Transcript Samordnad vårdplanering - Landstinget Västernorrland

En kedja är aldrig
starkare än den
svagaste länken
Riktlinjer för samverkan
vid informationsöverföring och
samordnad vårdplanering
mellan kommuner och landsting
i Västernorrlands län.
2011
www.lvn.se
Tjänsteställe, handläggare
Carina Rhodin Nilsson
Vårdutvecklare
Landstinget Västernorrland
Tfn: 060-18 26 56, 073-275 32 17
Datum
2011-06-22
Dnr
11LS1924-3
Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och
samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i
Västernorrlands län 2011
Den Länsövergripande arbetsgruppen för ”Samverkan vid informationsöverföring
och samordnad vårdplanering” med företrädare från länets kommuner, tre sjukhus
förvaltningar, RPK( Rättspsykiatriska regionkliniken )samt primärvården, har nu
gemensamt enats och avslutat sitt uppdrag att revidera och slå ihop dokumenten
”Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad
vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrlands län 2006”
och ”Anpassning till datastödet Prator 2009”, version 2.
Uppdraget tilldelades arbetsgruppen våren 2010 av dåvarande landstingets hälsooch sjukvårdsdirektör Lars Bohlin tillsammans med socialtjänstcheferna från
respektive kommun.
Dokumentet beskriver riktlinjer/rutiner för samverkan vid informationsöverföring
och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrland.
Riktlinjerna/rutinerna bygger på lagen om kommunernas betalningsansvar för viss
hälso- och sjukvård. Tillämpningen av samordnad vårdplanering ska grunda sig
på proffessionalitet, ömsesidigt samförstånd mellan berörda parter. Intentionen är
att patienten ska kunna skrivas ut den dag han/hon inte längre behöver den slutna
vårdens insatser.
Arbetsgruppen har valt att också komplettera dokumentet med
”Överenskommelse för samordning av insatser för habilitering och
rehabilitering mellan kommunerna och landstinget i Västernorrlands län” från
2011 02 01, bilaga 8, vilken är en övergripande riktlinje/rutin för samordning av
insatser med utgångspunkt från socialstyrelsens föreskrift om ”Samordning av
insatser av habilitering och rehabilitering. (SOSFS 2008:20)
Enligt uppdrag
Arbetsgruppen för ”Samverkan vid informationsöverföring och samordnad
vårdplanering”
Carina Rhodin Nilsson
Vårdutvecklare/sammankallande
Postadress
Besöksadress
Telefon
851 86 Sundsvall
Länssjukhuset Sundsvall
Härnösand
060/ 182656,
070275 32 17
Telefax
E-post
[email protected]
Sida
1(1)
Tjänsteställe, handläggare
Kommuner och landsting i Västernorrlands län
Datum
2011-05-09
Dnr
11LS1924-3
Sida
1(19)
Versionshantering
Versionnr Datum
1.0
2011-0509
Postadress
Ändring och orsak
Revidering och sammanslagning av
dokumenten ”Riktlinjer för samverkan
vid informationsöverföring och
samordnad vårdplanering mellan
kommuner och landsting i
Västernorrlands län 2006” och
”Anpassning till datastödet Prator 2009”,
version 2.
Besöksadress
Telefon
Telefax
Ansvariga
Den Länsövergripande
arbetsgruppen för ”Samverkan
vid informationsöverföring och
samordnad vårdplanering” med
representation från länets
kommuner, tre
sjukhusförvaltningar samt
primärvården(Sammankallande
och ansvarig; vårdutvecklare
Carina Rhodin Nilsson )
E-post
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning ......................................................................................................2
Inledning........................................................................................................................4
Informationsöverföring och samverkan mellan Rättspsykiatriska regionkliniken (RPK) och
kommuner i Västernorrland...........................................................................................4
IT-stöd ...........................................................................................................................5
Bakgrund .......................................................................................................................5
Viktiga lagar, föreskrifter och allmänna råd..................................................................6
SFS 1990:1404 ..............................................................................................................6
SFS 1996:933 ................................................................................................................6
Förordning (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården...................6
SOSFS 1997:8 ...............................................................................................................6
Socialstyrelsens allmänna råd; Verksamhetschef inom hälso- och sjukvård. ...............6
SFS 2003:193 ................................................................................................................6
SOSFS 2005:12 .............................................................................................................6
SOSFS 2005:27 (M och S) ............................................................................................6
Ändringsföreskrift SOSFS 2008:20 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna
och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och
rehabilitering..................................................................................................................6
Definitioner....................................................................................................................7
Vårdgivare .....................................................................................................................7
Behandlande läkares ansvar ..........................................................................................7
Vårdrapport i Prator och Socialt och medicinskt meddelande ......................................7
Inskrivningsmeddelande................................................................................................7
Kallelse till och Samordnad vårdplanering ...................................................................7
Utskrivningsklarmeddelande .........................................................................................8
Utskrivningsmeddelande ...............................................................................................8
Extrameddelande ...........................................................................................................8
Vårdplan ........................................................................................................................8
Signerad vårdplan ..........................................................................................................8
Upprättad/Justerad vårdplan ..........................................................................................8
Makulerad vårdplan.......................................................................................................8
Samtycke/Menprövning……………………………………………………………….9
Samverkansprocess vid in- och utskrivning av patienter i sjukhusvård......................10
Vårdrapport i Prator eller Socialt och medicinskt meddelande i ”Gula Mappen” ......11
Patienter som ej blir inskrivna i sluten vård ................................................................12
Inskrivningsmeddelande..............................................................................................12
Sekretess ......................................................................................................................13
Kallelse till Samordnad vårdplanering ........................................................................13
Vårdplan ......................................................................................................................14
Vårdplanens innehåll ...................................................................................................16
Utskrivningsklar ..........................................................................................................17
Kommentar: .................................................................................................................17
Makulerad vårdplan.....................................................................................................17
Återtagande/makulering av utskrivningsklar...............................................................17
Utskrivningsmeddelande .............................................................................................18
Information vid utskrivning av patient från sjukhusvård ............................................19
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Betalningsansvar..........................................................................................................20
Tidpunkt för betalningsansvar .....................................................................................20
Skillnader i betalningsansvar mellan somatisk och psykiatrisk vård ..........................20
Kvalitetssäkring/Avvikelsehantering...........................................................................21
Namnteckning för beslut……………………………………………………………..22
Bilagor
Bilaga 1. Bilaga med tillägg och kommentarer gällande informationsöverföring
och samverkan mellan Rättspsykiatriska regionkliniken (RPK) och kommuner i
Västernorrland till dokumentet Länsgemensamma arbetsrutiner…………………....23
Bilaga 2. Socialt och medicinskt meddelande………………………………………..24
Bilaga 3. Resultat av akut - jour och mottagningsbesök……………………………..25
Bilaga 4. Rutin – Förbereda, genomföra och följa upp SVP-möte…………………..26
Bilaga 5. Fax meddelande……………………………………………………………27
Bilaga 6. Avvikelser i vårdkedjan……………………………………………………28
Bilaga 7 Läkemedelshantering vid utskrivning från sjukhus………………………...29
Bilaga 8 Överenskommelse mellan kommunerna och landstinget i Västernorrlands län
Om samarbete och samordning av insatser för att den enskilde ska få sina behov av
hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Inledning
Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan
kommuner och landsting i Västernorrlands län 2011-05- 02 med tillhörande blanketter är
huvuddokument för samordnad vårdplanering.
