Samverkan mellan landstinget och kommunerna i Norrbotten med helhetssyn utifrån individen

Agneta Ekman Ingrid Carlenius Anneli Granberg

Kraftfält Norr Östra Norrbotten Luleå - Boden Piteå älvdal

Arjeplog

Kraftfält Norr

Invånare: 52 821 Andel ≥65 år: 23,7% Andel ≥80 år: 6,2% Kiruna

Östra Norrbotten

Invånare: 35 222 Andel ≥65 år: 23,3% Andel ≥80 år: 6,6% Gällivare Pajala Jokkmokk Boden Över kalix Över torneå Kalix Hap aranda Arvids jaur Älvsbyn Luleå Piteå

Luleå-Boden

Invånare: 101 649 Andel ≥65 år: 18,5% Andel ≥80 år: 5,0%

Piteå älvdal

Invånare: 58 917 Andel ≥65 år: 22,9% Andel ≥80 år: 6,7%

Invånare totalt: 248 609

KRAFTFÄLT NORR PITEÅ ÄLVDAL

Samverkansorganisation

POLITISK STYRGRUPP KOMMUNAL/LT-RÅDSTRÄFFAR SOCIALNÄMNDSORDF +LT-RÅD SOCIALBEREDNINGEN + LT-RÅD LÄNSSTYRGRUPP ÖSTRA NORRBOTTEN LULEÅ/BODEN

Mål för samverkan

 Målet för samverkan är att den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården och omsorgen ska tillgodoses av huvudmännen. Enskilda med behovsanpassade insatser ska få möjlighet att leva självständigt och under trygga förhållanden och bli bemött med respekt för sitt självbestämmande och sin integritet.

 Samverkan mellan landstinget och kommuner ska ge effekter i form av trygghet för den enskilde och bättre nyttjande av de totala resurserna, personalens kompetens och ekonomiska medel.

Kommunerna  4 socialchefer  4 barn- och utbildningschefer  Samordnare Landstinget  Chef hälso- och sjukvårdsenheten  3 divisionschefer  Samordnare

Länsstyrgruppen

Hälsosam uppväxt Bra liv mellan ungdom och ålderdom Trygg ålderdom Övriga samverkansarenor

Samverkansområden

   

Hälsosam uppväxt

– Norrbus – – Modellområde östra Familjecentraler – Hälsosamtal i skolan (årskurs 1, 4, 7)

Bra liv mellan ungdom och ålderdom

– Missbruks och beroendevård – Psykisk ohälsa – Samverkan mot våld (inkl polisen, åklagare)

Trygg ålderdom

– Samordnad individuell plan (SIP) – Demens – – – – – Stroke Palliativ vård Vårdprevention (inkl Senior alert) Kvalitativ uppföljning av mest sjuka äldre Evidensbaserad praktik

Övriga samverkansarenor

– Samverkansriktlinjer – – IT-utveckling Nationella riktlinjer – – Nationella kvalitetsregister FoU-verksamhet – – Gemensam styrning Hälsoinformatik

Länsgemensam samverkansgrupp

     Samverkansriktlinjer Samordnad individuell plan, SIP – Gemensamma utvecklingsledare – Verktyget Meddix Gemensam patient/brukarinformation Gemensam checklista inför planering Tolkning av nya föreskrifter etc   Gemensamma utbildningar kring samverkan, SIP, egenvård Läsbehörighet till primärvårdens journal

Gemensamma riktlinjer för samverkan - Samordnad individuell plan

Gemensamma riktlinjer för samverkan Samordnad individuell plan

          Samverkan mellan landsting och kommun Samordnad individuell plan Fullmakt, god man eller förvaltare Meddix Samverkansorganisation Öppen hälso- och sjukvård och socialtjänst In och utskrivning i sluten vård ÖPT/ÖRV Lagar och förordningar Bilagor – Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

Samordnad individuell plan (SIP)

   Ändringar i HSL och SoL från 1 januari 2010 innebär att landstinget och kommunerna tillsammans ska upprätta en individuell plan om denna behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. (3 f § HSL, 2 kap. 7 § SoL) Översyn av samliga planer som upprättas inom landsting och kommun för den enskildes hälso- och sjukvård och omsorg Utveckling av samordnad individuell plan

Projektmål och Mått

Mål

1

. Den enskilde med behov av insatser från landsting och kommun ska känna sig trygg och få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda

2

. Närstående ska känna sig trygga med att det finns en plan över vilka insatser som ska utföras och vem som ska ansvara för – och samordna dessa Mått

1

. Minska antal oplanerade återin läggningar –

undvikbar slutenvård

2

. Minskat antal ärenden till patient nämnden angående dålig planering och samordning

3

. Minska antal oplanerade akuta insatser för socialtjänsten

4

. Minska antal avvikelser relaterade till bristande samverkan mellan kommun och landsting

3

. Utveckla ett webbaserat verktyg för samordnad individuell planering – SIP, i Meddix öppenvård

4

. Upprätta och säkerställa att det finns tydliga rutiner som gäller vid samordnad individuell planering – både externa och interna

Meddix Öppenvård

 Används för att Samordna Individuell Planering mellan specialiserad öppenvård, primärvård och kommun  Skapa planeringsunderlag  Samordnad Individuell Plan  Kallelse till planering  Skicka meddelanden mellan vårdgivarna med eller utan koppling till personen  Information till användarna via anslagstavla på startsidan

SIP i Meddix

Kommun Primärvård Specialiserad vård Öppen vård/Sluten vård Sjukhus Utskrivningsklar person Behov av samordnade insatser Ordinärt boende Behov av samordnade insatser SIP (enligt betalansvarslagen) SIP ÖPT/ÖRV långsiktig plan SIP Långsiktig plan

Hur arbetar vi praktiskt i samverkan?

   För den praktiska samverkan av flera huvudmän kring den enskilde krävs ett gemensamt verktyg som utvecklats utifrån gällande lagar, föreskrifter, samverkansriktlinjer – Meddix SVP – – Meddix ÖPT/ÖRV Meddix Öppenvård (påbörjat tillsammans med Tieto) – Meddix akutsjukvård Kommunerna har läsbehörighet till landstingets verksamhetssystem genom ett ”titthål” i VAS Samverkan gällande termer, begrepp och definitioner

Avvikelsehantering och uppföljning

 Brister i samverkan – – – avvikelserapport uppföljning gemensamt förbättringsarbete  Avvikelserapport ska skrivas i Synergi vid bristande samverkan  Avvikelserapport som gäller kommunen skickas till medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, i kommunen

Tack för visat intresse!

Agneta Ekman, socialchef, Luleå kommun [email protected]

Ingrid Carlenius, ansvarig för socialtjänstfrågor, Kommunförbundet Norrbotten [email protected]

Anneli Granberg, chef för hälso- och sjukvårdssektionen, Norrbottens läns landsting [email protected]