard S, Zdunek S, Barnabé-Heider F, Walsh S, Zupicich J,
Alkass K, Buchholz BA, Spalding KL. Age estimation in forensic sciences:
Application of combined aspartic acid racemization and radiocarbon analysis.
Mol Cell Proteomics. 2010;9(5):1022-30.
Druid, H, Jovinge, S, Frisén, J. Evidence for cardiomyocyte renewal in humans.
Science 2009 Apr 3;324(5923):98-102.
Zilg, B, Alkass, K, Berg, S, Druid, H. Postmortem identification of hyperglycae
mia. Forensic Sci Int 2009 Mar 10;185(1-3):89-95.
Druid, H, Strandberg, JJ, Alkass, K, Nyström, I, Kugelberg, FC, Kronstrand, R.
Evaluation of the role of abstinence in heroin overdose deaths using segmental
hair analysis. Forensic Sci Int. 2007;168:223-6.
256 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Vetenskapliga publikationer
Kugelberg, FC, Alkass, K, Kingbäck, M, Carlsson, B, Druid, H. Influence of
blood loss on the pharmacokinetics of citalopram. Forensic Sci Int
2006;161:163-8.
Strandberg, JJ, Kugelberg, FC, Alkass, K, Gustafson, A, Zahlsen, K, Spigset, O,
Druid H. Toxicological analysis in rats subjected to heroin and morphine over
dose. Toxicol Lett 2006;166:11-8.
Bokkapitel
Bendel, O, Alkass, K, Druid, H. Cell proliferation in the adult human dentate
gyrus. Neuroscience meeting, Chicago, Oct 23, 2009.
Arbeten i congress proceedings
Råsten-Almqvist, P: SIDS konferens på Soria Moria 6-8 okt, 2005.
Csatlós, M, Råsten-Almqvist, P: Kolmonoxidrelaterade dödsfall i Sverige
1992-2004: Förbränningsmotorer och engångsgrillar. Läkarstämman 2006.
Råsten-Almqvist, P: Ljunganvirus och ev. inblandning i plötslig spädbarnsoch fosterdödsfall. 10:e internationella SIDS konferensen i England.
Niklasson, B, Samsioe, A, Almqvist, P, Papadogiannakis, N, Klitz: Does Ljungan
virus cause malformation, intrauterine fetal death and sudden infant death syn
drome. 17th Nordic Conference of Forensic Medicine, Bergen, 18 juni 2009.
Råsten-Almqvist, P: Section of complicated cases. Sudden Infant Death and
Child Maltreatment, Soria Moria Oslo. 8-10 oct 2009.
Giebe, B: Beeinflussung der mikroskopischen Struktur und immunhistologi
schen Reaktivität von Obduktionspräparaten durch postmortale
Veränderungen. Rechtsmedizin (2008) 18:323.
Alkass, K, Buchholz, B, Spalding, K, Druid, H. Combined analysis of 14C and
13C of tooth enamel to estimate year of birth and geographical origin of uni
dentified human remains. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Stockholm, Sweden, Nov 27, 2009.
Selden, T, Bendel, O, Alkass, K, Druid, H, Kronstrand, R. Experimental opiate
intoxication: concentration of heroin metabolites in blood and brain regions,
and effects on severity by amphetamine pretreatment. Annual meeting of the
Swedish Medicolegal Society, Stockholm, Sweden, Nov 27, 2009.
Druid, H, Alkass, K, Buchholz, B, Spalding, K. Dead victim identification: Age
determination by analysis of bomb-pulse radiocarbon in tooth enamel. AAFS
meeting, Denver, CO, Feb 21, 2009.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
257
Vetenskapliga publikationer
Alkass, K, Druid, H. Does heart pathology impact on the blood drug concen
tration in intoxications? Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Gothenburg, Nov 26, 2008.
Alkass, K, Druid, H. Heart pathology and fatal drug concentrations. Is there
any relationship? TIAFT meeting, Martinique, June 7, 2008.
Druid, H, Alkass, K, Zilg, B. Analysis of vitreous fluid by a blood gas instru
ment for forensic pathology diagnostics. Annual meeting of the Swedish
Medicolegal Society, Stockholm, Nov. 28, 2007.
Strandberg, J, Kugelberg, F, Alkass, K, Kronstrand, R, Druid, H. Abstinence
and polydrug use are strongly associated with opiate overdose death. Annual
meeting of the Swedish Medicolegal Society, Stockholm, Nov. 28, 2007.
Bergman, LE, Alkass, K, Risberg, J, Druid, H. Examination of diatoms for the
diagnosis of drowning. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Stockholm, Nov. 28, 2007.