Dokumentet beskriver riktlinjer/rutiner för samverkan vid informationsöverföring och
samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrland. Detta bygger
på lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.
Företrädare från länets samtliga kommuner samt landstingets tre sjukhusförvaltningar,
rättspsykiatriska regionkliniken och primärvården har gemensamt enats om detta dokument.
Vid samordnad vårdplanering (SVPL) överförs det medicinska ansvaret från en
vårdgivare till en annan och den samordnade vårdplaneringen blir härmed ett av de
viktigaste stegen i vårdkedjan för patienten/vårdtagaren i den gemensamma vård- och
rehabiliteringsprocessen.
Vårdplaneringen ska resultera i en samordnad vårdplan som beskriver vilka insatser
slutenvård, öppenvård och kommunens vård och omsorg ska ge patienten i anslutning till
utskrivning. När patienten redan har insatser i kommunen kan man efter samråd med
patienten/företrädare föreslå att inte tillämpa rutiner för SVPL.
Grundläggande för all hälso-, sjukvård och omsorg är att den sker i samråd med patienten
och att patientens integritet respekteras. Detta innebär att patienten kan tacka nej till att en
SVPL inleds och att en samordnad vårdplan upprättas.
Tillämpningen av rutinerna för SVPL ska grunda sig på proffessionalitet, ömsesidig tillit
och samförstånd mellan berörda parter. Intentionen är att patienten ska kunna skrivas ut den
dag han/hon inte längre behöver den slutna vårdens insatser.
Informationsöverföring och samverkan mellan Rättspsykiatriska
regionkliniken (RPK) och kommuner i Västernorrland.
Bilaga 1
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
IT-stöd
Prator är ett datastöd för meddelandehantering mellan kommun och landsting i samband
med samordnad vårdplanering inom den slutenvården, kommunen och primärvården. Prator
bygger på ett aktivt deltagande av alla vårdplaneringens aktörer. För att Prator ska stödja
vårdplaneringsprocessen krävs att alla vårdplaneringens aktörer läser, signerar och justerar i
enlighet med systemets regelverk.
Vissa verksamheter i Västernorrland är ännu inte anslutna som Pratoranvändare, (ex.
barnklinikerna, rättspsykiatriska regionkliniken och specialistvårdsmottagningarna).
I övrigt och som reservrutin vid händelse att Prator är ur funktion* gäller de ”gamla
faxrutinerna” Bilaga 5. *Detta kan endast ske i samband med längre driftstopp och då
måste säkerställas att faxmottagarna informeras om detta.
Respektive huvudman är ansvarig för att introducera framtagna rutiner och säkerställa
fortsatt följsamhet i den egna verksamheten.
Bakgrund
Det som anges i detta dokument regleras i betalningsansvarslagen (1990:1404, ändrad
2003:193) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård och av
Socialstyrelsens föreskrift om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård
(SOSFS 2005:27).
En samordnad vårdplan ska upprättas för patient som efter att ha skrivits ut från slutenvård
bedöms behöva insatser av kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård; primärvård,
öppen psykiatrisk vård eller annan öppenvård.
4 kap 3 § Landstingen och kommunerna ska i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför
utskrivning av patienter och för överföring av information, som t.ex befintliga planer mellan
vård- och omsorgs- givare i samband med in- och utskrivning av patienter från slutenvård till
öppen vård och socialtjänst.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Viktiga lagar, föreskrifter och allmänna råd
SFS 1990:1404
Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.
SFS 1996:933
Förordning (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården.
SOSFS 1997:8
Socialstyrelsens allmänna råd; Verksamhetschef inom hälso- och sjukvård.
SOSFS 1997:10
Socialstyrelsens allmänna råd; Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälsooch sjukvård.
SFS 2003:193
Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss
hälso- och sjukvård.
SOSFS 2005:12
Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och
sjukvården
SOSFS 2005:27 (M och S)
Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in och utskrivning av patienter i sluten vård.
SOSFS 2008:18
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och
rättspsykiatrisk vård.
SOSFS 2008:20
Ändringsföreskrift SOSFS 2008:20
Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS
2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering.
SOSFS 2009:6
Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan
utföras som egenvård.
Prop. 2007/08:70
Öppen psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård
SFS 2009:400
Offentlighets- och sekretesslag
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Definitioner
Vårdgivare
Statlig myndighet, landsting och kommun ifråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet
som myndigheten, landsting och kommun har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan
juridisk person eller enskild som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat
vårdgivare).
Behandlande läkares ansvar
Behandlande läkare i sjukhusvård är ansvarig för att följande meddelande skickas. Detta
utförs i Prator av sjuksköterska:
 inskrivningsmeddelande
 kallelse till vårdplanering
 byte av avdelning
 meddelande om utskrivningsklar
 utskrivningsmeddelande
 meddelande om makulering
 meddelande om avliden.
Vårdrapport i Prator och Socialt och medicinskt meddelande
I Prator kan en vårdrapport skickas från kommunen/primärvårdens
sjuksköterska/distriktssköterska till den slutna vården när en patient behöver söka
sjukhusvård och som tidigare har vårdats av kommunen/primärvården.
Socialt och medicinskt meddelande är ett formulär i ”Gula Mappen” Bilaga 2.
Det skall användas när det inte är möjligt att skriva vårdrapport i Prator.
Inskrivningsmeddelande
Skriftligt meddelande till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården för att
informera om att en viss patient blivit inskriven på sjukhus och där det bedömts finnas ett
behov av insatser efter utskrivning.
Kallelse till och Samordnad vårdplanering
En process som syftar till att tillsammans med patienten och berörda vårdgivare, samordna
planeringen av patientens fortsatta vård och omsorg vid överföringen från en vårdform till
en annan.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Utskrivningsklarmeddelande
Ersätter begreppet medicinskt färdigbehandlad. Avser patient som av behandlande läkare
bedömts ej längre vara i behov av vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och
sjukvård. Om samordnad vårdplanering genomförs måste vårdplanen vara upprättad innan
patienten kan anmälas som utskrivningsklar.
Utskrivningsmeddelande
Meddelande till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården om att en patient
planeras skrivas ut. När datum för utskrivning fastställts meddelas detta i ett
utskrivningsmeddelande till kommunen och den öppna hälso - och
sjukvården(primärvården).
