Transcript Utkom 19. mai

muskel
skjelett

Nummer 2/2014 29. årgang
Utgiver: Manuellterapeutenes Servicekontor
Det du trenger å vite
om blodprøver og
blodverdier Side 12
Møter, kurs og seminarer
se side 3
➥ Audun Smeby Lorentsen ser
på studie om direkte adgang til
fysioterapi Side 18
Elisabeth Heggem Julsvoll vant
Muskel&Skjelett Pris Side 8
Se «Fra beltestedet og ned» på
Servicekontorets nett-TV Side 24
➥ Roar Syltebø ble «Årets
manuellterapeut 2014» Side 10
ASPIT AS | Steinsrudvegen 1, 3840 SELJORD | Tlf.: 35 05 79 10 | Epost: [email protected] | www.physica.no
KURS, MØTER OG KONFERANSER
Juni
13.-14., Oslo. Fascia as a sensory organ – Research update and
clinical implications med dr. Robert Schleip. Arr.: Smertebehandling. Mer info, se manuellterapi.no > kurskalender.
September
6.-7., Melbu. Therapeutic stretching towards a functional approach med Eyal Lederman. Arr.: Jostein Ellingsen/Institutt for
manuellterapi og Øyvind Segtnan/Segtnan Kunnskapsutvikling.
Mer informasjon og påmelding, se www.segtnan.no.
12.-13., Oslo. Kurs i muskel- og skjelettultralyd, trinn III.
Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor.
Kurskontakt: [email protected]. Informasjon
og påmelding, se www.manuellterapi.net/ultralyd
Ny runde med ultralydkurs starter i månedsskiftet
oktober-november i Oslo.
18.-20., Oslo. Nytt tverrfaglig kurs! Utredning og behandling av
Temporomandibulær dysfunksjon. Kursholder Elisabeth Heggem Julsvoll. Arr.: Norsk Manuellterapeutforening og Norsk
Kiropraktorforening. Kurskontakt: [email protected]. For informasjon og info, se www.manuell.no/tmd.
19.-20., Oslo. Manuellmedisinsk smertebehandling (MMS) for
fysioterapeuter, kurs 2, cervicale tilstander og overekstremiteter.
Kurskontakt: [email protected]. For mer info
og påmelding, se www.manuell.no.
Oktober
24.-26., Oslo. Diagnostikk og behandling av muskulære triggerpunkter, trinn I, dry needeling/IMS. Kursleder: manuellterapeut
Petter Bogsti, [email protected].
Info, se www.ullernklinikken.no
31. oktober-1. november, Oslo. Kurs i muskel- og skjelettultralyd,
trinn I. Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor i samarbeid
med Ultralyd Trøndelag.
Kurskontakt: [email protected].
For info og påmelding, se www.manuellterapi.net/ultralyd.
November
28.-30, Oslo. Kurs i diagnostikk og behandling av muskulære
triggerpunkter, trinn II. Kursleder: manuellterapeut Petter Bogsti,
[email protected]. Se www.ullernklinikken.no
Agenda
For fysioterapeuter. Manuellmedisinsk smertebehandling, MMS trinn II, om cervicale tilstander og
overekstremiteter 19.-20. september.
Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. Tips oss om aktuelle kurs,
kongresser og seminarer, slik at oversikten blir mest mulig komplett.
Kontakt redaksjonen, [email protected]. Tlf.: 913 00 403.
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 3
muskel
skjelett

Den fremtidige
primærhelsetjenesten
Regjeringen har varslet full
gjennomgang av primærhelsetjenesten (VG 18. mars 2014). – Det
må dannes robuste, tverrfaglige
medisinske sentre i kommunene.
Veggene i helsetjenestene som
er der i dag ut fra hvilken helseutdanning fagfolkene har, skal
rives ned. Legene har behov for
flere kolleger, og de trenger ikke
nødvendigvis være leger, men
sykepleiere, psyokologer, fysioterapeuter eller ergoterapeuter,
uttaler helseministeren.
Fysioterapeutforbundet har
hivd seg på debatten og krever at
pasientene skal få direkte adgang
til allmennfysioterapeuter og at
alle spesialistfysioterapeuter skal
ha samme fullmakter som manuellterapeuter. Studien som NFF
bruker for å begrunne kravet, er
imidlertid svak (se sak på side 18).
Istedet for å gi flere grupper
flere fullmakter, bør regjeringen
se til hvordan manuellterapeuter
– som allerede har fullmakter som
er sammenlignbare med legenes
på muskel- og skjelettområdet –
kan brukes bedre. Slik det er i dag
er forvirringen rundt manuellterapitjenesten total. Hverken
pasienter eller samarbeidende
helsepersonell vet sikkert hvem
som er manuellterapeut. Det er en
fare for pasientsikkerheten, og bør
gjøres noe med.
Tidsskriftet
MuskelkSkjelett
Ansvarlig redaktør
Espen Mathisen
Nabbetorpveien 138
1636 Gml Fredrikstad
[email protected]
tlf.: 913 00 403
Utgiver
Manuellterapeutenes Servicekontor
Boks 797 , 8510 Narvik
Innhold
3
Kalender med oversikt over
kurs og møter
5
Innhold
Leder
6
Retningslinjer for manuellterapeuter
som injiserer
7
Ny runde med kurs i muskel- og
skjelettultralyd
8
Muskel&Skjelett Prisen 2014
til Elisabeth Heggem Julsvoll
9
Nytt kurstilbud:
Behandling av kjeveledd
10
10
Roar Syltebø ble
«Årets manuellterapeut 2014»
17
NMF bygger ut organisasjon
Manuellterapeuter i forhandlinger
12
18
24
Sentrale blodverdier og definisjoner
– del 2 i artikkelserie
17
Direkte adgang til allmennfysioterapi
– konklusjon på tynt grunnlag
Se seminar på nett-TV
Bilder fra tverrfaglig seminar
24
Redaksjonskomite
Gro Camilla Riis
[email protected]
tlf.: 907 45 055
Bjørn Runar Dahl
[email protected]
tlf.: 922 59 017
Harald Markussen
[email protected]
tlf.: 915 94 788
Annonser
[email protected]
Trykk
LO Media
ISSN 1503 6588
Abonnement
Tidsskriftet sendes ut fire
ganger i året til medlemmer av
Manuellterapeutenes Servicekontor. Medlemmer av Unge Fysioterapeuters Fellesskap får bladet
gratis tilsendt. Andre kan tegne
årsabonnement for 175 kroner.
Opplag
Ca. 1.200 eksemplarer
Neste nummer
Ca. 22.9.2014. Manusfrist: 22.8.2014
Internett
Les flere saker om muskel og skjelett
på www.manuellterapi.no
AKTUELT
Ny pasientjournallov til
Stortinget
Retningslinjer for injeksjoner
Helseopplysningene skal følge pasienten og være tilgjengelige for helsepersonell som
skal gi helsehjelp. Det er
det viktigste
formålet med
regjeringens
forslag til ny
lov om pasientjournaler.
Det skriver
Helse- og omsorgsdepartementet i en pressemelding.
Regjeringen foreslår nye regler
om bruk av helseopplysninger i pasientjournaler og helseregistre.
– Vi legger nå til rette for bruk
av nye teknologiske løsninger på en
måte som gir både bedre behandling
og bedre personvern. Det nye lovverket er tilpasset nye arbeidsformer og
elektroniske prosesser. For at vi skal
kunne skape pasientens helsetjeneste må dette være på plass, sier helseog omsorgsminister Bent Høie.
På nett. Retningslinjene
kan lastes ned
fra manuell.no.
Foto: Espen
Mathisen
Gjenvalg i NMF
Retningslinjer for manuellterapeuter som injiserer, er utarbeidet.
Kasserer Svein Erik Henne (bildet)
og styremedlemmene Kristine Vegstein og Oddvar Knutsen ble gjenvalgt på NMFs landsmøte i april.
NMFs styre ser dermed slik ut i perioden april 2014-mars 2015:
•
•
•
•
•
•
•
Peter Chr. Lehne, leder
Svein Erik Henne, kasserer
Kristine Vegstein, kursansvarlig
Per Åge W. Johansen, studentansvarlig
Maren Heide, styremedlem
Oddvar Knutsen, styremedlem
Benedikte Linge, studentrepresentant
6 muskel&skjelett nr. 2, mai 2014
Bakgrunnen for retningslinjene er behovet manuellterapeuter som bruker
diagnostiske injeksjoner og injeksjonsbehandling har for å kvalitetssikre praksisen sin.
Formålet er å gi manuellterapeuten et
hjelpemiddel til å treffe best mulig beslutninger. De skal sikre tilfredsstillende
kvalitet på manuellterapeutens rutiner
når injeksjon er indisert, på grunnlag av
forskningsbasert kunnskap og klinisk
tradisjon.
Gruppearbeid
Det første utkastet til retningslinjer ble
utarbeidet av manuellterapeuter fra det
første kurset med fullført etterutdanning i bruk av injeksjoner. Dette ble gjort
ut fra ønsket om å å sikre en mest mulig
homogen praksis, og ut i fra ønsket om
kliniske retningslinjer for den enkelte
kliniker.
