Transcript Setesdal Prosjektrapport 2011 psykisk helse og rus.pdf

Prosjektrapport
Interkommunalt helsesamarbeid
i Setesdal
PSYKISK HELSE OG RUS
Bakgrunn
Prosjektet er en del av Interkommunalt helseprosjekt i Setesdal. Etter en forstudie i 2009
ble det besluttet å satse på psykisk helse og rus som et av delprosjektene.
Utfordringene for kommunehelsetjenesten i distriktskommuner med lavt
befolkningsgrunnlag ligger på flere nivå:
 Kommunene må opprettholde forsvarlig kvalitet på tjenestetilbudet
 Vanskelig å sikre rekruttering og stabil kompetanse
 Små fagmiljøer gjør tjenestene sårbar ved sykdom og vakanser
 Få ressurser som muliggjør deltagelse og involvering i utviklings/samhandlingsprosesser
Med Samhandlingsreformen som en av føringene ble det besluttet å invitere inn
representanter fra Sørlandets Sykehus HF. Kommunene har vært representert med ansatte
i psykisk helse, NAV og Mental Helse Setesdal har også stilt med en deltager i
prosjektperioden.
Prosjektgruppa utførte en forstudie i 2010 med anbefalinger til videre utredning i 2011.
Hovedmål med prosjektet er å sikre pasienter innen psykisk helse og rus, og deres
barn/pårørende i Setesdal et kvalitativt godt tilbud basert på BEON prinsippet (”Beste
effektive omsorgsnivå”), samt å etablere sterke fagnettverk innen psykisk helse/rus. Dette
skal bidra til å opprettholde kvalitet på tjenesten og sikre rekruttering av kompetent
personell også i fremtiden.
Prosjektet er finansiert av KS, Flink med Folk i første rekke, skjønnsmidler, utvikling av
organisatoriske forpliktende samhandlingsmodeller fra Helsedirektoratet, samt
egeninnsats fra kommunene, NAV og Sørlandets Sykehus.
Prosjektorganisering
Oppdragsgiver og oppdragstaker er Setesdal regionråd.
Prosjektet er en del av KS sitt prosjekt ”Flink med folk i første rekke”.
Prosjektansvarlig er daglig leder i regionrådet, Signe Sollien Haugå.
Styringsgruppe er
Daglig leder
Setesdal regionråd
Signe Sollien Haugå (leder)
Rådmann
Evje og Hornnes
Jens Arild Johannessen
Rådmann
Bygland
Åsmund Laudal
Rådmann
Valle
Eivind Berg
Rådmann
Bykle
Tallak Hoslemo
Prosjektkoordinator for det interkommunale helseprosjektet i Setesdal
Wenche Tangene
Prosjektgruppen har bestått av:
2
Prosjektleder i 40 % stilling
Kjersti Plathe, Avdelingsleder psykisk helse og rus Bygland kommune
Anne Breivik, psykisk helse og rus, Bykle kommune
Frode Verpe, psykisk helse og rus, Valle kommune
Vidar Vestøl, psykisk helse og rus, Evje og Hornnes kommune
Sigrun Horrisland, Mental Helse Setesdal
Bjørgulv T. Berg, NAV Valle
Anne-Brit Dræge, Sørlandets Sykehus HF, DPS Aust-Agder
Tobbi Kvaale/Unni Moen, Sørlandets Sykehus HF, Avdeling for rus og
avhengighetsbehandling
Gjennomførte aktiviteter i 2011
Prosjektgruppa har hatt 8 møter i 2011 og kommunisert på telefon og e-post.
På et møte har Anne Stiansen fra Fylkesmannen i Aust-Agder deltatt med ”Hva kan vi
samarbeide om” som tema, Grete Vabo har orientert om sykepleiedokumentasjon,
Katrine Hundrom om IKT helse og Wenche Tangene orienterte om studietur til
Nederland.
Setesdalskommunene har vært representert ved Bjørgulv T. Berg i Områdeplanen for
Tverrfaglig Spesialisert Behandling (TSB), ved Avdeling for Rus- og
avhengighetsbehandling, SSHF
Kjersti Plathe har representert kommunene i Overordnet prosjektgruppe ved Klinikk for
psykisk helse, psykiatri og avhengighetsbehandling, KPH. Prosjektgruppa har hatt som
oppgave å samle alle ulike prosjektplaner ved KPH.
Det er satt ned en gruppe ved KPH som skal jobbe med nye retningslinjer for Akutt
Ambulante team der Kjersti Plathe representerer kommunene i Setesdal.
Prosjektet er tilsluttet kompetansenettverk for brukerkunnskap ved UiA med Kjersti
Plathe og Sigrun Horrisland
Prosjektleder har vært med på Innovasjonsledelse program.
Deler av gruppen har vært på besøk hos Lister helsenettverket og utvekslet erfaringer.
Det er blitt etablert kontakt med avtale om videre utveksling av erfaringer og
kompetanse.
Det er blitt arrangert kurs i individuell plan med økonomisk støtte fra Fylkesmannen. Alle
kommunene i Setesdal og spesialisthelsetjenesten ble invitert.
Prosjektgruppa reiste på studietur til Trondheim og Orkdal i november. Programmet var
orientering om implementering av rus i psykisk helse i Orkdal kommune, besøk på
Leistad helsehus med orientering om et tilbud som skal ivareta overgangen mellom
spesialisthelsetjenesten og ut i egen bolig i Trondheim, samt et kommunalt tilbud til de
som trenger hvile og tryggingsplasser i noen døgn. Gruppa var også på besøk hos
Nasjonalt Kompetansesenter for psykisk helsearbeid, NAPHA, og fikk informasjon om
NAPHA. Prosjektgruppa orienterte om psykisk helse og rus prosjektet og resultater så
langt. Det ble også laget en kartlegging av våre erfaringer med nettverksarbeid som en
del av en nasjonal kartlegging.
Det har vært noe endring og frafall i gruppa i 2011 på grunn av utskiftning av
personell og sykdom. Prosjektdeltagerne har deltatt i prosjektet uten å være frikjøpt fra
noen av de daglige arbeidsoppgaver som hører til stillingen. For noen av deltagerne har
dette betydd en øket arbeidsmengde.
3
Prosjektgruppa anbefalte i sin forprosjektrapport følgende punkter til videre utredning