Seldén, T, Strandberg, JJ, Alkass, K, Nystrom, I, Kugelberg, FC, Druid, H,
Kronstrand, R. Drug use pattern in opiate overdose deaths. SOFT meeting,
Raleigh, Oct 2007.
Kugelberg FC, Strandberg JJ, Alkass K, Nyström I, Kronstrand R, Druid H.
Drug abuse pattern in hair and blood in deceased drug addicts. TIAFT meeting,
Seattle, Aug 2007.
Alkass K, Strandberg JJ, Kugelberg FC, Druid H. Femoral blood concentrations
of opiates in forensic autopsy cases. College on Problems of Drug Dependence,
Quebec, June 2007
Strandberg JJ, Kugelberg FC, Alkass K, Bredberg L, Kronstrand R, Franck J,
Druid H. Evaluation of self-report, urinalysis and segmental hair analysis of
drugs in amphetamine users enrolled in a clinical trial. College on Problems of
Drug Dependence, Quebec, June 2007
Seldén T, Strandberg JJ, Alkass K, Nyström I, Kugelberg FC, Druid H,
Kronstrand R. Drug use pattern in opiate overdose deaths. Annual meeting of
the Society for Hair Testing, Cardiff, June 2007.
Druid H, Alkass K, Strandberg J, Kugelberg F, Kronstrand R. Strategy for post
mortem hair testing. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Gothenburg, Nov. 2006.
Strandberg J, Kugelberg FC, Alkass K, Druid H. Experimental studies on opiate
toxicity. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg, Nov.
29, 2006.
258 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Vetenskapliga publikationer
Horvath M, Alkass K, Kronstrand R, Druid H, Keller E. Drug use pattern
among deceased heroin addicts from the Budapest area as determined by seg
mental hair analysis. XXth congress of International Academy of Legal
Medicine, Budapest, Hungary, Aug 24, 2006.
Kugelberg FC, Alkass K, Druid H. Influence of blood loss on drug concentra
tions. 16th Nordic Conference on forensic medicine, Turku, Finland, June 16,
2006.
Druid H, Strandberg JJ, Alkass K, Nyström I, Kugelberg FC, Kronstrand R.
Segmental hair analysis as a tool for the evaluation of the role of abstinence in
heroin overdose deaths. Annual meeting of the Society of hair testing, Vadstena,
May 29, 2006.
Strandberg JJ, Kugelberg FC, Alkass K, Bredberg L, Kronstrand R, Franck J,
Druid H. Evaluation of self-report, urinalysis and segmental hair analysis of
drugs in amphetamine users enrolled in a clinical trial. Annual meeting of the
Society of hair testing, Vadstena, May 29, 2006.
Strandberg JJ, Alkass K, Kugelberg FC, Spigset O, Druid H. Heroin overdose –
experimental studies on the mechanisms behind respiratory depression. Annual
meeting of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg, Nov 29, 2006.
Druid H, Alkass K, Kronstrand R. Strategies for drug analyses in hair. Annual
meeting of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg, Nov 29, 2006.
Druid H, Cereceda I, Kauppila R, Alkass K. Donation program for research
studies. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg, Nov
29, 2006.
Druid H, Strandberg J, Alkass K, Nyström I, Kugelberg F, Kronstrand R.
Mapping of drug use pattern among deceased drug addicts with segmental hair
analysis. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Stockholm, Nov
30, 2005.
Strandberg JJ, Alkass K, Kugelberg F, Spigset O, Druid H. Experimental studies
on opiate deaths in rat. (4 P), Annual meeting of the Swedish Medicolegal
Society, Stockholm, Nov 30, 2005.
Strandberg J, Alkass K, Kugelberg FC, Spigset O, Druid H. Experimental studies
of opiate overdose death in a rat model. Congress of the Italian Society for Neuro
sciences and Joint Italian-Swedish Neuroscience Meeting, Ischia, Italy, 2005.
Druid H, Strandberg J, Alkass K, Kugelberg FC, Nyström I, Kronstrand R.
Abstinence is common, but not a major factor for heroin overdose deaths.
Congress of the Italian Society for Neurosciences and Joint Italian-Swedish
Neuroscience Meeting, Ischia, Italy, 2005.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
259
Vetenskapliga publikationer
Strandberg J, Alkass K, Kugelberg FC, Spigset O, Druid H. Experimental
studies of opiate overdose death in a rat model. TIAFT meeting, Seoul,
Korea, 2005.
Druid H, Strandberg J, Alkass K, Kugelberg FC, Nyström I, Kronstrand R.