Gruppen valgte en komité og en komitéleder: Lars-Lennart Nielsen (komitéleder), Jørn Bjørnaas, Roar Syltebø og
Geir Vollstad, som utarbeidet det første
første utkastet.
Retningslinjene ble senere noe justert
av førsteamenuensis Roar Jensen ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen, og komitélederen.
Godkjent av NMF
Retningslinjene er blitt forelagt Norsk
Manuellterapeutforening, og styret har
godkjent dem.
Du kan laste ned retningslinjene fra
www.manuell.no/injeksjoner
Ny runde med ultralydkurs
Endrede registreringrutiner
Helsedirektoratet innførte i mars
endrete rutiner for registrering av
sykmeldings-, rekvisisjons- og henvisningsrett i Helsepersonellregisteret (HPR).
Dette gjelder:
•
•
101 manuellterapeuter, fysioterapeuter, leger og kiropraktorer har allerede deltatt på ett eller
flere av Servicekontorets ultralydkurs. Nytt trinn 1-kurs avholdes 31. oktober-1. november.
Det blir en ny runde med Servicekontorets populære kurs i
muskel- og skjelettultralyd.
Kursrekken består av til sammen 3 todagerskurs. Første kurs i ny runde avholdes 31. oktober-1. november 2014. Temaene er diagnostikk og ultralydveiledete
prosedyrer. Kursene arrangeres i samarbeid med Ultralyd Trøndelag som står
for kursinnhold og instruksjon.
Læringsmål
Læringsmålene er:
• Gjøre deltageren kjent med ultralydskanning for muskel, nerve, sirkulasjonsproblemer.
• Bli kjent med ultralydskanning av
skulder, albu, kne og ankel med patologieksempler.
• Demonstrasjon av ultralydstyrt dry
needling av kalknedslag, nåling
av tendinoser, injeksjoner, kort om
trykkbølgebehandling.
• Veilede deltagerne i «hands on»-trening med ultralyd.
•
Demonstrere kombinasjonen klinisk undersøkelse og ultralydundersøkelse på pasient.
Ultralydkurs før injeksjonskurs
Kursene kan tas hver for seg, men det
er en fordel om du tar kurs 1 før du tar
ett av de andre. Dersom du ikke har tatt
kurs 1 først, er det en fordel om du har
noe ultralyderfaring for å ha utbytte av
kurs 2 og 3.
Vi anbefaler å ta Servicekontorets ultralydkurs før injeksjonskurs for manuellterapeuter som Universitetet i Bergen
(UiB) arrangerer.
Kontaktinfo
Informasjon og påmeldingsskjema fins
på www.manuellterapi.net/ultralyd.
For ytterligere informasjon, kontakt
[email protected],
tlf.: 907 71 368.
søkere med utdanning fra manuellterapiutdanningen fra Universitetet i Bergen
søkere med utdanning fra utlandet som kan dokumentere
obligatorisk videreutdanningskurs (differensialdiagnostikk og
laboratorieanalyser, radiologi,
trygdefaglige emner).
Nå skal registreringen skje ved at
hver enkelt sender sin dokumentasjon samlet til Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAK).
Tidligere var det utdanningsinstitusjonen som sendte inn lister. Nå
skal den enkelte manuellterapeut
dokumentere sin kompetanse overfor SAK. Dokumentasjonen må sendes samlet når alle vilkår er oppfylt.
Dokumentasjonen kan skannes og
sendes som vedlegg til e-post til SAK
med en anmodning om registrering
av tilleggskompetansen sykmeldings-, rekvisisjons- og henvisningsrett i HPR.
Se nærmere informasjon på nettsidene til SAK her: www.sak.no/sites/
SAK/yrkesgruppe/Sider/fysioterapeut.aspx
Retningslinje for
bildediagnostikk
Helsedirektoratet har lansert en ny
nettbasert retningslinje om bildediagnostikk ved utredning av ikke-traumatiske (atraumatiske) muskel- og
skjelettlidelser. Anbefalingene i retningslinjen bygger på en systematisk
gjennomgang og kvalitetsvurdering
av relevant litteratur samt vurderinger gjort av arbeidsgruppen som har
utarbeidet retningslinjen sammen
med direktoratet. Retningslinjen
fins her: www.helsebiblioteket.no/
retningslinjer/ bildediagnostikk
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 7
AKTUELT
Vil ha flere pasienter vurdert for kjeveleddproblem
Muskel&Skjelett Prisen 2014
til Elisabeth Heggem Julsvoll
​ or å sikre at pasienter med alvorF
lige kjeveleddproblem får grundig
utredning, oppfordrer Helsedirektoratet at disse pasientene blir vurdert for henvisning til Haukeland
universitetssykehus.​
​I fjor ble det etablert et omfattende tverrfaglig utredningstilbud for
pasienter med invalidiserende temporomandibulær lidelse (TMD).
Tilbudet ble etablert ved Haukeland universitetssykehus i Bergen.
– Vi er usikre på om tilbudet er
tilstrekkelig kjent i tjenesten,
sier
Validering
av kliniske tester ved kjeveleddsdysfunksjon
Jon-Torgeir Lunke, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet.
Heggem Julsvoll 1,2, MSc, Nina Vøllestad 1, PhD, Hilde S. Robinson1, PhD
Fordi det tidligere ikke harElisabeth
vært
1
et nasjonalt, tverrfaglig tilbudAvdeling
om
for helsefag, Institutt for helse og samfunn, UiO
2
diagnostisering og behandling
av
Hans og Olaf Fysioterapi A/S, Oslo
pasienter med alvorlige kjeveleddproblem, oppsøker en del pasienter
Formålet med studien: Undersøke sensitivitet og spesifisitet for utvalgte kliniske
i dag private tilbud utenlands.
MR resultat brukes som gullstandard for ”anterior disc displacement
– Vi ønsker at pasienterkjeveleddstester.
med
without
reduction”
(ADDWOR). Diagnostisering av ADDWOR er viktig for å kunne gi
invalidiserende plager skal få en
tverrfaglig utredning og tilbud
om
pasienten optimal behandling, både manuellterapi eller annen relevant intervensjon.
et behandlingsopplegg her i Norge.
Det er viktig at tjenesten tar pasientene på alvor og at hver enkelt pasiHeggem Julsvoll (bildet)
er 41Materiale
og metode:
Tverrsnittstudiet
inMateriale
og Elisabeth
metode: Tverrsnittstudiet
inkluderer
deltagere
(89% kvinner)
med nedsatt
ent får en tverrfaglig vurdering
og
manuellterapeut og arbeider ved Unikluderer 41 deltagere (89% kvinner) med
og uni-/bilaterale kjeveleddssmerter.
Samtlige deltagere ble undersøkt
avklaring videre, sier Lunke. gapeevne (<40mm)
versitetet i Oslo, avdeling for helsefag og
nedsatt gapeevne (<40mm) og uni-/bila-
med provokasjons-,
leddlydtester
samtterale
MR våren
2012. Sensitivitet
ogdeltaHans & funksjonsOlaf i Oslo.og
Hun
fikk prisen for
kjeveleddssmerter.
Samtlige
spesifisitet blesinberegnet
for enkelttester
og clustere.
Provokasjon
med spatel
(bilde),
presentasjon
av kliniske tester
ved
gere
ble undersøkt
med provokasjons-,
Brystsmerter kan skyldes
kjeveleddsdysfunksjon.
isometrisk hold,
leddprovokasjon samt leddlyd inngårfunki
muskel- og skjelett
Muskel&Skjelett Prisen er på 20.000
sjons- og
provokasjonstest-clusteret, mens deviasjon under gaping,
kroner, og var sponset av Alere, ProMed,
leddlydHos 1 av 5 som kom til legevakten
bevegelsesutslag
kontralateralt,
leddlyd
og
Fysiopartner,
Redcord,
If
Forsikringstester
med brystsmerter, var muskel-/skjeleddbevegelighetspalpasjon
inngår
i
funksjonstest-clusteret.
partner,
Alfa
Care,
Adcare
og
Secma.
samt MR
lettsykdom årsaken til smertene.
Prisen characteristic
ble delt ut på(ROC)
Servicekontorets
Receiver
operating
kurve er bruktvåren
for å
En norsk prospektiv studie
har
tverrfaglige seminar i Oslo 6. april.
Senundersøkt pasienter som kontaktet
sette cut-off for
smerteintensitet. Areal under kurven2012.