Extrameddelande
Extrameddelande kan skickas för kompletterande uppgifter i ärendet under hela
vårdperioden mellan kommun, primärvård och slutenvård.
Vårdplan
Handling/dokument som ger en samlad bild av patientens behov av vård, omsorg och stöd
efter utskrivning från den slutna vården samt vem som är ansvarig för respektive insats.
Vårdplanen upprättas gemensamt av berörda vårdgivare och tillsammans med
patient/närstående.
Signerad vårdplan
Görs i vårdplanen och innebär att vårdplanen är komplett avseende uppgifter från egen
yrkesroll.
Upprättad/Justerad vårdplan
En samordnad vårdplan anses upprättad, det vill säga godkänd, när den har justerats av
företrädare för alla berörda enheter. Vårdplanen är en journalhandling i den slutna vårdens
journal. En kopia på vårdplanen ska medfölja patienten.
Makulerad vårdplan
Endast sjuksköterska har möjlighet att makulera en vårdplan i Prator, efter beslut av
ansvarig läkare. Detta kan bli aktuellt t.ex. genom helt förändrade förutsättningar för
patienten innan utskrivningen verkställts. Detta innebär att kallelsen också makuleras och
hela processen får startas om vid behov efter beslut av ansvarig läkare.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Samtycke/Menprövning
(sekretessprövning om information får lämnas ut, SFS 2009:400, 25 kap
Om en patient inte kan samtycka (t ex dement eller medvetslös patient), till att uppgift om
honom eller henne får lämnas ut ska vårdgivare pröva om det är till men för patienten.
En menprövning görs. Det bör noteras att menprövning endast får göras för den information
man själv äger och inte gäller för att inhämta information från annan vårdgivare. Det ska på
formulären anges vem som har utfört menprövningen och dennes yrkestitel.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Samverkansprocess vid in- och utskrivning av patienter i
sjukhusvård
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Vårdrapport i Prator eller Socialt och medicinskt meddelande i
”Gula Mappen”
Vårdrapporten ska innehålla aktuella uppgifter som är av betydelse för patientens vård och
omhändertagande vid sjukhusen. Dessutom anges uppgifter om;




ansvarig läkare
ansvarig sjuksköterska
uppgifter om närstående
patientens omvårdnadsstatus
Patienter som har någon form av HSL-insats från kommunen och/eller primärvård ska
ha med sig följande aktuella handlingar samlade i
Gula Mappen:








Socialt och medicinskt meddelande när vårdrapport i Prator inte har kunnat
användas.
remiss från familjeläkare om så är fallet
ID-märkning med identitetsband enligt lokal rutin
aktuell läkemedelslista, Ordinationskort
Patientbricka
Högkostnadskort(i förekommande fall)
Tandvårdskort(i förekommande fall)
Senior Alert-Riskbedömning och förebyggande åtgärder (i förekommande fall)
Kommentar:
Vissa enheter inom sjukhusvården tillämpar inskrivning direkt till vårdavdelning utan att
passera akutmottagning. För denna typ av inskrivning finns speciellt utarbetade lokala
rutiner.
Ansvarig
Ansvarig för att meddelande skickas är ansvarig sjuksköterska inom kommun/primärvård.
När
Vårdrapporten/socialt och medicinskt meddelande skickas när en patient åker till sjukhuset.
Till
Sjukhusets akutmottagning/vårdenhet.
Patienter som ej blir inskrivna i sluten vård
För patienter med insatser från hemtjänst, primärvård, eller som bor i särskilt boende, eller
där mottagningspersonalen bedömer att hälso- och sjukvårdsinsatser kan behövas från
öppenvårdens personal skall dokumentet (blanketten) ”Resultat av akut- jour- och
mottagningsbesök” användas. Bilaga 3
Blanketten används för att informera hemtjänst, primärvård och särskilt boende om
resultatet när patienten återvänder tillbaka utan att ha skrivits in i sjukhusvård.
Om vårdrapport finns upprättad i Prator kan akutmottagning besvara den i Prator.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
När patienter ur denna målgrupp återvänder hem till ordinärt eller särskilt boende ska
aktuell specialistmottagning kontakta tjänstgörande distriktssköterska/sjuksköterska för att
säkerställa att ev. omvårdnads och eller sjukvårdsinsatser fortsätter utan avbrott.
Inskrivningsmeddelande
10 a § Inskrivningsmeddelande
När en patient skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård eller så snart det därefter bedöms
finnas ett behov av det, ska den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett
inskrivnings- meddelande underrätta berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen om att
patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och
sjukvård eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vården eller annan öppenvård.
Lag SFS 2003:193
Information ska lämnas för de patienter där nya/ fortsatta/förändrade vård och
omsorgsbehov bedöms bli aktuella efter sjukhusvistelsen.
Ansvarig
Ansvarig för att inskrivningsmeddelande skickas är behandlande läkare vid den enhet där
patienten vistas men utförs i Prator av omvårdnadsansvarig sjuksköterska.
Kommentar:
Meddelandet ska innehålla namn, personnummer, adress och inskrivningsdatum. Om
ytterligare uppgifter lämnas fordras patientens medgivande.
Inskrivningsmeddelandet innebär inte att vårdplanering är inledd.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Sekretess
15 § Sekretess
Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun lämnar uppgifter om namn, personnummer
och folkbokföringsadress för patienter som avses i 10 a§ och patienter för vilka kommunen har
betalningsansvar.
Lag: SFS
2003:193
Kallelse till Samordnad vårdplanering
10 c § Kallelse till vårdplanering
Skall en vårdplan upprättas enl.10 b § ska den behandlande läkaren kalla till vårdplanering.
Vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits.
En vårdplan ska utformas i samarbete mellan företrädare för berörda enheter vid
-kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller
-landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård.
Patienten eller hans/hennes närstående bör delta i vårdplaneringen.
Lag: SFS 2003:193
Rutiner för samordning
3 f § Enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska olika insatser för patienten
samordnas på ett ändamålsenligt sätt. För att kunna åstadkomma detta ska landstinget och
kommunen gemensamt utarbeta rutiner för samordningen av insatser för enskilda enligt 1 §.
SOSFS 2008:20
Kallelse till vårdplanering ska ske då nya eller förändrade insatser bedöms bli aktuella efter
sjukhusvistelsen. Innan en vårdplanering kan inledas och kallelse till vårdplanering kan
skickas ska patientens aktivitetsförmåga/funktionsförmåga och behov av rehabilitering
bedömas. Patientansvarig läkare, omvårdnadspersonal och slutenvårdens sjukgymnaster och
arbetsterapeuter behöver därför ha nära kommunikation och samarbete kring patienten.
Ansvarig
Ansvarig för att kallelse till samordnad vårdplanering skickas är behandlande läkare men
utförs i Prator av sjuksköterska på avdelningen. I ansvaret ingår att utifrån patientens behov
bedöma vilken kompetens som behövs inför den samordnade vårdplaneringen.