Segmental hair analysis in drug-related deaths. TIAFT meeting, Seoul,
Korea, 2005.
Kugelberg FC, Alkass K, Malko E, Kunz S, Kingbäck M, Carlsson B, Druid H.
Influence of blood loss on the pharmacokinetics of citalopram and its metaboli
tes following acute and chronic drug administration. TIAFT meeting, Seoul,
Korea, 2005.
LINKÖPING
Avhandlingar
Inga.
Originalarbeten i referee-granskade tidskrifter
Spalding, KL, Buchholz, BA, Bergman, LE, Druid, H, Frisen, J: Forensics:
age written in teeth by nuclear tests. Nature. 2005;437:333-4.
Spalding, KL, Bhardwaj, RD, Buchholz, BA, Druid, H, Frisen, J: Retrospective
birth dating of cells in humans. Cell. 2005;122:133-43.
Kugelberg, FC, Kingbäck, M, Carlsson, B, Druid, H: Early-phase postmortem
redistribution of the enantiomers of citalopram and its demethylated metaboli
tes in rats. J Anal Toxicol. 2005;29:223-8.
Bhardway, RD, Curtis, MA, Spalding, KL, Buchholz, BA, Fink, D, BjörkEriksson, T, Nordborg, C, Gage, FH, Druid, H, Eriksson, PS, Frisén, J. The age
of human cerebral cortex neurons. PNAS 2006;103:12564-8.
Kugelberg, FC, Alkass, K, Kingbäck, M, Carlsson, B, Druid H: Influence of
blood loss on the pharmacokinetics of citalopram. Forensic Sci Int
2006;161:163-8.
Strandberg, JJ, Kugelberg, FC, Alkass, K, Gustafson, A, Zahlsen,K, Spigset, O,
Druid, H: Toxicological analysis in rats subjected to heroin and morphine over
dose. Toxicol Lett 2006;166:11-8.
Petersson, A, Garle, M, Holmgren, P, Druid, H, Krantz, P, Thiblin, I:
Toxicological findings and manner of death in autopsied users of anabolic
androgenic steroids. Drug Alcohol Depend. 2006 Feb 28;81(3):241-9.
260 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Vetenskapliga publikationer
Reis, M, Aamo, T, Ahlner, J, Druid, H: Reference concentrations of antidepres
sants: A compilation of postmortem and therapeutic levels. J Anal Toxicol.
2007;31(5):254-64.
Jönsson, AK, Holmgren, P, Druid, H, Ahlner, J: Cause of death and drug use
pattern in deceased drug addicts in Sweden, 2002-2003. Forensic Sci Int.
2007;169(2-3):101-7.
Druid, H, Strandberg, JJ, Alkass, K, Nyström, I, Kugelberg, FC, Kronstrand, R:
Evaluation of the role of abstinence in heroin overdose deaths using segmental
hair analysis. Forensic Sci Int. 2007;168:223-6.
Kvarnstrand, L, Milsom, I, Lekander, T, Druid, H, Jacobsson, B: Maternal Fatalities,
Fetal and Neonatal Deaths Related to Motor Vehicle Crashes during Pregnancy:
A National Population-based Study. Acta Gyn Obst Scand 2008;87(9):946-52.
Wester, K, Jönsson, AK, Spigset, O, Druid, H, Hägg, S: Incidence of fatal
adverse drug reactions: a population based study. Br J Clin Pharmacol
2008;65(4):573-9.
Rainio, J, De Paoli, G, Druid, H, Kauppila, R, De Giorgio, F, Bortolotti, F,
Tagliaro, F: Post-mortem stability and redistribution of carbohydrate-deficient
transferrin (CDT). Forensic Sci Int 2008;174(2-3):161-5.
Alkass, K, Buchholz, BA, Ohtani, S, Yamamoto, T, Druid, H, Spalding, KL:
Age estimation in forensic sciences: Application of combined aspartic acid ra
cemization and radiocarbon analysis. Mol Cell Proteomics. 2009 Dec 4.
[Epub ahead of print]
Jonsson, AK, Hakkarainen, KM, Spigset, O, Druid, H, Hiselius, A, Hägg, S:
Preventable drug related mortality in a Swedish population. Pharmacoepidemiol
Drug Saf. 2009 Dec 8.
Mash, DC, Duque, L, Pablo, J, Qin, Y, Adi, N, Hearn, WL, Hyma, BA, Karch,
SB, Druid, H, Wetli, CV: Brain Biomarkers for Identifying Excited Delirium as
a Cause of Sudden Death. Forensic Sci Int 2009;190(1-3):e13-9.
