BASPROGRAM FÖR VÅRD UNDER GRAVIDITET

STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Januari 2011

INNEHÅLL

Sida HÄLSOVÅRD I SAMBAND MED GRAVIDITET 3 BASPROGRAM Läkarmedverkan Riktlinjer 3 3 BESÖKSINNEHÅLL Graviditetstest 3 Inskrivningssamtalet 3 Fosterdiagnostik Informationsmaterial som delas ut i tidig graviditet Samverkan Eftervård Medicinska graviditetskontroller för först –och omföderska 4 5 6 7 7 Schematisk översikt av psykosociala aspekter/föräldrastöd

****** Programmet är reviderat hösten 2010 med beaktande av Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa, ARG- rapport nr 59 2008. Stockholm Januari 2011 Mödrahälsovårdsöverläkare och Samordnande barnmorskor i Stockholms läns landsting.

HÄLSOVÅRD I SAMBAND MED GRAVIDITET

Hälsovård i samband med graviditet innebär att stödja en naturlig process, att stärka det friska samt förebygga, uppmärksamma och lindra sådana missförhållanden av medicinsk, psykologisk och social karaktär som är av betydelse för den gravida kvinnan och den blivande familjen. Grundläggande för hälsovårdsuppdraget är att ha både ett patientgruppsperspektiv och ett individuellt patientperspektiv. Det är viktigt att känna till hur hälsa för kvinnor och barn varierar och att skillnaderna har tydliga samband med socioekonomiska förhållanden i olika kommuner. Ett

(9) 2

exempel är att andel barn med låg födelsevikt varierar mellan Stockholms läns kommuner. I vissa områden är det 2,5 ggr vanligare jämfört med andra områden . Exempel på aktuella hälsoproblem hos gravida kvinnor i Stockholms län:  ojämlikt fördelad hälsa och sjuklighet både för mödrar och barn  hög ålder hos barnafödande kvinnor med medföljande ökade risker för sjuklighet i anslutning till graviditet och förlossning     psykisk ohälsa/psykisk sjukdom övervikt och fetma alkoholbruk ökad invandring med annan form av sjuklighet.

BASPROGRAM

Basprogrammet innehåller det medicinskt motiverade minsta antalet besök för friska kvinnor under graviditet. Den enskilda kvinnans antal besök och besökens fördelning bestäms utifrån den medicinska bedömningen samt eventuella andra riskfaktorer.

Läkarmedverkan

Läkarbesök ska erbjudas till alla gravida. Gravida med somatisk eller psykisk sjukdom, tidigare komplicerad graviditet/förlossning ska ha ett läkarbesök i tidig graviditet, (se Pm för läkarmedverkan). Läkarmedverkan är en förutsättning för kvalitet i den primära riskvärderingen och vårdplaneringen samt för konsultation inför fosterdiagnostik. Mödrahälsovårdsöverläkarna ansvarar för de medicinska riktlinjerna och att de så långt som möjligt blir samstämmiga inom SLL.

Riktlinjer

Länsövergripande- och klinikspecifika riktlinjer för mödrahälsovård finns på www.uppdragsguiden.sll.se

.

BESÖKSINNEHÅLL Graviditetstest

Graviditetstest ska erbjudas på MHV. Svar ska ges av barnmorska för att ge möjlighet till rådgivning med avseende på fullföljande eller avbrytande av graviditeten samt information om preventivmedel.

Inskrivningssamtalet

För att kunna ge en tidig information om livsstilsfaktorer som kost, motion, bruk av alkohol, droger, tobak och eventuell medicinering bör inskrivningssamtalet delas upp i två besök. När kvinnan kontaktar mottagningen efter positiv graviditetstest bör hon erbjudas en tid inom en till två veckor. Vid det första besöket ska förutom samtal om livsstilsfaktorer också en förfrågan om kvinnan önskar information om fosterdiagnostik ingå. Kvinnan/paret ska erbjudas möjlighet att se särskild informationsfilm om fosterdiagnostik. Det delade inskrivningsbesöket ger en bättre möjlighet för kvinnan/paret till egna frågor och till reflektion. Den tidiga informationen, det så kallade ”hälsosamtalet” kan ges individuellt eller i grupp. Det tidiga besöket följs sedan upp med ett andra enskilt besök hos barnmorska i grav.v. 10-12. Barnmorskan tar då upp noggrann anamnes (kan förberedas med autoanamnes):