Vid öppen psykiatrisk vård är det viktigt att vårdplaneringsansvarig på vårdavdelningen
kontaktar distriktssköterskan via telefon om/ när den medicinska insatsen kan förutses.
När behandlande läkare bedömer att en familjeläkareinsats kan bli aktuell i anslutning till
utskrivning ska den behandlande läkaren kontakta familjeläkaren inför den samordnade
vårdplaneringen.
När
Vårdplanering ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits. Se kallelse till
vårdplanering.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Kommentar:
Samtycke till informationsöverföring i samband med samordnad vårdplanering ska
inhämtas om det inte är gjort vid inskrivning
Vilka enheter som är berörda och vem som ska kallas till vårdplaneringen får avgöras
utifrån den bedömning som behandlande läkare gör av varje enskild patients behov och
omsorg efter sjukhusvistelsen. Först efter att berörda aktörer inom sjukhusvården skrivit sin
del i vårdplanen går kallelse och vårdplan iväg till kommun/primärvård.
Vårdplan
10 b § Vårdplan
En vårdplan skall upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets
slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva:
-kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller
-landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård.
Lag: SFS 2003:193
3 kap 5 § En vårdplan får upprättas även om patienten ännu inte är utskrivningsklar.
SOSFS 2005:27 (M och S)
3 kap 6 § All vårdplanering skall dokumenteras i patientjournalen i den slutna vården.
SOSFS 2005:27 (M och S)
Samordnad vårdplanering

Patienten eller hans/hennes närstående bör efter dennes samtycke delta i
vårdplaneringen.

Utifrån patientens behov av insatser deltar personal med olika kompetens i den
samordnade vårdplaneringen.

Biståndshandläggare/Sjuksköterska / läkare på sjukhuset ansvarar för/är ordförande
under den samordnade vårdplaneringen.
Rutin – Förbereda, genomföra och följa upp SVP- möte
Bilaga 4

Vårdplanering kan även ske via telefonmöte, prator, vidoekonferensteknik mellan
berörda parter.

Datum för när patienten bedöms vara utskrivningsklar ska anges

Den upprättade vårdplanen ska medfölja patienten vid utskrivning.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
När patienten inte är i behov av samordnad vårdplanering
Undantag från lagen är att ingen samordnad vårdplanering behöver ske om patienten har
oförändrade behov och berörda vårdgivare är överens om detta, vilket ska framgå av
respektive vårdgivares dokumentation. I Prator räcker det med in och utskrivningsklar samt
utskrivningsmeddelande.
Vårdplanens innehåll
3 kap 4 § Av vårdplanen bör det tydligt framgå vilka insatser efter utskrivning från den
slutna vården som behövs för att en hälso-och sjukvård och socialtjänst av god kvalité skall
uppnås.
Vårdplanen skall samordnas med eventuell planering för patienten som fanns före
inskrivningen i den slutna vården.
Vårdplanen ska i förekommande fall innehålla uppgifter:
1. medicinska åtgärder och behandlingar
2. aktuella läkemedelsförskrivningar
3. tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller
förbrukningsartiklar
4. allmän och specifik omvårdnad
5. Omsorg, stöd och service
6. Rehabilitering/habilitering.
Av vårdplanen ska det framgå:
-namnet på den behandlande läkare som ansvarar för planen
-vilka insatser som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt
egenvård (SOSFS 2009:6) och vem som ska utföra respektive insats
-namnet på den eller de läkare i primärvården och/eller i sjukhusvård som har det fortsatta
ansvaret för vården och behandlingen av patienten
-om patienten medverkat i vårdplaneringen eller inte
-målsättning med insatserna samt hur och när dessa ska följas upp.
SOSFS 2005:27 (M och S)
En vårdplan bör om möjligt upprättas samtidigt med berörda företrädare. Dokumentationen
ska vara kortfattad, aktuell och skriven så att patienten och närstående kan ta del av
innehållet.
Egenvård
Rutiner för bedömning och information om egenvårdsuppgift är under utarbetande i länet
(febr 2011). Kompletterande bilaga avseende detta kommer att bifogas dessa riktlinjer när
rutinen är fastställd.
Justering av vårdplan
10 d § Vårdplanens innehåll och justering
En vårdplan ska innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser enl. 10 b § samt uppgifter
om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats.
En vårdplan är upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna.
Lag: SFS 2003:193
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Ansvarig
Ansvarig för att bevaka att vårdplanen blir justerad av samtliga företrädare är behandlande
läkare på utskrivande enhet. Inom psykiatrin är ansvaret att justering sker knutet till
chefsöverläkaren men utförs rent praktiskt i Prator av sjuksköterska inom psykiatrin.*
Respektive verksamhetschef är ansvarig för att lokala arbetsrutiner upprättas på enheten och
att de övergripande rutinerna är kända och efterlevs
*Pratorfunktioner inom psykiatrin kan komma att ändras, diskussioner pågår bl a med anledning av vårdplan
LPT inom öppen vård.
Utskrivningsklar
3 kap 7 § Utskrivningsklar patient och utskrivningsmeddelande
Om en vårdplan har upprättats för en utskrivningsklar patient men dennes tillstånd förändras så att
den behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre är utskrivningsklar, skall läkaren
dokumentera detta i patientjournalen och meddela berörda enheter.
Om förändringen är så stor att vårdplanen påverkas, skall en ny plan upprättas.
SOSFS 2005:27 (M och S)
Kommentar:
Medverkar inte en kommun vid upprättande av en vårdplan inträder kommunens betalningsansvar
ändå enl.11§, om den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom landstingets slutna hälso- och
sjukvård.
Kan de insatser som landstinget ansvarar för enl 10 d§ inte utförs inträder inget betalningsansvar.
(SFS 2003:193)
En patient är utskrivningsklar när han eller hon av den behandlande läkaren inte längre
bedöms behöva vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård.
Meddelandet om utskrivningsklardatum skickas av slutenvården (sjuksköterska och läkare).
Utskrivningsklardatum kan inte bakåtdateras. Det kan skickas till dess att
utskrivningsmeddelandet har skickats, dock inte om vårdplanering pågår, dvs. att kallelse
till vårdplanering är skickad men vårdplanen är ej färdigjusterad.
Makulerad vårdplan
Endast sjuksköterskan har möjlighet att makulera en vårdplan i Prator, efter beslut av
ansvarig läkare. Detta kan bli aktuellt t.ex. genom helt förändrade förutsättningar för
patienten innan utskrivningen verkställts. Detta innebär att kallelsen också makuleras och
hela processen får startas om – om så behövs.
Återtagande/makulering av utskrivningsklar
Om en vårdplan har upprättats för en utskrivningsklar patient men dennes tillstånd
förändras så att den behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre är
utskrivningsklar, ska läkaren dokumentera detta i patientjournalen och meddela berörda
enheter. Räkneverket i systemet (betaldagar) stoppas, makulera utskrivningsklar.