Jonsson,AK, Spigset, O, Tjäderborn, M, Druid,H, Hagg, S: Fatal drug
poisonings in a Swedish general population. BMC Clin Pharmacol 2009;9(1):7.
Bergmann, O, Bhardwaj, RD, Bernard, S, Zdunek, S, Barnabé-Heider, F, Wals,
S, Zupicich,J, Alkass, K, Buchholz, BA, Druid, H, Jovinge, S, Frisén, J:
Evidence for cardiomyocyte renewal in humans.
Science 2009 Apr 3;324(5923):98-102.
Zilg, B, Alkass, K, Berg, S, Druid, H: Postmortem identification of
hyperglycaemia. Forensic Sci Int, 2009 Mar 10;185(1-3):89-95.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
261
Vetenskapliga publikationer
Wang J, Winskog C, Edston E, Walther SM. Inhaled and intravenous corticos
teroids both attenuate chlorine gas-induced lung injury in pigs.
Acta Anesthesiol Scand. 2005 Feb;49[2):183-90.
Wang, J, Oldner, A, Winskog, C, Edston, E, Walther, SM. Effects of endothelin
receptor antagonism on agute lung injury induced by chlorine gas.
Crit Care Med. 2006 Jun;34[6):1731-7.
Edston, E, Eriksson,O, van Hage, M. Mast cell tryptase in postmortem serum –
reference values and confounders. Int J Legal Med. 2007 jul;121[4):275-80.
Edston, E. The earlobe3 crease, coronary artery disease, and sudden cardiac
death: an autopsy study of 520 individuals. Am J Forensic Med Pathol. 2006
Jun;27[2):129-33.
Perskvist, N, Edston, E. Differential accumulation of pulmonary and cardiac
mastcell-subsets and eosinophils between fatal anaphylaxis and asthma death:
a postmortem comparative study. Forensic Sci Int. 2007 Jun 14;169(1):43-9.
Edston, E, Olsson C. Female victims of torture. J Forensic Leg med. 2007
Aug;14(6):368-73.
Perskvist N, Söderberg C, van Hage M, Edston E. Pathogenic role of cardiac
mast cell activation/degranulation, TNF-alpha and cell death in acute drugrelated fatalities. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(6):1053-62.
Edston E, Perskvist N. Histiocytoid cardiomyopathy and ventricular
non-compaction in a case of sudden death in a female infant.
Int J Legal Med. 2009 Jan;123(1):47-53.
Perskvist N, Skoglund K, Edston E, Bäckström G, Lodestad I, Palm U.
TNF-alpha and IL-10 gene polymorphisms versus cardioimmunological
responsees in sudden infant death. Fetal Pediatr Pathol. 2008;27(3):149-65.
Edston E. The epidemiology of falanga – incidence among Swedish asylum
seekers. Torture 2009;19(1):27-32.
Ljung P, Winskog C, Persson A, Lundström C, Ynnerman A. Full body virtual
autopsies using a state-of-the-art volume rendering pipeline.
IEEE Trans Vis Comput Graph. 2006 Sep-Oct;12(5):869-76.
Nayeri F, Holmgren-Pettersson K, Perskvist N, Forsberg P, Peterson C,
Sundqvist T. An in vitro model for assessment of the biological activity
of hepatocyte growth factor. Growth Factors. 2007Feb;25(1):33-40.
262 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Vetenskapliga publikationer
Översiktsartiklar, bokkapitel
Druid, H: Postmortem toxicology (co-editor) in: Drug abuse handbook
(Ed. S.B. Karch), 2006.
Kronstrand, R, Druid, H: Hair in postmortem toxicology, in: Analytical and
practical aspects of drug testing in hair (Ed. P. Kintz), CRC Press, Taylor and
Francis, Boca Raton, 2006. Hair testing for Drugs (Ed. P. Kintz), 2006.
Druid, H, Sundberg, A, Eriksson, A: Lex Maria- dödsfall ska polisanmälas.
Läkartidningen 2006;103:50.
Eriksson, A, Druid, H, Thiblin, I, Löwenhielm, P: ST-handledarna bör vara
vetenskapligt kompetenta. Läkartidningen. 2008 Jun 11-24;105(24-25):1817.
Druid, H: Forensic Toxicology, in: Scandinavian Textbook of Forensic Medicine
(Ed. J L Thomsen), 2nd revised edition, 2008.
Druid, H, Berman, A: Psychosocial and pharmacological investigation of
alcohol and drug abuse, in: Treatment of convicted Swedish offenders
(Studentlitteratur, Stockholm, Sweden), 2008.
Druid, H: Medico-legal certificates, in: Acute surgery. A guide for interns and
residents (Ed. T. Svenberg), 2009.