(9) 3

 hälsohistoria, allmän medicinsk anamnes inklusive psykisk ohälsa/sjukdom och eventuell läkemedelsbehandling           obstetrisk anamnes ärftlighet partner, relation förväntningar/känslor inför graviditeten och förlossningen amningserfarenhet livsstilsfrågor som kost och motion bostad, ekonomi och arbetssituation socialt nätverk erfarenheter av våld i nära relation bruk/missbruk av tobak, alkohol och droger. För att så väl som möjligt kunna upptäcka riskbruk av alkohol ska AUDIT användas och vid behov Time Line Follow Back (TLFB) vid ett enskilt samtal i början av graviditeten. Tidsåtgången för båda besöken beräknas totalt till ca 1,5 tim. Den blivande fadern/partnern skall uppmuntras att vara med. Inskrivningssamtalet är tillsammans med eventuella första läkarbesöket utgångspunkt för fortsatt vårdplanering.

Hälsoupplysning under graviditet

 Alla blivande föräldrar skall erbjudas samtal/information om kost, motion, rökning, alkohol och droger. Informationen kan ges individuellt eller i grupp.  Identifiera riskgrupper för ohälsa bland blivande föräldrar, och inrikta det förebyggande arbetet speciellt till dessa. Det förebyggande arbetet bör ske på ett strukturerat sätt.

Fosterdiagnostik

Blivande föräldrar ska erbjudas information om fosterdiagnostik på ett sådant sätt att det tydligt framgår att det är frivilligt att ta emot informationen. Det är viktigt att kvinnan ges tid för reflek tion mellan information och eventuellt beslut om fosterdiagnostisk undersökning. När det gäller riskvärderingsmetoder krävs särskilt ingående information och konsultation för att förklara in nebörden och tolkningen av riskvärderingen.  Till dem som önskar information om fosterdiagnostik ska den ges muntligt, skriftligt och via film. Informationen ska ges på ett sätt som tydliggör frivilligheten och att fosterdia gnostik kan innebära etiska dilemman.  Alla kvinnor som så önskar får information om ultraljudsundersökning vid 17-20 veckor, om KUB och om amniocentes/chorionvillibiopsi.  Kvinnor som är över 35 år vid barnets födelse får ett särskilt erbjudande om KUB, amni ocentes och chorionvillibiopsi.  Se PM ang. information och remittering för fosterdiagnostik samt PM angående använd ning av ultraljud under graviditet.

Psykosocialt stöd

 Medverka till en så positiv upplevelse av graviditet, förlossning och spädbarnsperiod som möjligt.  Medverka till att den gravida kvinnan känner tillit till kroppens förändringar och kommande förlossning.  Medverka till att barnet blir tydliggjort och att anknytningsprocessen påbörjas.  Stärka de blivande föräldrarnas egna resurser att klara olika påfrestningar

(9) 4

    och medverka till att graviditeten blir en tid av mognad och föräldra- förberedelse.  Ge stöd och särskild förlossningsförberedelse till kvinnor med lätt till måttlig förloss ningsrädsla.  Uppmärksamma psykisk sjuklighet, ärftlighet för svår psykisk sjukdom och risk för post partumdepression, läkarmedverkan viktig. Uppmärksamma svår social situation, relationsproblem och bristande nätverk. Uppmärksamma våld i nära relationer. Uppmärksamma riskbruk och missbruk av alkohol och andra droger. Följa upp graviditets och förlossningsupplevelse.

Informationsmaterial som ska delas ut i tidig graviditet

 Vänta barn, Gothia     Råd om mat till dig som är gravid, Livsmedelsverket Bädda för en god start, Vårdguiden De flesta barn föds friska, Vårdguiden Till alla som väntar eller just fått barn, Försäkringskassan I de fall det är möjligt kan mottagningen hänvisa till informationsmaterial på Internet.

Föräldrastöd/Förlossningsförberedelse

I SOU 2008:131 ”Föräldrastöd - en vinst för alla. Nationell strategi för samhällets stöd och hjälp till föräldrar i deras föräldraskap” definieras föräldrastöd generellt som ”

Ett brett utbud av in satser som föräldrar erbjuds ta del av och som syftar till att främja barns hälsa och psykosociala utv eckling”.