Tverrfaglig spesialisert behandling med mer nærhet til Setesdalskommunene
Akutt ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten
Interkommunal nettverksgruppe
Interkommunal psykologstilling
Individuell plan
Økt fokus på brukermedvirkning
Selvhjelpsgrupper
Interkommunale rusmiddelpolitiskhandlingsplan med Av- og Til Lokalt som en
del
Barn som pårørende
Utarbeidelse av kompetanseplan
I løpet av 2011 har man kunnet implementere i drift noen av tiltakene.
Tverrfaglig spesialisert behandling TSB, med mer nærhet til Setesdalskommunene.
Avdeling for rus og avhengighetsbehandling etablerte høsten 2011 et
behandlingstilbud med lokaler på psykiatrisk poliklinikk på Byglandsfjord. En behandler
fra Legemiddel Assistert Rehabilitering, LAR og fra en fra Allmennteamet kommer en
dag annen hver uke til Byglandsfjord. Tilbudet består i direkte oppfølging av pasienter,
deltagelse i tverrfaglige ansvarsgrupper og veiledning av personal i enkeltsaker.
Interkommunal psykologstilling
Kommunene fikk i juni tilsagn om Tilskudd til modellutprøving – psykologer i
kommunehelsetjenesten – modell samlokalisering av psykologer og fastleger i
kommunen. Føringer for tilskuddsordningen i følge tilsagnbrevet: ”Formålet med
tilskuddsordningen er å bidra til utprøving av modeller for psykologers arbeid og økt
rekruttering av psykologer i kommunehelsetjenesten, og den omfatter tilbud både til
voksne, barn og unge. Psykologstillingene bør utformes slik at psykologens bidrag
omfatter hele spennet fra befolkningsrettet til individrettet arbeid. Psykologenes
arbeidsoppgaver bør omfatte tidlig identifisering og intervensjon, behandling av lettere
og moderate lidelser, samt rehabilitering. Tverrfaglig samarbeid, veiledning og gjensidig
kompetanseutveksling er sentralt.”
I november lyktes man å få ansatt en psykolog i stillingen med Evje og Hornnes
kommune som vertskommune. Stillingen er organisert med enhetsleder for Barn og
Familieenheten som nærmeste leder. Psykologen har hovedkontor på Evje og et utekontor
i Valle. Evje og Hornnes kan benytte 40 % av stillingen, de andre kommunene 20 %
hver.
Det er nå under utarbeidelse en detaljert stillingsbeskrivelse for stillingen. Dette vil sette
klare rammer for stillingen og hvordan kommunene kan nyttiggjøre seg psykologens
kompetanse.
4
Psykologen dokumenterer i fagprogrammet Profil inntil det er innført felles
dokumentasjonsprogram for legene i alle kommunene. Da vil hun kunne bruke dette
fagprogrammet.
I løpet av januar 2012 vil det bli sendt ut informasjon om stillingen til kommunens
hjemmesider.
Det blir kjøpt veiledning for psykologen fra spesialisthelsetjenesten.
Vedlegg. 1
Tilsagnsbrev og plan over tilskuddsordningen
Interkommunal ruskonsulentstilling
I juni 2011 fikk kommunene tilsagn om 550 000 kr i tilskudd fra Helsedirektoratet til
kommunalt rusarbeide for å etablere en interkommunal ruskonsulentstilling. Stillingen
ble besatt og ruskonsulenten begynte i stillingen 14. desember. Denne stillingen er
organisert med Evje og Hornnes kommune som vertskommune. Ruskonsulenten skal ha
hovedkontor på Evje og utekontor i Valle. Evje og Hornnes kan benytte 40 % av
stillingen, de andre kommunene 20 % hver. Da stillingen ble besatt sent på året slik at
stor deler av tilskuddet står ubrukt, vil det bli søkt om overføring av tilskuddet til 2012.
Prosjektgruppa anbefaler følgende føringer og arbeidsoppgaver for stillingen:
Stillingen blir lagt administrativt under fagleder for psykisk helse og rus i Evje og
Hornnes kommune og skal organiseres sammen med psykisk helse og rus enhetene i de
andre tre kommunene også. Søknad om tjenester fra psykisk helse og rus der rusarbeid er
et av behovene, skal behandles i hver enkelt kommune sine fagteam sammen med
ruskonsulenten. Tjenester fra ruskonsulenten som krever vedtak skal saksbehandles av
avdelingsleder/ fagleder i den enkelte enhet i kommunene.
Ruskonsulenten skal dokumentere i fagprogrammet Profil under psykisk helse og rus
området i alle kommunene. Arbeidsoppgavene til ruskonsulenten blir å delta i tverrfaglig
arbeid med rusavhengige, koordinere forebyggende rusarbeid i kommunene og
veiledning av personell i kommunene.
Forebyggende arbeid er i første omgang kommunens oppgave, men ruskonsulenten vil
være koordinator for denne oppgaven. Prosjektgruppa anbefaler at en knytter seg til Avog Til Lokalt som et godt forebyggende tiltak. Vedlegg. 2
Prosjektet anbefaler at stillingen som SLT koordinator i Valle og Bykle ses i
sammenheng og samarbeider med den interkommunale ruskonsulent stillingen.
Utfordringer knyttet til stillingene
En utfordring for de to stillingene er at de skal yte tjenester i fire kommuner med 6900
innbyggere fordelt på 150 km. Dette kan resultere i at mye av arbeidstiden blir bundet
opp til kjøring. For å finne alternative måter for oppfølging av pasienter, samarbeid og
veiledning med personalet i kommunene har det blitt sett på alternative måter å
kommunisere på. Høsten 2011 ble Wenche Tangene, Frode Verpe, Lena Verdal Vittali,
Katrine Hundrom og Kjersti Plathe fra helseprosjektene sammen med representanter fra
Sørlandets Sykehus HF og fra UiA i et Innovasjonsledelseprogram der en så på
muligheter for bruk av teknologi i psykolog og ruskonsulentstillingen.
Prosjekttittel var: Interkommunal psykolog- behandling der pasienten bor, men med klar
overføringsverdi for ruskonsulentstillingen. En ønsker å prøve ut bruk av
5
videokonferanseutstyr i behandling, til veiledning og undervisning av kommunalt
personell samt kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten. Hver kommune har fått
installert videokonferanseutstyr i nærheten av der helseenhetene. Det er etablert kontakt
med en pasient som ønsker å prøve ut behandlingssamtaler på videokonferanse. For finne
ut om det er noen forskjell på effekten av behandlingen vil det bli samtaler med og uten
videokonferanseutstyr. Forsøket vil starte opp i januar 2012.
Bruk av videokonferanseutstyr betyr at en må bestille plass i de rommene hvor utstyret
befinner seg. Pasienten og behandler må koordinere i bruk av rommene og kunne komme
seg til plassen der utstyret er montert.
I forbindelse med Inovasjonsledelse prosjektet kom det informasjon etter avslutningen av
samlingene om et produkt som heter ”Movi”, en tjeneste som Norsk Helsenett leverer.
Dette er et pc-program som lastes ned fra nettet og kan legges inn på datamaskiner ”hvor
som helst” (på sykehuset, kommunen, hjemme hos pasienter osv). Når man har dette
programmet, kan man logge inn med en brukerkode (kan bestilles hos Norsk Helsenett –
koster 8kr/måned). Ved dette programmet kan man ha pc-videokonferanser over nett i
HD- kvalitet og deling av skrivebord (man kan eksempelvis vise en powerpointpresentasjon, eller la pasienten plotte inn egne testresultater på psykologens testprogram,
fjernundervisning osv).
Vi ønsker å teste ut dette på to pasienter i løpet av våren 2012, men det forutsetter at en
investerer i 2 PCèr og programvare.
Ved bruk av teknologiske hjelpemidler vil man kunne spare kjøretid for de ansatte og
pasienter, dele informasjon og ha veiledning over lengre avstander. Veiledning og
undervisning fra spesialisthelsetjenesten vil også kunne foregå ved hjelp av teknologiske
hjelpemidler.
Dokumentasjon
I forbindelse med et FoU-prosjekt finansiert av Regionale Forskningsfond Agder vil det i
2012 utføres en studie om utfordringer rundt dokumentasjon i forbindelse med de
interkommunale stillingene.
Tema for denne studien er kartlegging av behov for samhandling og deling av
informasjon i den kommunale helsetjenesten med spesielt fokus på rus/psykiatri feltet.
Studien vil være todelt: for det første er det ønskelig å kartlegge dagens
samhandlingsrutiner og å identifisere potensielle flaskehalser. For det andre vil det være
aktuelt å fokusere på forventede endringer i pasientforløp, arbeidsflyt og
informasjonsflyt. Hensikten er å utvikle gode redskaper for dokumentasjon og
samhandling innad og på tvers av virksomheter.
Organisering av rusarbeidet i kommunene
Fra 1.03. 2011 ble det bestemt av rådmennene at ansvaret for arbeidet med rus skulle
overføres fra NAV til helse i kommunene. I forprosjektrapporten til gruppa ble det påpekt
behov for en økt satsning og bevisstgjøring av arbeidet med rus. Prosjektgruppa hadde
ved kartlegging sett at det var lite oversikt og oppfølging av rusavhengige ved de fleste
avdelingene i NAV Setesdal. Prosjektgruppa anbefalte en utsettelse av omorganiseringen
til 1.1.2012, men det ble ikke tatt til følge. Dette er noe man har påpekt som en dårlig
prosess i forkant av en så pass viktig beslutning.
6
Prosjektgruppa mener på tross av en dårlig prosess i forkant at det er en riktig
omorganisering som vil gi rusmisbrukere et bedre tilbud enn det som har vært tidligere.
Det er flere kommuner i Norge som har foretatt samme type omorganisering. Nå er det
under utarbeidelse en ny felles veileder for arbeid med psykisk helse og rus i
kommunene. Denne vil bli ferdig i løpet av 2012 og prosjektgruppa anbefaler å bruke den
som et grunnlagsdokument i det videre arbeidet i kommunene.
Prosjektgruppa sine anbefalinger til Setesdalskommunene er at rus bør faglig knyttes til
den psykisk helsetjenesten og at tjenestene legges til helse i alle kommunene.
Kommunene må gå gjennom partnerskapsavtalen som ble inngått ved opprettelse av
NAV, spesielt i forhold til delegasjonsreglementet. Nå er det delegert fra rådmennene at
ansatte på NAV kan tvangsvedtak for behandling av rusmisbrukere etter Helse- og
omsorgstjenesteloven § 10.3 og 10.4 (gravide rusmisbrukere).
Det anbefales at dette blir delegert til psykisk helse og rus enheten og at ruskonsulenten
blir brukt som rådgiver. Bakgrunnen for at det er ansatte i hver enkelt kommune som bør
fatte vedtaket er på bakgrunn av lokal kunnskap og kjennskap til bakgrunnen for hver
enkelt sak. I våre kommuner har det vært sjeldent at man har fattet tvangsvedtak overfor
rusmisbrukere. Erfaring fra andre kommuner tilsier at det oftere blir brukt der
kompetansen for å fatte vedtak er høyere. Det anbefales kompetanseheving for å fatte
tvangsvedtak i hver kommune.
Interkommunale rusmiddelpolitiske handlingsplaner
Utdrag fra veileder for rusmiddelpolitisk handlingsplan:
”Etter alkoholloven § 1-7d er kommunen pålagt å utarbeide en alkoholpolitisk
handlingsplan. I de fleste tilfeller er det imidlertid naturlig å se alkohol- og
narkotikapolitikken i sammenheng. Det anbefales derfor at kommunen utarbeider en
helhetlig rusmiddelpolitisk handlingsplan hvor den alkoholpolitiske planen inngår.
Forskning viser at kommunenes bevillings- og kontrollmyndighet er blant de mest
effektive virkemidlene vi har for å redusere alkoholforbruk og alkoholrelaterte skader.
Alkoholloven1 ble revidert 1. juli 2005, og denne revisjonen gir kommunene større frihet