Arbeten i congress proceedings
Druid, H, Strandberg, J, Alkass, K, Nyström, I, Kugelberg, F, Kronstrand, R:
Mapping of drug use pattern among deceased drug addicts with segmental hair
analysis. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Stockholm,
Nov 30, 2005.
Kugelberg, F, Druid, H: Influence of blood loss on blood levels of citalopram.
Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Stockholm, Nov 30, 2005.
Strandberg, JJ, Alkass, K, Kugelberg, F, Spigset, O, Druid, H: Experimental
studies on opiate deaths in rat. (4 P), Annual meeting of the Swedish
Medicolegal Society, Stockholm, Nov 30, 2005.
Druid, H, Spalding, KL, Bergman, LE, Buchholz, BA, Frisén J: Above-ground
nuclear detonations caused 14C accumulation in your teeth and can determine
your age. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Stockholm,
Sweden, Nov. 2005.
Bhardway, RD, Spalding KL, Buchholz, BA, Druid, H, FrisÉn, J:
Neuroarcheology: novel radiocarbon dating method to probe adult
human n
eurogenesis. Annual Meeting of the Society for Neuroscience,
Washington DC, Nov. 12, 2005.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
263
Vetenskapliga publikationer
Ösby, U, Frisk, M, Druid, H, Schalling, M: Genetic risks for suicide in schi
zophrenia. XIII World Congress on Psychiatric Genetics, Boston, Oct 16, 2005.
Buchholtz, B, Spalding, K, Bergman, LE, Druid, H, Frisén, J: Age dating of
enamel for forensic medicine. 10th International Conference on Accelerator
Mass Spectrometry, Berkley Calif., Sept 2005.
Strandberg, J, Alkass, K, Kugelberg, FC, Spigset, O, Druid, H: Experimental
studies of opiate overdose death in a rat model. Congress of the Italian Society
for Neurosciences and Joint Italian-Swedish Neuroscience Meeting, Ischia, Italy,
2005.
Druid, H, Strandberg J, Alkass K, Kugelberg FC, Nyström I, Kronstrand R.
Abstinence is common, but not a major factor for heroin overdose deaths.
Congress of the Italian Society for Neurosciences and Joint Italian-Swedish
Neuroscience Meeting, Ischia, Italy, 2005.
Strandberg J, Alkass K, Kugelberg FC, Spigset O, Druid H. Experimental
studies of opiate overdose death in a rat model. TIAFT meeting, Seoul, Korea,
2005.
Druid H, Strandberg J, Alkass K, Kugelberg FC, Nyström I, Kronstrand R.
Segmental hair analysis in drug-related deaths. TIAFT meeting, Seoul, Korea,
2005.
Kugelberg FC, Alkass K, Malko E, Kunz S, Kingbäck M, Carlsson B, Druid H.
Influence of blood loss on the pharmacokinetics of citalopram and its metaboli
tes following acute and chronic drug administration. TIAFT meeting, Seoul,
Korea, 2005.
Druid H, Strandberg J, Kugelberg FC. Interpretation of glucose and lactate
levels in postmortem vitreous fluid. AAFS meeting, New Orleans, Feb 25, 2005.
Ahlner, J, Reis, M, Löwenhielm, P, Druid, H: Toxicolist – a database of forensic
toxicology on the Internet. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Stockholm, Nov. 29, 2006.
Druid, H, Cereceda, I, Kauppila, R: Donation for research purposes.
Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg, Nov.29, 2006.
Druid, H, Alkass, K, Strandberg, J, Kugelberg, F, Kronstrand, R: Strategy for
postmortem hair testing. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Gothenburg, Nov. 2006.
Kugelberg, FC, Druid, H: Evaluation of opiate levels in postmortem femoral
blood. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg,
Nov. 29, 2006.
264 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Vetenskapliga publikationer
Strandberg, J, Kugelberg, FC, Alkass, K, Druid, H: Experimental studies on
opiate toxicity. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Gothenburg, Nov. 29, 2006.
Reis, M, Aamo, T, Ahlner, J, Druid, H: Postmortem blood levels of antidepres
sant drugs reflected in a therapeutic drug monitoring program. Annual meeting
of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg, Nov. 29, 2006.
Karch, SB, Druid, H: Pitfalls in the interpretation of postmortem toxicology.
Annual meeting of the National Association of Medical Examiners,
San Antonio, Texas, Sept 2006.
Druid, H, Karch, SB: Strategy to establish postmortem reference levels of drugs.
Annual meeting of the National Association of Medical Examiners,
San Antonio, Texas, Sept 2006.