Föräldrastödet ska bidra till: – fördjupad kunskap om barns behov och rättigheter – kontakt och gemenskap – att stärka föräldrar i sin föräldraroll. Målsättningen med MHV:s föräldrastöd är att främja barns hälsa och utveckling och att stärka föräldrars förmåga att möta det väntade och nyfödda barnet, samt förlossningsförberedelse både fysiskt och psykiskt. Mödrahälsovårdens föräldrastödjande arbete sker i  fortlöpande enskilda möten med föräldrarna.  föräldragrupper generella och riktade.  samverkan med andra för familjen angelägna verksamheter. De tre arbetssätten kompletterar varandra och är delvis överlappande. Detta som en garant för att alla blivande föräldrar får del av föräldrastöd och förlossningsförberedelse i den form som bäst svarar mot de enskilda föräldrarnas behov. Föräldrastödet ska utformas med hänsyn till den mångfald av former av familjebildning och av kulturell bakgrund hos de blivande föräldrarna som vi möter idag. Verksamheten ska också präglas av ett genusperspektiv. Föräldragruppernas metod ska bygga på föräldrarnas egna frågor och erfarenheter och möjlighet ges till reflekterande samtal. Föräldrastödet ska innefatta både en förberedelse inför det tidiga föräldraskapet och en förlossningsförberedande del.

Teman att diskutera i samband med föräldrastöd/förlossningsförberedelse

Parrelation

Att vårda och utveckla relationen, sex, preventiv medel, konflikthantering.

(9) 5

Föräldraskap Livsstil Graviditet Förlossning Det väntade o nyfödda barnet Amning/uppfödning

Från två till tre, egna förebilder, att vara förälder på egna villkor, föräldraledighet, jämställt föräldra skap. Kost, motion, tobak, alkohol, stress. Fysiska, psykiska förändringar, anatomi, fysiologi, egna inre bilder av det väntade barnet. Förlossningsstart, normal förlossning, smärta - smärthantering, andning - avslappning, induktion, komplicerad förlossning, komplikationer hos mor och barn. BB-tiden. Barnet i magen, prematuritet, det nyfödda barnets kompetens och behov, anknytningsprocessen. Bröstens anatomi och fysiologi, amning under bar nets första dagar, om man inte vill/kan amma.

Samverkan

Mödrahälsovården är ett led i vårdkedjan för kvinnor och barn under graviditet, förlossning, ef tervård och spädbarnstid. Samverkan i vårdkedjan är en förutsättning för kvalitet, säkerhet och kontinuitet i vården. Samarbetsformer måste också finnas mellan mödrahälsovård, barnhälso vård, vuxenpsykiatri, BUP och socialtjänst för att aktivt identifiera och stödja familjer med spe ciella behov. För gravida kvinnor och nyblivna föräldrar med psykisk skörhet/sjukdom finns i SLL lokalt för ankrade tvärprofessionella samverkansgrupper med representanter från nämnda verksamheter. Varje barnmorskemottagning ska aktivt delta i någon av dessa samverkansgrupper. Husläkare, sjukgymnast, dietist och beroendevård är andra för verksamheten viktiga samarbets partners.

Eftervård

Korta vårdtider på förlossning och BB kräver en väl fungerande vårdkedja mellan mödrahälsovård - kvinnoklinik – barnhälsovård. Kvinnan ska erbjudas återbesök inom 12 veckor för att följa upp graviditet och förlossning. Hon ska även kunna erbjudas återbesök till läkare för uppföljning av komplicerad förlossning och förlossningsrelaterade besvär. Därutöver erbjuds besök efter behov för t.ex. preventivmedelsrådgivning.

Medicinska graviditetskontroller för först- och omföderska

Medicinska graviditetskontroller för förstföderskor (cirka- angivelse för veckor)

Inskrivnings -besök 16 veckor

Blgr, hepatit B, HIV, rubella, syfilis, ev. p-ferritin, Hb, p-glukos. BT, protein/urin, vikt/BMI. Anamnes, erbjuda information om fosterdiagnostik, läkarbesök .Vb vårdplanering. Extrabesök för kvinnor med psykosocial problematik eller andra särskilda behov.

(9) 6

20 veckor 25 veckor 29 veckor 31 veckor 33 veckor 35 veckor 37 veckor 39 veckor 40-41 veckor

Gruppträff endast för kvinnor, alternativt enskilt besök för kvinnan. Samtal om amning, kroppsliga förändringar, eventuell ledighet samt våld i nära relation. SF-mått, flj, BT, Hb, p-glukos, vikt, immuniseringsprov på kvinnor med Rh postivt foster. SF-mått, flj, BT, p-glukos. SF-mått, flj, BT. SF-mått, flj, BT p-glukos. Fr.o.m. v 33 yttre palpation vid varje besök. SF-mått, flj, BT. SF-mått, flj, BT, Hb, p-glukos, vikt. Sammanfattning av graviditeten. SF-mått, flj, BT. SF-mått, flj, BT.

