Transcript PPT-presentation av föreläsaren Anna Gerge

Från empatitrötthet till
medkänsletillfredställelse
Anna Gerge
Fil mag, leg psykoterapeut
handledare
[email protected]
www.hypnosterapi.nu
www.insidan.se
Hur nå gemenskap?
Fly den övre och yttre vägen:
Det som är boskap i andra är boskap också i dig.
Gå den undre och inre vägen:
Det som är botten i dig är botten också i andra.
Svårt att vänja sig vid sig själv.
Svårt att vänja sig av med sig själv.
Den som gör det skall ändå aldrig bli övergiven.
Den som gör det skall ändå alltid förbli solidarisk.
Det opraktiska är det enda praktiska
i längden.
Gunnar Ekelöf
Empati-sympati
• För att kunna använda empatisk intoning
behöver vi vara kroppsligt förankrade
• Någon har sagt att medkänsla är när jag kan
känna din smärta i mitt eget hjärta. Det är
snarare en definition av sympati – alltså vår
förmåga att känna det den andra känner. Med
empati menas dessutom förmågan att stå ut
med det den andra människans känslotillstånd
väcker i oss
Empati
• Empati förutsätter en ”theory of mind”. Med det
avses vår förmåga att förstå tankar, handlingar
och intentioner hos andra människor
• Att förstå hur andra människor tänker är viktigt
för att förstå deras handlingar. Att ha en ToM
innebär att kunna skilja på egna och andras
tankar, känslor och handlingar. Med hjälp av vår
ToM skapar vi oss (utan att tänka på det)
pågående föreställningar av andra människors
inre världar utifrån våra idéer om varför de gör
som de gör
• Om vi är tillsammans med människor som
förväntar sig ett negativt bemötande, kommer
det att förmedlas till oss på en ordlös –
implicit nivå. Det enklaste för oss är då att
oreflekterat svara med ett oempatiskt
bemötande
Inre arbetsmodeller
• Vad människor gör med en formar hur man tänker
om sig själv, hur man reagerar på sig själv och andra.
Dessa uppfattningar kan grundas både preverbalt
och uttalat verbalt i termer som:
• • jag är dålig
• • jag är hjälplös
• • jag är hopplös
• • jag behöver andra men dom skadar mig
• • jag är maktlös, andra styr mitt liv
• Empati beskrivs ofta som medkänsla men
betyder ordagrant stark sinnesrörelse eller
passion, dvs. att någon blir djupgående
påverkad av en annan människa. Begreppet är
nära besläktat med medkänsla och inlevelse,
men innehåller mer än ett känslomässigt
inkännande. Empati förutsätter även ett
värderande och bedömande
Existentiella utmaningar vid livskriser, alla
posttraumatiska tillstånd,
personlighetsstörningar och dissociativa
störningar
• När man drabbas kommer frågorna…
• ”Livet måste vara begripligt, hanterligt och
meningsfullt för att kunna uthärdas” Men när
det inte är det – hur står vi då ut? … Vad blir
priset för att vara mänskliga i mötet med det
omänskliga som vi får betala som behandlare
och hjälpare?…
Existentiella frågor ligger ofta under svårigheten
med att etablera rapport/allians i terapier
• Existentiell kris:
– Varför just jag?
– Varför just nu?
– Kommer jag att dö?
– Var finns rättvisan?
– Vad har jag gjort för fel?
• Utvecklings-/anknytningsrelaterad kris:
– Jag litar inte på människor, du kan inte lita på mig,
jag kan inte lita på dig…
– Kom inte nära, du är farlig…
– Vad du än ger räcker det inte…
– Hjälp mig men tro inte att du har något att komma
med!
– Etc, etc…
• -
• Empati kan ses som ett affektivt svar på en annan
persons känslomässiga tillstånd. Hur vi själva låter
oss påverkas av en annan människa kommer även
att påverka vårt eget känslomässiga tillstånd
• Ur att vara empatiskt bemötta växer vår egen
förmåga till empatiskt bemötande. Att vi har känt
att någon annan känt i sig hur det har känts för
oss under vår uppväxt, är som en vaccination mot
känslomässig stress senare i livet
• Begreppet empati inrymmer vår förmåga
att påverkas via våra spegelneuron men
även vår förmåga att stå ut med hur vi
påverkas samt slutligen att trots denna
påverkan, vilja den andra människan väl.