til å organisere sitt alkoholpolitiske arbeid ut fra en vurdering av lokale forhold. Dermed
har kommunenes rusmiddelarbeid blitt enda viktigere enn før for å nå så vel lokale som
nasjonale målsettinger. Rusmiddelproblemene er sammensatte. Dette tilsier at planen bør
være både tverrfaglig og tverretatlig. Den bør omfatte alle sider av kommunens
rusmiddelarbeid. Dette innebærer alle typer forebyggende tiltak som for eksempel
bevillingspolitikk, informasjonstiltak og holdnings skapende arbeid, så vel som
oppfølging og rehabilitering av rusmiddelmisbrukere. Hensikten er at kommunens
rusmiddelpolitiske arbeid ses i sammenheng. Arbeidet med å utarbeide og gjennomføre
den rusmiddelpolitiske handlingsplanen bør derfor involvere både sosialtjenesten og
bevillingskontoret. Mål, strategier og tiltak på rusmiddelområdet berører også blant
annet helsetjenesten, skole og kultur- og organisasjonsarbeid. En rusmiddelpolitisk
handlingsplan bør dessuten også omtale målgrupper og tiltak som er nærmere beskrevet i
andre kommunale planer, foreksempel barne- og ungdomsplan, psykiatriplan m.v.”
Kommunene har fått tilsagn om bistand og midler til 20 % stilling fra Borgestadklinikken
for å utarbeide en interkommunal rusmiddelpolitisk handlingsplan. Under forutsetning av
politisk godkjenning i januar i kommunestyrene vil ruskonsulenten kunne koordinere
dette arbeidet i 40 % stilling i 2012. Første forberedende møte vil være 2. februar med
7
representanter fra Borgestadklinikken, rådmennene i kommunene, koordinator for planen
og representanter som skal sitte i arbeidsgruppa fra alle kommunene. Det må settes ned
tverrfaglige grupper i hver kommune som skal bidra med kartlegging og forslag til
innhold i planen.
Selvhjelpsgrupper
Prosjektgruppen har i 2011 hatt samarbeid med AA og Al-anon for å tilrettelegge for
selvhjelpsgrupper i Setesdal. Det har vært vanskelig å få nok deltagere for å etablere
grupper som kan drive seg selv i Setesdal. En ser at utfordringer med små
gjennomsiktlige miljøer og lange kjøreravstander gjør dette vanskelig. AA og Al-anon
avslutter sine møter i Setesdal foreløpig, men kontakten fra fagmiljøene til
selvhjelpsgruppene er godt etablert. Ruskonsulenten er godt orientert om det arbeidet som
er gjort og det vil kunne starte opp grupper igjen dersom det blir rekruttert nok deltagere i
fremtiden. Befolkningen i Setesdal har tilbud om å delta i eksisterende grupper på Agder.
Brukermedvirkning
Det har tidligere vært et aktivt brukermiljø i Mental Helse Setesdal, men i de siste årene
har organisasjonen kun hatt et styre bestående av tre personer og med ingen aktivitet. Det
har vært et mål for prosjektgruppen å styrke brukermedvikningen på individ og
systemnivå innen psykisk helse og rus.
Setesdalskommunene ble invitert inn for å delta i Nasjonalt Temanettverk for
Brukerkunnskap innen psykisk helse ved UiA. Prosjektgruppa i Setesdal er representert
med Kjersti Plathe og Sigrun Horrisland. Dette er et pilotprosjekt når det gjelder å forske
på brukerkunnskap på egen arbeidsplass. Fagfolk fra kommuner og personer med
brukererfaring arbeider med 16 prosjekter som har fokus på utvikling av brukerkunnskap.
Setesdal sitt prosjekt er ”Hvordan få til brukermedvikning i små kommuner.” Det
er blitt sendt ut en brukerundersøkelse om brukermedvirkning til brukere gjennom
psykisk helse i kommunene. Resultatene skal analyseres sammen med veileder fra UiA
og brukes som grunnlagsmateriell for rapporten som utarbeides.
Prosjektet skal avsluttes i juni 2012 med en prosjektrapport med forslag til tiltak for å
styrke brukermedvirkning i kommunene. Det er satt som mål for prosjektet å få til to
brukerstyrte grupper i kommunene, en i øvre og en i nedre i løpet av høsten 2012.
Formålet med gruppene er å få til en styrking og en bevisstgjøring av brukermedvirkning
på individ og systemnivå. Gruppene vil være uavhengig av de etablerte
brukerorganisasjonene, men vil søke et samarbeid med de på tvers av organisasjonene.
Brukerepresentanten er blitt lønnet i 20 % stilling i annet halvår av 2011 og en anbefaler
utvidelse av perioden med 6 mnd. for å ferdigstille arbeidet i 2012. Implementering av
resultatet i prosjektet vil også kreve en person i 20 % andre halvår av 2012.
Prosjektrapporten som utarbeides vil kunne danne grunnlag for søknad om ekstern
finansiering for en eventuell videreføring av stillingen i 2012/13.
Individuell plan (IP)
Prosjektgruppa har satt fokus på IP som et godt verktøy til samhandling og
brukermedvikning. Prosjektgruppa anbefaler en tydeliggjøring av koordinerende enhet i
kommunene med klart ansvar for utnevning av koordinator. Prosjektgruppa ser det som
8
svært viktig at koordinatorer for individuell plan blir godt fulgt opp av koordinerende
enhet med koordinatorsamlinger og kompetanseheving.
Det er også viktig å synliggjøre en tydelig adresse til individuell plan på kommunene sine
hjemmesider, med informasjon om rettigheter og rutiner.
Koordinator for individuelle planer er det en krevende oppgave, ofte med mange
samarbeidspartnere og instanser. Det krever innsikt i brukermedvikning, møteledelse og
strukturering av arbeider med planen. For å få til en god prosess rundt individuell plan og
for å stå i koordinatorrollen anbefaler prosjektgruppa jevnlige samlinger av koordinatorer
for faglig påfyll, i den enkelte kommune og interkommunalt.
I Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er retten til å få utarbeidet IP og
kommunens plikt til å tilby og til å medvike til utarbeidelse av IP styrket.
Det utarbeidet retningslinjer for Individuell plan i Bygland kommune som prosjektgruppa
anbefaler blir brukt i alle kommunene. Vedlegg. 3
Akutt ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten
Fagmiljøene opplevde at kommunene i Setesdal ofte har for lang kjøreavstand for å
kunne benytte seg av tjenestene til Akutt Ambulant Team (AAT) som holder til i
Arendal. Prosjektgruppa så det som viktig at kommunene i samarbeid med KPA kunne få
til et godt tilbud for befolkningen i Setesdal. Det har vært arbeidet med en avtale med
akutt ambulante tjenester med utgangspunkt i ansatte på psykiatrisk poliklinikk Vest og
døgnposten på Byglandsfjord.
I 2012 vil det bli gitt ut en ny veileder om AAT og det er nå blitt satt ned ei
arbeidsgruppe ved KPH med mandat som beskrevet i Vedlegg. 4
Kjersti Plathe er oppnevnt som representant fra Setesdalskommunene i denne gruppa og
vil sende ut informasjon til fagenhetene om arbeidet for å få innspill fra alle kommunene
underveis.
Inntil dette arbeidet er sluttført vil kommunene i Setesdal kunne benytte seg av AAT sitt
tilbud slik det er i dag, og AAT vil finne gode løsninger for å få til et godt tilbud.
Prosjektgruppa avventer sine konklusjoner til arbeidsgruppa ved KPH er ferdig med sitt
arbeid i februar 2012.
Barn som pårørende
I løpet av 2011 er blitt utarbeidet et forslag til samarbeidsavtale mellom Sørlandet
Sykehus HF og kommunene på Agder vedrørende barn som pårørende. Kjersti Plathe har
vært med i gruppa som har utarbeidet avtalen. Gruppa besto av representanter fra
brukerorganisasjon, fra SSHF og kommunene på Agder. Avtalen ble lagt frem på
dialogmøte mellom kommunene og KPH og etter noen små endringer ble den sendt til
OSS for endelig godkjenning.
Vedlegg 5.
Samarbeidsavtale barn som pårørende
Barneansvarlige og barnekontakter
Avdelingene ved SSHF har oppnevnte barneansvarlig på alle avdelinger og
Fylkesmannen i Aust-Agder har laget en oversikt over barnekontakter og tiltak for å
ivareta barn som pårørende i hver kommune. Oversikten ligger på Fylkesmannens
nettside. Fylkesmannen vil holde en samling for barneansvarlige ved SSHF og
9
barnekontaktene i kommunene i Aust-Agder en gang i året for faglig påfyll og for å
styrke samarbeidet mellom barneansvarlige ved SSHF og barnekontakter i kommunene.
Fylkesmannen planlegger sammen med representanter fra kommunene en
konferanse som vil bli holdt i Setesdal våren 2012 med temaet barn som pårørende.
Prosjektgruppa anbefaler at dette blir en del av kompetansehevingen for barnekontaktene
i kommunene.
Kristiansand kommune har hatt et prosjekt som skulle ha overføringsverdi til andre
kommuner, De har laget retningslinjer for barnekontakter i kommunen og vi fikk
tillatelse til å utarbeide forslag til forenklede retningslinjer i Setesdalskommunene med
bakgrunn i dette forslaget.
Prosjektgruppa anbefaler at retningslinjene blir implementert i alle Setesdalskommunene.
Vedlegg 6. Forslag til rutiner for barnekontakter i kommunene, 6.a
kartleggingsskjema og 6.b samtykkeerklæring
Interkommunal nettverksgruppe
For å få til sterke fagmiljø innen psykiske helse og rus i Setesdal har prosjektgruppa
anbefalt opprettelse av interkommunale nettverksgrupper. Målgruppen er personell i
psykisk helse og rus enhetene, NAV, hjemmetjenestene, legene i kommunene og annet
aktuelt personell. Ansatte ved døgnpost Byglandsfjord og ved poliklinikken vil også bli
invitert inn. Målet med nettverkgruppene er å samle fagpersonell som jobber med brukere
innen psykisk helse og rus til felles fagutvikling, forståelse og kompetanseheving.
Samlinger 4 ganger i året er en realistisk målsetning for nettverksgruppen. Deler av
kompetanseplanen som er utarbeidet vil være styrende for temaene i
nettverkssamlingene. Det må være en leder for nettverksgruppen for at den skal ha en
fremdrift og bli opprettholt. Oppgaven til lederen vil være å planlegge og å arrangere
samlinger, invitere foredragsholdere og lede nettverksgruppene. Det anbefales minimum
en 10 % stilling til ledelse av gruppen.
Andre planlagte aktiviteter i 2012
 Teste ut ulike teknologiske hjelpemidler til bruk i pasientbehandling, veiledning
og kompetanseheving.
 Videre planlegging og drift og av nettverksgruppene, med kompetanseheving som
en del.
 Koordinere et planlagt tilbud om informasjon til ansatte som jobber med barn i
kommunene om et samhandlingsprosjekt fra Kristiansand kommune og SSHF
som heter ”Å ta opp uroen”.
 Delta på samling i Trondheim i regi av NAPHA der prosjektet blir presentert
sammen med andre prosjekter finansiert av midler fra Helsedirektoratet.
 Bjørgulv T. Berg og Kjersti Plathe er invitert til å presentere deler av prosjektet på
en konferanse om dobbeltdiagnoser psykiske lidelser og rus, i Oslo Kongressenter
arrangert av Confex.
Kompetanseplan
10
Prosjektgruppa har under kartlegging av de ulike tiltakene som ble anbefalt til drift
identifisert behov for kompetanse for ansatte i kommunene som jobber i de ulke
tjenestene.
Vi finner det naturlig å legge inn kompetanseplan som en del av prosjektrapporten da
kompetansehevingen knytter seg til de ulike punktene i arbeidet til gruppa.
Planen vil omhandle to deler, videreutdanning og kompetansehevende kurs.
Oversikt over relevant videreutdanning ved UiA.

