Transcript Sjukgymnastiska insatser i primärvården för patienter med KOL

 Sjukgymnastiska insatser i primärvården för patienter med KOL (Dokumentet är ursprungligen framtaget via FOU enheten i Malmö med dåvarande koordinator,
leg, sjukgymnast, Dr. med.vet. Gertrud Nilsson som huvudförfattare. Senast reviderat 2009)
Reviderat 2012‐03‐21 Ingrid Andersson, leg sjukgymnast, vårdcentralen Kirseberg, Malmö
Lena Hedin, leg sjukgymnast, vårdcentralen Skurup
Bibbi Lundström, leg sjukgymnast, vårdcentralen Klippan
Margareta Sjöholm-Persson, leg sjukgymnast, vårdcentralen Östermalm, Kristianstad
Birgitta Wrangmark, leg sjukgymnast, vårdcentralen Åstorp
Granskat av
Håkan Leksell, överläkare Lung- och allergimottagningen, Centralsjukhuset, Kristianstad
Alf Tunsäter, överläkare Hjärt- och lungdivisionen, VO Lung -och allergisjukdomar,
Universitetssjukhuset, Lund
Sjukgymnastiska insatser i primärvården vid KOL
Bakgrund
Förekomst
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en folksjukdom som företrädesvis förekommer
hos äldre personer. Sjukdomen orsakas huvudsakligen av rökning och det finns ett tydligt dosrespons-förhållande, det vill säga att ju fler år individen rökt desto större är risken att utveckla
KOL. Förekomsten av KOL bland 45-åriga rökare är 5 procent, bland 60-åriga rökare 25
procent medan den hos 75-åriga rökare har ökat till 50 procent. Motsvarande prevalens hos
icke rökare är 1 procent i 45-årsåldern och 2 procent i 60-årsåldern (1).
Patofysiologi
Sjukdomen är progressiv och karaktäriseras av en inflammatorisk process i luftvägar,
lungvävnad och blodkärl i lungvävnaden. Konsekvensen av detta är ett ökat luftvägsmotstånd
som begränsar utandnings- och inandningsförmågan (2). Ökad slemproduktion med hosta som
följd är vanligt förekommande symtom. I senare skede av sjukdomen sker en förtjockning av
kärlväggen så att gasutbytet blir försämrat och leder till låg syrgashalt (hypoxi) och hög
koldioxidhalt (hypercapni). Vidare uppstår en dynamisk hyperinflation som leder till ökat
andningsarbete vilket innebär att en ökad mängd luft finns kvar i lungorna (3). KOL är inte
bara en lungsjukdom utan påverkar även andra organ och system i kroppen. Sänkt
kardiovaskulär kapacitet såväl som nedsatt muskulär styrka och uthållighet förekommer
liksom ökad energiomsättning i vila. Den muskulära funktionsnedsättningen är mest påtaglig i
ben- och arm- muskulaturen. Detta bidrar till begränsning av den fysiska förmågan och
därmed även till försämrad livskvalitet (3-5).
Effekter av fysisk aktivitet
Fysisk träning och fysisk aktivitet vid KOL-sjukdom ger positiva effekter både psykologiskt
och fysiskt. Patienter som tränar blir mindre rädda för att anstränga sig och mer fysiskt aktiva
i sitt dagliga liv. Livskvaliteten förbättras och känslan av välmående ökar. Konditionsträning
ger ökad syreupptagningsförmåga och uthållighetsförmåga, sänkt minutventilation,
hjärtfrekvens, andfåddhet och blodlaktatnivå samt sänkt hyperinflation. Vidare ökar de
oxidativa enzymerna i skelettmuskulaturen. Störst effekt uppnås på uthållighetsförmågan som
ökar med upp till 87 procent. Styrketräning för benen ökar muskelstyrkan och
muskeluthålligheten (6). Senare studier i olika populationer har visat att patienter med KOL
som är regelbundet fysiskt aktiva har minskad risk för exacerbationer med sjukhusvistelse
som följd och även minskad dödlighet relaterat till sjukdomen (7,8).
Effekter av andningsgymnastik
Att lära ut och träna god andnings- och hostteknik ingår som en del av sjukgymnastens
handläggning av patienter med lungsjukdomar (9). Effekten av denna träning har länge varit
oklar. Vid granskning av litteraturen har två olika författargrupper på senare tid visat att
träning av andningsfunktionen kan minska antalet exacerbationer, antalet återinläggningar på
sjukhus och minska mortaliteten (10,11).
Nationella vårdprogram
Två nationella vårdprogram finns för handläggning av patienter: KOL, Socialstyrelsens
riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (12) samt Nationellt
vårdprogram för KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (13). Framför allt i det senare
2
vårdprogrammet finns en ingående beskrivning av vilka insatser som är adekvata ur
sjukgymnastisk synvinkel inkluderat utvärderingsmetoder ur ett ICF-perspektiv.
