Transcript Utvärdering, Snabbuppföljning efter utskrivning från sjukhus

Snabb uppföljning efter
utskrivning från sjukhus
Uppföljande samtal inom 48 – 72 timmar efter utskrivning från
medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014
Innehåll:
•
Bakgrund
•
Arbetsgrupp
•
Beskrivning av arbetsmetod
och arbetssätt
•
Boendesituation innan
inskrivning på sjukhus
•
Kommunala insatser innan
inskrivning på sjukhus
•
Samordnad vårdplanering
•
Boendesituation efter
utskrivning från sjukhuset
•
Uppföljande samtal – åtgärder
•
Erfarenheter
•
Rekommendationer
Bakgrund
 Mellan 17 och 22% av alla patienter som skrivs ut från sjukhus återinläggs
eller söker akuten inom 30 dagar från utskrivning. Äldre patienter har en
högre risk.
 Hjärtklappning ( Förmaksflimmer ) hjärtsvikt, KOL och stroke är ex på
diagnoser där återinläggningar är ännu vanligare än genomsnittet och där
en stor del sannolikt är undvikbar.
 Orsakerna är komplexa och utgörs ofta av brister i flera led i patientens
vårdkedja. Brister vid utskrivning, brister i patientens förståelse, bistande
uppföljning och bristande kommunikation mellan vård- och omsorgsgivare.
 Beställnings- och ersättningsmodeller är idag primärt utformade för
produktivitet av vård och vårdtillfällen inom de enskilda verksamheterna.
 Kan vi ( sjukhus, kommun, primärvård ) tillsammans säkra utskrivningen
genom Uppföljande samtal 48-72 timmar efter utskrivning från sjukhuset?
Arbetsgrupp
 Magnus Peterson, läkare SkaS avd 4
 Barbro Lundquist, läkare SkaS avd 4
 Susanne Lidén, vårdcentralschef Närhälsan Vara
 Jesper Poucette, mobil hemsjukvårdsläkare, Lidköping
 Lisa Fjällström, biståndsenheten Lidköping
 Carina Karlsson, verksamhetschef SkaS
 Robert Lundin, läkare SkaS
 Ulla Thrysin, SkaS
 Marianne Alärd, koordinator Närvård västra Skaraborg
Arbetsmetod
Arbetsgruppen kommer efter några träffar fram till följande arbetsmodell med start 131101.
 Samtliga patienter 75 år och äldre som skrivs ut från avd 4 SkaS Lidköping
till hemmet, särskilt boende eller korttid rings upp av en sjuksköterska inom
48-72 timmar efter utskrivning från sjukhus
 Samtliga patienter ska vid utskrivning få läkemedelslista och
Utskrivningsinformation till patient ( ny mall införs i Melior )
 Uppföljande samtal enligt checklista som underlag
 Dokumentation – Melior, Webbkollen Ring upp, egen datainsamlingsmall
 Kommunikation till kommun och primärvård sker via KLARA
 Rutiner för kommunikationsvägar till kommun och primärvård
 Läkarkontakt sjukhus där åtgärder vid uppringning behövs
Mål och Syfte
 Mål
En trygg, välmående individ med ett minimum av återinläggningsbehov.
Hitta en fungerande modell och rutin.
 Syfte
Följa upp, utvärdera och säkerställa ordinationer och behandling
Fånga upp problem och klarheter på ett tidigt stadium
Skapa trygghet och förutsättningar för att förhindra onödig återinläggning
och akutbesök på sjukhus
Flödesschema Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus
Utskrivna
patienter från
gårdagen
Sekreteraren
lämnar en lista till
uppringaren ( ssk )
Ev riskbedömningslista lämnas av
avd.ssk
Dokumentera
Samla
information
Slutanteckning
Utskrivningsinformation
Uppföljande
samtal
Åtgärda
Enligt
standardiserad
mall
Sjukhus – direktkontakt
läkare
Omvårdnadsepikris
Samla data
Kommun – via KLARA –
meddelande till vård
och omsorg, ev
direktkontakt.
VC – via KLARA –
meddelande till vård
och omsorg + faxa
slutanteckning
Närsjukvårdsteamet
varselblankett + tel
Melior –
telefonanteckning
Samtalsmall
Riskbedömningsmall
Webbkollen
hemma
Checklistan sparas i en pärm
Antal uppringda,
Återinlagda inom 30 dgr av
dessa,
Vårdplanerade eller inte,
Fungerar kontaktpunkterna
Åtgärder – vilka och till vem
Mobil
hemsjukvårdsläkare
( gäller enbart
Lidköpings kommun)
direktkontakt +
kommunsjuksköterska
Återkoppla
Patient
Ev anhörig
Sjuksköterska
på säbo /
korttid
Kommunsjuksköterska
Boende vid inskrivning till avd 4, 75 år och äldre, 131101-140610.
Totalt 460 st
5
15
23
Från säbo
Från hemmet
Från korttid
Från servicelgh
Av de 417 från hemmet är 11 st inskrivna
i Närsjukvårdsteamet
417
Kommunala insatser vid inskrivning till avd 4, 75 och äldre, 131101-140610.