Videreutdanning i tverrfaglig psykisk helsearbeid, 60 studiepoeng UiA
Heltid på 1 år eller deltid på 2 år.
For ansatte i kommuner kan det være mulig å få dekket deler av lønn under
studiet. Søknad om dette går via kommune og Fylkesmann.

Videreutdanning i psykososialt arbeid med barn og ung, 60 studiepoeng UiA
Deltid over to år.
For ansatte i kommuner kan det være mulig å få dekket lønn under studiet.
Søknad om dette går via kommunen og Fylkesmann.

Videreutdanning i rusproblematikk 10 studiepoeng UiA
Deltid over et semester
Semesterkostnad: 12 000

Cannabismisbruk: forebygging og behandling, påbyggingsstudium 5 studiepoeng
UiA
Semesterkostnad: 6000 kr

Legge til rette for deltagelse på SEPREP
Tverrfaglig utdanningsprogram for behandling, rehabilitering og oppfølging av
mennesker med alvorlige psykiske lidelser er en toårig, tverrfaglig
videreutdanning for ansatte i kommunene og spesialisthelsetjenesten som har
behandlings/oppfølgingsansvar overfor mennesker med
psykoseproblematikk/alvorlige psykiske lidelser. Ett kull består av 30 – 40
deltakere som arbeider i samme opptaksområde, og fordeler seg jevnt mellom
kommune og spesialisthelsetjeneste. Det lokale DPS står for den praktiske
avviklingen av utdanningsprogrammet.
Egenandel er 1 500 kr pr. semester.
Kommunene i Setesdal har kun 1 ansatt med formell videreutdanning i rusarbeid og det
anbefales at kommunene legger til rette med gode ordninger for ansatte.
Kommunene kan via Fylkesmannen søke om lønnstilskudd på 50 %, det forutsettes da at
kommunene dekker minimum 25 % av lønnsutgiftene til den ansatte.
Prosjektgruppa anbefaler at kommunene tilrettelegger for ansatte slik at relevant
videreutdanning kan gjennomføres.
11
Oversikt over behov for kompetanseheving i form av kortere kurs og konferanser
Hjemmetjenestene får flere oppgaver til pasienter innen psykisk helse og rus, og
prosjektgruppa mener at kompetanseheving for de ansatte i hjemmetjenestene på dette
området bør pålegges.

Hospitering
Tilrettelegging og oppfordring til hospitering mellom kommunene, mellom
kommunene og spesialisthelsetjenesten. Hospitering vil kunne øke samarbeid og
forståelse for de ulike enhetene sine utfordringer og gi læring inn på
arbeidsområdene.

Opplæring av kursledere i KID, kurs i depresjons mestring
Deltakerne skal innen ett år være kursleder for et ”Kurs i mestring av depresjon” i
sin kommune/ virksomhet/ nærmiljø etter gjennomgått 5 dagers kurs. Etter endt
kurs er man under veiledning av kursholder via e-post/telefon før man er godkjent
og kan holde egne, selvstendige kurs.
Prosjektgruppa anbefaler at 2 deltagere fra kommunene gjerne sammen med en
fra spesialisthelsetjenesten deltar på opplæringen for å bli kursledere i mestring av
depresjon. Kostnad pr. deltager for kurs og opphold er 14 000 kr.

Invitere til dialog mellom barneverstjenestene i Setesdal og fagmiljøene innen
psykisk helse og rus for å få en felles forståelse for når og hvordan samarbeide og
gi bekymringsmeldinger til barnevern i løpet av 2012. Ekstern kompetanse kan
benyttes for å få innføring i lovverket ved behov.

Hvordan møte pasienter som har en truende og utagerende adferd. Temadag for
hjemmetjenestene, legesekretærer, psykisk helse og rus, NAV og andre. Bruke
kompetanse fra SSHF til en undervisningsdag i løpet av våren 2012.

Kognitiv svikt ved psykoser og rusavhengighet. Søke samarbeid med
Fylkesmannen for å få Merete Glenne Øye til et kursdag lokalt i Setesdal.
Målgruppe er alle som kommer i kontakt med brukergruppene i sin jobb.

Motiverende intervju/endringsfokusert rådgivning
Motiverende intervju/endringsfokusert rådgivning er en klientsentrert og målretta
samtalemetode som har som mål å kunne bidra til positiv endring hos klienten
gjennom å utforske og øke betydningen av klientens egne motiver og mål.
Motiverende intervju har vist seg å kunne anvendes med fordel som kort
rådgivning overfor klienter med ulike livsstilsrelaterte problemer, overfor
mennesker i behandling, i rehabilitering eller for å øke klienters involvering i
behandlings- eller treningsopplegg.
12
Metoden har gjennom mer enn 180 kontrollerte studier vist seg å være effektiv
hjelp i arbeid med å fremme endring hos klienter i mange ulike sammenhenger.
Fylkesmannen i Aust-Agder planlegger nye seminar i løpet av 2012. Dersom det
blir nok deltagere vil det bli holdt i Setesdal. Kostnader har ligget på 1000 kr. pr.
deltager og prosjektgruppa oppfordrer kommunene å prioritere læring om denne
metoden. Målgruppen er ansatte i NAV, psykisk helse og rus enhetene og
spesialisthelsetjenesten.

Barn som pårørende
Konferanse i Setesdal i regi av Fylkesmannen i Aust-Agder våren 2012.
Planlegging av konferansen kom allerede i gang i 2011 sammen med
representanter fra kommunene. Målgruppen er barnevern, skole, barnehage,
legetjenesten, psykisk helse og rus, hjemmetjenestene og andre som kommer i
kontakt med familier og barn.

Årlige samlinger for koordinatorer for individuell plan i kommunene for
utveksling av erfaringer og kompetanse.

I forbindelse med Brukerkompetansenettverket ved UiA invitere inn
brukerorganisasjoner og deltagere i nettverket til dialog og til kompetanseheving
for ansatte og brukere når det gjelder brukermedvirkning på individ og
systemnivå.

Alle kommunene har nå fått nytt videokonferanseutstyr til bruk i helse enhetene.
Ansatte må få opplæring i bruk av utstyret på en tilfredsstillende måte.