Kugelberg, FC, Druid, H: Postmortem femoral blood concentrations of opiates.
TIAFT meeting, Ljubljana, Slovenia, Aug 29, 2006.
Reis, M, Aamo, T, Ahlner, J, Druid, H: Reference postmortem concentrations
of antidepressant drugs reflected in a therapeutic material. TIAFT meeting,
Ljubljana, Slovenia, Aug 29, 2006.
Ahlner, J, Reis, M, Druid, H: A database for forensic toxicology available
via Internet. TIAFT meeting, Ljubljana, Slovenia, Aug 30, 2006.
Horvath, M, Alkass, K, Kronstrand, R, Druid, H, Keller, E: Drug use pattern
among deceased heroin addicts from the Budapest area as determined by
segmental hair analysis. XXth congress of International Academy of Legal
Medicine, Budapest, Hungary, Aug 24, 2006.
Druid, H: The use of blood gas instrument in forensic medicine.
Annual Triolab conference on laboratory diagnostics, Kista, Sweden Sept 12, 2006.
Bhardwaj, R, Spalding, K, Fink, D, Buchholz, B, Druid, H, Frisén, J:
Neuroarcheology: Novel radiocarbon dating method to probe adult human
neurogenesis. 4th annual meeting of the International Society for Stem Cell
Research, Toronto, Canada, June 30, 2006.
Bhardwaj, R, Spalding, K, Fink, D, Buchholz, B, Druid,H, Frisén, J:
Neuroarcheology: Novel radiocarbon dating method to probe adult human neu
rogenesis. 5th Forum of European Neuroscience, Vienna, Austria July 10, 2006.
Kugelberg, FC, Alkass, K, Druid, H: Influence of blood loss on drug concentra
tions. 16th Nordic Conference on forensic medicine, Turku, Finland, June 16, 2006.
Druid, H, Kronstrand, R: Strategies in postmortem hair testing.
Annual meeting of the Society of hair testing, Vadstena, May 29, 2006.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
265
Vetenskapliga publikationer
Druid, H, Strandberg, JJ, Alkass, K, Nyström, I, Kugelberg, FC, Kronstrand, R:
Segmental hair analysis as a tool for the evaluation of the role of abstinence in
heroin overdose deaths. Annual meeting of the Society of hair testing, Vadstena,
May 29, 2006.
Strandberg, JJ, Kugelberg, FC, Alkass, K, Bredberg, L, Kronstrand,R, Franck, J,
Druid, H: Evaluation of self-report, urinalysis and segmental hair analysis of
drugs in amphetamine users enrolled in a clinical trial. Annual meeting of the
Society of hair testing, Vadstena, May 29, 2006.
Buchholz, BA, Spalding, KL, Bergman, LE, Druid,H, Frisén, J: Age Dating
Dental Enamel with Bomb-Pulse Radiocarbon. AAFS meeting, Seattle, Feb. 2006.
Druid, H: Drug related deaths. Swedish Association on Alcohol and drug abuse,
annual meeting, Gothenburg, Sweden Nov 9, 2006.
Kugelberg, FC, Druid, H: Postmortem femoral blood concentrations of opiates
in forensic cases. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Gothenburg, Nov 29, 2006.
Strandberg, JJ, Alkass, K, Kugelberg, FC, Spigset,O, Druid, H: Heroin overdose
– experimental studies on the mechanisms behind respiratory depression.
Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg,
Nov 29, 2006.
Druid, H, Alkass, K, Kronstrand, R: Strategies for drug analyses in hair.
Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg, Nov 29, 2006.
Ahlner, J, Reis, M, Löwenhielm, P, Druid, H: Toxicolist – a database for forensic
toxicology accessible via Internet. Annual meeting of the Swedish Medicolegal
Society, Gothenburg, Nov 29, 2006.
Reis, M, Ahlner, J, Aamo, T, Druid, H: Fatal and non-fatal blood levels of
antidepressant drugs. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Gothenburg, Nov 29, 2006.
Druid, H, Alkass, K, Zilg, B: Analysis of vitreous fluid by a blood gas
instrument for forensic pathology diagnostics. Annual meeting of the
Swedish Medicolegal Society, Stockholm, Nov. 28, 2007.
Strandberg, J, Kugelberg, F, Alkass, K, Kronstrand, R, Druid, H: Abstinence
and polydrug use are strongly associated with opiate overdose death. Annual
meeting of the Swedish Medicolegal Society, Stockholm, Nov. 28, 2007.
Kronstrand, R, Seldén, T, Roman, M, Druid, H: Buprenorphine-related deaths
in Sweden. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Stockholm,
Nov. 28, 2007.