Totalt 460 st
300
254
250
206
200
146
150
154
109
100
76
50
29
0
Inga insatser
Insatser
HSL
SOL
Larm
HSL+SOL+
Larm
Enbart Larm
Samordnad vårdplanering avd 4, 75 år och äldre
131101-140610. Totalt uppringda 460 st
82
37
215
Vpl sjukhus
Vpl hemma
Oförändrat vårdbehov
Ingen vpl
126
39 patienter ( 206
245 ) blev nyinskrivna
I den kommunala Vård- och omsorgen
på sjukhuset
Åtgärder uppringda inom 72 tim , 75 år och äldre från avd 4 131101-140610.
Totalt uppringda 460 st
300
283
250
197
200
153
150
95
100
50
44
50
49
30
16
0
Patient
Åtgärd PV
med åtgärd
Åtgärd
kommun
Åtgärd
sjukhus
Läkemedel
Återringt
Åtgärd
Åtgärd
genererar föreslå vpl
Dsk kontakt
Varsel till
NSVT
Läkemedelsrelaterade åtgärder uppringda 75 år och äldre inom 72 tim från
utskrivning avd 4 131101-140610. Totalt uppringda 460 st
2
17
34
Råd
11
Fel i lkm lista
Nytt lkm
Dos-ändring
12
Listor fattas
Recept fattas
24
11
Pat. klarar inte
Oklart
Biverkan?
12
35
Utskriven till. Från avd 4 SkaS LIdköping 75 år och äldre 131101-140610 Totalt
uppringda 460 st
37
14
Ut till Säbo
Ut till Hemmet
Ut till korttid
400
Av de 400 som skrivs ut till hemmet är
24 st inskrivna / varslade till
Närsjukvårdsteamet.
13 st fler än vid inskrivning.
Orsak återinlagda inom 30 dagar avd 4 131101-140610
( ÅL = 66 st )
Planerad
9
Svimning
2
Buk /diarre
4
Feber
4
Förvirrad
57 st oplanerade återinläggningar
= ca 12%
Ofta ett litet antal patienter som står för
flera återinläggningar.
1
Orkeslös
6
Medvetande-sänkt
2
Fall
6
Bröstsmärta
14
Andfådd
18
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Problem
 Patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov kommer inte till rätt
vårdnivå i rätt tid
 Det saknas en gemensam planering kring patienter med sammansatta
vård- och omsorgsbehov
 Det finns ingen snabb/direkt kommunikation mellan sjukhus – PV avseende
patientens uppföljning efter inläggning på sjukhus
Orsaker
 Bedömning av vårdnivå är ofta otydlig
 Patienter där primärvården övertar ansvaret bör ha en funktion där en ssk
ringer upp patienten så fort de fått slutanteckning. Trygghet och fånga upp
problem.
 Korta vårdtider gör det svårt att utvärdera nyinsatta läkemedel eller
dosändringar. Uppföljande samtal behövs.
 Bristande kommunikation mellan vårdgivare
 Brister vid utskrivning – läkemedelslistor, uppföljning, vb ordinationer etc
 Bristande uppföljning efter utskrivning
 Många individer behöver hjälp med läkemedel ( problemet uppstår först
när patient kommit hem, ej kollat på sjukhuset)
Lösningar
Sjukhus
 Rutiner för strukturerad utskrivning på sjukhus behövs – aktuell och rätt
läkemedelslista, kan patienten sköta sina läkemedel, kontrollera att recept
finns, utskrivningsinformation till patient
 Lämna tydlig information till nästa vårdgivare
 Fokuserad och snabb uppföljning efter utskrivning - uppföljande samtal
inom 48-72 timmar
 Direktkontakt läkare- mobil hemsjukvårdsläkare – sköra individer där snabb
uppföljning behövs
 Tänka symtom och situation – helhet. Utnyttja de team som finns mer
 Använda Teach back metoden vid information till patienten.
 Skapa förutsättningar för nästa vårdgivare ex vb läkemedel
Lösningar
 Skapa stabilitet och trygghet genom att fånga upp individer lämpliga för en tid
i Närsjukvårdsteamet
Primärvård
 Skapa möjlighet för snabb uppföljning – ssk och/eller läkare
 Minska undvikbara besök och inläggningar på sjukhus genom proaktivt arbete Utöka funktionen mobil hemsjukvårdsläkare
 Skapa tydlighet och trygghet samt fånga upp problem genom att ssk ringer
upp patient när slutanteckning kommit om primärvården ska överta ansvaret
 Denna funktion i primärvården kan även fungera som kontakt till uppringande
ssk för snabb uppföljning av patienten i primärvården
Kommun
 Trygg hemgång för sköra individer
Erfarenheter
 Målgruppen 75 år och äldre är bra
 WebKollen Ring upp är bra som jämförande verktyg nationellt. Fångar upp
individens synpunkter. Behöver dock kompletteras med andra data för att
kunna användas i förbättrings- och utvärderingsarbete. Beslut att inte
använda WebKollen. Egen datainsamlingmall på gång. Mätning kvartal 1
samt 6 månader vid uppstart på nya enheter och vid behov.
 Funktionen uppringande ssk är viktig och fyller ett stort värde – trygghet,
uppföljning pga korta vårdtider. Breddinförs på SkaS
 Arbetsmodellen är bra
 Utskrivningsinformation till patient – värdefullt både för patient och anhörig
Breddinförs på SkaS
Mer information och om och ex på hur
en bra information ser ut behövs