• Att vi har inrymts i en sådan känsla av våra
vårdnadshavare är inte bara ett skydd gentemot
tillstånd av förtvivlan och existentiell ensamhet
utan även en förutsättning för mental hälsa
eftersom tillstånd av glädje och nöjdhet är
starkt kopplade till upplevelsen av att vara trygg
och respekterad, vilket är en effekt av att vi
blivit empatiskt bemötta. Ju yngre vi är, ju
viktigare är detta
• Martin Buber – Jag-Du
• Vi behöver”känna oss kända” – feel felt
• Med det menas upplevelsen av att någon
annan kan förstå – i sig – hur det känns i oss.
Begreppet inrymmer även att vi på en djup
nivå förstår att det sker och att vi kan känna
oss hållna i denna process
• Vi känner empati när vi upplever affektiv
resonans, dvs att vi i oss själva upplever hur det
känns i den andra människan. Vi kommer då även
att, medvetet eller omedvetet, länka den andres
berättelser och reaktioner med våra egna minnen
och upplevelser. En viktig del av den empatiska
förmågan är dock att kunna skilja mellan de egna
känslorna och de känslor som aktiveras i oss
utifrån andra människors känslotillstånd
• Att känna sig konstig på ett nytt sätt …
Empatisk vägg (Nathanson 1987)
• Med begreppet menas att en människa har
förmågan att inte låta sig påverkas av andra
människors känslotillstånd. Som fungerande
vuxna har vi en god förmåga att stänga av andra
människors känslomässiga mående och därmed
hur det kan påverka oss
• Tillräckligt goda föräldrar tillåter sin empatiska
vägg att sjunka undan så att deras barns affekter
får utrymme i dem (de vuxna)
• Vad gör vi som behandlare?
• Nathanson menar att vi bara kan åstadkomma
förändring i terapi (möten) om vi erbjuder metoder
som är baserade på empatiskt relaterande
• För att vara till hjälp måste vi ha modet att erkänna och
känna den andres smärta genom att sänka vår egen
empatiska vägg. Vi behöver alltså bli kroppsligt berörda
för att kunna vara till hjälp. Vi kan inte vara svala och
avlägsna i relationen och vi ska inte vara närgångna
eller påträngande
• – särskilt viktigt med tidigt anknytningsskadade!!!
• Medan vi är upptagna med olika aktiviteter är
amygdala hela tiden sysselsatt med att scanna
av vår omgivning och bedöma potentiella hot i
vårt sociala sammanhang. En del av vårt
centrala nervsystem är alltså ständigt
upptagen med att registrera hur andra
människor ”känns”
• Neuroception av trygghet, fara eller livshot
• Det betyder inte att vi behöver vara omgivna av
människor som älskar och stöttar oss hela tiden. Men
vi behöver ha inre arbetsmodeller som vi känner oss
bekräftade av, alltså minnen av tillräckligt trygga
sociala samspelserfarenheter och av att ha känt oss
tillräckligt ok
• Det medför att vi kan känna oss hållna här och nu för
att vi har tillgång till en inre trygg bas
• Denna härbärgeringsförmåga kan bidra till att
människor kan få erfara nya, mer trygga
samspelsmönster och utifrån det forma nya
sätt att vara i världen och möta andra
människor. Denna förmåga hos den
professionella (terapeuten) är central för att
initiera och underlätta patientens möjlighet
att börja inrymma och förstå mer om sig själv
och sina olika tillstånd
Konsekvenser
• Överfört till kliniskt arbete gäller fortfarande att det
är när vi känner oss relationellt hållna som vi kan
börja vara undersökande. Därför är ett gemensamt
viktigt uppdrag för oss alla som arbetar i
människoförändrande organisationer att tillsammans
bidra till ett relationellt hållande klimat.