Dokumentationsmall
Under år 2003 utarbetades i primärvården Skåne en dokumentationsmall ”Att leva med KOL”
(ALVA) att användas vid handläggning av patienter med KOL. Efter att det nationella
kvalitetsregistret Riks- KOL startat används dock detta dokument i allt mindre omfattning. Då
Riks-KOL f.n. inte fångar alla aspekter av rehabilitering finns ett behov för stöd till
standardiserat omhändertagande och uppföljning av sjukgymnastiska insatser. I det nya
journalsystemet PMO kommer det att finnas en särskilt framtagen mall som kan användas av
både sjuksköterskor och sjukgymnaster.
Syftet med detta dokument
o Standardisera omhändertagandet så att patienter med KOL får likvärdig vård
o Tillhandahålla uppdaterad kunskap om sjukgymnastisk handläggning vid KOL
o Tillhandahålla reliabla och valida utvärderingsinstrument
Mål med sjukgymnastik
o Minska oro och ångest
o Förbättra andnings- och hostteknik
o Minska andfåddhet och andningsfrekvens
o Minska hyperinflationen
o Öka rörlighet i thorakalrygg och thorax
o Öka muskelstyrka och uthållighet
o Öka syreupptagningsförmåga
o Öka motivationen för daglig fysisk aktivitet
o Höja livskvaliteten
o Minska antalet exacerbationer
Åtgärder
Med utgångspunkt från de nationella vårdprogrammen och den vetenskap och kliniska
erfarenhet som finns föreslås följande sjukgymnastiska åtgärder för patienter med KOL vid
besök hos sjukgymnaster i primärvården.
Vid träning av patienter med KOL krävs uppdaterad kunskap inom området.
Co-morbiditet och hjärtstatus beaktas, vid tveksamhet kontakta behandlande läkare.
Första och/eller andra besöket (se bil. 1)
o Låt patienten fylla i frågorna i frågeformuläret CCQ eller CAT om det inte är gjort
o Kartlägg ev dyspné. Använd MRC skalan.
o Ge information om lungornas funktion och sjukdomens inverkan
o Fråga efter sekretproduktion
o Informera om vikten av sekretsanering speciellt på morgonen och före sänggående
(hjälpmedel t ex: motståndsandning, pep-flaska, minipep)
o Diskutera och gå igenom hantering av eventuella provocerande faktorer
o Gå igenom boendet (trappor, trädgård)
o Fråga efter problem med inkontinens (mycket slem med mycket hosta ger ökad
påfrestning på bäckenbotten).
o Fråga efter övriga sjukdomar och mediciner
o Samtala om betydelsen av fysisk aktivitet
o Kontrollera att spirometri är gjord
3
o Lämna informationsbroschyr ”Att leva med KOL”
o Landstinget Kronoberg tagit fram patientinformation i form av power-point som kan
användas i utbildningssyfte (se under länkar)
Klinisk undersökning
o Andningsteknik
o Kontroll av inhalationsteknik
o Rörlighet i axlar
o Rörlighet i thorakalrygg
o Rörlighet i thorax
o Saturation i vila
o 6-min gångtest
o Timed stand test
o Kroppslängd och kroppsvikt (kontrollera att aktuella värden finns, utför annars
mätning)
o Aktuellt spirometrivärde (hämtas ur journal, alt. utför ny spirometri)
Referensvärden efter bronkdilatation:
Stadium 1: 100 – 80% av förväntat FEV1 värde
Stadium 2: 80 – 50%
Stadium 3: 50 – 30% (vid samtidig förekomst av negativa prognostiska
faktorer=stadium 4
Stadium 4:< 30%
Behandlingsplan
o Lär ut rätt andningsteknik och hostteknik, huffing (9). Lämna informationsbroschyren
”För dig som vill träna andnings- och hostteknik”
o Lär ut avspänningstekniker/träna avspänning.