Medicinska graviditetskontroller för omföderskor (cirka- angivelse för veckor)

Inskrivnings besök

Blgr, hepatit B, HIV, rubella, syfilis, ev. p-ferritin, Hb, p-glukos, BT, protein/urin, vikt/BMI. Anamnes, erbjuda information om fosterdiagnostik, erbjuda läkarbesök, vb vårdplanering.

16 veckor

Extrabesök för kvinnor med psykosocial problematik eller andra särskilda behov.

25 veckor 29 veckor 32 veckor 35 veckor 38 veckor 40-41

Enskilt besök för kvinnan, SF-mått, flj, Hb, p-glukos, immuniseringsprov på kvinnor med Rh-positivt foster, BT, vikt. Samtal om amning, kroppsliga förändringar, eventuell ledighet samt våld i nära relation. SF-mått, flj, BT, p-glukos. SF-mått, flj, BT, p-glukos. Fr.o.m. v 32 yttre palpation. vid varje besök. SF-mått, flj, BT. Sammanfattning av graviditeten alt. v 38. SF-mått, flj, BT, Hb, p-glukos, vikt. SF-mått, flj, BT

Selektiva undersökningar Vid indikation enligt PM Hepatit C

tas om tidigare eller pågående eget/partners missbruk, fått blodtransfusion.

Lungröntgen

av gravida med utomnordisk härkomst/eller som vistats länge utomlands och har symptom från luftvägarna för att utesluta TBC. Bör övervägas hos alla gravida med långvarig hosta.

MRSA

odling tas på de kvinnor som besökt sjukvårds/hälsovårdsinrättning utomlands de senaste sex månaderna.

(9) 7

OGTT

enligt riktlinje.

Klamydia

generös provtagning vid misstanke om smitta och på alla kvinnor < 26 år.

Smear

tas om det inte har tagits de senaste tre åren. Provtagning senast v 14 + 0.

(9) 8

Psykosociala aspekter/föräldrastöd och folkhälsofrågor. Schematisk översikt

.

Folkhälsofrågor/Föräldrastöd Förlossningsförberedelse Första trimester Andra trimester Tredje trimester Fusionsfasen Hör till/Uppmärksamma

: Acceptera förändring, anpassa sig för barnets skull även om det kan finnas viss ambivalens, overklig hetskänsla och oro.

Observandum:

Stark ambivalens, mardrömmar. Svårighet att anpassa sig till graviditeten. Relationsproblem, erfarenhet av våld i nära rela tioner, arbetsrelaterade problem, bristande nät verk. Psykisk sjukdom och hereditet för psykisk sjuk dom. Stark oro för kroppens förändringar, för förloss ning och föräldraskap. Tidigare svåra livserfarenheter och erfarenheter från vården, tidigare svår förlossningsupplevelse.

Differentieringsfasen Hör till/Uppmärksamma

: Börja fantisera om det väntade barnet. Anknyt ningsprocessen bör tydligt ha kommit igång Det gemensamma föräldraskapet, tankar inför det. Förväntningar, tankar inför kommande förlossning

Observandum:

Stark oro/nedstämdhet. Påtaglig rädsla inför förlossning. Avsaknad av tankar, föreställningar om barnet. Relationsproblem/Bristande socialt stöd. Avsaknad av tankar om tiden efter förlossningen.

Separationsfasen Hör till/Uppmärksamma:

Barnet skiljer tydligare ut sig. Ökad nyfikenhet, förväntan, förberedelse att ta emot, ”Boa”. Förlossningsförberedelse. Föräldraförberedelse.

Observandum:

Stark oro/nedstämdhet eller psykisk sjukdom. Undvikande inför förlossning och föräldraförbe redelse. Stark oro för barnets hälsa. Inga planer för första tiden med barnet. Relationsproblem/bristande socialt stöd. Hälsoinformation Livsstil, kost, motion, Alkohol – AUDIT Andra droger Information om tobak Läkemedelsinverkan Uppföljning hälsosamtal Uppföljning alkoholvanor Särskilda kostråd Uppföljning tobaksvanor Fråga om våld Amningsinformation Påbörja föräldrastöd/grupper Uppföljning hälsosamtal Uppföljning alkoholvanor Uppföljning tobksvanor Föräldrastöd/grupper Förlossningsförberedelse; i grupp eller individuellt

(9) 9