• … Särskilt viktigt i arbete med socialt utsatta grupper,
gäller naturligtvis även i andra former av lärande …
Parallellprocessfenomen:
• Affektsmitta - den emotionella laddning vi bär på efter
svåra möten kan i sin tur aktivera spegelneuronerna
hos andra i organisationen
• Överföring - känslor, förnimmelser och medvetna eller
omedvetna önskningar och impulser som mötet
aktiverar i eleven/patienten/människan i mötet och
som ofta läggs ut på den professionella
• Motöverföring - motsvarande reaktioner från den
professionellas sida. Processerna sker naturligtvis
samtidigt, parallellt och som ett svar på varandra
• Avser både den reella personen och de olika fantasier
människorna i mötet har om varandra
Registrering av empati på kroppslig nivå
• Genom att vi utvecklar transparens – förmåga
att se och känna oss själva – och härbärgerar
tillstånd, oberoende av om det handlar om
projektiva identifikationer eller överföringsoch motöverföringsfenomen kopplade till
andra försvarsmekanismer eller dissocierade
tillstånd, kan människors egna kroppsliga
reaktioner på anspänning och negativa
affekter över tid bli mer uthärdliga och
begripliga för honom eller henne
Registrering av empati på kroppslig nivå
• Sannolikt är denna förmåga en nödvändig
förutsättning för att kunna dela ”hypnoid
states”- lekens som ”om-värld” – drömlika
tillstånd/transtillstånd – med medmänniskor
och bidra till att de känner sig empatiskt
bemötta.
• Genom hur vi kan känna i oss hur det känns i
en annan människa kan vi förstå vad som
behöver göras – vi behöver kunna sortera
Empatitrötthet
• När det blir för svårt höjer vi medvetet eller
omedvetet vår empatiska vägg, men vi kommer
ändå att via affektsmitta påverkas av förtvivlade
människors känslor och tillstånd.
• Om vi går med många historier i oss (med eller
utan ord) som kommer från rädda, förtvivlade
eller dysreglerade människors livsöden, och vi
inte ges/ger oss själva strukturerade möjligheter
att lägga ifrån oss detta känslomässigt laddade
material, ökar risken för utmattningstillstånd och
empatibrist
”Window of tolerance” toleransfönstret
Hyperarousal
Arousal
Hypoarousal
Fas I
Fas II
Tid
Toleransfönstret
• Med toleransfönster menas den nivå av
aktivitet i en människas centrala nervsystem
som krävs för att hon ska vara vaken, vid
medvetande och undersökande och
relaterande!!!
Anknytning – biologisk disposition
• John Bowlby (1907-1990) introducerade
termen ”attachment” (anknytning) som
kom att bli grunden inom
anknytningsteorin. En grundtanke inom
anknytningsteorin är vikten av att
vuxenvärlden skyddar och ger trygghet åt
barnet: ”Det ska finnas någon där ute som
är starkare och klokare än jag”
Trygg anknytning 60-70 %
• Barn som har föräldrar som är känslomässigt
tillgängliga och stödjande får förutsättningar
att må bra och utveckla en trygg anknytning.
Den inre representationen av en trygg
anknytning blir en viktig grund för psykisk
hälsa. Den blir en inre representation i både
barnet och föräldern (Bowlby, 1994)
Ambivalent eller ängslig anknytning
• Barnets upplevelse av sig själv och sina egna
behov blir då väldigt osäker och instabil. Det
är mycket förvirrande för ett litet barn att
ibland bli tröstad och att ibland inte bli det. På
detta sätt skapar instabila föräldrar i utsatta
livssituationer instabila barn som själva
kommer att ha svårt att möta sina egna barns
behov
Otrygg anknytning - undvikande
• Om barnets föräldrar är känslomässigt
otillgängliga kommer barnet att försöka
klara sig själv. Det gör känslomässigt för
ont att ta kontakt och hela tiden bli
avvisad. Ett sådant barn kommer att skapa
en berättelse om sig själv som går ut på
att jag klarar mig själv. Barnet har fått
utveckla sina egna strategier för att
hantera ångest, oro och ängslan
Desorganiserad anknytning
• Om barnet har en skrämd eller
skrämmande förälder, kan föräldern bli
själva källan till rädsla för barnet.