Om förändringen är så stor att vårdplanen påverkas ska även vårdplanen makuleras.
Kan behandlande läkare överblicka vårdbehovet och utskrivningsklar åter är aktuellt inom
en vecka från makuleringen, anses tidigare genomförd vårdplanering gälla. När patienten
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
åter är utskrivningsklar sänds nytt utskrivningsmeddelande och betaldagarna fortsätter att
räknas.
Utskrivningsmeddelande
3 kap 8 § Ett utskrivningsmeddelande som den behandlande läkaren enligt 10 e § lagen (1990:1404)
om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skall skicka till de ansvariga
enheterna senast dagen före planerad utskrivning, skall innehålla:
1. patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress, och
2. information om när patienten beräknas skrivas ut.
Om folkbokföringsadressen inte är densamma som vistelseadressen, skall båda adresserna anges i
utskrivningsmeddelandet.
SOSFS 2005:27 (M och S)
Kommentar:
Utskrivningsmeddelande skickas vardagar, före kl. 14.00 dagen före
planerad/överenskommen utskrivning till de enheter som medverkat i vårdplaneringen och
som är ansvariga för insatser efter sjukhusvistelsen.
Ansvarig
Ansvarig för att utskrivningsmeddelande skickas i Prator är behandlande läkare, men utförs
av ansvarig sjuksköterska på avdelningen.
Observera

Meddelande om utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande skickas även om
vårdplanering inte skett
Information vid utskrivning av patient från sjukhusvård
4 kap 2 § Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst skall senast
samma dag som patienten skrivs ut överföras från den slutna vården till berörda enheter inom den
öppna vården och socialtjänsten.
SOSFS 2005:27 (M och S)
Exempel på dokument som ska användas vid denna överföring är:
 Kopia av justerad vårdplan till patienten
 Slutanteckning/Medicinsk epikris
 Omvårdnadsepikris
 Rehabiliteringsepikris
 Aktuell läkemedelslista/ordinationskort för läkemedel
4 kap 3 § Informationen skall innehålla dels vårdplanen, dels övriga väsentliga uppgifter.
Om det är relevant för patientens vård och omsorg efter utskrivningen, skall de övriga uppgifterna
bestå av:
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
1. inskrivningsorsak samt hälso- och eller funktionstillståndet vid inskrivningen
2. vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering samt
eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården
3. sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt
eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården
4. patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd
5. patientens upplevda hälsotillstånd
6. riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd
7. patientens arbetsförmåga
8. närstående, förvaltare eller god man
9. andra kontinuerliga läkarkontakter än de som är namngivna i vårdplanen.
Patienten skall om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (SFS 2009:400) eller lagen
(PSL 2010:659) patientsäkerhetslagen, få informationen skriftligt vid utskrivningen. Vid behov
skall den även ges i annan form. SOSFS 2005:27 (M och S)
Betalningsansvar
10 § Betalningsansvar
En kommun har betalningsansvar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård,
geriatrisk vård, eller psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård som är
utskrivningsklara och för vilka en vårdplan är upprättad.
En patient är utskrivningsklar om han/hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms
behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård
Lag: SFS 2003:193
Tidpunkt för betalningsansvar
11 § Tidpunkt för betalningsansvar
Kommer inte ett landsting och en kommun överens om en annan tidpunkt inträder
kommunens betalningsansvar dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en
vårdplan är upprättad.
För en patient i den somatiska akutsjukvården eller den geriatriska vården, inträder
betalningsansvaret tidigast fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton
oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplanering.
För en patient i den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast 30 vardagar,
lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen
mottagit kallelsen till vårdplanering.
Lag: SFS2003:193
Skillnader i betalningsansvar mellan somatisk och psykiatrisk vård
Patienter inom somatisk och psykiatrisk vård omfattas i huvudsak av samma bestämmelser
och riktlinjer. Tidpunkten när betalningsansvaret inträder skiljer sig åt mellan somatisk vård
(5 dagar) och psykiatrisk vård (30 dagar).
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
För psykiatrisk verksamhet gäller oftast längre vårdtider och såväl vårdplaneringen som
justering bör ske vid personligt möte.
Kvalitetssäkring/Avvikelsehantering
För att säkerställa och följa upp riktlinjerna ovan ska avvikelserapportering tillämpas,
delges den andre vårdgivaren och hanteras enligt lokal rutin.
Blankett ”Avvikelser i vårdkedjan” ska användas. 6
Läkemedelshantering vid utskrivning från sjukhus. Bilaga 7
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Dokumentnamn
Avsändarens tjänsteställe, handläggare
Datum
Dnr
Rättspsykiatriska regionkliniken
Tf verksamhetschef
Göran Fransson,GB
2010-10-04
11LS1924-3
Sida
Bilaga med tillägg och kommentarer gällande informationsöverföring och samverkan mellan Rättspsykiatriska regionkliniken
(RPK) och kommuner i Västernorrland till dokumentet
Länsgemensamma arbetsrutiner.
Den nya vårdformen – ett gemensamt ansvar
Den 1 september 2008 infördes, inom ramen för psykiatrisk tvångsvård
och rättspsykiatrisk vård, nya bestämmelser om en vårdform: Öppen
psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård som får bedrivas
utanför sjukvårdsinrättningen men där patienten då måste iaktta
särskilda villkor (prop. 2007/08:70). Chefsöverläkaren vid den
sjukvårdsinrättning där patienten är inskriven är ytterst ansvarig. Enligt
RPK´s rutin har varje avdelning en särskild utsedd sjuksköterska som
ansvarar för att utslussningen följer fastlagda riktlinjer.
Den nya vårdformen förutsätter samordning och planering mellan
berörda sjukvårdande och sociala instanser kring varje enskild patient i
syfte att utreda patientens behov av vård, stöd och service och hur
dessa kan tillgodoses.
 I den samordnade vårdplaneringen ska patienten, så långt som
möjligt, ges förutsättningar att påverka och delta.
 Upprättandet av den samordnade vårdplanen bör göras i samråd
med patientens närstående, om det inte bedöms olämpligt.
 Patientens valmöjligheter ska tillgodoses så lång som möjligt. Det
sammanlagda, bedömda behovet av insatser samt vilken enhet som
ansvarar för respektive insats anges i den samordnade vårdplanen.
 Vårdplanen är upprättad när den har justerats av nämnda enheter
vid kommun och landsting.
