Transcript Anti-IgE-behandling

Anti-IgE-behandling
Astma och rinit
Leif Bjermer, Skånes universitetssjukhus, Lund
s amma nfattn ing
Den huvudsakliga
indikationen för
anti-IgE-behandling
med omalizumab
(Xolair®) är svår
allergisk astma där
man inte uppnår
tillfredställande
kontroll trots optimal
inhalationsbehandling
med eller utan antileukotrienbehandling.
Omalizumab är en
antikropp som riktar
sig mot den fasta delen
av IgE. Som behandlingsprincip är antiIgE-behandlingen
mycket attraktiv då
den riktar sig direkt
mot sjukdomsspecifika
mekanismer. Detta i
kombination med en
hög säkerhetsprofil
med få biverkningar
gör att man kan
behandla systemiskt
och sjukdomsspecifikt.
Behandlingen har
på gällande indikation
visat sig vara kostnadseffektiv, med positiv
effekt på livskvalitet
samt minskad risk
för exacerbationer.
Behandlingens höga
pris gör att man
tvingas begränsa sig
till enbart de med svår
allergisk astma, där
man bevisligen uppnår
en effekt som kan
motivera de betydande
kostnaderna.
Leif Bjermer är professor i
allergologi och lungmedicin vid
Lunds universitet och överläkare
vid Skånes universitetssjukhus,
Lund.
kontaktadress:
Leif Bjermer
Skånes universitetssjukhus
SE 221 85 Lund
[email protected]
36 allergi i prakx sis 1/2013
A
nti-IgE-behandling med omalizumab (Xolair®) har funnits
på marknaden sedan 2003.
Indikationen är primärt svår allergisk
astma där man inte når tillfredställande kontroll med standardbehandling i form av inhalerat kortison i
moderat till hög dos kombinerat med
en långverkande beta-2 agonist och/
eller antileukotrien.
Verkningsmekanismer
IgE-antikroppen är uppbyggd av en
fast och en rörlig, variabel del (Figur 1).
Den fasta delen (FC) är artspecifik
och binder sig till IgE-receptorer som
finns på flera celler i vårt immunsystem, framför allt mastceller. Den
variabla delen (VR) är specifik för ett
speciellt allergen. Genom att binda
sig till den fasta delen förhindras att
IgE fäster på cellytan och förhindrar
därigenom en allergisk reaktion.
Omalizumab är en antikropp som
riktar sig mot den fasta delen av IgE.
Antikroppen är framställd i mus och
skulle i naturlig form i sig generera en
immunologisk reaktion (människa mot
mus). För att förhindra detta har man
«bytt ut» den fasta musdelen och ersatt denna med en human del, som
utöver att vara human också saknar
förmåga att binda komplement.
Resultatet blev en immunologiskt
inert antikropp riktad mot
kroppens eget IgE.
Figur 1. schematisk framställning av
en ige antikropp som binder sig till en
cells ige-receptor. den immunologiskt
aktiva fc-delen (c3+4) har hos den
blockerande anti-ige-antikroppen
bytts ut till en human
motsvarighet vilket gör
den immunologiskt inert.
genom att binda sig till
fc-delen på den fria igeantikroppen förhindras att
den fäster på cellen.
Indikation för
anti-IgE-behandling
Den huvudsakliga indikationen är
svår allergisk astma där man inte
uppnår tillfredställande kontroll trots
optimal inhalationsbehandling med
eller utan anti-leukotrienbehandling.
Här har behandlingen visat sig vara
kostnadseffektiv med positiv effekt
på livskvalitet samt minskad risk för
exacerbationer (1, 2). Intressant är
också att notera att effekten ses
oberoende av effekt på lungfunktion
mätt som effekt på FEV och/eller
PEF. Däremot kan grad av initial
lungfunktionspåverkan, tillsammans
med symptom score samt livskvalitetspåverkan ha ett predektivt värde
avseende förväntad effekt av behandlingen (3). Som grupp betraktat har
man bäst chans att få effekt hos
patienter med svårare allergisk
astma, med en ökad risk för att få
exacerbationer. Det hindrar dock inte
att exceptionellt god respons kan
uppnås i enskilda fall. Man har även
sett god effekt hos enskilda patienter
med icke-allergisk astma (4). Förklaringen är att mekanismer med
IgE-sensibilisering kan finnas i
vävnaden utan att det klart framgår
systemiskt i form av ökad förekomst
av IgE mot kända allergen (5).