I løpet av 2012 inngå avtale for å kunne koble seg til relevant internundervisning
ved SSHF. Kommunene får tilsendt plan over oppsatt undervisning, men ofte på
grunn av lang reiseveg blir det nedprioritert å reise for et par timers opplæring.
13
Budsjett 2012
Tekst
Prosjektleder 40 % stilling
Lønn brukerrepresentant 20 % stilling
Reiseutgifter/konferanser
Skriveruke UiA, brukerkompetansenettverk
Utgifter ”Movi”
Drift av nettverksgrupper
KiD kurs
Lønn psykolog
Utgifter kontor/kurs/reise psykolog
Lønn ruskonsulent
Utgifter kontor/kurs /reise ruskonsulent
Beløp i hele 1000 kr
250
100
100
15
30
30
30
620*
90*
487*
90*
*Fordeling av kostnader for kommunene ligger vedlagt, 550 000 pr. stilling er finansiert gjennom
tilskudd som vil bli søkt overført/videreført fra 2011 til 2012
20 % av ruskonsulentstillingen vil bli finansiert gjennom tilsudd fra Borgestadkliniken ved en
utarbeidelse av interkommunal rusmiddelpolitisk handlingsplan.
Vedlegg 1.
Modellutprøving – psykologer i kommunehelsetjenesten – modell
samlokalisering av psykologer og fastleger i kommunen
Vi viser til søknad av 13.04.11.
Formålet med tilskuddsordningen er å bidra til utprøving av modeller for psykologers
arbeid og økt rekruttering av psykologer i kommunehelsetjenesten, og den omfatter tilbud
både til voksne, barn og unge. Psykologstillingene bør utformes slik at psykologens
bidrag omfatter hele spennet fra befolkningsrettet til individrettet arbeid. Psykologenes
arbeidsoppgaver bør omfatte tidlig identifisering og intervensjon, behandling av lettere
og moderate lidelser, samt rehabilitering. Tverrfaglig samarbeid, veiledning og gjensidig
kompetanseutveksling er sentralt.
Helsedirektoratet gir med dette et tilskudd på inntil kr 550 000 til Valle kommune til en
interkommunal psykologstilling i Setesdal over kapittel 0764 post 60 på statsbudsjettet
for 2011.
Stimuleringsordningen er flerårig, med forbehold om Stortingets behandling av de årlige
budsjettene. For øvrig viser vi til regelverk for ordningen på Helsedirektoratets
hjemmesider.
Vilkår
Tilskuddet er gitt ut fra tilskuddsordningens regelverk.
Følgende kriterier for måloppnåelse er skissert i regelverket for modellutprøving –
psykologer i kommunehelsetjenesten:
14












Tydelig forankring av psykologstillingen i kommuneorganisasjonen, også i
kommuneplaner
Gjøre psykologtilbudet synlig gjennom informasjon internt i
kommuneorganisasjonen og ut mot befolkningen
Kommunepsykologen inngår i tverrfaglig samarbeid. Omfatter definerte
tverrfaglige oppgaver, arenaer og gode samarbeidsrutiner
Kommunepsykologens arbeid inngår som en del av kommunens lavterskeltilbud
innen psykisk helse
Den enkelte søkerkommune må definere målgruppens arbeid ut fra befolkningens
behov og øvrig bemanning på kommunalt nivå
Befolkningsrettede, gruppevise, familie- og individrettede tiltak skal inngå i
kommunepsykologens arbeidsinstruks
I hvilken grad er målgruppene ivaretatt i tiltaket
Psykologens oppgaver skal omfatte veiledning til aktuelle personellgrupper
og/eller tjenester i kommunen
Brukermedvirkning på systemnivå. Samarbeid med brukerorganisasjoner for
utforming av tjenesten.
Samarbeid med psykisk helsevern skal etableres. Det kan omfatte både drøftinger
av enkeltsaker og fagutvikling
Kommunepsykologen skal inngå i et psykologfaglig nettverk.
Psykologer ansatt med midler fra stimuleringsordningen skal komme i tillegg til
evt. andre psykologer i kommunen
Dersom pågående tiltak blir ført videre, skal statusrapport for året før være levert før
neste års tilskudd blir utbetalt.
Tilskuddet er ment å skulle dekke utgifter til lønnsutgifter for psykolog i
kommunehelsetjenesten.
Tilskuddet er ikke ment å skulle dekke utgifter til innkjøp av utstyr eller investeringer.
Tilskuddet er gitt til formålet som er beskrevet i dette brevet. Midlene kan som
hovedregel ikke omdisponeres eller brukes til andre formål enn det som er beskrevet i
dette brevet. Dersom ikke midlene benyttes etter forutsetningene skal de tilbakebetales til
Helsedirektoratet. Eventuelt feil bruk og mislighold av tilskuddet vil kunne medføre
rettslige forføyninger.
Klagerett
I henhold til Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) kapittel 6
kan det ikke klages på avgjørelsen om tilskudd og vilkår i dette brevet ettersom
avgjørelsen ikke er et enkeltvedtak.
Utbetaling og krav til bekreftelse
Tilskuddet blir først stilt til disposisjon når Helsedirektoratet har mottatt og godkjent:
 den vedlagte bekreftelsen i utfylt og signert stand,
Vi gjør oppmerksom på at endringer i mottakers adresse, kontonummer og kontaktperson
snarest må oppgis til Helsedirektoratet. Det er viktig at mottakere uten fast ansatte gir
beskjed til direktoratet ved skifte av leder og/eller kasserer. Dette for at vi skal kunne
komme i kontakt med rette vedkommende ved behov.
15
Ubenyttede midler
Midler som ikke er benyttet når prosjektet/tiltaket/aktiviteten er avsluttet, skal snarest
føres tilbake til Helsedirektoratets kontonummer 7694 05 12162, merket med kapittel,
post og vårt saksnummer. Direktoratet skal informeres om tilbakeføringen.
Kontroll av tilskuddsmottakere og dokumentasjon
Helsedirektoratets har adgang til å kontrollere at midlene brukes etter forutsetningene, jf
§ 10, 2. ledd i Bevilgningsreglementet. Helsedirektoratet gjør også oppmerksom på at
Riksrevisjonen har adgang til å kontrollere om tilskudd eller bidrag av statsmidler til
offentlige eller private virksomheter benyttes etter forutsetningene. Dette er hjemlet i Lov
om Riksrevisjonen § 12, 2. ledd.
Helsedirektoratet krever at regnskapsdata og dokumentasjon av faktiske opplysninger
som ligger til grunn for søknaden eller beregningen av tilskuddsbeløp skal oppbevares for
eventuell kontroll i minimum fem år fra det tidspunktet tilskuddsbrevet ble mottatt.
Tilskuddet kan gis i inntil 3 år og tilskottet fordeler seg slik:
1. driftsår
2. driftsår
3. driftsår
500.000
400.000
250.000
Tilskudd for samlokalisering
1. driftsår
2. driftsår
3. driftsår
Psykolog/ fastlege
50.000
50.000
25.000
Samlokalisering, storby
100.000
75.000
50.000
Tilsagn om tilskudd på kr 550 000 over statsbudsjettets kapittel 0764.60 for budsjettåret
2011 til Tilskudd til modellutprøving - psykologer i kommunehelsetjenesten - modell
samlokalisering av psykologer og fastleger i kommunen. Ubenyttede midler fra tidligere
år, kan i tilskuddsbrevet være trukket fra dette beløpet, eller det kan være tatt et forbehold
om at ubenyttede midler kan bli trukket fra, slik at utbetalt beløp blir lavere.
Vedlegg 2. Av og Til Lokalt
Førebyggande rusarbeid – prosjektskisse
1.Bakgrunn:
Interkommunalt prosjekt psykisk helse/ rus planlegg eit førebyggjande tiltak å nytte
opplegget AV og Til Lokalt. Bak dette står kampanjeorganisasjonen Av Og Til som
arbeider for alkoholfrie soner. Bak denne organisasjonen står helsedirektoratet, politiske
parti og dei større rusbehandlingsorganisasjonane. Økonomiske bidragsytarar kan vere
skjønsmidlar og/eller tilskott til kommunalt rusarbeid/boligsosialt arbeid
2.Preliminær prosjektbeskriving:
Interkommunalt helseprosjekt v/ psykisk helse/rus prosjektet ønskjar å ha som eit
satsingsområde førebyggjande rusarbeid. Dette gjeld både primærførebyggande,
sekundærførebyggande og tertiærførebyggande tiltak. Samstundes ser ein behovet for ein
16
nærare samanknyting av kommunane sitt rusarbeid og psykiske helsearbeid for å kunne
yte betre førebyggande tiltak.
2.1Preliminære målsetjingar:
2.1.Hovudmålsetjingar:
1. Endre vaksnes haldningar med omsyn til kva for rollemodellar dei har i høve til barn og unge når det gjeld bruk
av alkohol i dei ulike situasjonane.
2.Etablere alkoholfrie sonar i kommunen: trafikk, badeliv, samvær med barn og unge, sorg og
depresjonar, graviditet, idrett og friluftsliv, konfliktar og arbeidsliv.
3 Redusere førekomst av ungdomsfyll, heve debutalderen for bruk av alkohol og førebygge bruk av illegale
rusmidlar blant ungdom.
4.Få oversikt over, og samkjøre dei primærførebyggande tiltaka knyt til rus og psykisk helse i grunnskolen,
kommunale barne- og ungdomstiltak og anna organisera barne- og ungdomsarbeid.
5. Heve kompetansen i forhold til ungdom i risikogruppa, sekundærførebygging
3.Resursmessige prosjekt føresetnader:
1.Prosjektleiar. Etablere ei1 åri prosjektstilling med ansvar for koordinering og
gjennomføring av kommunane sine førebyggande tiltak knytta til rus. Stillinga skal i ein
innleiande fase ha ansvar for å:


Utarbeide oversikt over dei primærførebyggande tiltaka knyt til rus, blant vaksne, i
grunnskolen, kommunale barne og ungdomstiltak og anna organisera barne- og
ungdomsarbeid.
I samarbeid med Nav og Helse jobbe førebyggjande innfor ramma dei tiltaka som
er nemnt under
Stillinga skal i ein gjennomføringsfase leie og koordinere kommunane sin samla innsats for førebyggande arbeid
knyt til rus, samt utvikle og gjennomføre nye tiltak for å nå prosjektet sine målsetjingar.
4.Forslag til tiltak:
4.1 Primærførebyggande tiltak:
1. Kommunane i Setesdalsregionen knytar seg til AV- OG-TIL nettverket. AV-OGTIL er en kampanjeorganisasjon som arbeider for alkoholfrie soner. Gjennom aktivitetar
og kampanjar vert det sett fokus på situasjonar der alkohol kan føre til skade eller skape
utryggleik.
De alkoholfrie sonene er: trafikk, badeliv, samvær med barn og unge, sorg og
depresjonar, graviditet, idrett og friluftsliv, konfliktar og arbeidsliv.
Målet med AV-OG-TIL lokalt er å auke bevisstgjeringa hjå innbyggjarane om kor viktig
alkoholfrie soner er og på den måten endre atferd og drikkemønster. AV-OG-TIL
metoden bygger på fylgjande hjørnesteinar:
• Lokaltilpasset tilnærming
• Samordning mellom mange aktørar på nasjonalt og lokalt nivå
• Nasjonale kampanjar
2. Etablering av lokalt rusførebyggande nettverk. Etablere lokalt rusførebyggande
nettverk med representantar frå skulene, barnehagane, Nav, helse (lege, jordmor,
helsesøster, psykisk helse), barnevern, politi m.m
17
4.2 Sekundærførebyggande tiltak:
1.Førebyggande tiltak retta mot risikopersonar og familiar. Auka satsing på
førebyggande tiltak retta mot familiar, barn og unge som av ulike grunnar tilhøyrar
risikogrupper for utvikling av rusproblem. Tiltak skal og vende seg mot lokale
situasjonar/haldningar som ein erfaringsmessig veit fører til
ulukker(snøscooterkøyring/båtliv/alpinkøyring)
2. Tilnærming til slike problemstillingar kan best løysast gjennom det eit lokalt
rusførebyggande nettverk som nemnd i punktet over.
5.0. AV-OG-TIL koordinator
5.1. AV-OG-TIL må vere forankra på høgste nivå. både politisk og administrativt. Det er
turvande for at koordinatoren får det nødvendige mandat og støtte i arbeidet.
5.2. Ein tilrår at det vert oppretta ei 20% prosjektstilling med ein prøveperiode på eit år.
Prosjektet føreset at kommunane etter prøveperioden tek stilling til om prosjektet skal
forlengast i tre nye år.
5.3 Lokalt i kvar kommune skal det rekrutterast nøkkelpersonar som skal vere soneleiarar
for respektive kommunale arbeidsgrupper. I lov om sosiale tenester i arbeids- og
velferdsforvaltninga, § 12 og 13 har kommunen fått ansvar for førebyggjande arbeid og
samordning av dette. Nav vil etter dette vere ei naturleg lokal koordinerande eining.
5.4Av og Til koordinatoren vil få oppfølging av Av og Til sentralt og de vil også lage og
koste kampanje og informasjonsmateriell.
Budsjett for 1. år
Løn 20 % stilling
110 000
Kontorutgifter
5 000
Utgifter til køyring
20 000
Reise/opphald
10 000
Alle utgifter til kampanjemateriell vil bli dekka av Av og Til Lokalt tiltaket utan
kostnader for kommunane.
Vedlegg 3.
Retningsliner Individuell plan.
Kva er individuell plan?
Individuell plan er eit samarbeidsdokument.
Alle som har behov for langvarige og koordinerte tenester skal få utarbeidd ein
individuell plan dersom dei ønskjer det. Brukar har rett til å medvirke i arbeidet med
planen, og tenesteapparatet skal legge til rette for dette.
LOVVERK
18
Retten til individuell plan er heimla i helselovgivinga og lov om sosiale tenester, men har
og betydning for andre tenesteområder enn helse- og sosialtenestene.
FORMÅL
Individuell plan skal bidra til større tryggleik og forutsigbarhet for bruker, avklare
ansvarsforhold og sikre samordning, slik at tenestene framstår som heilhetlige og
koordinerte og i tråd med brukars målsettingar. Planen skal bidra til at brukars behov,
problemstillingar og ressursar gir retninga for utforming og samansetning av dei tiltak og
tenester det er behov for. Planen skal sikre koordinering og samarbeid, både mellom
tenesteytarane og med brukar/brukars familie.
Individuell plan skal sikre:
•
•
•
•
samordning på individnivå
heilhetlig, koordinert og individuelt tilpassa tenestetilbod
tverrfaglig og tverretatlig samarbeid
brukerinnflytelse og brukermedvirkning
Den individuelle planen skal konkretisere behovet for tenester den enkelte har, og korleis
behova skal dekkast. Planen skal vere eit virkemiddel for å kartlegge og beskrive
brukarens interesser, ressursar og mål, og kva den enkelte meiner vil være et godt eller
egna tenestetilbod. Utarbeiding av individuell plan skal være eit virkemiddel for optimal
brukarmedvirkning.
Dersom det utarbeidast individuell plan for eit barn, skal planen også omfatte tenester til
barnet sin familie.
Planen gir ikkje større rett til tenester enn det som følgjer av det øvrige regelverk.
(Se for øvrig Veileder for individuelle planer, utgitt av sosial- og helsedirektoratet)
KVEN HAR RETT PÅ INDIVIDUELL PLAN?
Personar som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har rett på individuell
plan.
Dette inneberer at behovet for tenester strekker seg over et visst tidsintervall, og at
personen har behov for to eller fleire tenester og at disse må eller bør ses i samanheng.
TAUSHETSPLIKT OG SAMTYKKE
Individuell plan kan ikkje utarbeidast utan brukar sitt samtykke. Det stilles krav til
informert samtykke. Det blir forutsatt at den som samtykker har fått informasjon om kva
opplysningar det gjeld, korleis opplysningane skal brukast, og eventuelle konsekvensar
av dette. Det kan då formidlast vidare opplysningar i den utstrekning brukaren har
samtykka, men likevel, ikkje fleire opplysningar enn det som er nødvendig for å
utarbeide den individuelle planen.
Som hovudregel skal brukaren samtykke til utarbeiding av individuell plan. I desse
tilfella vil vanlegvis brukaren også samtykke til utveksling av personopplysningar
mellom det samarbeidande personellet. I dette ligg også at brukaren kan nekte at bestemte
opplysningar eller bestemte tenester/tenesteytar skal ha tilgang til opplysningar, med den
konsekvens det må ha for kva samarbeidspartnarar som kan trekkast inn, og kor langt den
enkelte tenesteytar skal involverast i utarbeidinga av planen.
19
Dersom brukaren er under 16 år vil foreldre eller andre med foreldreansvar ha
samtykkekompetanse. Barnet skal høyrast dersom det er over 12 år.
For vaksne brukarar som openbart ikkje er i stand til å forstå kva eit samtykke inneber på
grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemming, vil
pårørande kunne samtykke til at personopplysningar blir videreformidla.
RUTINAR FOR PLANPROSESSEN BARN OG UNGE MED
FUNKSJONSVANSKAR 0 – 19 ÅR.
1.
Behov for IP meldes til IP-koordinator barn og unge / leier av Koordinerande
gruppe.
2.
Koordinerande gruppe v/ leiar eller mottaksgruppa vurderer om brukaren har rett
på individuell plan, og sender forvaltningsbrev.
3.
Mottaksgruppa utnemner i samarbeid med bruker ein koordinator som skal leie
heile planprosessen med utarbeiding av planen. Bruker sitt ønske skal vurderast
ved val av koordinator. Mottaksgruppa v/ IP-koordinator får mynde til å utnemne
koordinator dersom det ikkje blir semje/avklaring i forhold til koordinatorval.
4.
Koordinator og brukar/foreldre/føresette utarbeider situasjonsbeskriving (første
del av IP). Dette blir gjort i eit formøte utan resten av plangruppa. IP-prosessen er
nå igangsett.
5.
Koordinator kallar saman ansvarsgruppa og/eller aktuelle etatar og instansar (stat,
helseføretak og kommune) det er behov for hjelp frå.
6.
Kommunen sin mal for IP blir nytta. Utgangspunktet for IP blir presentert
(situasjonsbeskriving), samt hensikten med IP blir drøfta. Dette for at dei enkelte
aktørane skal få muligheit til å sjå sin eigen rolle i ein større heilhet. Dei enkelte
aktørar i planen blir bedne om å fylle ut tiltaksoversikt for sitt område.
7.
Koordinator fyller inn i planen dei enkelte aktørars tiltaksoversikt og samankaller
til nytt møte i IP-gruppa.