266 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Vetenskapliga publikationer
Bergman, LE, Alkass, K, Risberg, J, Druid, H: Examination of diatoms for the
diagnosis of drowning. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Stockholm, Nov. 28, 2007.
Seldén, T, Strandberg, JJ, Alkass, K, Nyström, I, Kugelberg, FC, Druid, H,
Kronstrand,R: Drug use pattern in opiate overdose deaths. SOFT meeting,
Raleigh, Oct 2007.
Druid, H: Database development for establishment of postmortem reference drug
levels. Nordic Forensic Toxicology colloquium, Linköping, Sweden Sept 2007.
Kugelberg, FC, Strandberg, JJ, Alkass, K, Nyström, I, Kronstrand, R, Druid, H:
Drug abuse pattern in hair and blood in deceased drug addicts. TIAFT meeting,
Seattle, Aug 2007.
Druid, H, Roman, M, Kronstrand, R: Buprenorphine-related deaths.
Low levels may be significant. TIAFT meeting, Seattle, Aug 2007.
Druid, H: Database development and utilization for future postmortem
interpretation. TIAFT meeting, Seattle, Aug 2007.
Alkass, K, Strandberg, JJ, Kugelberg, FC, Druid, H: Femoral blood
concentrations of opiates in forensic autopsy cases. College on Problems
of Drug Dependence, Quebec, June 2007.
Strandberg, JJ, Kugelberg, FC, Alkass, K, Bredberg, L, Kronstrand, R, Franck, J,
Druid,H: Evaluation of self-report, urinalysis and segmental hair analysis
of drugs in amphetamine users enrolled in a clinical trial. College on
Problems of Drug Dependence, Quebec, June 2007.
Seldén, T, Strandberg, JJ, Alkass, K, Nystrom,I, Kugelberg, FC, Druid, H,
Kronstrand, R: Drug use pattern in opiate overdose deaths. Annual meeting
of the Society for Hair Testing, Cardiff, June 2007.
Bergman, LE, Risberg, J, Druid, H: Diatoms in human bone marrow
as evidence of drowning in submerged subjects. Nordic meeting on
Quarternary Geology, Oslo, April 2007.
Kronstrand, R, Norlin, S, Druid, H: Utvärdering av alkoholmarkörer i hår och
blod från obduktionsärenden: En jämförelse mellan etylglukuronid, etylsulfat
och kolhydratfattigt transferrin. Annual meeting of the Swedish Medicolegal
Society, Gothenburg, Nov 26, 2008.
Giebe, B, Andersson, S, Druid, H: Influence of decomposition on the structure
and immunoreactivity of microscopic specimens. Annual meeting of the Swedish
Medicolegal Society, Gothenburg, Nov 26, 2008.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
267
Vetenskapliga publikationer
Druid, H, Aamo T, Reis M, Ahlner J: Relative toxicity of antidepressants.
Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg, Nov 26, 2008.
Alkass K, Druid,H: Does heart pathology impact on the blood drug
concentration in intoxications? Annual meeting of the Swedish
Medicolegal Society, Gothenburg, Nov 26, 2008.
Lindström, A, Druid, H: Examination of maggots to determine the time
since death. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Gothenburg, Nov 26, 2008.
Druid, H: Evidence-based legal medicine. What do we actually certify?
Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg, Nov 26, 2008.
Giebe, B, Andersson, S, Druid, H: Beeinflüssung mikroskopischer Strukturen
und immunhistokemischer Reaktivitet von Obduktionspreparaten durch
postmortale Veränderungen. Kongress der Deutsche Gesellschaft für
Rechtsmedizin, Sept 25, 2008.
Alkass, K, Druid, H: Heart pathology and fatal drug concentrations.
Is there any relationship? TIAFT meeting, Martinique, June 7, 2008.
Druid, H: Characteristics of fatal opiate intoxications. Presented in the work
shop: Opiate toxicity. Annual meeting of Society of Forensic Toxicologists,
Oklahoma City, Oct 22, 2009.
Druid, H: Strategies to investigate fatal opiate intoxications. Presented in the
workshop: Opiate toxicity. Annual meeting of Society of Forensic Toxicologists,
Oklahoma City, Oct 22, 2009.
Druid, H, Cereceda,I, Kauppila, R, Alkass, K: Donation program for research
studies. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Gothenburg,
Nov 29, 2006.
Bendel, O, Alkass, K, Druid, H: Cell proliferation in the adult human dentate
gyrus. Neuroscience meeting, Chicago, Oct 23, 2009.