(AUC)
er
Her
følger
sammendrag
av
Heggem
sitivitet
legevakt med brystsmerter. Av
100 for å undersøke provokasjonstestenes evne til å
brukt
Julsvolls studie som lå til grunn for
og spesifisitet ble beregnet for enkelttespasienter ble 50 innlagt på sykehus
diskriminere
mellom
positiv
og
negativ
ADDWOR.
vinnterpresentasjonen:
ter og clustere. Provokasjon med spatel
for videre utredning og behand-
(bilde), isometrisk hold, leddprovokasjon
Validering av kliniske tester ved kjeveling. 24 var vurdert å ha høyeste
samt leddlyd inngår i provokasjonstestleddsdysfunksjon
hastegrad, og 15 av disse ble vurclusteret,
mens deviasjon
og spesifisitet
(0.78)under
av gaping,
dert å være livstruende syke. Resultater: Spateltesten hadde høyest sensitivitet (0.72)
Elisabeth Heggem Julsvoll, MSc, Nina Vølbevegelsesutslag
kontralateralt,
leddlyd
Hos drøyt én av fem med enkelttestene.
brystFor øvrige
var enten
sensitivitet
eller spesifisitetinngår
svak eller
lestad,
PhD, og provokasjonstester
Hilde S. Robinson1, PhD
og
leddbevegelighetspalpasjon
i
smerter var det muskel- og skjemoderat (0.17Formålet
- 0.44).med
Provokasjonsclusteret
hadde sensitivitet
og spesifisitet
på henholdsvis
funksjonstest-clusteret.
Receiver
operastudien: Undersøke sensitilettlidelser som var antatt årsak til
tingavcharacteristic
(ROC)
kurve Cut-off
er brukt for
0.67
funksjonsclusteret
0.50 og kliniske
0.88, når tre
fire tester var
positive.
vitet
og spesifisitet for utvalgte
brystsmertene, mens 12 av de
100og 0.78 og
for
å
sette
cut-off
for
smerteintensitet.
smerteintensitet
på
3
ga
høyest
AUC
for
flest
tester
ved
ROC
analyse.
Spateltesten,
AUC =
kjeveleddstester.
MR
resultat
brukes
ble vurdert å ha en psykisk lidelse/
Areal under kurven (AUC) er brukt for
som
gullstandard
for
«anterior
disc
disangst.
0.72 (0.58, 0.86), og cluster av provokasjonstester, AUC
= 0.79 (0.67, 0.91), var best til å
å undersøke provokasjonstestenes evne
placement without reduction» (ADDdiskriminere mellom
positiv og negativ ADDWOR. til å diskriminere mellom positiv og neWOR). Diagnostisering av ADDWOR er
Kilde: Management of chest pain: a
gativ ADDWOR.
viktig for å kunne gi pasienten optimal
prospective study from Norwegian outbehandling, både manuellterapi eller anof-hours primary care. BMC Family
Diskusjon og nen
konklusjon:
Resultatene viser at clustere av tester er bedre til å påvise
relevant intervensjon.
Practice 2014, 15:51.
ADDWOR enn enkelttester med unntak av spateltesten som har nesten like god
diskrimineringsevne som clusterne. Ved hjelp av noen få, kliniske og kostnadseffektive tester
viser resultatene at vi med stor sannsynlighet kan si hvorvidt tilstanden ville blitt
diagnostisert som ADDWOR med MR. Kliniske tester og tolkning av MR er utført av erfarne
8 muskel&skjelett nr. 2, mai 2014
Kjeveleddbehandling
AKTUELT
Nytt kurstilbud
Behandling av kjeveledd
18.-20. september avholdes kurs i utredning og
behandling av temporomandibulær dysfunksjon, TMD, i Oslo.
Dette er et nytt kurstilbud for manuellterapeuter og kiropraktorer, og arrangeres av Norsk Manuellterapeutforening og Norsk Kiropraktorforening. Kursholder er Elisabeth Heggem Julsvoll.
Temporomandibulær dysfunksjon (TMD) eller kjeveleddproblemer kan gi betydelige smerter, funksjonsnedsettelser og føre til sykmelding
og uførhet. Helsedirektoratet utarbeider derfor
nå retningslinjer for utredning og behandling
av TMD. Dette kurset er i tråd med direktoratets fokus på TMD-pasienter. o
For mer info og påmelding,
se www.manuell.no/tmd
Se også annonse side 16-17.
18.-20. september
avholdes kurs i
utredning og behandling av temporomandibulær
dysfunksjon.
Resultater: Spateltesten hadde høyest sensitivitet
(0.72) og spesifisitet (0.78) av enkelttestene. For øvrige provokasjonstester var enten sensitivitet eller
spesifisitet svak eller moderat (0.17 - 0.44). Provokasjonsclusteret hadde sensitivitet og spesifisitet på
henholdsvis 0.67 og 0.78 og funksjonsclusteret 0.50
og 0.88, når tre av fire tester var positive. Cut-off for
smerteintensitet på 3 ga høyest AUC for flest tester ved ROC analyse. Spateltesten, AUC = 0.72 (0.58,
0.86), og cluster av provokasjonstester, AUC = 0.79
(0.67, 0.91), var best til å diskriminere mellom positiv og negativ ADDWOR.
Diskusjon og konklusjon: Resultatene viser at clustere
av tester er bedre til å påvise ADDWOR enn enkelttester med unntak av spateltesten som har nesten
like god diskrimineringsevne som clusterne. Ved
hjelp av noen få, kliniske og kostnadseffektive tester viser resultatene at vi med stor sannsynlighet
kan si hvorvidt tilstanden ville blitt diagnostisert
som ADDWOR med MR. Kliniske tester og tolkning av MR er utført av erfarne fagpersoner. Dette
styrker studien. Metodiske forskjeller vanskeliggjør sammenligning av resultatene med tidligere
studier. n
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 9
AKTUELT
Årets manuellterapeut
Roar Syltebø ble Årets manuellterapeut
Prisvinner. Roar Syltebø (t.h.) med bilde av Harald Kryvi som synlig bevis på at han er Årets manuellterapeut 2014. Fra venstre: Elisabet
Juvet, Per Å. W. Johansen og Hanne Mette Sande, medlemmer av juryen. Foto: Svein Erik Henne.
Manuellterapeutenes
Servicekontor
kåret Roar Syltebø til «Årets manuellterapeut».
Syltebø tilhører en ny generasjon manuellterapeuter som bruker moderne teknologi til å formidle
fagkunnskap. Mest kjent er han kanskje for å ha
utviklet Body Examination, et nettsted som tar utgangspunkt i fagtradisjonen i norsk manuellterapi.
Nettstedet er integrert med elektroniske pasien-
10 muskel&skjelett nr. 2, mai 2014
journalsystemer. Han har også knyttet til seg andre
unge, forskningsinteresserte manuellterapeuter til
å skrive artikler for Body Examination. Syltebø har
også vært med på utvikle Infopad, som er en nettbretts-applikasjon for å innhente pasientopplysninger på en trygg og sikker måte.
Roar Syltebø er opprinnelig fra Fræna i Møre og
Romsdal. Han driver til daglig manuellterapipraksis i Svolvær i Lofoten.
Prisen ble delt ut på fagseminaret «Fra beltestedet og ned» som gikk av stabelen i Oslo. n
Fagpolitikk
AKTUELT
NMF bygger ut organisasjonen
Landsmøtet i Norsk Manuellterapeutforening vedtok å sette igang en prosess
med å etablere regionale avdelinger i organisasjonen.
Det var Lars-Geir Larsen
fra Bergen som reiste debatten på NMF-landsmøtet som gikk av stabelen
i april. Foreningen har
nå 420 medlemmer og er
godt representert i alle
landets fylker.
Larsen mente at regionale avdelinger vil ha
flere fordeler.
– Det bli lettere å stimulere til grasrotbevegelse og -engasjement. Vi
kan få til økt oppmerksomhet og synlighet rundt
fagpolitiske temaer lokalt, og det kan bli lettere å
organisere lokale faglige og sosiale møter. Avdelinger gjør også at vi kan få lokale tillitsvalgte.
Larsen så for seg regionale avdelinger i NordNorge, Midt-Norge, Vestlandet og Østlandet.
Enstemmig vedtatt
Styret i foreningen støttet
intensjonene i Larsens forslag.
– Dersom det skal etableres regionale avdelinger, må
dette fremkomme av foreningens vedtekter og det må
være klart hvilket mandat
og fullmakter avdleingene
skal ha. Vi går derfor inn for
at det skjer etter en diskusjon i organisasjonen, sa styremedlem Svein Erik
Henne.
Styrets innstilling om det settes i gang en prosess med å etablere regionale avdelinger i NMF ble
deretter enstemmig vedtatt. Sak om vedtektsendringer som gjør etablering av avdelinger mulig,
fremmes for NMFs landsmøte neste år. n
Manuellterapeuter i inntektsforhandlinger
Helse- og omsorgsdepartementet har varslet at de ønsker å forhandle om fysioterapeuters og manuellterapeuters driftstilskudd og takster
med Norsk Manuellterapeutforening (NMF), Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) og
Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF).
NMF er part ved inntektsforhandlingene
NMF part
De tre organisasjonene
deltar i forhandlingene som selvstendige parter,
uten felles leder og fremmer hver sine krav.
I 2012 var Norsk Manuellterapeutforening
observatør,
mens departementet i fjor inviterte foreningen til forhandlingsbordet som part. NFFs
mangeårige forhandlingsmonopol ble dermed historie.