IgE
Anti-IgE
IgE-receptor
cellmembran
De flesta patienter med svårare
allergisk astma har samtidig rinit
och en dåligt kontrollerad rinit är en
klar riskfaktor för astmainstabilitet.
Anti-IgE-behandling är per definition
en systemisk behandling och det är
därför att förvänta att man också får
effekt på riniten. Anti-IgE-behandling
har också visat god effekt på rinitkomponenten (6). Däremot har
studier på kronisk rinosinusit visat
på marginell effekt (7).
Anti-IgE-behandling
som skydd vid uppstart
av immunterapi
Okontrollerad eller instabil astma är
en relativ kontraindikation för allergenspecifik immunterapi (ASIT),
då ASIT åtminstone i uppstartsfasen
kan bidra till att astmasjukdomen förvärras. Samtidig anti-IgE-behandling
kan här fungera som ett skydd under
perioden då ASIT påbörjas och till dess
att man når underhållsdos. Konceptet
har provats hos både barn och vuxna
(8, 9), i sistnämnda fallet även som
komplement till s.k. rushterapi (10).
Anti-IgE-behandling
vid andra tillstånd
IgE har en central roll vid atopi och
vid TH2-medierad immunologisk
reaktion. Följden har blivit att anti-IgEbehandling med varierande framgång
har provats på ett flertal sjukdomstillstånd inom det allergologiska
området. Många patienter med
multipla allergier har också födoämnesallergi och anti-IgE-behandling
har prövats vid både födoämnesallergi samt födoämnesrelaterad anafylaxi. Många patienter med födoämnesallergi har höga titrar av IgE i serum
något som begränsar eller omöjliggör
anti-IgE som alternativ. Större studier
krävs innan man kan ge en mer
generell rekommendation.
Anti-IgE-behandling har även
provats hos patienter med atopisk
dermatit (11) samt hos patienter med
kronisk urticaria (12). Vid båda tillstånd
finns rapporterat fler studier med god
effekt. Studierna är dock små till storleken och det behövs mer dokumentation innan behandlingen definitivt kan
rekommenderas. hypereosinofilt
Anti-IgE-behandling används för närvarande
vid svår och okontrollerad allergisk astma.
Som behandlingsprincip är anti-IgE mycket
attraktiv då behandlingen riktar sig direkt mot
sjukdomsspecifika mekanismer.
syndrom och invasiv aspergillos är
andra tillstånd där behandlingseffekt
rapporterats i små studier, mest som
fall-rapporter (13, 14).
Selektion av patienter
Behandling med anti-IgE är dyrt.
Den totala läkemedelskostnaden per
år varierar beroende på kroppsvikt och
mängd total-IgE i serum. Maxdosen
idag är 600 mg varannan vecka vilket
i Sverige ger en total årskostand på
384 000 SEK per år. Utöver detta tillkommer kostnad för kanyler samt
läkar-/systerbesök. Lägst årskostnad
får man för en patient som väger max
25 kg och med serum IgE värden på max
100 IE/ml. Här kan man klara sig med
75 mg var fjärde vecka, vilket i Sverige
ger en årskostnad på 24 000 SEK.
Doseringen av anti-IgE följer total
IgE-nivåerna i blodet. Ny teknik med
titrerbar basofil aktiveringstest, s k
CD-sens (Se separat artikel), har en
potential att filtrera fram lämpliga
kandidater till anti-IgE-behandling,
där målet skall vara att eliminera
mängden direkt sjukdomsspecifika
IgE-antikroppar och på så sätt få en
mer förutsägbar och markant klinisk
effekt.
Dagens anti-IgE-behandling är dyr.
Kostnaden baserar sig på en biologisk
produktion som är både dyr och
tidsödande. Man kan i vissa fall
sammanlikna dagens anti-IgE-behandling med gårdagens insulinbehandling. När insulin i en tidskrävande process framställdes från
svinpankreas, förbehölls insulin
enbart till de mest sjuka typ I diabetikerna. Idag är insulin standardbehandling också för många typ II.
