Transcript Metabolske myopatier

Metabolske myopatier
Myopati
• sykdommer i muskler
• Symptomer kan presenteres på en rekke forskjellige måter.
• Muskelsvakhet (progr./flukt), muskelkramper, stive og
vonde muskler, tretthet
• Symptomer fra både viljestyre muskler (skjellettmuskler) og
ikke viljestyrte muskler (hjerte, respirasjon)
• Viktig å skille fra andre årsaker til nevromuskulær svakhet
(motor nevron sykdom, MG osv), både anamnestisk/klinisk,
KNF, bl prøver og muskelbiopsi
• Genetiske - dystrofier, metabolske og muskulære
kanalopatier
• Ervervede – myositt, medikament-/toksin induserte og
endokrine
Utredning av pasient med myopati
• Negative symptomer ? Svakhet, fatigue, atrofi
• Positive symptomer ? Smerter, kramper, hypertrofi,
stivhet, kontrakturer
• Forløpet! Akutt/subakutt ? Episodisk ? Progresjon ?
Debutalder ?
• Triggere ? Hvile vs anstrengelse ? Type anstrengelse ?
Bedring i hvile ? Måltid ?
• Parese utbredelse ? Ansikt ? Prox ? Dist ? Svelg ? Tale?
• Familie anamnese ?
• Assosierte tilstander ? Myoglobinuri ? Resp. Sympt ?
Kard ?
Utredning….
•
•
•
•
•
Blodprøver ?
KNF ?
Muskelbiopsi ?
Billeddiagnostikk ?
Genetiske analyser ?
Metabolske myopatier
• Skyldes genetiske defekter i enzymer involvert i cellulær energi
metabolisme.
• karbohydratstoffsiktet
• fettstoffskiftet
• produksjon av ATP i mitokondriene
• Fleste er autosomale recessive
• ( muskelsykdommer som gir celledød i muskelvevet –
rhabdomyolyse )
.
Metabolisme
• Metabolisme – Nyttiggjøring av næringstoffer
til vevsbygging og energi. De tre viktigste
næringsstoffer for energi til forbrenning er
fett, proteiner og karbohydrater. I tillegg
funksjon for å kvitte seg med avfallstoffer.
• Katabolisme : nedbryting.
Anabolisme : oppbygging
Metabolisme
• Mitokondriene er celleorganeller som forsyner
cellen med energi.
• Sitronsyresyklusen finner sted inne i
mitokondriene og er for aerobe organismer en
del av metabolske prosessen som bryter ned
karbohydrater, fett og proteiner til CO2 og
H2O for å generere energi.
• ATP er et koenzyme som frakter kjemisk energi
i cellen for metabolisme
Metabolisme
• Glykolysen (katabolisme): utvinner energi fra
karbohydrater – glukose blir til to pyruvat
molekyler som omsettes til acetyl-Coenzyme A
går inn til mitokondriene. Coenzym A frigjøres
hvor Acetyl går inn i sitronsyresyklusen som igjen
danner energi i form av ATP som utnyttes som
direkte energikilde av cellen
• Fettstoffskiftet : genererer ATP gjennom indirekte
å produsere Acetyl-coenzyme A
Metabolske myopatier
• karbohydratstoffsiktet
• fettstoffskiftet
• produksjon av ATP i mitokondriene
• I hvile forbrenner muskler frie fettsyrer
• Ved lav intensitetsbruk forbrennes både frie
fettsyrer og blodglukose
• Ved langvarig lavintensitetsbruk nesten bare
fettoksydering
• Ved økende intensitet øker forbrenning av
glykogen (lagringsformen for glukose)
Typisk for metabolske myopatier
• Fysisk aktivitet kan gi smerter, hevelse og ømhet i
muskulaturen
• Pasienter med defekt i karbohydratstoffskiftet får
muskelsmerter i forbindelse med hard anstrengelse
• Pasienter med defekt i fettstoffskiftet kan få
muskelsmerter etter langvarig moderat anstrengelse
eller langvarig faste og utvikle myoglobinuri
• Utskillelse av myoglobin i urin (mørk). Skadet
skjellettmuskelceller som pga sin lave molekylvekt
filtreres fritt gjennom glomeruli. Store mengder kan gi
akutt nyresvikt.
• For å lære og få forståelse for sykdommene er
inndeling i forhold til enzyme defekter mest
relevant. Dog er klinisk presentasjon på kryss
av dette og i klinisk hverdag letter å
”klassifisere” i forhold til klinisk presentasjon
Inndeling i forhold til enzyme defekter
• Myopatier som skyldes defekt i
karbohydratstoffskiftet
McArdle sykdom –muskel phosphorylase mangel
Pompes sykdom – acid maltase mangel
Karbohydratstoffskiftet
McArdles sykdom
• Myophosphorylase mangel gjør at det lagrede
glykogenet ikke kan brytes ned til mindre
enheter – glukose – energi.
• Autosomal recessiv
• Debuterer ofte før 20 års alder, diagnosen
stilles ofte god stund etter symptomdebut…
• Muskelbruk utløser smertefull hevelse, prematur tretthet
eller svakhet. Lokaliserers til brukte muskler og varer noen
timer. Gange på flate tolereres bra
• 50 % har myoglobinuri
• Alle har høy CK
• Etter en tids bruk kan fettsyre-forbrenningen ta over og da
bedres plagene
• Klinisk undersøkelse er som oftest normal, noen får
muskelhypertrofi, noen for permanente prox pareser (>40
år) og mild atrofi.