• Om den som ska ge tröst och skydd är
orsak till rädsla eller skräck som man inte
kan undvika uppstår en desorganiserad
anknytning
• Barnets hjärna kommer dels att få signaler
för att ta sig i säkerhet från källan till fara –
det vill säga föräldern – samtidigt som en
annan del av hjärnan skapar impulsen att
söka skydd hos samma förälder (Siegel
2007). För att hantera det här tillståndet
som är en reaktion på en omöjlig situation,
kommer barnet att börja fragmentera
upplevelsen av sig själv, det vill säga
informationen från de egna systemen
• Obearbetad psykisk traumatisering
och sorg kommer att följa en
människa med desorganiserad
anknytning genom livet och vidare in i
kommande generationer om hon inte
får hjälp
• ... En barndom kan vara i många
generationer ...
Developmental Trauma
Disorder...
• Utvecklingsrelaterad traumastörning
(van der Kolk, 2005):
• Depression, oro, sömnsvårigheter,
svårkontrollerad vrede,
självskadebeteende …
Vad är ett psykiskt trauma?
• Ett psykiskt trauma kan definieras som
eftereffekterna av en extremt påfrestande
händelse eller situation som varken kan
undflys eller hanteras av individens
tillgängliga resurser, enligt Van der Kolk
(1996)
ACE - Adverse Childhood
Experience, negativa
barndomsupplevelser
• Kvarstående psykisk traumatisering sedan
barndom - vanligare med t ex missbruk
och självmordhandlingar. Det visar ACEstudien, en epidemiologisk screening av
mer än 17 000 personer i USA (Felliti et al
1998 ... 2011)
ACE-formuläret:
• 1. Har en förälder eller annan vuxen i
hushållet ofta eller mycket ofta:
Svurit åt dig, förolämpat dig, uttalat sig
nedsättande om dig, förnedrat dig?
eller
uppträtt på ett sätt som gjorde att du blev
rädd för att fysiskt komma till skada?
Ja/Nej. Om Ja, skriv siffran 1. ________
ACE:
• 2. ... knuffat dig, tagit tag i dig bryskt, slagit
dig eller kastat något på dig?
Eller någonsin slagit dig så hårt att du fick
blåmärken eller skador?
• 3. ... Varit sexuellt närgången, smekt dig eller
försökt få dig att röra vid hans eller hennes
kropp på ett sexuellt sätt?
Eller försökt ha eller faktiskt haft oralt, analt
eller vaginalt samlag med dig?
ACE:
• 4. Har du ofta eller mycket ofta känt att
ingen i din familj älskade dig eller tyckte
att du var viktig eller speciell?
eller
i din familj brydde man sig inte om
varandra, stod inte varandra
känslomässigt nära och stöttade inte
varandra?
ACE:
• 5. Du inte haft tillräckligt att äta, var
tvungen att ha smutsiga kläder på dig och
upplevt att ingen tog hand om dig?
eller
dina föräldrar var för berusade eller
drogade för att ta hand om dig eller ta dig
till läkare om du behövde det?
• 6. Levde dina föräldrar någonsin åtskilda
eller var skilda?
• 7. Var din mamma eller styvmor:
Ofta eller mycket ofta fasthållen, knuffad,
slagen eller utsatt för att något kastades
på henne?
Eller var hon ibland, ofta, eller mycket ofta
sparkad, biten, slagen med knytnäve eller
slagen med tillhygge?
Eller någonsin slagen minst ett par
minuter eller hotad med en pistol eller
kniv?
ACE:
• 8. Har du levt med någon som hade
alkoholproblem eller som använt illegala
droger?
• 9. Var en medlem av hushållet deprimerad
eller psykiskt sjuk. Har någon i ditt hushåll
försökt att begå självmord eller tagit sitt liv?
• 10. Har en medlem av hushållet suttit i
fängelse?
ACE – negativa
barndomsupplevelser
• Jämfört med personer med 0 ACE-poäng
som hade en förekomst av
självmordsförsök på 1,1 %, var risken för
självmordsförsök bland personer med sju
eller fler negativa erfarenheter under
barndomen 31,1 %.
• Det innebär en nästan 300-procentig
riskökning!
FN’s Barnkonvention, artikel 19:
• Alla barn har rätt att skyddas mot psykiskt
eller fysiskt våld hemma och mot vanvård
eller utnyttjande av föräldrar eller andra
vårdnadshavare.
• Barns uppväxtvillkor ska i störta möjliga
mån formas så att de inte behöver
uppleva tidig relationell traumatiseing
• Den bästa traumabehandlingen är naturligtvis
den som förhindrar att psykisk traumatisering
uppstår (Gerge 2011), förebyggande arbete. Det
finns mycket att göra i detta fält!