Nye takster fra 1. juli
Forhandlingsresultat er forventet i månedsskriftet mai/
juni. Nye takster og driftstilskudd vil gjelde fra 1. juli. n
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 11
FAG
Blodprøver og blodverdier
Dette er andre del i en artikkelserie der Audun Smeby Lorentsen tar for seg de
vanligste laboratorieprøvene manuellterapeuter må kjenne til for å kunne kommunisere med andre aktører i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Sentrale blodverdier og definisjoner – del II
Elektrolytter, hormoner og
antistoffer/biomarkører
Av manuellterapeut
Audun Smebye
Lorentsen
Elektrolytter
Elektrolytter er definert som «ethvert stoff som i
flytende form (over smeltepunktet) eller i en vandig løsning finnes i dissosiert form». Dette betyr
i praksis at stoffene vi snakker om kan deles inn
i positivt ladde partikler (Na+, K+, Mg+ med flere)
og negativt ladde anioner som Cl-, COH- med flere.
Elektrolytter i vår sammenheng er bestanddeler av
kroppens celler, intra- og ekstracellulære matrix og
kroppsvæsker som er ansvarlige for å opprettholde kroppens homeostase og cellulære funksjoner
forøvrig. De følgende elektrolyttene bør vi kjenne
i detalj – men dette er en introduksjon og ikke en
uttømmende oversikt.
Høye verdier ser man typisk ved insulinmangel,
metabolsk acidose, hemolyse, nyresvikt, gastrointestinale blødninger og ved store vevsskader. Lave
verdier sees typisk ved forstyrrelser og infeksjoner
i den gastrointestinale tractus som gir oppkast og
diare, ved metabolsk alkalose, alkoholisme og ved
behandling med kaliumbesparende diuretika. Man
skal være spesielt oppmerksom på at måling av kalium i serum har flere feilkilder og kan gi falsk høy
kalium. Prøven bør derfor gjøres minimum to-tre
ganger påfølgende for å få sikre svar.
Fosfat
Fosfat måles i blodets serum og er sentrale ved
sykdommer i bukspyttkjertelen, ved nyresvikt og
ikke minst ved D-vitaminmangel, da fosfat og Dvitamin er nært knyttet til hverandre. Høye verdier
ser man ved hypoparathyreoidisme, akromegali,
acidose (metabolsk og respiratorisk), ved hemolyse
og nyresvikt og vitamin-D-forgiftning. Tilsvarende
ser man lave verdier ved hyperparathyreoidisme,
mangel på D-vitamin, alkalose, alkoholisme og ved
redusert opptak av fosfat (eksempelvis dersom pasienten tar antacida som er fosfatbindende og som
hindrer opptak i tarmen).
Kalsium (Ca2+)
Kalsium finnes i flere former i kroppen, herunder
også bundet til proteinet albumin (som nevnt i
forrige artikkel i denne serien) og som et fritt ion
i serum. Det er viktig å huske at det er den ioniserte delen av kalsium som er tilgjengelig for bruk i
kroppen (biologisk aktivt). Nærmere halvparten av
kalsiumet i blodet vårt er bundet til transportproteinet albumin som gjør at dette fungerer som en
slags «reserve» – altså ikke biologisk aktivt.
Dersom det foreligger både syre-baseforstyrrelser sammen med kalsiumforstyrrelse kan direkte
målinger av ionisert kalsium være påkrevet, men
ellers måles totalt innhold av kalsium i serum.
Høye verdier sees ved myelomatose, malignitet
som ved metastaser, hyperthyreose, langvarig immobilisering (som hos pasienter i koma, ved langvarig sengeleie over 4-5 uker) og ved vitamin-Dforgiftning. Tilsvarende ser man lave verdier ved
vitamin-D-mangel, redusert evne til opptak av
kalsium, leversykdommer (uspesifikke - gjelder
for alle leversykdommer som påvirker leverens arbeidskapasitet) og ved magnesiummangel.
Referanseverdier fosfat:
<14 år: 1,30-1,80 mmol/L
14-17 år: 0,75- 1,55 mmol/L
Menn 18-49 år: 0,75- 1,65 mmol/L
Menn >50 år: 0,75 - 1,35 mmol/L
Kvinner > 18 år: 0,85-1,50 mmol/L
Kalium (K+)
Kalium er sentralt i forhold til forstyrrelser i væskebalansen (typisk dehydrering), eller ved målinger
av syre/base-status og ved væsketap på grunn av
patologi, trening eller annet. Kalium måles i serum.
12 muskel&skjelett nr. 2, mai 2014
Referanseverdi er lik for kvinner og menn i alle aldre og
er 3,6-5,0 mmol/L.
Referanseverdiene varierer noe, men er i praksis like
for kvinner og menn. Serum kalsium korrigert for albu-
Blodprøver og blodverdier
FAG
Blodprøver. Blodverdiene kan gi informasjon om tilstander som fører til smerter i muskel- og skjelettapparatet.
min har egne referanseverdier, men totalt serum-Kalsium
er mest sentralt for oss og har følgende verdier:
Serum kalsium totalt: 2,15-2,51 mmol/L
Serum kalsium ionisert: 1,15-1,35 mmol/L.
Klorid (CL-)
Klorid måles dersom man skal vurdere væskebalansen og/eller syre-baseforstyrrelser. Prøven er
relevant for pasienter med plager med den gastrointestinale tractus som gir oppkast. Høye verdier
sees typisk ved metabolsk acidose (men ikke alltid),
akutt nyresvikt, salisylatforgiftning med samtidig
hyperventilering og ved hyperton dehydrering
(som ved diabetes insipidus). Lave verdier sees ved
metabolsk alkalose, respiratorisk acidose, høy laktatproduksjon, kronisk nyresvikt og ved sterk svetting kombinert med inntak av hypoosmolar væske.
Referanseverdiene er de samme for menn og kvinner med
en variasjon mellom 97-108mmol/L.
Magnesium (Mg2+)
Mange av oss får en del spørsmål om kramper og
bruk av magnesium. Magnesium er et grunnstoff
(ref. den periodiske tabell) og finnes i all hovedsak
i beinsubstans og intracellulært. Kun en liten andel
finnes i blodbanen (1 %), og av dette igjen er det kun
70 % som er biologisk tilgjengelig – resten er bundet
til transportproteinet albumin. Høye verdier ser
man ved kronisk nyreinsuffisiens, hypothyreose
og bruk av magnesiumholdige antacida. Lave verdier sees typisk ved underernæring, feilernæring,
alkoholisme, hypoparathyreoidisme og ved tiazidbehandling over tid.
Det er flere feilkilder ved måling av magnesium,
derfor er totalt magnesium i døgnurin et bedre mål
på status når det gjelder kroppens magnesiumlagre. Konsentrasjonen av magnesium i blodets serum avhenger nemlig av kroppens syre-basestatus.
Referanseverdiene er like for kvinner og menn: 0,71- 0,94
mmol/L.
Natrium (Na+)
Natrium er sammen med kalium sentralt for all
muskelfunksjon og funksjon av bevegelsesapparatet. Natrium er et grunnstoff som vi har relativt
store lagre av i kroppen. Høye verdier ser man ved
dehydrering, oppkast og diaré, svetting over tid,
høy feber og ved økt salttilførsel. Lave verdier sees
typisk ved væsketap som erstattes av natriumfattig væske, økt renal utskillelse av natrium hos pasienter som behandles med diuretika, ved Addisons
sykdom og ved nefrotisk sykdom (ikke spesifikt på
type).
Referanseverdiene er like for kvinner og menn: 137-145
mmol/L.
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 13
FAG
Blodprøver
og blodverdier
Hormoner
En rekke hormoner er gjenstand for kompliserte
analyser og er i hovedsak interessante ved komplekse patologiske tilstander. I det følgende gjøres
det rede for en del av de mest relevante hormonene
vi må kjenne til, og som vi garantert kommer borti
i løpet av et arbeidsår.
Testosteron
Testosteron er hormonet som «gjør menn til menn»
og er et androgent kjønnshormon som hos menn
hovedsakelig produseres i testiklene. Hos kvinner
produseres testosteron (i mer beskjedne mengder)
i ovarier og binyrebarken. Luteiniserende hormon
stimulerer produksjonen og regulerer mengden
indirekte. Testosteron transporteres av albumin og
seksualhormonbindende globuEn liten oppfriskning av begrepsbruken
lin (SHBG). Kun
1-2 % finnes fritt
De fleste blodverdier, med unntak av noen
i blodbanen.
mineraler som måles i milligram eller gram/L
Høye
verdier
blod, måles i antall mol, millimol, mikromol, nasees ved testosnomol eller picomol pr. liter blod. For å friske
teronbehandling,
opp hva som er hva:
ved doping med
androgene anaKilo (k)
10 i 3 potens
bole
steroider,
ved hormonproMilli (m)
10 i -3 potens
duserende tumoMikro (mkr)
10 i -6 potens
res og hos kvinner ved kongenitt
Nano (n)
10 i -9 potens
binyrebarkhyPico (p)
10 i -12 potens
perplasi (sjelden
Femto (f)
10 i -15 potens
tilstand
med
lav insidens og
prevalens). Hos
kvinner skal man være oppmerksom på polycystisk ovarialt syndrom (PCOS) som gjør at graviditet
vanskeliggjøres. I et slikt tilfelle vil både testosteron og Luteiniserende hormon (LH) være forhøyet.