• Varierende alvorlighet
• Klinikk og enzymmåling (myophosphorylase) i muskel
Pompes sykdom
• Acid maltase mangel–glykogenlagringssykdom
• Infantil og adult form. De fleste før før 2-års
alder i den infantile formen
• Adult form presenteres etter 20 års alder med
langsomt progredierende prox pareser og atrofi.
Respirasjonssvikt er vanlig. (økt forekomst av
basliarisaneurismer )
• Diagnose : Muskel biopsi m/ enzymmåling,
lymfocytt analyser.
• Behandling : Enzyme erstatning er mulig.
Myopatier som skyldes defekt i
fettstoffskiftet
Carnitin mangel
CPT – Carnitin palmitoyltransferase mangel
Karnitin mangel
• Debuterer i barndom eller i tidlig voksen alder
som en progressiv og proksimal
muskelsvakhet.
• Muskelsmerter ved aktivitet
• Sjelden myoglobinuri
• Muskel biopsi, s-karnitin
CPT – Carnitin palmitoyltransferase
mangel
• CPT er nødvendig i transporten av langkjedete
fettsyrer fra cytosol til mitokondriene
• Presenteres hos voksne (helst menn). Debuterer
ofte med rhabdomyolyse og myoglobinuri. Kan gi
nyresvikt
• Episodiske anstrengelsesutløste symptomer.
Muskelsmerter, stivhet og ømhet.
• Trigges av lang aktivitet, særlig ved faste eller
kaldt vær, søvnmangel, febersykdom, emosjonelt
stress
• Forhøyet CK under anfall, men normal CK
mellom anfall
• Normal muskelbruktest
• Normal EMG
• Muskelbiopsi kan også være normal
• Plasma fra EDTA-blod er diagnostisk
• Behandling : Diett med mye karbohydrater og
lite fett. Hyppige små måltider.
Mitokondrie myopati
• Det er en gruppe sykdommer som ofte karakteriseres av maternell
arvegang.
• Både isolert myopati eller ledd i mer omfattende syndromer
(MELAS, MERFF ++)
• Mitokondriene er cellenes ”kraftverk” og derfor klarer ikke slike
mitokondrier å produsere nok energi til muskelarbeidet i hele
kroppen. Andre energikrevende celler enn tverrstripet muskelceller
kan også rammes og gi symptomer fra mange organer.
• Ofte muskelsmerter ved anstrengelse og økt trettbarhet som er
viktigste kliniske funn.
• muskelbiopsi kan undersøkes, enkelte former for
mitokondriemyopati kan også verifiseres genetisk eller biokjemisk.
Det er viktig å gjøre funksjonsundersøkelse (enzymmåling
kombinert med fysisk belastning) i forbindelse med mistanke om
mitokondrie myopatier.
Rhabdomyolyse
• Traumer, eksessiv muskelbruk, muskel hypoksi
med mer.
• Oppløsning/nekrose av muskelceller med
lekkasje av muskelcelle innhold til
sirkulasjonen
• Massiv nekrose assosiert med pareser,
myalgier, mørk urin pga myoglobinuri
• Akutt nyresvikt er en potensiell komplikasjon
Klinisk presentasjon
• Pareser i proksimal muskulatur
- Acid maltase mangel – Pompes sykdom
- Mitokondrie myopatier
- Carnitin mangel
• Både pareser og intermitterende symptomer
Klinisk presentasjon
• Intermitterende symptomer som smerter,
kramper/stivhet evt myoglobinuri etter fysisk
anstrengelse
- Mitokondrie myopatier
- CPT mangel
- Laktat dehydrogenasemangel (LDH)
- Fosfofruktokinasemangel
Klinisk presentasjon
• Både pareser og intermitterende symptomer
- Myofosforylasemangel - McArdle
Sjeldnere typer….
•
Sykdom Klinske trekk Lab funn Genetikk Phosphofructokinase (PFK)
mangel(glycogenosis VII, Tarui disease) Intermitterende anstrengelsesutløste
symptomer. Myoglobinuri. Mild hemolytisk anemi. Likner McArdle. Normal muskel
styrke, untatt hos eldre Hemolytisk anemi. CK lett forhøyet. Muskelbrukstest: ingen
laktatstigning. PFK mangler i muskler Autosomal recessiv Phosphoglycerate mutase
mangel (glycogenosis X) Intermitterende anstr. utløste symptomer. Myoglobinuri
Normal muskel styrke. CK lett forhøyet Muskelbrukstest: Redusert (ikke borte)
lakatat stigning. Enzymet er redusert i muskler Autosomal recessiv Laktat
dehydrogenase mangel (LDH) (glycogenosis XI) Fatigue og intermitterende anstr.
utløste symptomer (særlig for maksimal anstr) Myoglobinuri. Normal muskel
styrke. CK lett forhøyet(normal serum LDH) Muskelbrukstest: ingen laktatstigning,
normal pyruvat stigning. Mangler LDH i muskler og røde blodlegemer Autosomal
recessiv Phosphoglycerate kinase mangel(glycogenosis IX) To former: (1) anfall,
mental retardasjon, og (2) anstrengelses utløste symptomer og myoglobinuri,
økende statiske pareser Hemolytisk anemi CK lett forhøyet. Muskelbrukstest Ingen laktat stigning. EMG vanligvis normal. Mangler enzym i muskler X-bundet
recessiv
Takk for meg!