o Lär ut rörelseövningar för axlar, thorakalrygg och thorax. Lämna
informationsbroschyren ”Sjukgymnastik vid KOL”
o Lär vid behov ut övningar för träning av bäckenbottenmuskulaturen. Lämna broschyr
”Bäckenbottenträning”
o Bibehåll/förbättra konditionen och muskelstyrkan
- patienter med KOL stadium 1 – 2 kan efter information och instruktion från
sjukgymnast rekommenderas att träna på egen hand eller i grupper ute i samhället
- patienter med KOLstadium 3 kan med fördel träna i grupp på vårdcentralen eller i
bassäng under 3-4 månader och därefter hänvisas till lämplig grupp ute i samhället
via FaR eller Hjärt-lungsjukas förening
- patienter med KOL stadium 4 kan behöva regelbunden hjälp med träningen på
vårdcentralen/bassängträning eller i vissa fall träning i grupp på lungklinik inom
slutenvården
- all träning skall ske med regelbunden kontroll av saturationsmätning vid stadium 3
och 4
- tillämpa gärna det träningsupplägg som finns beskrivet i FYSS kapitel Kronisk
obstruktiv lungsjukdom (KOL) www.fyss.se (6)
- saturationen vid träning bör ej understiga 90 %
4
Uppföljning hos sjukgymnast
o Patienter med KOL stadium 1 – 2 som fortfarande bör följas upp årligen är t.ex.
patienter som fortfarande röker eller har en låg fysisk aktivitetsnivå. Använd samma
utvärderingsinstrument som vid första besöket för att kunna följa och jämföra
funktionen över tid.
o Patienter med KOL stadium 3 och 4 följes upp minst en gång per år och lämpligen vid
något av träningstillfällena
Lämpliga utvärderingsinstrument
o PSFS (patientspecifik funktionell skala))
o CCQ (Clinical COPD Questionnaire – Swedish version)
o CAT (COPD Assesment Test)
o Spirometri
o Andfåddhet enligt Borgs CR-10 skala (mäter andfåddhet i speciella situationer)
o Andfåddhet enligt MRC (mäter allmän andfåddhet)
o Inkontinens ICIQ)
o 6-min gångtest
o Timed stand test
Material/länkar
o KOL-utbildningspärm ”Att leva med KOL” beställs via AstraZeneca
o Informationsbroschyr till patient ”Att leva med KOL” beställs via www.levamedkol.se
klicka i rutan ”För dig inom sjukvården” och sedan på ”beställ material”
o ”För dig som vill träna andnings- och hostteknik” beställas via www.levamedkol.se
klicka i rutan ”För dig inom sjukvården” och sedan på ”beställ material”
o ”Bäckenbottenträning” finns i Region Skånes vårdprogram för Inkontinens
o ”Lathund” 1- 2 besöket hos sjukgymnast – se bil. 1.
o Instruktion till ”6 min gångtest” och instruktion till ”Timed stand test” – se bil. 2
o KOL skola Kronoberg: http://www.ltkronoberg.se/HoS/HoSpersonal/VardrutinerPM/Andningsorgan/Riktlinjer-for-rehabilitering-av-personermed-Kronisk-Obstruktiv-Lungsjukdom-KOL/
o CAT. COPD Assesment Test:
http://www.catestonline.org/english/index_Sweden.htm
o MCR – se bil. 3
Referenser
1) Lundbäck & Larsson. Naturalförlopp vid KOL. I: Larsson K, red. KOL, Kroniskt
obstruktiv lungsjukdom. Stockholm: Boehringer Ingelheim AB; 2006.
2) Johansson L. Patomorfologiska förändringar vid kronisk bronkit och KOL. I: Larsson
K, red. KOL, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Stockholm: Boehringer Ingelheim
AB; 2006.
3) Agusti AGN et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur
Respir J 2003; 21:347-360.
4) Gosselink R et al. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in
COPD. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153:976-980
5) Bernhard s et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med 1998;158:629-634.
6) Emtner M. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). I: Ståhle A, red. FYSS Fysisk
aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm. Statens
folkhälsoinstitut R 2008:4.
5
7) Garcia-Aymerich J et al. Risk factors of readmission to hospital for a COPD
exacerbation: a prospective study. Thorax 2003;58:100-105.
8) Garcia-Aymerich J et al. Regular physical activity reduces hospital admission and
mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study.
Thorax 2006;61:772-778.
9) Emtner M & Olseni l. Sjukgymnastik vid KOL. Larsson K, red. KOL, Kroniskt
obstruktiv lungsjukdom. Stockholm: Boehringer Ingelheim AB; 2006.
10) Puhanen M et al. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may
reduce risk for readmission and mortality – a systematic review. Resp Res. 2005;6:54
11) Garrod R, Lasserson T. Role of physiotherapy in the management of chronic lung
diseases: An overview of systematic reviews. Resp Med. 2007;101:2429-2436.
12) Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom
www.sos.se (skriv in KOL sjukgymnastik i sökrutan)
13) Nationellt vårdprogram för KOL www.slmf.se/KOL/
14) Enright Paul L. and Sherrill Duane L. Respiratory Science Center,
University of Arizona, Tucson, Arizona. ”Reference Equations for
the Six-Minute Walk in Healthy Adults”
Övrig litteratur
1) Olséni L, Wollmer P. Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunktion. Lund: Studentlitteratur;
2003
2) Behandling av astma och KOL. En systematisk kunskapssammanställning. SBUrapport 151. Stockholm 2000. www.sbu.se
3) Wadell K. Physical training in patients with chronic obstructive pulmonary disease –
COPD. Doktorsavhandling, Umeå Universitet, Sverige, 2004.