Vid öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk råder ett samverkansansvar mellan kommun och landsting kring patienten/klienten
så länge vårdformen kvarstår. Sjukvårdsinrättningen där patienten är
inskriven har ansvar för uppföljningen av den samordnade vårdplaneringen. Särskilda villkor föreskrivs av förvaltningsrätten för att patienten
ska kunna ges nödvändig psykiatrisk vård utanför sjukvårdsinrättningen. Villkoren ska vara ändamålsenliga och en avvägning av den
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Rättspsykiatriska regionkliniken
Box 880
851 24 Sundsvall
Mejselvägen 29
853 50 Sundsvall
060-181000
060-183910
[email protected]
Internet: www.lvn.se
Datum
Dnr
Sida
2
kränkning det kan innebära av patientens självbestämmande måste
göras. Några exempel på sådana villkor som är vanliga är; ska vistas
på boendet och följa boendets regler, ta emot hjälp från socialtjänsten,
ta medicin enligt ordination, ha regelbunden kontakt med den rättspsykiatriska vården eller att patienten ska avhålla sig från att använda
berusningsmedel. Patienten får naturligtvis inte heller begå brott,
uppträda hotfullt eller våldsamt under så länge tvångsvården kvarstår.
Den 1 januari 2010 lagstiftades det att för de personer som har behov
av insatser från både landsting och socialtjänst ska det normalt
upprättas en individuell plan (HSL 3 f § eller SoL 2 kap 7§).
Den samordnade vårdplanen, enligt RPKs mall, uppfyller lagkraven på
en sådan (individuell) plan.
Kommunicering och informationsöverföring enligt RPK´s rutiner
Då rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall (RPK) inte använder
Prator IT-stöd sker kommunicering och informationsöverföring enligt
beskrivning i denna bilaga.
Sekretess
Verksamheterna ansvarar själva för skydda handlingar med sekretessskyddade uppgifter från dem som inte har legitim anledning att ta del av
handlingen i sin tjänsteutövning.
I sekretesslagen finns numer reglerat att information som är relevant
och nödvändig i ett utslussningsärende, som avser öppen psykiatrisk
tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård, utan hinder får flyta fritt med
dem det berör inom landsting och socialtjänst (14 kap. 2 §). Om patienten uttalar att han är emot informationsöverföringen eller att det kan
antas att informationen är till men för patienten/klienten, måste detta
övervägas. I dessa situationer gäller inte sekretessgenombrott med
självklarhet . Den 1 januari 2009 trädde en ny lag i kraft genom ett tilllägg som tydliggör att personal inom såväl socialtjänsten som hälsooch sjukvården har en långtgående skyldighet att i vissa fall lämna ut
uppgifter. (LPT 43 §, LRV 24 §) För att undvika eventuella misstag och
missförstånd eftersträvar RPK att, i det enskilda ärendet, inhämta
patientens medgivande till eftergift av sekretess via en fullmakt, utformad efter socialstyrelsens anvisningar.
Rutiner
Inskrivningsmeddelande
Inskrivningsmeddelande (Fax 1) skickas från RPK via fax till aktuell
folkbokföringskommun.
Kommunen meddelar till RPK att man mottagit inskrivningsmeddelandet. Ingen informationsöverföring utöver personuppgifter ska ske vid
detta tillfälle.
Kallelse till Samordnad vårdplanering (SVPL)
Fax ”Kallelse till samordnad vårdplanering” (Fax 2) skickas till kommunen när det är aktuellt.
Samverkan för utskrivningsklar patient sker enligt gällande lagstiftning
och RPK´s rutiner samt, i förekommande fall, de upprättade
samverkansriktlinjer som finns mellan RPK och kommun.
Verksamheterna ansvarar själva för att de personer från kommun och
Datum
Dnr
Sida
3
landsting som deltar i den samordnade vårdplaneringen, har, för ändamålet, adekvat kompetens.
Utskrivningsklar
För rättspsykiatrins patienter skickas utskrivningsklar (Fax 3) via fax.
Makulerad vårdplan.
För rättspsykiatrins patienter är det den behandlande läkaren som gör
bedömningen om den samordnade vårdplaneringsprocessen måste
startas om, oberoende av tid som förflutit.
Den samordnade vårdplaneringsprocessen
Bedömning av rehabiliteringsåtgärder
Många av RPK´s patienter har sjukdomar/störningar som i hög grad påverkar funktionsnivån i det dagliga livet. Det finns ett ofta livslångt utanförskap och obefintligt nätverk vilket leder till ett ofta omfattande behov
av stödjande och rehabiliterande åtgärder av omvårdande- och social
karaktär.
Samordnad vårdplanering
För patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)
samt lagen rättspsykiatrisk vård (LRV) måste alltid SVPL göras inför
ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård.
Patienter som vårdas inom rättspsykiatrin har ofta komplexa behov och
det är vanligt att man under processens gång träffas vid flera tillfällen.
Förutom det inledande mötet då också en preliminär tidsplanering för
utflyttning görs upp.
Justerad samordnad vårdplan är en förutsättning för att förvaltningsdomstol ska kunna fatta beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen
rättspsykiatrisk vård. Den nya vårdformen förutsätter samordning och
planering mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring
varje enskild patient i syfte att utreda patientens behov av vård, stöd
och service och hur dessa kan tillgodoses. I den samordnade vårdplaneringen ska patienten, så långt som möjligt, ges förutsättningar att
påverka och delta. Patientens valmöjligheter ska tillgodoses så långt
som möjligt. Upprättandet av den samordnade vårdplanen bör göras i
samråd med patientens närstående, om det inte bedöms olämpligt.
Vårdplanen är upprättad när den har justerats av nämnda enheter vid
kommun och landsting.
Innehåll samordnad vårdplan
Det sammanlagda, bedömda behovet av insatser samt vilken enhet
som ansvarar för respektive insats anges i den samordnade vårdplanen. För patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild
utskrivningsprövning ska RPK särskilt redogöra för risken att patienten,
till följd av sin psykiska störning, återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. Vidtagna/planerade åtgärder för att motverka detta ska
också anges i vårdplanen. RPK har, utifrån de komplexa behov patienterna ofta har och den lagstiftning som råder inom området, utarbetat
en mall att använda i den samordnade vårdplaneringsprocessen.
Datum
Dnr
Sida
4
Tidpunkt för betalningsansvar
Möjligheten att komma överens om en annan tidpunkt än den lagen
anger används ofta när det gäller RPKs patienter. Behovs- och
problemområdena är till stor del både komplexa och omfattande. I vissa
delar av utslussningsprocessen är andra aktörer än kommun och
landsting inbegripna. En grundläggande förutsättning för att säkerställa
kvaliteten och omhändertagandet av en patient/klient är att huvudmännen kommer överens samt fattar de beslut som är nödvändiga. Vid det
inledande samordnade vårdplaneringsmötet bör därför parterna komma
överens om rimlig tidpunkt när ansvar enligt planering träder i kraft.
I de fall en kommun inte medverkar med RPK i upprättandet av en
samordnad vårdplan tar RPK stöd av gällande lagstiftning.