Testosteronverdier over 5-6 nmol/L hos kvinner gir
mistanke om ovarietumor. Høye verdier hos kvinner gjør at de kan få vansker med å bli gravide, de
kan få skjeggvekst, hårvekst, mørkere stemme og
vekst av klitoris, samt utvikling av paradoksale sekundære kjønnskarakteristika. Høye verdier hos
menn gir hyppigere ereksjoner (ofte i paradoksale
situasjoner dersom det er androgen anabol steroidbruk i bildet), økt aggresjonsnivå, redusert søvnbehov og økt impulsivitet.
Lave verdier sees ved sykdom i testiklene (primær eller sekundær gonadesvikt). Hos kvinner
som har fjernet ovarier og samtidig har problemer
med binyrebarken vil også verdiene være lave.
Lave verdier hos menn gir erektil dysfunksjon, redusert sexlyst, redusert pågangsmot og initiativ og
økt søvnbehov og raskere trettbarhet av bevegelsesapparatet.
14 muskel&skjelett nr. 2, mai 2014
Referanseverdier:
Serum Testosteron totalt:
Menn >14 år: 8-35 nmol/L (verdien gjelder post pubertet)
Kvinner: <3 nmol/L (verdien gjelder post pubertet)
Serum SHBG:
Menn <14 år: 40-90 nmol/L
Menn 14-59 år: 8-60 nmol/L
Menn > 60 år: 15-90 nmol/L
Kvinner < 13 år: 40-90 nmol/L
Kvinner, ikke gravide, > 13 år: 23-100 nmol/L
Gravide, siste trimester: > 180 nmol/L
Serum Fri Testosteron Indeks:
Menn: 2,3- 9,9
Kvinner: 0,1-0,6
Østrogener
Østrogen er et kvinnelig kjønnshormon som på
flere måter er motsatsen til testosteron hos menn.
Østradiol er det dominerende østrogenet hos
kvinner og er «det hormonet som gjør kvinner til
kvinner». Primært finnes østrogen i målbare konsentrasjoner hos fruktbare kvinner (i forskningen
referert til som kvinner mellom 13 og 50 år – med
variasjoner!). Hoveddelen av østradiol er bundet
til albumin og SHBG, og kun 1-3 % finnes fritt og
tilgjengelig i blodbanen. Høye verdier ser man ved
stor leverskade og ved østrogenproduserende tumores, eventuelt ved aromatasereaksjoner på dopingbruk hos menn (omdanning av androgener til
østrogener). Ved høye verdier hos kvinner kan man
se økt virilitet og økt smertesensitivitet, samt redusert søvnbehov. Hos menn ser man gynecomasti
(brystutvikling) og reduksjon i mannlige kjønnskarakteristika, reduser skjeggvekst og hårvekst samt
erektil dysfunksjon.
Lave verdier sees ved nedsatt follikkelfunksjon,
som ved menopause eller begynnende menopause.
Referanseverdiene varierer med hvor i menstruasjonssyklusen kvinnene er og hva slags alder de
er i, og om de er fertile eller ikke. Verdiene er altså
utarbeidet for kvinner som har nådd fertil alder.
Referanseverdier:
Serum Østradiol:
Kvinner i fertil alder: tidlig follikkelfase: 0,04-0,25
mmol/L, preovulatorisk: 0,54- 1,93 mmol/L, Lutealfase:
0,12-0,72 mmol/L.
Kvinner postmenopausalt: <0,15 mmol/L
Menn: < 0,18 mmol/L
Thyroideafunksjoner
Skjoldbruskkjertelen er sentral for hele kroppens
velbefinnende og forstyrrelser er ikke uvanlige.
TSH er det samme som ThyroideaStimulerende
Hormon. Dette hormonet skilles som kjent ut fra
hypofysen, og det stimulerer skjoldbruskkjertelen
til produksjon av T3 og T4 (se disse). TSH-utskillelsen hemmes når konsentrasjonen av T3 og T4 øker
Blodprøver og blodverdier
gjennom en negativ tilbakekoblingsmekanisme.
Høye verdier indikerer lav konsentrasjon av T3
og T4 i blodet (hypothyreose), mens lav konsentrasjon antyder hyperthyreose.
Referanseverdiene har vært gjenstand for diskusjon og det er ikke internasjonal enighet om når
man skal behandle for hypothyreose. Dette varierer
også fra lege til lege (selv om det finnes regionale og
nasjonale retningslinjer på dette).
S-fritt T3: 3,5 - 6,5 pmol/L
S-fritt T4: 11,0 - 23,0 pmol/L
S-TSH: 0,20 - 4,0 mU/L.
så kort halveringstid at det ikke egner seg for å
vurdere produksjonen i bukspyttkjertelen. Derfor
benyttes C-peptid i analyser for en mer nøyaktig
vurdering av produksjonen. Høye verdier sees etter injeksjon av insulin og etter måltider samt etter
knallhard trening. Det kan også sees ved type 2- diabetes, stor grad av overvekt (metabolsk syndrom),
steroidbehandling, akromegali og ved bruk av ppiller (!). Lave verdier sees kun ved type 1-diabetes.
Det er viktig å huske at knallhard trening og
måltider gir endringer i insulinproduksjonen, derfor må prøven tas fastende og med god avstand til
siste harde treningsøkt.
T3 (Trijodthyronin) er den mest tilgjengelige og
aktive formen av thyreoideahormoner i kroppen.
Skjoldbruskkjertelen produserer i hovedsak T4 som
så omdannes i lever og andre vev i kroppen etter
behov til det aktive formen T3. Både T3 og T4 transporteres av tyroksinbindende globulin (et transportprotein) og albumin.
Høye verdier sees ved hyperthyreose. Lave verdier sees ved hypothyreose.
Referanseverdier: 18-173 pmol/L.
T4 – også kalt Thyroksin – er den minst aktive
formen for thyreoideahormoner i kroppen. Høye
verdier sees ved hyperthyreose og lave verdier sees
ved hypothyreose. Enkelte feilkilder finnes – spesielt er det vanlig at lave verdier kan sees i siste fase
av svangerskapet uten at dette betyr hypothyreose.
Falske lave verdier kan sees ved sirkulerende antistoffer mot thyroksin (en tilstand med lav prevalens og insidens).
Anti-TPO betyr «Antistoff mot thyreoidea-peroxidase» og er assossiert med autoimmun sykdom i
thyreoidea, typisk Hashimotos Thyreoiditt og generell hypothyreose.
PSA
Prostata-spesifikt antigen er et stoff som skilles ut
av prostatavev, både normalt og patologisk vev.
Høye verdier sees typisk ved benignt forstørret
prostata, prostatacancer og prostatitt (aktuelt hos
idrettsutøvere i vinteridretter og sykling spesielt).
Ved uspesifikke lyske- og ryggsmerter hos menn >
45 år kan det være svært aktuelt å ta en blodprøve i
forhold til dette hos fastlegen.
Referanseverdien er < 100 kU/L.
TRAS er et TSH- reseptorantistoff. Dette er et
autoimmunt antistoff mot TSH-reseptorer i skjoldbruskkjertelen. Høye verdier sees hos pasienter
med Graves sykdom, mens lave verdier ikke har
noen klinisk betydning.
Andre hormoner
Prolaktin. Prolaktin er et hormon som skilles ut
av hypofysen. Det har stor døgnvariasjon, der de
høyeste verdiene jevnt over sees under søvn. Hos
kvinner sees også en stor variasjon ettersom hvor
de er i menstruasjonssyklusen og om de er gravide eller ikke - samt om de er i fertil alder. Også
ved amming er det store endringer i nivåene.
FAG
Antistoffer og biomarkører
Av antistoffene og biomarkørene finnes det en lang
rekke som vi kan ha kjennskap til, men som de færreste av oss kommer i befatning med i en «normal»
klinisk praksis. For flere verdier henvises det til
relevant litteratur på området. De viktigste vi bør
kjenne til er kanskje PSA, RF og ANCA.
Referanseverdier:
< 50 år: 0-2,5 microg/L
50-59 år: 0-3,5 microg/L
60-69 år: 0-4,5 microg/L
> 69 år: 0-6,5 microg/L
RF - Reumatoid Faktor
RF er antistoffer rettet mot kroppens egne vev. Denne testen har lav spesifisitet, men er sensitiv. Verdier over referansegrensen sees oftest ved Sjögrens
syndrom, reumatoid artritt, sklerodermi, dermatomyositt og enkelte ganger hos helt friske personer.
Referanseverdier: Serum Reumatoid faktor: <20 U/mL.
Referanseverdier: < 700 mU/L.
ANCA
ANCA refererer til «Anti-nøytrofile cytoplasma
antigener som er en gruppe antistoffer rettet mot
kroppens egne vev og herunder cytoplasma antigener i alle nøytrofile granulocytter. ANCA er spesielt relevant ved mistanke om vaskulitter og for å
skille mellom Crohns sykdom og Ulcerøs Colitt.