• Kostnaderna för barndomstraumatisering
överstiger den sammanlagda kostnaden för HIVvård och cancerbehandling (Dong, Anda, Felliti
et al 2005)
Empatitrötthet
• M A Stebnicki (1998) beskrev empatitrötthet
utifrån sina upplevelser av att arbeta med
drabbade i samband med dödsskjutningarna i
Jonesboro, Arizona. Fyra elever och en lärare
dödades och 15 ytterligare personer skadades
av en 11- och en 13-årig elev på en skola.
• (Ställföreträdande traumatisering 1980-tal)
Empatitrötthet
• Det tycks finnas ett känslomässigt, socialt,
psykologiskt, mentalt, fysiskt och andligtexistentiellt pris förknippat med att erbjuda
tröst och bearbetning till personer som varit
utsatta för svåra katastrofer eller grovt
mänskligt våld
• Initial empatitrötthet
• ställföreträdande traumatisering, Vicarious
Traumatization - det tillstånd som kan
uppstå/kvarstå som en sammantagen
belastning från möten med traumatiserade
människor
• PTSD-symptom kan uppstå (återupplevanden,
undvikande och förhöjd anspänning). Inget
har förberett oss på att se en 500 timmars
skräckfilm och ha kvar vår empati och vårt
välmående…
Compassion fatigue = Secondary Traumatic
Stress Disorders (STS)
• Naturliga känslor och beteendemässiga
konsekvenser som kan uppstå av vetskapen
om att något traumatiskt har hänt en annan
människa. Dalai Lama har sagt att det är
empati vi beskriver när vi pratar om
medkänsleutmattning ”... då det helt enkelt är
medkänsla vi känner då vi önskar att en annan
människas lidande ska minskas”
Ställföreträdande traumatisering
• Ointegrerade affektiva tillstånd som aktiveras i
samband med patienternas berättelser
• Psykosomatiska problem och somatisering
• PTSD-symptom
• Påverkan av behandlarens upplevelse av mening och
värdegrund
• Andra posttraumatiska symptom som t ex; akut
stress syndrom (ASD) samt tillstånd av förhöjd ångest
och depressivitet
Empatitrötthet i organisationer
• I organisationer där man arbetar med olika
former av utsattheter är det särskilt viktigt att
arbetsledningen arbetar för att främja de
positiva affekterna och minskar upplevelser av
skam och tillkortakommanden
• Dessa strategier kommer att aktivera ett
spontant reflekterande och undersökande av
den delade erfarenheten som uppdraget utgör
• Om arbetsledningen/chefspersonen däremot
själv blir oroad, upprörd eller på annat sätt
påverkad av de parallellprocesser som uppstår
och inte har ett språk eller metoder för att
benämna det, ökar risken för
syndabockstänkande och skuld-förskjutning i
organisationer som vård, HVB och skolor eller i
familjer
Fråga - slutsats
• Vart har handledningen tagit vägen?
• Handledning är nödvändig för de som i sina
yrken möter förtvivlade och rädda människor,
särskild de som har utsatts av andra,
(psykiatri, elevhälsovård och många
behandlare och psykoterapeuter i vårdgivande
organisationer!)
• Inom arbetsledning kommer ledare som sannolikt
ligger utanför sina toleransfönster att uppfattas
som destruktiva.
• Gerry Larsson citerar i Ledarskap under stress
(2010) forskning kring destruktivt ledarskap (Fors
m fl 2009b). Utifrån 1 000 värnpliktigas svar på
hur de definierade destruktivt ledarskap lyftes
fyra kategorier fram: 1. Pressande, negativ och
självisk; 2. Arrogant, otrevlig och orättvis; 3.
Hotande och straffande, och slutligen; 4. Passiv,
frånvarande, feg och okunnig
Skydd gentemot empatitrötthet
• Att som professionell gång på gång bli
aktiverad via starka anspänningstillstånd och
negativa affekter kräver sitt pris
• Därför behöver vi handledning för att specifikt
adressera, benämna, varsebli och reglera
dessa tillstånd i samspel med andra som
inrymmer oss empatiskt
• Om vi undviker att vara känslomässigt
närvarande, minskar även sannolikheten för att vi
inom ramen för våra uppdrag kommer att
använda den agenssköld Erwin Bishopberger,
professor emeritus i medicinsk etik, talar om
• Agenssköld: Att vi inom ramen för våra
professioner kan och bör träda in med vår agens
– vår förmåga att handla – för de patienter,
klienter och konfidenter som inte själva kan föra
sin talan
Spänningsfält?