Socialt och medicinskt meddelande
Denna information ska alltid medfölja patienten till sjukhus
Samtycke av patient och/eller närstående att denna information får överlämnas:
Ja
Nej:

Boendeform:
Vårdcentral:
Datum:

Namn:
Närstående:
Personnr.:
Telefon:
Adress:
Närstående:
Postadress:
Telefon:
Telefon:

Telefon
Fax:
Mobiltelefon
Biståndshandläggare:
Hemtjänstgrupp:
Arbetsledare kommunen:
Distriktssköterska/sjuksköterska:
Ansvarig familjeläkare:
Hjälpbehov innan aktuell händelse
Nutrition
-äta/dricka
Klarar själv
Behöver hjälp
Aktivitet
-personlig hygien
Klarar själv
Behöver hjälp
-dusch/bad
Klarar själv
Behöver hjälp
-på/avklädning
Klarar själv
Behöver hjälp
-förflyttning
Klarar själv
Behöver hjälp
-toalettbesök
Klarar själv
Behöver hjälp
Elimination
Läkemedel
ApoDos
Dosett
Klarar själv
Behöver hjälp
Kommunikation –hörapparat / glasögon / afasi / mentalt status etc.
Insats av arbetsterapeut/sjukgymnast:
Hjälpmedel :
Medsändes:
Anhöriga kontaktade:
Glasögon
Hörapparat
Gula mappen
Toalettsaker
Kläder/skor
Legitimation
Tandprotes uppe
Tandprotes nere
Annat:
Ja
Nej: Orsak:
Aktuell händelse:
Jag som skrivit detta heter :
Befattning:
Bifoga om möjligt kopia på omvårdnadsjournalen
2006-09-25
Socialt och medicinskt meddelande
Telefon:
Ej journalhandling
1(1)
Vårdenhet
Personuppgifter
RESULTAT AV AKUT/JOUR/MOTTAGNINGSBESÖK
Denna information medföljer patienten hem
BEDÖMNING OCH ÅTGÄRDER
Medicinsk diagnos:
Läkemedelsändringar:
Ja
Nej
(Om Ja: bifoga Läkemedelslista eller ordinationshandling)
PLANERING OCH REKOMMENDATIONER EFTER HEMGÅNG
Remiss skickad till:
Ansvarig läkare vid mottagningsbesöket:
Medsändes:
Anhöriga kontaktade:
Telefonkontakt, före
hemgång, är tagen med:
Datum:
Glasögon
Hörapparat
Gula mappen
Toalettsaker
Kläder/skor
Legitimation
Tandprotes uppe
Tandprotes nere
Annat:
Ja
Nej: Orsak:
Namn:
Titel:
Ansvarig sjuksköterska vid mottagningsbesöket :
Skickas även till: Distriktssköterska / Kommunsjuksköterska
Telefon:
Datum:
Familjeläkare
Arbetsledare Kommun
Originalet ska sparas i Landstingets patientjournal
2006-09-25
Akut/jour/mottagningsbesök
1(1)
Projektet ”Den samordnade
vårdplaneringsprocessen”
Dokumentnamn: Rutin – Förbereda, genomföra och följa upp SVP-möte
Datum: 2009-09-21
Diarienr
Sida
Rutin – Förbereda, genomföra och följa upp SVP-möte
Förbereda SVP-möte
Mötesform samordnas mellan vårdavdelningen, kommun och primärvård.
Avdelningssköterska;
• Samråda med patient om behov av vårdplaneringsmöte
• Informera patient om planerat möte och dess syfte
• Dela ut informationsblad till patient alt. anhörig
• Fråga patient om vilka anhörig som skall delta
• Kontakta anhöriga och informera om mötet – om inte annat överenskommet
• Ser till att det finns en avskild plats för mötet alt. videokonferens/telefonmöte
• Vidtala aktuell yrkesroll
• Samla information om patienten
• Ta ställning till vad som är egenvård.
Arbetsterapeut/Sjukgymnast skall vid behov bedöma;
• Aktuell funktion och ADL-status
• Fortsatt kontakt med arbetsterapeut och sjukgymnast efter utskrivning.
• Hjälpmedelsbehov/bostadsanpassing
• Deltagande på vårdplaneringsmöte
• Ta ställning till vad som är egenvård.
Biståndshandläggare;
• Samla information om vilka insatser patienten har bistånd för inom kommunen.
• Områdeschefens namn och tel nr skrivs in i Prator.
Läkare
• Förbereder information vid behov
• Bedöma deltagande vid vårdplaneringsmöte
• Ta ställning till vad som är egenvård.
Distriktssköterska
• Förbereder information vid behov
• Bedöma deltagande vid vårdplaneringsmöte
• Ta ställning till vad som är egenvård.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
E-post
Internet
http://www.lvn.se
Projektet ”Den samordnade
vårdplaneringsprocessen”
Dokumentnamn: Rutin – Förbereda, genomföra och följa upp SVP-möte
Datum: 2009-09-21
Diarienr
2
Sida
Genomföra SVP-möte
Biståndshandläggaren leder mötet.
•
Presentation av samtliga deltagare. Avdelningens personal deltar under första delen av
vårdplaneringsmötet och har därefter möjlighet att avvika.
•
Information om vårdplaneringens syfte samt hur mötet praktiskt kommer att gå till.
Syftet med vårdplaneringen är att, med utgångspunkt för patientens behov,
tillsammans utforma en plan för patientens fortsatta sociala omsorg och
eller hälso- och sjukvård. Patientens egen uppfattning och önskemål ska
vara vägledande. Det är av stor vikt att patienten får förklarat för sig vad en
vårdplanering är.
•
Patienten alt. närstående beskriver kort sin livssituation
•
Medicinsk information från avdelningens personal:
- Intagningsorsak
- Hälsohistoria
- Aktuellt status och omvårdnadsbehov
- Aktuella funktion och ADL-status
- Fortsatta rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel klargörs
- Behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från primärvård/kommun och/eller
ASIH/MOH1
- Beräknat datum för ”utskrivningsklar”
- Sammanfattning av fortsatt vård och rehabilitering
•
Biståndshandläggare information om kommunens ansvarsområden
- Patienten/legal företrädare ansökan om bistånd
- Skriftlig information om kontaktperson efter utskrivning - förskriven mall
- Sammanfattning och bedömning
1
MOH = Medicinskt omfattande Hemsjukvård, ASIH = Avancerad Sjukvård I Hemmet
Projektet ”Den samordnade
vårdplaneringsprocessen”
Dokumentnamn: Rutin – Förbereda, genomföra och följa upp SVP-möte
Datum: 2009-09-21
Åtgärda efter SVP-möte
•
Berörda parter dokumenterar de aktuella insatserna/åtgärder i Prator
•
Vårdplanen justeras av berörda parter i Prator
Exempel – Justering av vårdplan i Prator
Avdelningssköterska
Sammanfattar och klargör eventuella funderingar inför hemgång.