Idag är anti-IgE-behandling enbart
tillgängligt för patienter med svår
allergisk astma, där man bevisligen
uppnår en effekt som kan motivera de
betydande kostnaderna. Med lägre
läkemedelskostnader skulle vi kunna
behandla fler och också patienter
med mildare symptom. Som behandlingsprincip är anti-IgE-behandlingen
mycket attraktiv då den riktar sig
direkt mot sjukdomsspecifika mekanismer. Detta i kombination med en
hög säkerhetsprofil med få biverkningar gör att man kan behandla
systemiskt och sjukdomsspecifikt.
Referenser
  1. Chipps BE, Figliomeni M, Spector S. Omalizumab:
an update on efficacy and safety in moderate-tosevere allergic asthma. Allergy Asthma Proc 2012;
33(5) :377–85.
2. Menzella F, Facciolongo N, Piro R, Formisano D,
Roggeri A, Simonazzi A et al. Clinical and
pharmacoeconomic aspects of omalizumab: a 4-year
follow-up. Ther Adv Respir Dis 2012; 6(2) :87-95.
3. Eisner MD, Yegin A, Trzaskoma B. Severity of asthma
score predicts clinical outcomes in patients with
moderate to severe persistent asthma. Chest
2012;141(1): 58–65.
4. Menzella F, Piro R, Facciolongo N, Castagnetti C,
Simonazzi A, Zucchi L. Long-term benefits of
omalizumab in a patient with severe non-allergic
asthma. Allergy Asthma Clin Immunol 2011;7(1):9.
5. Humbert M, Grant JA, Taborda-Barata L, Durham SR,
Pfister R, Menz G et al. High-affinity IgE receptor
(FcepsilonRI)-bearing cells in bronchial biopsies
from atopic and nonatopic asthma. Am J Respir Crit
Care Med 1996;153(6 PT 1):1931–7.
6. Casale TB, Condemi J, LaForce C, Nayak A, Rowe M,
Watrous M et al. Effect of omalizumab on symptoms
of seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled
trial. JAMA 2001; 286(23): 2956–67.
7. Pinto JM, Mehta N, DiTineo M, Wang J, Baroody FM,
Naclerio RM. A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of anti-IgE for chronic
rhinosinusitis. Rhinology 2010; 48(3): 318–24.
8. Kamin W, Kopp MV, Erdnuess F, Schauer U, Zielen S,
Wahn U. Safety of anti-IgE treatment with omalizumab
in children with seasonal allergic rhinitis undergoing
specific immunotherapy simultaneously. Pediatr
Allergy Immunol 2010;21(1 PT 2):e160-5.
9. Kopp MV, Hamelmann E, Zielen S, Kamin W,
Bergmann KC, Sieder C et al. Combination of
omalizumab and specific immunotherapy is superior
to immunotherapy in patients with seasonal allergic
rhinoconjunctivitis and co-morbid seasonal allergic
asthma. Clin Exp Allergy 2009;39(2):271–9.
10. Klunker S, Saggar LR, Seyfert-Margolis V, Asare AL,
Casale TB, Durham SR et al. Combination treatment
with omalizumab and rush immunotherapy for
ragweed-induced allergic rhinitis: Inhibition of
IgE-facilitated allergen binding. J Allergy Clin
Immunol 2007;120(3):688–95.
11. Kim DH, Park KY, Kim BJ, Kim MN, Mun SK.
Anti-immunoglobulin E in the treatment of refractory
atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2012;.
12. Nam YH, Kim JH, Jin HJ, Hwang EK, Shin YS, Ye YM et
al. Effects of omalizumab treatment in patients with
refractory chronic urticaria. Allergy Asthma Immunol
Res 2012;4(6):357–61.
13. Wechsler ME, Fulkerson PC, Bochner BS, Gauvreau
GM, Gleich GJ, Henkel T et al. Novel targeted
therapies for eosinophilic disorders. J Allergy Clin
Immunol 2012;130(3):563–71.
14. Moss RB. The use of biological agents for the
treatment of fungal asthma and allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann N Y Acad Sci 2012;
1272(1): 49–57.
◗◗
allergi i prak x sis 1/2013
37