Janko, H, Druid, H: The magnitude of altered assessment of manner of death
after forensic autopsies in Sweden. Annual meeting of the Swedish Medicolegal
Society, Stockholm, Sweden, Nov 27, 2009.
Alkass, K, Buchholz, Spalding, K, Druid, H: Combined analysis of 14C
and 13C of tooth enamel to estimate year of birth and geographical origin
of unidentified human remains. Annual meeting of the Swedish Medicolegal
Society, Stockholm, Sweden, Nov 27, 2009.
268 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Vetenskapliga publikationer
Seldén, T, Bendel, O, Alkass, K, Druid, H, Kronstrand, R: Experimental opiate
intoxication: concentration of heroin metabolites in blood and brain regions,
and effects on severity by amphetamine pretreatment. Annual meeting of the
Swedish Medicolegal Society, Stockholm, Sweden, Nov 27, 2009.
Kieler, H, Stefansson, O, Druid, H: Deaths by heroin, methadone and bupre
norphine in Sweden 2003-2008. An epidemiological study. Annual meeting
of the Swedish Medicolegal Society, Stockholm, Sweden, Nov 27, 2009.
Zilg, B, Druid, H: Injury pattern among drivers and passengers killed in
motorcycle accidents. Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society,
Stockholm, Sweden, Nov 27, 2009.
Druid, H: Fatal amnionic fluid embolism. Diagnostic aspects. Annual meeting
of the Swedish Medicolegal Society, Stockholm, Sweden, Nov 27, 2009.
Druid, H: Fatal intoxication by inadvertent intravenous infusion of sucralphate.
Diagnosis from advanced analysis of aluminium in different blood samples.
Annual meeting of the Swedish Medicolegal Society, Stockholm, Sweden,
Nov 27, 2009.
Böhmer, A, Zilg, B, Druid, H: Chemical analysis of vitreous fluid.
Impact on sampling and pre-treatment regimens. Annual meeting
of the Swedish Medicolegal Society, Stockholm, Sweden, Nov 27, 2009.
Druid, H, Alkass, K, Buchholz, B, Spalding, K: Dead victim identification:
Age determination by analysis of bomb-pulse radiocarbon in tooth enamel.
AAFS meeting, Denver, CO, Feb 21, 2009.
GÖTEBORG
Avhandlingar
Inga.
Originalarbeten i referee-granskade tidskrifter
Inga.
Översiktsartiklar, bokkapitel
Inga.
Arbeten i congress proceedings
Inga.
Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
269
Vetenskapliga publikationer
LUND
Avhandlingar
Inga.
Originalarbeten i referee-granskade tidskrifter
Rosén, S, Eriksson, A, Krantz, P, Rammer, L: Rättsmedicinalverket får ansvar
för rättsintyg. Läkartidningen. 2005 Jul 11-24;102(28-29):2084.
Lueth, M, Sturegård, E, Sjunnesson, H, Wadström, T, Schumacher, U:
Lectin histochemistry of the gastric mucosa in normal and Helicobacter
pylori infected guinea-pigs. J Mol Histol. 2005 Feb;36(1-2):51-8.
Petersson, A, Garle, M, Holmgren, P, Druid, H, Krantz, P, Thiblin, I:
Toxicological findings and manner of death in autopsied users of anabolic
androgenic steroids. Drug Alcohol Depend. 2006 Feb 28;81(3):241-9.
Acosta, S, Krantz, P: Trends in prevalence of fatal surgical diseases at
forensic autopsy. ANZ J Surg. 2007 Sep;77(9):718-21.
Bendroth, P, Kronstrand, R, Helander, A, Greby, J, Stephanson, N, Krantz, P:
Comparison of ethyl glucuronide in hair with phosphatidylethanol in whole
blood as post-mortem markers of alcohol abuse.
Forensic Sci Int. 2008 Mar 21;176(1):76-81.
Eriksson, A, Druid, H, Thiblin, I, Löwenhielm, P: ST-handledarna bör vara
v etenskapligt kompetenta. Läkartidningen. 2008 Jun 11-24;105(24-25):1817.
Brådvik, L, Berglund, M, Frank, A, Lindgren, A, Löwenhielm, P:
Number of addictive substances used related to increased risk of unnatural death:
a combined medico-legal and case-record study. BMC Psychiatry.
2009 Aug 4;9:48.
Översiktsartiklar, bokkapitel
Inga.
Arbeten i congress proceedings
Inga.
270 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin • Rättsmedicinalverket
Rättsmedicinalverket
www.rmv.se

rapporten i pdf-form - Rättsmedicinalverket

Transcript rapporten i pdf-form - Rättsmedicinalverket

Directory