Insulin. Dette hormonet produseres i bukspyttkjertelen i de Langerhanske øyer. Insulin i seg selv har
Referanseverdier: S-MPO-ANCA: < 7 kU/L - S-PR-3ANCA: < 2lkU/L. n
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 15
AKTUELT
16 muskel&skjelett nr. 2, mai 2014
AKTUELT
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 17
FAG
Helsetjeneste
Direkte adgang til allmennfysioterapi
KOMMENTAR
Av Audun Smeby Lorentsen,
manuellterapeut MSc
Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) hevder at ny
studie viser at direkte adgang til fysioterapi og utvidete fullmakter til fysioterapeutgrupper, vil være
lønnsomt og gi bedre kvalitet i helsetjenesten. Påstanden bygger på én studie publisert i Physical
Therapy. Det er imidlertid svært dårlig sammenheng mellom NFFs påstand og studien.
I en «replikk» på fysioterapeutforbundets hjemmeside skriver NFFs leder Fred Hatlebrekke:
«Studien viste at direkte tilgang til fysioterapi
ga færre fysioterapibehandlinger, mindre medisinbruk, færre tilleggsbehandlinger og mindre bruk
av ulike former for røntgen. Og ikke minst: At resultatene av behandlingen ble bedre.»
Tanken om å utnytte helsepersonells kompetanse er god, men den må underbygges konkret i hvert
enkelt tilfelle.
Spørsmålet er om man uten videre kan sammenligne norske forhold med de forholdene som
er studert i denne systematiske oversikten – og om
dokumentasjonen er god nok til å gi klarsignal for
en endring av norsk helsevesen.
Bakgrunn
Den systematiske oversiktsartikkelen som Hatlebrekke viser til, er Ojha et al (2014). Den baserer seg
på åtte enkeltstudier. Disse studiene er gjort i USA
(tre studier), Skottland (tre studier), Nederland (en
studie) og Storbritannia (en studie).
I Norge er som kjent grunnutdanningen i fysioterapi et treårig bachelorgradstudium, samt ett års
18 muskel&skjelett nr. 2, mai 2014
turnustjeneste for å få autorisasjon som fysioterapeut.
De studiene med høyest evidensnivå er gjort
i USA, der majoriteten av fysioterapeutene har en
mastergrad eller PhD og iallfall seks års utdanning
for å kunne praktisere som selvstendig fysioterapeut. Man kan ikke sammenligne amerikanske forhold med norske i så måte.
Ser man hen til Nederland må man minimum ha
fire års fysioterapiutdanning før man kan praktisere som fysioterapeut, og majoriteten av fysioterapeutene har mastergrad og spesialisering i tillegg.
I Skottland er det tilsvarende fire års grunnutdanning (enkelte universiteter tilbyr bachelorgrad
med treårig studieforløp) før man har sin praksissertifisering, mens man i England og Storbritannia
forøvrig har samme modell som i Norge med treårig grunnutdanning.
Litt om yrkesrollene i de ulike landene
4 USA
47 av 50 stater i USA har gitt fysioterapeutene adgang til at pasientene kan oppsøke dem direkte,
men i de fleste statene kreves det at fysioterapeutene har en relevant spesialisering i tillegg til sin
lange utdanning. Tidligere studier i USA på området har funnet at direkte adgang til fysioterapeut
reduserer ventetidene, gir lavere kostnader for den
enkelte pasient og at pasienttilfredsheten øker, men
at det ikke er noen signifikant reduksjon i totale
helsekostnader, pasientene blir ikke noe bedre på
lengre sikt, og det reduserer ikke antall fastlegekonsultasjoner heller (general practitioners).
Forsikringsselskapene dekker majoriteten av
behandlingene, og dette krever som hovedregel en
form for samarbeid mellom lege/sykehus og fysioterapeut.
4 Nederland
I Nederland er det, som i USA, helseforsikring som
gjelder. Dersom pasientene har en god helseforsikring får de dekket flere behandlinger. Den grunn-
Helsetjeneste
FAG
– konklusjon på tynt grunnlag
leggende helseforsikringen har begrensninger i antall behandlinger. Konkurransen mellom instituttene er hard, og jevnt over er det fysioterapeutene
med mastergrad eller annen høyere utdanning som
eier og driver de private klinikkene som studien refererer til.
4 Skottland
I Skottland er det grunnleggende slik at staten dekker helseutgifter på samme måte som i Norge, men
helseforsikring gir også her en skjevfordeling av
pasienter og ikke minst valgmulighet for private
behandlingsopplegg for de som er dekket av forsikringen (NHS Report Scotland, 02.01.2008). Forholdene er slik sett sammenlignbare med Norges
ordning for fysioterapirefusjon.
4 Storbritannia forøvrig
I England, Nord-Irland og Wales får nå stadig flere
private helseforsikringer. Det offentlige refunderer
utgiftene for fysioterapibehandlinger inntil et visst
antall, med unntak av en egenandelssum (NHS Report GB 2008). Enkelte fysioterapispesialister er gitt
mulighet til å skrive ut reseptbelagt medisin som
smertestillende og milde betennelsesdempende
(NSAIDS) etter å ha gjennomgått en videre sertifisering og universitetsledet videreutdannelse.
Om den systematiske oversikten
Konklusjonen på den systematiske oversikten er direkte oversatt at:
Denne studien tyder på at direkte adgang til fysioterapi har potensialet til å redusere kostnader og forbedre
resultater hos pasienter med muskel- og skjelettlidelser ut
over å forskrive medikamenter og rekvirere tilleggsundersøkelser som kan utsette pasienten for skade. Tredjeparter
som betaler for fysioterapi (forsikringsselskaper primært,
journ.anm.) bør vurdere å betale for fysioterapi ved direkte tilgang for å redusere helsekostnader og øke positiv
behandlingseffekt.
Dette lover i seg selv bra, men en gjennomgang
av evidensnivåene viser at bildet er betydelig mer
nyansert enn som så.
Det faktum at fysioterapeutforbundet i USA
(American Physical Therapy Association, APTA)
har finansiert rapporten gir grunn til å studere rapporten ekstra grundig.
I tillegg skriver forfatterne selv at oversikten
bygger på «få studier med randomiserte grupper,
noe som gir potensial for seleksjons-BIAS. Det gjør
at generaliserbarheten er begrenset.
Datainnsamling
Forfatterne bemerker at på grunn av heterogenitet
i det innsamlede materialet har det ikke vært mulig å å gruppere (poole) dataene, man har ikke klart
å kalkulere effektstørrelser eller ha standard avvik
(deviasjon) tilgjengelig som er sammenlignbare på
tvers av studiene. Dette taler klart imot at man kan
generalisere ut i fra konklusjonene.
Evidensnivåer
Evidensnivået på studiene er kalkulert etter «CEBM
levels of evidence». Den ser slik ut:
1. Ideell forskning med minimalt med feilkilder;
homogene RCTer, homogene prospektive cohortstudier med mer. Herunder systematiske cross-sectional studier (blindede).
2. Systematiske oversikter med homogene resultater, gjerne flere systematiske oversikter som viser
det samme.
3. Systematiske oversikter som er homogene,
men med case-control serier, små populasjoner
med mer. Cohortestudier eller kontrollgrupper fra
minst en metodisk god randomisert kontrollert studie (RCT). Herunder individuelle studier av middels til lav kvalitet med hensyn til sensitiviteten i
analysene.
4. Analyser som ikke tar hensyn til sensitivitetsanalyser, lavkvalitets case-control serier, lavkvalitets cohortestudier med mer. Historisk kontrollerte
studier går innunder dette begrepet.
5. Ekspertuttalelser, konsensus uten forskningsmessig evidens bak, mekanismebaserte vurderinger.
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 19
FAG
Helsetjeneste
Videre deles evidensnivået inn i 1a, 1b, 1c, 2a, 2b,
2c, 3a og 3b, 4 og 5. Det vil føre for langt å diskutere
alle aspekter ved graderingene av evidensnivå, og
det er heller ikke poenget. Det sentrale er å forstå
hovedforskjellen på studier i nivå 1 og 2 og deretter
3-5 for å se hva slags konklusjoner de kan gi grunnlag for.
Tekniske bemerkninger
Studiene som ligger til grunn for denne systematiske oversikten er av forfatterne gradert til 3 (5 studier) og 4 (3 studier), altså relative lave evidensnivåer.
De skotske studiene er alle basert på det samme
datamaterialet med påfølgende vurderinger.
To av de amerikanske studiene viser til at hvor
stor dekning pasientene har fra sitt forsikringsselskap, er den viktigste begrensende faktor for antall
fysioterapikonsultasjoner.
Generelt kan man bemerke at gruppene er heterogene og dertil har blitt behandlet i ulike settinger.
Det er heller ikke noen systematikk i hvordan pasientene har havnet i gruppene som kom direkte eller
har blitt henvist fra lege. Allerede her fører dette til
en seleksjons-BIAS, og man vil sannsynligvis ha en
annen type pasienter i den gruppen som er ressurssterke nok til å oppsøke fysioterapeut direkte. En av
studiene er gjort på en typisk amerikansk «family
practice» på yngre voksne med deres barn (evidensnivå 4). Norske forhold er ikke lagt opp med
muligheter for såkalte familiepraksiser på samme
måte.