8.
Når alle berørte parter har gitt si tilslutning til planen, og den er underskreve av
brukar, har brukar fått ein individuell plan.
9.
Ein bør halde ansvarsgruppemøter ca kvart halvår, men brukar og koordinator kan
ved behov ha møter oftare for å gjennomgå planen, med tanke på
justeringar/endringar undervegs. Her er det nødvendig med individuelle
vurderingar.
RUTINAR FOR PLANPROSESSEN VAKSNE MED FUNKSJONSVANSKAR
19ÅR+
1.
Behov for IP meldes til den resultateining som brukar får sine tenester frå og
behandlast her.
2.
Resultateininga evt einingas mottaksteam vurderer om brukaren har rett på
individuell plan, og sender ut forvaltningsbrev.
3.
Den enkelte resultateining utnemner i samarbeid med bruker ein koordinator som
skal lede planprosessen med utarbeiding av planen. Bruker sitt ønske skal
vurderast ved val av koordinator.
20
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Koordinator og bruker utarbeider situasjonsbeskriving (første del av IP). Dette
blir gjort i eit formøte utan resten av plangruppa. IP-prosessen er nå igangsatt.
Koordinator kallar saman ansvarsgruppa og/eller aktuelle etatar og instansar (stat,
helseføretak og kommune) det er behov for hjelp frå.
Kommunen sin mal for IP brukast. Utgangspunktet for IP presenterast
(situasjonsbeskriving), samt hensikta med IP blir drøfta. Dette for at dei enkelte
aktørar skal få muligheit til å sjå sin eigen rolle i ein større heilhet. Dei enkelte
aktørar i planen blir bedne om å fylle ut tiltaksoversikt for sitt område.
Koordinator fyller inn i planen dei enkelte aktørars tiltaksoversikt og samankallar
til nytt møte i IP-gruppa.
Når alle berørte parter har gitt sin tilslutning til planen, og den er underskrevet av
bruker, har |bruker fått ein individuell plan.
Det blir anbefalt å holde ansvarsgruppemøter ca kvart halvår, men at bruker og
koordinator ved behov kan ha jamlegare gjennomgangar av planen, med tanke på
justeringar/endringar undervegs. Her er det nødvendig med individuelle
vurderingar.
TJENESTEYTAREN SITT ANSVAR
Alle tenesteytarar i kommunen har plikt til å samarbeide omkring individuell plan, jf.
forskrift individuelle planer § 5, 1. avsnitt, 2. ledd.
Alle tenesteytarar som er i kontakt med personar som har langvarige og samansette behov
for tenester, har ansvar for å vurdere om det føreligg eit behov for, eller ein rett til,
individuell plan.
PRINSIPP FOR TILDELING AV KOORDINERINGSANSVAR I ENKELTSAKER
Alle einingar som jobbar med menneskjer med omfattande og langvarige behov for
tenester (habilitering/rehabilitering), har som utgangspunkt eit ansvar for å ta på seg
oppgåva som koordinator. Bruker bør ha innflytelse på val av koordinator.
Som hovudprinsipp skal koordineringsansvaret tilleggas den eining som har eller vil få
mest hjelpekontakt med bruker og eventuelt pårørande. Den eining som tilleggas
koordinatoransvaret skal utpeke koordinator og då så langt råd er i samråd med bruker.
Aktørar som vil kunne tilleggas koordinatoransvar ut frå desse prinsippa vil kome frå
fleire verksemder. Det kan være: Helsestasjon, fysio/ergo, avlastningseiningar,
dagaktivitetssentra, bustadtiltak, heimetenesten, sosialtenesten, barnehagar, skuler,
barneverntenesten, flyktningtenesten, PPT, psykisk helse.
Det vil primært være aktørar i kommunens helse-, omsorg- og sosialteneste som tilleggas
koordinatoransvar i enkeltsaker. Noen gonger kan det likevel være slik at
bruker/pårørande har mest kontakt med andre aktørar i tenesteapparatet. Det vil da kunne
være hensiktsmessig ut frå eit brukarperspektiv at disse ivaretek koordineringa. I noen
saker blir koordineringsansvaret ivaretatt av spesialisthelsetenesten.
KOORDINATORS OPPGÅVER:
•
innkalle til ansvarsgruppemøter
21
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ha dialog med den som eig planen
har ansvaret for å leie prosessen med å utarbeide ein individuell plan for den
enkelte
skal ha kontakt med dei resultateiningar og instansar det er behov for tenester frå.
Være kontaktperson overfor dei ulike tenesteytarane.
ha ein god dialog med bruker også der denne ønskjer å ivareta ein del av
oppgåvene sjølv
sikre ein god framdrift i prosessen
ha god oversikt over tenesteapparatet
passe på evalueringsdatoar i planen
tilbakemelde til Koordinerande gruppe om dei behov som er framkome i planen
makulere planer som har vært i bruk
REFERANSAR
Helse- og omsorgstjenesteloven
Lov om psykisk helsevern
Lov om spesialisthelsetjenesten
Lov om pasientrettigheter
Forskrift om individuelle planer
Forskrift om rehabilitering og habilitering
Vedlegg 4. Mandat for arbeidsgruppe AAT
1. Beskrive hvilke endringer som må gjennomføres for at AATs virksomhet i SSHF skal
etterkomme anbefalningene beskrevet i utkast til veileder for AAT og forslag og
prioriteringer i handlingsplan for KPH.
 Spesielt beskrive samhandlingen mellom AAT og ARA samt hvordan AAT skal sikre
og opprettholde den ruskompetanse som er skissert i handlingsplanen, rapport 24/7
og områdeplan for TSB.
 Spesielt beskrive samhandlingen mellom AAT og ABUP.
2. Beskrive AATs nåværende virksomhet og hvilke konsekvenser endringene i punkt 1 vil
medføre for SSHF og kommunene med hensyn til de oppgavene AAT pr i dag
gjennomfører.
3. Beskrive hvordan AATs tilbud best kan fungere i samarbeid med tilpassede kommunale
tilbud og tilbud i spesialisthelsetjenesten.
4. Gi forslag til målbare variabler som kan gi indikasjon på om hvorvidt AAT oppfyller sin
funksjon og målsetting.
5. Beskrive hvordan befolkningen i området kan gis et mest mulig likeverdig tilbud,
herunder definere hvor langt det er mulig og realistisk for teamene og nå. Videre å
beskrive alternative tilbud.
6. Identifisere og beskrive viktige problemstillinger som dukker opp som en følge av
arbeidet med dette mandat, men som ikke kan løses som naturlig del av gruppens arbeid
Rapporten bes ferdigstilt innen 12.2.2012.
Vedlegg 4. Barn som pårørende
22
SAMARBEIDSAVTALE
BARN SOM PÅRØRENDE
Avtalen er en del av overordnet gjensidig forpliktende avtale mellom
Sørlandet sykehus HF
og
(kommune)
Del 1 Formål
Denne avtalen er kommet i stand for å sikre at barn som pårørende skal bli møtt med
respekt, og at deres behov for informasjon og evt. oppfølging blir ivaretatt på en
systematisk måte uansett nivå forelderen/søsken mottar tjenester. Både kommunene og
foretaket forplikter seg til å utarbeide skriftlige retningslinjer for å sikre
informasjonsutveksling og samarbeid med pasientens familie, nettverk og mindreårige
barn/søsken.
Del 2 Formell bakgrunn
1. Barnekonvensjonen
2. Helsepersonelloven med endringer fom 1.januar 2010
Spesialisthelsetjenesteloven med endringer fom 1. januar 2010
(Ot.prp: nr. 84 (2008-2009)
3. Barnevernloven
4. Samhandlingsreformen
5. Formelle vedtak i Sørlandet sykehus HF og den enkelte kommune, for eksempel
prosjektet ”Barn som pårørende”, kommunens psykiatriplan, rusmiddelpolitisk
handlingsplan, veileder til psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene.
6. Sosialhelsetjeneste loven.
7. Pasientrettighetsloven.
Del 3 Begrepsavklaringer
1. Foretaket vil kunne bli omtalt som sykehuset og omfatter her alle enheter ved
Sørlandet Sykehus HF.
2. Barnets rettigheter – rett til informasjon og oppfølging
Helsepersonells plikt – kartlegge, gi informasjon og oppfølging, samhandling med
samarbeidende instanser på tvers av nivåer.
3 Barn som pårørende: Barn, ungdom og søsken under 18 år vil i teksten kunne bli
omtalt som barna.
Del 4 Konkretisering
23
Barn er en del av familienettverket, og er som oftest en ressurs både i
behandlingssammenheng og dagligliv. Barn trenger å bli sett og ivaretatt. Dette kan
innebære å få informasjon om foreldrenes/søskens tilstand, at noen ivaretar dem og
samtale om hvordan sykdom i familien kan oppleves for barn (inkludert
skyld/skamproblematikk). I tillegg trenger barn praktisk bistand slik at de kan ivareta sin
relasjon til forelder/søsken og mestre sin hverdag. Dette er særlig viktig i akuttfase, ved
første gang sykdom eller ved suicid (forsøk eller gjennomført).