Diarienr
3
Sida
Faxmeddelande
Klink/avdelning
Pers. nr
Namn
Sjukhus
Adress
Telefon
Fax 1
Fax 2
Inskrivningsmeddelande, år/mån/dag:
Vårdplaneringsmeddelande och underlag till vårdplanering
Patient och/eller närstående samtycker till att samordnad vårdplanering och skriftlig
omvårdnads- och rehabiliteringsinformation får överlämnas mellan huvudmännen.
År
Pat. anm. till kommunen för vårdplanering
Månad
Ja
Nej
Aviserat till kommunen i:
Sundsvall
Kramfors
Timrå
Sollefteå
Ånge
Örnsköldsvik
Härnösand
Annan
Dag
Pat. anm. till distr. sköt. på VC för vårdplanering
Vårdplanering makulerad
Nytt vårdplaneringsdatum
Ansvarig sjuksköterska på vårdavdelning/kontaktperson inom psykiatrin
Namn avdelning och telefon;
Beh. läk. vårdavd.
tfn
fax
DSK/SSK
tfn
Kontakt m avd datum
Kommunens kont. pers.
tfn
Kontakt m avd datum
Familjeläkare
tfn
Kontakt m avd datum
Vårdcentral
tfn
Överflyttningsmeddelande Patient överflyttad till/datum;
Vid överflyttning till annan enhet gäller fortfarande Vårdplaneringsmeddelande.
Fax 3
Utskrivningsklar
År
Månad
Dag
PAL namn:
Patient utskrivningsklar fr o m:
Utskrivningsklar makuleras fr o m:
Patient åter utskrivningsklar fr o m:
Nytt vårdplaneringsdatum
Fax 4
Meddelande om utskrivning, datum:
Avliden, datum:
Fax 1 till vårdcentralen
Fax 1 till kommun för inskrivningsmeddelande
Fax 2 till kommun för kallelse till vårdplanering
Fax 2 till vårdcentral för kallelse till vårdplanering
OBS! Glöm ej att signera
fax 1-4 i rutan. Orginalet
arkiveras på avdelningen.
Fax 3 till kommun när patient är utskrivningsklar (alt. makuleras/pat. utskrivningsklar igen)
Fax 3 till vårdcentral när patient är utskrivningsklar (alt. makuleras/pat. utskrivningsklar igen)
Fax 4 till kommunen senast kl. 14.00 dagen före utskrivningen
Fax 4 till vårdcentral senast kl. 14.00 dagen före utskrivningen
Fax 4 till Landstingsservice patientkontor
110318
Rutiner för avvikelseflödet:
1. Den ifyllda blanketten skickas till
den enhet där avvikelsen inträffade
(spara kopia).
2. Svaret skickas med vidtagna
åtgärder åter till enheten.
3. Därefter ska den hanteras enligt
lokala avvikelserutiner i verksamheten.
Antagen: 070511 rev.110222
Avvikelser i vårdkedjan
För att förbättra kvalitén vid informationsöverföring
och samordnad vårdplanering
Vårdcentral
Sjukhus
Patientens personnummer
klinik/avdelning/mottagning
Kommun
Patientens namn
Patientens adress
Datum när avvikelsen inträffade
Vad hände?
Kryssa och stryk under aktuellt alternativ.
Gula mappen saknas (helt eller delvis)
Socialt och medicinskt meddelande eller
Vårdrapport saknas
Akut-, jour-, mottagningsbesök –
informationsblankett saknas
Inskrivningsmeddelande saknas
Kallelse till vårdplanering saknas
Meddelande om att makulering av
utskrivningsklar/datum saknas
Utskrivningsklar meddelande saknas
Utskrivningsmeddelande saknas
Vårdplan saknas
Vårdplan ofullständig
Medicinsk epikris saknas vid utskrivning
Omvårdnadsepikris saknas vid utskrivning
Rehabepikris saknas vid utskrivning
Problem att nå sjuksköterska/sjukgymnast
arbetsterapeut/läkare
Problem att nå biståndshandläggare
Aktuell ordinationshandling för läkemedel
saknas/otydlig
Recept saknas
Nyinsatt läkemedel ej medsänt
(tills vardag då recept kan tas ut)
Tekniska hjälpmedel saknas
Remiss saknas
Annat, vad
Kortfattad beskrivning om vad som hände samt konsekvenser för den inblandade:
Datum
Uppgiftslämnare
Enhet
Tfn
Befattning
E-post:
Ifylls av berörd enhet där avvikelsen inträffat
Åtgärder vidtagna av berörd enhet, för att förhindra upprepning:
Datum
Enhet
Uppgiftslämnare
Titel
Tfn
E-post
Läkemedelshantering vid utskrivning från sjukhus
Dokumenttyp
Fastställt datum
Rutin
Gäller fr.o.m
Gäller t.o.m
Fastställt av
Sida
Lars Bolin (lbn001)
1 av 1
Granskat av
Processägare
Eva Lindberg (elg001)
Gäller för
Handläggare
Landstingsgemensamt
Lena Wiberg (lwg001)
Sammanfattning /Beskrivning
Diarienummer / Dokumentnummer
Godkänd av Läkemedelskommittén 2009-02-05
09LS1141/29297-R-1
Relaterade dokument
Ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på webben
Läkemedelshantering vid utskrivning från sjukhus
Bakgrund
När patienter skrivs ut från sjukhusvård är det viktigt att säkerställa en fortsatt patientsäker
och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Övergången måste vara så smidig som möjligt
för involverad patient och vårdpersonal. Under kvällar och helger är det ibland svårt att
säkerställa en säker och smidig övergång varför beslut fattats om införande av nedanstående
rutin i hela länet.
Rutin
Vid utskrivning från sjukhuset ska ansvarig sjuksköterska säkerställa att patienten har tillgång
till aktuella läkemedel. Om patienten skrivs ut vid en tidpunkt då det inte är möjligt att
hämta ut ordinerade läkemedel på apoteket eller om utskrivningen sker i anslutning till en
helg ska vårdavdelningen skicka med patienten aktuella läkemedel. Dessutom är det viktigt
att recept som kan och behöver förlängas görs vid utskrivningen.
Vårdavdelningen skickar med läkemedel för fem dygn eller enligt annan överenskommelse.
Detta för att bl a klara behoven i glesbygd. Läkemedlen läggs i medicinpåse märkt med
läkemedelsnamn/styrka samt patientens namn och patient-id. Vid speciella behov kan
läkemedlen delas i dosett.
Rutinen ovan gäller såväl patienter som får sina läkemedel ordinerade via APO-dos och via
vanliga recept.
Vid utskrivning till särskilda boenden sker överenskommelse mellan ansvarig sjuksköterska
på avdelning och på det särskilda boendet.
Lokala instruktioner
Lokala hanteringsinstruktioner anpassas i enlighet med ovanstående.
Utskrivet av
Utskriftsdatum
Marlene Gode
2011-09-21