• Den egna personligheten (anknytning,
trauman, resurser (hur vi överkommit tidigare
svårigheter, vilket stöd vi fått)?
• Den egna yrkesetiken?
• Organisationens förväntningar?
• Samhällets lagstiftning?
• … kan djupgående påverka vår förmåga till
empati…
Medkänsleutveckling
• … är ingenting som sker automatiskt utan det
behöver medvetet eftersträvas och skyddas
• För att utveckla och upprätthålla en
arbetsallians med dem vi möter i våra
uppdrag, behöver vi vara:
• Respektfulla, varma och bekräftande, öppna,
alerta och aktiva, självreflekterande och
pålitliga
• Förhindra, minska och hantera de professionellas
stress- och ångestnivåer
• Bidra till att den enskilda personen kan höja sin
kroppsligt baserade förmåga att i stunden kunna
hantera sig själv och sin stressnivå
• Öka den professionellas självmedvetenhet
(självreflekterande förmåga) samt förmåga att vara
här och nu
• Via handledning, egenhandledning och terapi
undersöka sårbarhetsfaktorer och överidentifikation
med patienter, klienter, elever, brukare
• ... och kunder!?
Vicarious post traumatic growth –
ställföreträdande posttraumatisk mognad
• Ett begrepp som bygger på terapeuters
självrapportering av hur de förändrats i mötet med
det svåra, utmärks av:
• Djup känsla av tillhörighet med andra levande
varelser, en moralisk och etisk förankring, en
realistisk bedömning av den egna kapaciteten,
tacksamhet över att kunna vara till hjälp och större
tillgång till känslor av meningsfullhet och hopp
Beth Hudnall Stamm med flera poängterar vikten av
att ta hand om sig själv trots belastning i uppdraget
och ger följande råd:
• Vårt arbete kan vara överväldigande. Vår
utmaning är att bibehålla vår härdighet så att
vi kan fortsätta att utföra våra arbeten med
omsorg, energi och medkänsla
10 saker att göra varje dag
• 1. Se till att få tillräckligt med sömn
2. Se till att få tillräckligt att äta
3. Rör på din kropp – träna lagom
4. Variera arbetet som du gör
5. Gör något lustfyllt
6. Fokusera på vad du gjorde bra
7. Lär av dina misstag
8. Berätta en rolig historia
9. Be, meditera eller koppla av
10. Stöd en kollega
Suggestion:
• Sätt dig bekvämt och lägg händerna över
nedre delen av magen. Föreställ dig att din
inandning går upp längst med hennes ryggsida
hela vägen till toppen av huvudet och att din
utandning flödar ned på kroppens framsida,
ned till under dina händer. Där får din andning
vila en stund
Trans (självhypnos) för att återknyta till
mänskligheten…
• Gör detta eller andra enkla och gedigna
övningar mellan patienterna. Lägg till tanken;
jag är skyddad när du andas och jag får finnas
när du andas ut
• Tänk att du är en av många, du är inte ensam,
som håller världen – att sträcka ut…
Vill du lära dig mer?
• The European Society for Trauma and
Dissociation (ESTD):
http://www.estd.org/
•
•
•
•
mars 2014 konferens i Köpenhamn
[email protected] www.hypnosterapi.nu
Grundkurs i klinisk hypnos
Kurs med särskild inriktning på psykisk
traumatisering för legitimerade
psykoterapeuter
• Stå stilla i smärtan, rotad i det som är ljus i
dig. Låt svärdet gå genom dig.
• Kanske det inte alls är ett svärd, kanske det är
en stämgaffel.
• Du blir en ton, du blir den musik du alltid
längtat efter att få höra.
• Du visste inte att du var en sång.
Ylva Eggehorn
Tack för att jag fick dela er tid!
• Det är i skydd av varandra som vi
människor lever!
–
Irländskt ordspråk