4) Lungsjukdomar - motion och träning. Lund: Draco läkemedel AB; 2000
5) KOK, H. Att leva med KOL – en guide till en bättre andning och ett rikare liv.
Boehringer-Ingelheim AB
6) Lundborg M, Gustafson T. KOL praktika. Handbok i KOL-behandling med
Fallbeskrivningar. Södertälje: AstraZeneca AB; ISBN 91-86058-90-8.
Följande personer i arbetsgruppen står till förfogande och kan kontaktas via mail för
ytterligare information
Ingrid Andersson, Kirsebergs vårdcentral, Malmö
Lena Hedin, Skurup vårdcentral
Bibbi Lundström, Klippan vårdcentral
Margareta Sjöholm-Persson, Östermalm vårdcentral, Kristianstad
Birgitta Wrangmark, Åstorps vårdcentral
Bilagor
1. ”Lathund” vid 1-2 besöket hos sjukgymnast
2. Instruktion 6-min gångtest och Timed stand test
3. MCR
6
Bilaga 1
”Lathund” vid 1:a och/eller 2:a besöket hos sjukgymnast
(Reviderad mars 2012)
Datum ………………………….
Låt patienten fylla i frågorna i frågeformuläret CCQ eller CAT om det inte är gjort
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Ge information om lungornas funktion och sjukdomens inverkan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Fråga efter sekretproduktion
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Informera om vikten av sekretsanering speciellt på morgonen och före sänggående
(hjälpmedel t ex: motståndsandning, pep-flaska, minipep)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Diskutera och gå igenom hantering av eventuella provocerande faktorer
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Gå igenom boendet (trappor, trädgård)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Fråga efter problem med inkontinens (mycket slem med mycket hosta ger ökad påfrestning på
bäckenbotten).
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Fråga efter övriga sjukdomar och mediciner
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Samtala om betydelsen av fysisk aktivitet
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Kontrollera att spirometri är gjord
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Lämna informationsbroschyr ”Att leva med KOL”
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Övrigt
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7
Klinisk undersökning
Rörlighet i axlar
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Rörlighet thorakalrygg
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Rörlighet thorax
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Andningsteknik
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Kontroll av inhalationsteknik
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Saturation i vila
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
6-min gångtest
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Timed stand test
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Kroppslängd och kroppsvikt (kontrollera att aktuella värden finns)
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Aktuellt spirometrivärde (hämtas ur journal)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Stadium 1: FEV1 ≥ 80 %
Stadium 2: FEV1 80 – 50%
Stadium 3: FEV1 50 – 30% (vid samtidig förekomst av negativa prognostiska
faktorer=stadium 4
Stadium 4:< 30%
Övrigt
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………_
8
Bilaga 2
MRC-skalan - Dyspnégrad
0 = jag blir andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går
i uppförsbacke.
1 = Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke.
2 = Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som någon annan i min ålder.
3 = Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv
bestämmer takten.
4 = Jag blir andfådd när jag tvättar eller klär mig.
9
Bilaga 2
6 minuters gångtest ( 6MWD )
Patienten går fram och tillbaka på en uppmätt sträcka ( i regel 20 – 30 meter ) i 6 minuter.
Besked om tid ges till patienten när det har gått 2 resp. 4 minuter. Testet avbryts efter 6
minuter och sträckan redovisas i hela meter. Patienten instrueras att gå i en takt som man tror
att man orkar i 6 minuter. En saturationsmätare är kopplad till patienten under hela gångtestet
för att mäta lägsta saturation. Om patienten avbryter testet före 6 minuter noteras detta och tid
och gångsträcka redovisas.
Normalt värde för en frisk person med hänsyn tagen till ålder, längd och vikt kan räknas ut
enl. formel som följer:
Män 6MWD = (7,57*längd,cm) – (5,02*ålder) – (1,76*vikt,kg) – 306 m.
Kvinnor 6MWD = (2,11*längd,cm) – (2,29*vikt,kg) – (5,78*ålder) + 667 m.
Timed Stands Test
Patienten reser sig från sittande till stående. Stol med ryggstöd och 90 graders vinkel i
knälederna. Patienten ska vara barfota eller ha lågklackade skor. 10 uppresningar utföres, utan
hjälp av armarna, med båda fötterna på golvet. Tiden mätes och redovisas. Orkar inte
patienten 10 uppresningar redovisas även antal.
10