Ansvar for informasjonsflyt:
Ved SSHF har barneansvarlige/behandler/primærkontakt et særlig ansvar for at
relevant informasjon om barnas situasjon blir formidlet videre til aktuelle
instanser.
I kommunene har fastlege, helse/sosialarbeider eller helsesøster et særlig ansvar
for at relevant informasjon om barnas situasjon blir formidlet videre til aktuelle
instanser.
SSHF og kommunene har et felles ansvar for at igangsatte tiltak mht. å ivareta
barna blir fulgt opp.
Både SSHF og kommunene skal utarbeide retningslinjer for ivaretakelse av barn,
ungdom og søsken som pårørende. Ledelsen hos begge parter har ansvar for at
alle ansatte blir informert om hvor retningslinjer og annet informasjonsmateriell
forefinnes.
Utveksling av pasientinformasjon mellom kommunene og sykehus dokumenteres
i pasientjournalen og skjer i henhold til gjeldende regelverk og samtykke.
Barnas situasjon integreres i pasientens individuelle plan i samsvar med
samarbeidsavtale på dette området.
Alt arbeid rettet mot barnet utføres i samarbeid med foreldrene. Barn er i
utgangspunktet foreldrenes ansvar, men noen foreldre ønsker/har behov for
veiledning eller bistand fra helsepersonell med hensyn til oppfølging av egne
barn.
Del 5 Evaluering
Denne avtalen evalueres 1 år etter at den ble underskrevet. Evalueringen foregår i
dialogmøte mellom kommunene og Klinikk for psykisk helse. Ved evaluering skal
deltagerne i dialog møtet og OSS (overordnet strategisk samarbeidsutvalg) fungere som
høringsinstans.
Som grunnlag for evaluering skal henvendelser/avvik refereres til punktene i avtalen.
Både sykehuset og kommunen melder hendelser/avvik skriftlig til Sørlandet sykehus HF.
Alle meldinger registreres systematisk.
Både kommune og sykehus har ansvar for å ta enkelthendelser opp direkte med den det
gjelder for å få rettet på forholdet.
Vedlegg nr. 6
24
Forslag til rutiner for barnekontakter i kommunene
”Barn som pårørende”
Prosedyre for ansatte i ………..kommune
1.
Hensikt
Alle enhetene skal arbeide etter en ideologi om at pasientenes barn er viktige. Uten
oppfølging vil mange av barna til dagens pasienter få en eller annen grad av psykiske
vansker eller belastninger som voksne. Ivaretakelse av barna er derfor viktig i et
forebyggende perspektiv.
Forskning og erfaring viser at pasientens totalsituasjon bedres dersom bekymring for
barna blir tatt på alvor, og at barna blir ivaretatt. Pasienter kan få redusert angst, bli
motivert for å bedre egen livssituasjon og utvide sitt perspektiv til å se seg selv i samspill
med omgivelsene.
Denne prosedyren omfatter også søsken som pårørende, selv om de ikke er omtalt i
refererte lover. Sykdom og belastninger i familien berører også søsken. Barn som
pårørende trenger en åpen kommunikasjon, et språk de forstår, tid til å forstå, samt god
og lettfattelig informasjon. Informasjon og oppfølging av barn er i utgangspunktet
foreldrenes ansvar, men foreldre kan ha behov for veiledning og støtte ved ivaretakelse
av egne barn.
Prosedyren skal klargjøre fremgangsmåten og ansvarsfordeling i kontakten med barn,
ungdom og søsken under 18 år som defineres som pårørende til sine foreldre.
2.
Ansvarsfordeling
2.1. Enhetsleder
Enhetsleder har hovedansvar for å påse at enheten er tilrettelagt slik at de ansatte har
fokus på pasientenes barn ved behandling i egen enhet. Enhetsleder har også ansvar for at
barna blir fulgt opp ved overføring til annen enhet.
Ansvaret innebærer å:
Påse at det ved oppstart av behandling av voksen bruker blir dokumentert om pasienten
har barn og hvem som har ansvar for at disse blir fulgt opp.
Se til at det oppnevnes barneansvarlig i sin enhet og at det blir utnevnt ny når noen
slutter.
Sørge for at den barneansvarlige kan delta på kurs, seminarer og veiledning som gir
faglig oppdatering på temaet. Legge til rette for obligatorisk opplæring av nyutnevnte
barneansvarlig.
Påse at alle nyansatte blir informert om rutiner og holdninger i forhold til å ta vare på
barna og kvalitetssikre at ansatte følger prosedyrene i forhold til barna.
Se til at enheten er tilrettelagt for å ta imot barn, ved at det er egnet barne- og familie rom
med leker og lignende.
Påse at det er informasjonsmateriell tilgjengelig for pasienter, pårørende og ansatte.
25
Sikre at enhetens ansatte er informert om og følger opp samarbeidsavtalen ”Barn som
pårørende” mellom sykehuset og kommunen.
2.2 Brukeransvarlig/ behandlingsansvarlig/ primærkontakt
Brukeransvarlig/behandlingsansvarlig/primærkontakt har ansvar for å kartlegge
omsorgssituasjonen til brukerens barn, samarbeide med øvrige familie og/eller annet
hjelpeapparat. Det er ønskelig at bruker/behandlingsansvarlig tidlig i forløpet inviterer
inn aktuelle instanser i 1.-og 2.linjetjenestene. På lik linje er det ønskelig at lokal
oppnevnt barneansvarlig, for eksempel helsesøster, inviteres inn på sykehuset for å
planlegge oppfølging av barnet.
Ansvaret innebærer å:
Man skal søke aktivt å avklare om barna er ivaretatt.
Fylle ut kartleggingsskjema. Skjema finner du under:
Informere brukeren om at samtale med barn og familiesamtale med fokus på barna er en
del av behandlingstilbudet, og evt. å invitere barna til familiesamtale. Dersom pasienten
ikke ønsker at barna skal informeres/følges opp, bør man likevel motivere til dette.
Ta opp barnas situasjon som eget tema i behandlingsmøter/ansvarsmøter.
Integrere barnas situasjon i pasientens individuelle plan. Det bør også komme frem en
målsetting for hele familien.
Samarbeide med privat nettverk og/eller offentlige instanser i henhold til
samtykkeskjema og i henhold til samarbeidsavtale ”Barn som pårørende” mellom
sykehuset og kommunen.
Vurdere barna situasjon og videreformidle til rett instans ved eventuell bekymring for
barna.
Barnekontakter
Barnekontakter har ansvar for å sette enhetens barnefokuserte arbeid i system og holde
enhetene faglig oppdatert sett ut fra et barneperspektiv.
Ansvaret innebærer å:
Delta på kurs og veiledning som gir faglig oppdatering på tema.
Påse at det blir gitt internundervisning i forhold til tema.
Gi enhetens ansatte støtte, råd og veiledning i konkrete saker.
Denne prosedyren er utarbeidet i henhold Helsepersonellovens § 10a og § 25, 3. og 4.
ledd, samt Spesialisthelsetjenestelovens § 3-7a.
Alt helsepersonell har taushetsplikt i henhold til Helsepersonelloven § 21. Uten hinder av
denne taushetsplikten, har helsepersonell opplysningsplikt til barnevernet dersom det er
rimelig grunn til å tro at barn har oppvekstvilkår som omfattes av Barnevernloven §4-10,
4-11, 4-12 eller 4-24. Opplysningsplikten er hjemlet i Helsepersonelloven § 33.
Alle vedtak som fattes av barneverntjenesten i kommunen, kan påklages til
Fylkesmannen.
Dersom man er bekymret for barnas umiddelbare omsorgssituasjon kan man ringe
barnevernet og drøfte dette. Ved melding til barneverntjenesten bør brukeren informeres
om dette. Enhetsleder bør underskrive bekymringsmelding sammen med primærkontakt.
Barneverntjenesten kan gi råd og veiledning til barn, foreldre og andre som ønsker dette
og de kan sette inn forebyggende tiltak i hjemmet for å bedre barnets situasjon.
26
Vedlegg 6. a SAMTYKKEERKLÆRING
Jeg har i dag hatt samtale med min kontaktperson og fått informasjon om hva samtykke
betyr i denne sammenheng. Jeg tillater at følgende instanser kan motta opplysninger om
min helsetilstand i den hensikt å ivareta mitt/mine barn:
Instans
Navn
Skal
kontaktes
JA/Nei
Hva slags
opplysninger kan
utveksles?
Hvem
informerer
Helsesøster
Skole/barnehage
PPT
NAV
Fritidsarena
Barnevern
Psykisk helse og
rus tjenesten
Andre, familie,
nabo/medforelder?
Jeg ønsker at det foreslås og igangsettes tiltak for å ivareta mitt/mine barn. JA
Nei
Alle opplysninger er unntatt offentlighet og behandles i henhold til Helsepersonellovens
§ 10a(barn som pårørende) og § 21, 21a, 22 og 25.3 og 4. ledd (taushetsplikten)
Samtykket gjelder fra dd til…………
Dato……
Sign bruker………………………….. Medforelder……………………………..
Sign ansatt…………………………………………
Vedlegg 6. b KARTLEGGINGSSKJEMA
27
Kommunelogo
KARTLEGGINGSSKJEMA for…………………………………(brukerens navn)
Barnets
navn og
alder
Navn på
den andre
forelderen
Hvem har
daglig
omsorg
for barnet
Hva vet
barnet om
din helse?
Hva tenker
du at ditt
barn
trenger av
informasjon
og hjelp?
Hvem
ønsker du
skal
informere
barnet?
Støttende
nettverk
Alle opplysninger om min helsetilstand er unntatt offentligheten og behandles i tråd med
Helsepersonellovens §10 a (barn som pårørende) og § 21, 21a, 22 og 25.3 og 4.ledd
(taushetsplikten).
Ønsker dere familiesamtale? Ja
Nei
Dato og sign bruker……………………
Relevant litteratur og henvisninger
Helse- og omsorgstjenesteloven
http://www.lovdata.no/all/hl-20110624-030.html#map007
Veileder for kommunal rusmiddelpolitisk handlingsplan
Områdeplan for psykisk helse
28
http://old.sorlandet-sykehus.no/artikkel.aspx?m=2013
Veileder for Individuell plan
http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/individuell-plan-veileder-tilforskriften/Sider/default.aspx
SEPREP
http://www.seprep.no/index.php?Hjemmeside
29