Inför start

Inför start av att etablera en tydlig utskrivningsprocess kan följande frågor vara bra att diskutera och ta ställning till. Frågorna handlar om hur arbetet ska organiseras och vilka kompetenser som behöver säkerställas. När frågorna är besvarade kommer ni att ha en tydligare bild av vad som behöver göras. Bilagor består av exempel på de checklistor, protokoll och hjälpmedel för att följa upp arbetet som används i Västerbotten läns landsting.

Dessa kan ni utgå ifrån eller använda. Lycka till!

Anteckningar frågeställning 1. Hur ska vi organisera utskrivningsprocessen vår avdelning – ska vi ha en renodlad utskrivningssköterska eller ska processen omfatta alla sjuksköterskor?

2. Om utskrivningssköterska – hur många kommer att behöva dela på funktionen så att alla patienter får ta del av arbetet och för at det inte ska bli för sårbart?

3. Finns en avskild arbetsstation/arbetsplats med telefon och dator?

4. Hur ska samtliga yrkesgrupper informeras på avdelningen så att det nya arbetssättet blir känt av alla?

5. Hur ser tidsplanen ut?

a. Kartläggning av nuläge rekommenderas starkt inför start (se bilaga 1) b. Startdatum c. Avstämnings- och uppföljningstillfällen?

d. Annat?

6. Om utskrivningssköterska – när och hur sker överlämnandet av utskrivningen från ordinarie sjuksköterska?

7. Hur kan vi nyttja vår styrtavla och pulsmöten, eller motsvarande, i arbetet?

8. Tydliga rollfördelningar (t.ex arbetsuppgifter, dokumentering, utveckling av rutiner, uppföljning, återkoppling av lärdomar, et c): a. Vad är avdelningschefens roll i arbetet?

b. Vad är utskrivningssköterskans roll i arbetet?

c. Vad är avdelningssköterskans roll i arbetet?

9. Hur ska information och förbättringsförslag som kommer fram i webbkollen tas tillvara? 10. Behörigheter och inloggningar: a. Till Webbkollen sjukhus – ring upp b. Landstingets uppföljningssystem 11. Kompetensutveckling sjuksköterskor/utskrivningssköterskor a. Användning av bedömningsmatris b. Genomgång av checklista c. Teachback-samtal d. Webbkollen sjukhus – ring upp

Lista kartläggning och uppföljning - utskrivningsprocessen

Kartläggning innan start

Värde att veta hur det ser ut idag, om förändringen blivit en förbättring, har kvaliteten ökat  Tidsåtgång för utskrivningsarbete dagtid/sjuksköterskor under 1 vecka  Antal återinskrivningar/månad - Centralt uppföljningssystem, avdelningschef  Antal utskrivningar/dygn - Controller  Antal extra vårddygn – orsak?

- manuell mätning på avdelning  Avvikelser kopplade till hemgångar - Avvikelsesystem, avdelningschef  Enkät utskrivningsprocessen/arbetsmiljö – sjuksköterskor

Uppföljning

 Uppföljning ”Webbkollen – ring upp”  Avstämningsrapport rutiner - används till allt är ”grönt”  Upplevelse av utskrivningsprocessen/arbetsmiljö – enkät till sjuksköterskor  Antal bedömda/vecka

Till Dig som är inskriven på vår avdelning

När det börjar bli dags för dig att åka hem, kommer allt som rör din hemgång, planeras av utskrivningssköterska här på avdelningen. Det är utskrivningssköterskans uppgift att se till att din hemgång sker på ett tryggt och välplanerat sätt och att du får den information du behöver om uppföljning och vad som är viktigt att tänka på n är du kommer hem. Vi som arbetar som utskrivningssköterskor här på avdelning………………. heter …………………………………….. och vi kommer att finnas där för att lotsa dig fram till en trygg hemgång efter utskrivning. Därför kommer vi att ta kontakt med dig/dina anhöriga under din tid här hos oss, för att tillsammans med er - planera för de behov du har när du ska åka hem igen. Vi bistår bl a med: * Kontakt med kommunens biståndsbedömare ang. ev. hjälp i hemmet efter hemgång (vårdplanering) *Att du får med dig de hjälpmedel du behöver hemma när du åker.

*Samordning av omvårdnadsinsatser i hemmet om sådana behov finns. T ex såromläggningar, hjälp med mediciner, hjälp av Hemrehab med träning hemma osv. *Säkerställande av att din hemresa sker på tryggt s ätt.