Pendergast et al (2012) trekker fram som et vesentlig poeng at pasienter henvist fra lege utløser
en større sum fra forsikringsselskapet til behandling hos fysioterapeut i USA. Dette kan være en
av grunnene til at de henviste pasientene får flere
behandlinger sammenlignet med de som oppsøker
fysioterapeut direkte – som altså har færre dekte
behandlinger fra forsikringsselskapet sitt. Dette er
enda en grunn til at resultatene ikke er overførbare
til norske forhold, siden det jevnt over er Folketrygden og ikke forsikringsselskapene som betaler fysioterapeutenes konsultasjoner i Norge.
Mindre billeddiagnostikk – eller offer for seleksjonsbias?
Det er sentralt i Hatlebrekkes påstand at det kan bli
mindre billeddiagnostikk, mindre medisinutskrivning og mindre sykehusopphold ut av direkte tilgang til fysioterapi. Ser man på den systematiske
oversikten er det kun tre av de åtte studiene som
har tall på dette, og dette er tre av de fire minste
studiene i oversikten. Slik sett er det vanskelig å
generalisere, spesielt med tanke på at pasientene
i disse studiene ikke er randomiserte inn i en av
gruppene som enten henvist fra lege eller at de
har oppsøkt fysioterapeut direkte. Altså er det stor
fare for seleksjonsbias som påvirker resultatene fra
20 muskel&skjelett nr. 2, mai 2014
undersøkelsen. Studien til Hackett et al (2010) viser 8 % færre billeddiagnostiske henvisninger ved
direkte adgang til fysioterapeut, men igjen er det
et spørsmål om seleksjonsbias fører til at de med
minst behov for billeddiagnostikk basert på klinisk diagnostikk, oppsøker fysioterapeut direkte.
Forfatterne bak den systematiske oversikten viser
til at Hackett sin studie ikke har gjennomført noen
statistiske tester på denne konklusjonen – noe som
ikke taler til studiens fordel. Det diskuteres heller
ikke om pasienter som ikke fikk tilleggsundersøkelser eller medikamenter, faktisk ville ha hatt
nytte av dette.
Tidligere forskning har vist at det er en tendens
til at de «friskeste» av de syke kan tenke seg å oppsøke fysioterapeut direkte, mens de med større
grad av komorbiditet og relevante differensialdiagnostiske problemer oftest er innom fastlegen først.
På denne måten blir bildet skjevt; de med størst behov for medisinering og oppfølging på billeddiagnostikk blir fastlegenes gebet, og dette slår galt ut
på statistikkene. Sagt med andre ord får fastlegene
«stygg» statistikk, fordi de pasientene det er mest
galt med må forholde seg til sin «general practitioner».
Besparinger for samfunnet eller pasientene –
eller kanskje ikke
Studien til Holdsworth og Webster, samt Hackett
sin studie sammenholdt med Mitchell og de Lissovoys studie, gir inkonsekvente resultater og dette
ender i en anbefaling med evidensgrad 4 på hvorvidt de som går direkte til fysioterapeut «sparer»
fastlegen og andre for konsultasjoner. Det er altså
ikke funnet noe som tilsier at dersom man går direkte til allmennfysioterapeut, dropper man konsultasjoner hos andre.
Med det norske systemet, er man da tilbake ved
start? Blir det egentlig samfunnsmessige innsparinger, eller er det pasienttilfredsheten som øker
og ventetiden som kortes ned, på bekostning av
like store eller kanskje økte utgifter for samfunnet?
Norsk forskning må til på dette området før man
kan konkludere.
Friskere pasienter?
Blir pasientene så bedre av direkte tilgang til allmennfysioterapeut? Ifølge Holdsworth og Webster
sin studie som den systematiske oversikten til Ohja
et al (2014) bygger denne delen av analysen på, blir
de pasientene som oppsøker fysioterapeut direkte
0,5 VAS-poeng bedre enn de som kommer fra lege.
Selv om dette er interessant statistikk blir man igjen
offer for seleksjonsproblemet, samtidig som meningsfull endring i en VAS-skala må overstige 2,5
poeng eller mer. Altså merker ikke en pasient om
han scorer 5 eller 6 på en VAS-skala. Eller som her:
5,5 VAS i forhold til 5,0 på VAS.
Helsetjeneste
FAG
Fysioterapeutforbundet ber om
direkte adgang til
fysioterapi. Ønsket
er dårlig forankret
i forskningen,
skriver Audun
Smebye Lorentsen
Mer fornøyde pasienter med direkte tilgang
Et tankeeksperiment: Ut fra egen tidligere praksis
med driftstilskudd har man registrert misnøye
på ventelistenotatene på nærmere 20 % av pasientene som befinner seg der. Dette varierer garantert
i forhold til geografisk tilhørighet og andre faktorer. Webster sin studie (som er den eneste i den
systematiske oversikten som har ekstrahert data
tilfredsstillende på dette punktet i motsetning til
Hackett sin studie som ikke ekstraherte data fra
kontrollgruppen), viser at 5 % av gruppen som har
direkte tilgang til fysioterapeut, er fornøyde eller
veldig fornøyde («satisifed» eller «very satisified»).
Betyr dette at man da fortsatt sitter igjen med 15 %
misfornøyde pasienter på grunn av ventetid? Forskerne bak den systematiske oversikten er forsiktige i sin konklusjon på dette punktet.
I praksis kan man tenke seg at de fleste, iallfall
de «friskeste av de syke», vil synes det er lettende
og besparende å kunne komme direkte til fysioterapeut. Andre vil kanskje se det motsatt og heller
oppsøke lege som tidligere på grunn av høy grad
av komorbiditet eller annet.
Oppsummerte resultater fra den systematiske
oversikten
Skal man se edruelig på resultatene, foreligger det
svært mange konfunderende faktorer (bakenforliggende forklaringsfaktorer) her. Jeg kan nevne stor
heterogenitet blant studiene, store forskjeller blant
pasientene i de ulike gruppene, manglende dataekstraksjon og pooling, manglende randomisering av
pasienter, manglende statistiske tester og klar seleksjonsbias i alle studiene. Oversikten viser at «our
most relevant findings are that patient and health
care costs were not greater in the direct access
group compared with physician referral group».
Altså at det ikke er større kostnader knyttet til direkte adgang til allmennfysioterapeut, men dette er
altså basert på flere studier som har forsikringsmodell som finansieringsnøkkel, ikke en ren velferdsstatlig modell.
Det er faktisk ikke vist noen besparelser for pasient, samfunn eller helsetjenester, men heller ikke
bevist noen fordyrelser. Men om man kan ekstrapolere disse dataene til norske forhold blant annet
basert på det ovenstående, er høyst usikkert.
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 21
FAG
Helsetjeneste
Hvem er vurdert og hva er egentlig effekten?
I forhold til heterogeniteten av behandlere er det i
den systematiske oversiktens fordel at det i hovedsak er allmennfysioterapeuter med mastergrad og
bachelorgrader som er evaluert i Storbritannia, og
dette kan jo tyde på at det ikke blir noe større skadepotensiale av direkte tilgang også i Norge. Dette
må undersøkes nærmere.
De eneste logistiske regresjonsanalysene som
kommer tydelig frem i disse studiene, er i Holdsworth og Webster sin studie samt Leemrijse et al
sin studie. De fant at de som oppsøkte fysioterapeut direkte i hovedsak er menn av ung alder, med
kort symptomvarighet, i arbeid og med høyere sosioøkonomisk status og høyere utdanning enn de
som kom via lege. Altså er det liten tvil om at en
seleksjonsbias er fremtredende. Hos den nevnte
gruppen er det også en stor del av plagene som er
uspesifikke ryggsmerter, og som i bunn og grunn
har en meget god prognose. Dette vil også kunne
påvirke fornøydhet og antall konsultasjoner. Her
ser man typisk hvordan en følgefeil får betydning
for en konklusjon om den ikke adresseres med logistisk regresjonsanalyse.
Det er også interessant å lese konklusjonen i
originalstudien som sier at grunnen til at man
vurderer at det ikke er noen større fare for skade
eller pasientenes sikkerhet ved direkte tilgang, er
at fysioterapeutene ikke kan skrive ut reseptbelagt
medisin eller henvise til potensielt skadelig billeddiagnostikk som røntgen. Man har altså overhode
ikke undersøkt konkret om skadepotensialet er
større ved behandling av muskel-skjelettplager for
de som kommer direkte til fysioterapi eller de som
kommer via lege og er undersøkt først(!).
Forskerne skriver også at det ikke er vist noen
større kostnader eller økt antall konsultasjoner
basert på direkte tilgang til allmennfysioterapeut,
men – som diskutert – kan dette ha en multifaktoriell årsak.
Konklusjonen er faktisk at den mulige fordelen
med direkte tilgang til allmennfysioterapi må undersøkes videre i god forskning. Hvordan man da
kan tolke dette til fordel for å endre praksis i Norge
uten videre undersøkelser, er i beste fall særdeles
uklart.
Avsluttende kommentarer
Man skal ikke være bakstreversk når det gjelder
direkte tilgang til fysioterapi, men for pasientene,
faget sin del og fysioterapeutene i førstelinjetjenesten må det ligge noe mer enn kvalifisert synsing til
grunn for en radikal endring av henvisningsordningen.