*Uppföljning via telefon av hur det gått för dig hemma, inom 3 dagar efter hemkomst. …detta innebär att vi är ansvariga för ALL planering inför hemresan och att det är till oss du/dina anhöriga vänder sig med frågor om dessa saker. Vi finns på avdelningen: Måndag - fredag kl. 08.00 - 16.00

Och då går det även bra att ringa oss på: …………………………

Bedömning av patienter för att identifiera behov och svårigheter i samband med utskrivning till hemmet – Bedöm vilken beskrivning som bäst stämmer överens med din bild av patientens behov vid hemgång från sjukhus

LÅG RISK – för återinskrivning

Sköter sin ADL självständigt Tillgänglighet till stöd och hjälp i hemmet av närstående Har tillräckligt stöd i vård- och omsorgsinsatser utifrån behov Självständig hantering av kronisk sjukdom och läkemedelsbehandling Har förmåga att söka vård själv vid behov Regelbunden kontakt med vårdgivare (PV/sjukhus) Patienten kan återge relevant information om sin vård och behandling God sjukdomsinsikt

MODERAT RISK – för återinskrivning

Har hemtjänst och/eller trygghetslarm Behöver stöd med medicinering Behöver stöd med att ta kontakt med vård och omsorg Låg sjukdomsinsikt Psykisk ohälsa, livskris eller svårigheter att hantera sin livssituation Polyfarmaci: > 7 läkemedel (inkl vid behovs LM) Behöver viss hjälp med ADL Risk enligt Senior Alert Behöver hjälp med 

Gå och/eller förflyttning



Såromläggning



Toalettbesök



Stödstrumpor



Andningshjälpmedel

HÖG RISK – för återinskrivning

Lever ensam, med eller utan hemtjänst och/eller trygghetslarm Sammanboende/lever med familj som inte deltar aktivt i vård och omsorg Klinisk komplexitet: (kronisk sjukdom, många vårdtillfällen eller besök på akutmottagning, kräver omfattande stöd/osjälvständig i att hantera läkemedel/sjukdom) Risk enligt senior alert Kognitiv svikt Diagnoser: Inkontinens Psykisk ohälsa Vid utskrivning:  Hemgångsmeddelande*  Bestäm var uppföljning ska ske (t ex hälsocentral, specialistmott)  Aktuell, genomgången läkemedelslista Rekommendation:  Utskrivningssamtal** med teach back  Säkerställ uppföljning  Säkerställ dokumentation  Säkerställ hjälpmedel  Säkerställ uppföljande telefonsamtal inom 72 tim**** Vid utskrivning:  Hemgångsmeddelande*  Bestäm var uppföljning ska ske (t ex hälsocentral, specialistmott)  Aktuell, genomgången läkemedelslista Rekommendation:  Utskrivningssamtal** med teach back  Säkerställ övertagande av vård- och omsorgsansvar och uppföljning  Överväg samordnad vårdplanering (SVPL) innan hemgång  Säkerställ dokumentation  Säkerställ läkemedel***  Säkerställ hjälpmedel  Säkerställ uppföljande telefonsamtal inom 72 tim**** 

Hjärtsvikt



Stroke



Demens

 

KOL Diabetes

Vård i livets slut Behöver omfattande hjälp med 

Gå och/eller förflyttning



Såromläggning



Personlig vård/toalettbesök



Stödstrumpor



Andningshjälpmedel

> 4 KRYSS: DENNA PATIENT HAR HÖG RISK FÖR ATT ÅTERINSKRIVAS PÅ SJUKHUS

Rekommendation:  Utskrivningssamtal** med teach back  Säkerställ övertagande av vård- och omsorgsansvar och uppföljning  Säkerställ dokumentation  Säkerställ läkemedel***  Säkerställ hjälpmedel  Överväg samordnad vårdplanering (SVPL) innan hemgång  Säkerställ uppföljande telefonsamtal inom 72 tim****

Checklista inför utskrivning

Persondata: Övertagande Presentation för patienten – informationsblad Inläsning av dokumentation Samla information av patient, närstående, vård och omsorgsgivare Egenvård vid inskrivning Ja Nej Vad?

Har hemsjukvård vid inskrivning Ja Nej

Inför utskrivning

Kallelse till Samordnad Vårdplanering Egenvård vid utskrivning Ja Nej Vad?

Har Apodos Ja Nej Dela dosett – antal dagar Vem hämtar ut läkemedel på apotek?

Förvissa sig om att mat finns hemma hos patienten Skicka med sjukvårdsmaterial hem Vad?

Signalera att det finns behov av god man Säkerställa

Fast vårdkontakt

Boka till för uppföljning (t ex primärvård, specialistmottagning) Informationsöverföring inför utskrivning Muntlig info till närstående Vårdplan i Prator/SEP Information via utskrivningsmeddelande i Prator Hemrehab Hemtjänstchef AHS/PK-teamet Ska göras Utfört

Utskrivningsdagen Utskrivningssamtal med teach back *Prata om vikten av hälsa kopplat till fysisk aktivitet Läkemedelslista

- till patient

Hemgångsmeddelande -

till patient

Vårdplan/SEP -

till patient

Hjälpmedel

- till patient

Delad dosett

- till patient

Boka transport hem Vem möter upp hemma?

Uppföljande telefonsamtal > 72 tim ”Webkollen hemma” Övrigt Ska göras Utfört

Kartläggning av tidsåtgång för utskrivning

Syfte: Trygg och säker hemgång med god kvalitet och ökad patientdelaktighet samt frigöra tid för avdelningens sjuksköterskor med syfte att öka den patientnära tiden.

___________________________________________________________________________________________

Sätt ett sträck för varje

5 min

som du gör någon av dessa arbetsuppgifter kopplat till utskrivning. (Avstämning kan göras vid förmiddagsfika, lunch och arbetsdagens slut)

Datum Läkemedel Dokumentation i Prator/journal Muntlig kontakt med vårdgivare Samtal med närstående Övrigt Kommentarer Summa minuter Total tidsåtgång:____________

Färg

grön gul röd

Uppföljning Webbkollen – Hur fungerar processen?

Datum Personnummer Tidsåtgång

samtal dokumentation åtgärd

Om åtgärd, vem kontaktades?

Primärvård Kommun Slutenvård Ann an Hade vi på vårdavdelningen kunnat göra något annorlunda för patienten inför utskrivningen?

Avstämningsrapport rutiner 2014 År/månad:

Rutin

Avdelning:

Identifiera patienter med särskilda behov  Bedömningar sker utifrån ett standardiserat underlag baserat på förmåga och omgivning. Involvera patient och närstående    Standardiserat utskrivningssamtal med Teach back genomförs Patienten får ett standardiserat hemgångs meddelande Patienten får den aktuella LM-listan i handen    Underlätta nästa steg genom tydlig information och dokumentation Standardiserad epikris skickas Aktuell läkemedelslista förmedlas till andra Samordnad vårdplanering (SVPL) Standardiserad utskrivning för alla patienter   En utskrivnings ansvarig sköterska har tillsatts Checklista för vad som behöver göras inför hemgång Rutin framtagen Introduktion genomförd Arbetet tillämpas Följ upp hur det gått hemma eller motsvarande  Ring upp patienten < 72 tim enligt rutin Webbkollen - ring upp Kommentar 

Markera aktuell färgmarkering med ett X

2014

Månadsrapport utskrivningsprocess

Avdelning _____________ Avser år/månad _______________ Antal återinskrivningar inom 30 dagar (totalt) Utskrivna patienter - antal bedömda/färg Antal patienter uppföljda < 72 tim via ”Webbkollen – ring upp” Tidsåtgång i minuter i snitt (samtal, åtgärd och dokumentation) Åtgärd/vem kontaktades (ange antal ggr) Ange förbättringsområden som ni har upptäckt via ert förändrade arbetssätt t ex ”Webbkollen – ring upp” Resultat Grön Gul Röd Primärvård Kommun Slutenvård Annan Kommentarer:

Personalenkät Arbetsmiljö – Utskrivningsprocessen

I vårt förbättringsarbete behöver vi veta vad Du tycker om vår arbetsmiljö. Svara på följande frågor genom att sätta ett kryss (X) i den ruta som bäst motsvarar hur du uppfattar att det är. 1. I mitt arbete tas min erfarenhet och min förmåga tillvara på ett bra sätt.

Stämmer inte alls     Stämmer helt  2. Hos oss finns en anda som uppmuntrar till att arbeta med utveckling och förändring.

          3. När jag går hem för dagen känner jag mig nöjd med att ha hunnit med mina arbetsuppgifter utan stress 4. På vår arbetsplats är vi överens om vad som ingår i en trygg och säker utskrivning      5. Jag upplever att jag har tillräcklig tid att planera inför utskrivningar           6. Jag upplever att jag har tillräcklig tid och kännedom om patienten för att planera och genomföra en samordnad vårdplanering 7. Jag upplever att utskrivningarna på min avdelning är trygga och säkra för patienten      8. Jag känner mig ofta stressad i mitt arbete på ett sätt som känns olustigt.

     Om du har ytterligare synpunkter skriv gärna i rutan nedan eller på baksidan av enkäten.