22 muskel&skjelett nr. 2, mai 2014
Mitt forslag er at man gjør det som manuellterapeutene i sin tid gjorde, lager et prosjekt i samarbeid med staten for å finne ut om det er besparelser
å hente både helsemessig, kostnadsmessig, tidsmessig og om direkte adgang til allmennfysioterapeut gir større pasienttilfredshet. Samtidig må man
utvide grunnutdanningen til å omfatte nødvendige
fag på mastergradsnivå (inkludert turnusåret), slik
at man kan sammenligne på noenlunde like forutsetninger med de få studiene som foreligger på
området.
Det synes bastant å konkludere ut i fra en beskjeden systematisk oversikt som omhandler åtte svært
heterogene studier, og som advarer mot å generalisere funnene fra studier nede i evidensnivå 3 og 4.
Konklusjonen er som nevnt kun at den potensielle
fordelen med direkte tilgang til allmennfysioterapi
bør vurderes nærmere.
Videre norsk og god forskning må til før man
kan konkludere. Ikke minst bør det være flere systematiske oversikter på høyere nivå som må vise
noenlunde samme resultater før man kan bestemme seg. Alternativt må et «henvisningsprosjekt»
gjennomføres for norske forhold for å samle inn
riktige data til formålet.
Dersom pasienters direkte adgang til allmennfysioterapeut er målet, bør det snarest arbeides målrettet for en økning av grunnutdanningens innhold
og lengde slik at den kan møte en slik ordning på en
god måte. Dagens utdanning og forskning på området støtter ikke en slik ordning per i dag. n
xxxx
FAG
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 23
FAG
Seminar
2014
Se seminaret på nett-TV
Foredragene som ble holdt på det tverrfaglige seminar «Fra beltestedet og
ned», kan sees på Servicekontorets videospiller på nettet.
Holmenkollen Park Hotell lå
badet i sol da 250 deltakere
benket seg for fagseminar første helgen i april. Hovedtemaer
i år var lumbal og bekken. Foredragsholdere var:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sakari Orava, lege, ortoped
og spesialist i idrettsmedisin
Marte Lund, manuellterapeut
Thomas T. Ødegaard, manuellterapeut
Gro Camilla Riis, manuellterapeut
Odd Snerthammer, manuellterapeut
Tiina Lehtiinen Suopanki, manuellterapeut
Tom Henning Øvrebø, psykolog
Lars Kolsrud, lege og fysioterapeu.
Tor Inge Andersen, manuellterapeut
Elisabeth Krefting Bjelland, manuellterapeut
Per Kristiansson, lege, spesialist i allmennmedisin
Thomas Kibsgård, lege, ortoped
Gunvor Hilde, fysioterapeut
•
Unni Kirste, lege
•
Natalie Michelle Evensen, manuellterapeut
•
Per Alf Brodal, lege og
professor emeritus
•
Steinar Madsen, lege og
direktør i legemiddeltilsynet.
Som en prøveordning ble seminaret filmet og streamet, slik
at de som ikke hadde anledning
til å dra til Holmennkollen likevel kunne følge med. Foredragene er også lagt opp slik at de
kan spilles av som videoklipp fra Servicekontorets
medlemssider.
Slik gjør du
Gå til manuellterapi.no og klikk deretter «For medlemmer». Logg deg inn med brukernavn og passord.
Glemt innloggingsinfo eller problemer med innlogging? Kontakt [email protected].
På medlemssidene finner man også powerpointene som foreleserne brukte. n
Evig eies kun det teipte. Professor Per Brodal foreleste om
hjerne og smerte. Foredraget kan
ses på Servicekontorets medlemssider på www.manuellterapi.no
24 muskel&skjelett nr. 2, mai 2014
Seminar 2014
FAG
1
Glimt fra Beltestedet og ned.
3
2
4
1. Manuellterapeut Arnar Sveinsson og
cirka 250 andre slapper av mellom foredragene.
2. Holmenkollen Park Hotell badet i sol.
Omgivelsene innbød til trimturer etter
at fagprogrammet var over for dagen.
3. Fagpanelet diskuterer bekkensmerter:
fv. Elisabeth K. Bjelland, Thomas Kibsgaard, Per Kristiansson og Tiina Lahtinen-Soupanki.
4. Forut for det tverrfaglige seminaret,
møttes 90 manuellterapeuter til kollegasamling med psykologspesialist Nils
E. Haugen. Tema var «Den vanskelige
pasienten».
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 25
Annonse
Spiralis
Ultralydrevolusjonen er her nå!
Er du med?
Innen manuellterapi og fysioterapi har ultralyd forvandlet den diagnostiske hverdagen.
Den store forskjellen ligger i at teknologien har blitt mer presis, mer tilgjengelig
og rimeligere. Resultatet er brukervennlige apparater med topp funksjonalitet.
Under presenterer vi vår bestselger for muskel- og skjelettdiagnostikk.
MyLab® 25 Gold
18 MHz
lineærprobe
medfølger
En portabel MSK-ultralydscanner med
en 15.4” medisinsk skjerm. Denne
bestselgeren har en overlegen ytelse,
fantastisk bildekvalitet og ekstrem
brukervennlighet. Den kan tilpasses
klinikken og enkelt oppgraderes dersom
man ønsker å utvide bruksområder.
Den har to probetilkoblinger, leveres
med spesialiserte programpakker for
MSK, revmatologi, biopsi og injeksjoner.
Apparatet har fargedoppler og en 18 MHz
lineærprobe medfølger. Med andre ord,
en fullverdig maskin av høy kvalitet!
3 timers undervisningskurs medfølger
Funksjonalitet:
• 15,4” profesjonell medisinsk skjerm, ekstremt
bra bilde fra alle vinkler.
• Elegant design og tralle av meget høy kvalitet.
• Fargedoppler og powerdoppler.
• Ekstremt bra MSK-funksjonalitet og meget bra
bildeoppløsning.
• God software med spesialiserte programpakker.
• Stor harddisk og Dicom.
• Brukervennlig software med preprogrammerte
”pre-sets” for muskel/skjelett.
• Mulighet for en rekke høykvalitetsprober.
• 1 stk MyLab® 25 Gold ultralydmaskin.
• Prober tilpasset fysioterapi/kiropraktikk.
• M-View (compound imaging).
• X-view (speckle reduction).
Nytt utstyr kan leveres innen 24 timer – lager i Norge
Kontakt oss for demonstrasjon!
Tlf: 67 53 33 44
[email protected]
www.adcare.no
ProMed® Online
Sikker tilgang til ditt pasient
og journalsystem - alltid!
Med ProMed Online kan du få..
®
-
Tilgang til ProMed - overalt
Automatisk oppgradering og oppdatering av ProMed
Enklere support enn noen sinne
Tilgang til Libre Office (eller ditt eget Office-verktøy)
SMS-utsendelse
Online Booking
Mulighet for tilkobling til helsenettet
Drift av andre applikasjoner og systemer
Priser fra kun kr. 300,- pr mnd! (eks mva)
Med ProMed Online blir din programvare og database installert på en server som settes opp, administreres,
driftes og oppdateres av anerkjent leverandør, som også er partner med Norsk Helsenett.
For deg som bruker fremstår programmet på samme måte som ved en lokal installasjon, men man blir altså
tilgjengelig på mange ulike plattformer. Forskjellen ligger først i at dine data ligger installert sammen med ditt
program hos en profesjonell leverandør, som tar seg av sikker lagring, drift og oppgradering av ditt administrasjonssystem. Ideelt for deg som ønsker å bruke mer tid til dine pasienter!
Unisoft AS og Programvareforlaget AS er etablerte partnere med Norsk Helsenett, og arbeider kontinuerlig
med tilpasning av sine løsning til den enhver tid gjeldende norm for informasjonssikkerhet.
Programvareforlaget AS
www.pvf.no
[email protected]
Tlf. 22 62 72 40
AKTUELT
muskel&skjelett nr. 2, mai 2014 31
Aktørnummer: 3896560
Returadresse:
Manuellterapeutenes
Servicekontor
Nabbetorpveien 138
1636 Gml Fredrikstad
Sjekk på nett –
Storz Medical AG er verdensledende innen kvalitetsapparater for
BEHANDLING MED
TRYKKBØLGE
NYTT APPARAT – NY STANDARD
Den innovative
håndpistolen har
integrert skjerm og
kontrollknapper, samt
“Skin Touch” AV/PÅ-sensor.
Ny MASTERPULS Ultra serie.
Leveringsklar i mai / juni.
TA KONTAKT FOR MER INFO OG TILBUD!
MASTERPULS MP50
MASTERPULS MP100
MASTERPULS MP200
den nye:
www.sjokkbolge.no
Alt styres fra håndpistol
Mobil enhet
• Nytt elegant utseende
• Prisvinnende design
• Samme gode Sveitsiske kvalitet
•
•
DUOLITH SD1 T-TOP
DUOLITH ULTRA SD1
Fysiopartner tilbyr flere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen sjokkbølge/trykkbølgeterapi levert av STORZ Medical AG. Les mer på www.sjokkbolge.no eller kontakt oss på [email protected]
Fysiopartner AS | Grenseveien 80 | NO-0663 Oslo | T: +47 23 05 11 60 | [email protected] | www.fysiopartner.no