PLO - Nasjonalt senter for telemedisin
Download
Report
Transcript PLO - Nasjonalt senter for telemedisin
Retningslinjer for sending og mottak av
elektroniske Pleie- og omsorgsmeldinger
(PLO) meldinger mellom
Universitetssykehuset Nord Norge og Pleieog omsorgstjenestene i kommune
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
Innholdsfortegnelse
1
2
Innledning........................................................................................................................... 3
1.1
Rutiner rundt sending og mottak av elektroniske PLO-meldinger.............................. 3
1.2
Feil og avvik ................................................................................................................. 4
Meldingstyper .................................................................................................................... 5
2.1
2.1.1
Melding om innlagt pasient ................................................................................. 5
2.1.2
Melding om utskrivningsklar pasient ................................................................... 6
2.1.3
Avmelding utskrivningsklar pasient ..................................................................... 6
2.1.4
Melding om utskrevet pasient ............................................................................. 7
2.2
Innleggelsesrapport (fra PLO til sykehus) ............................................................ 8
2.2.2
Helseopplysninger ved søknad............................................................................. 9
Dialogmeldinger ........................................................................................................ 11
2.3.1
Forespørsel/Svar på forespørsel ........................................................................ 11
2.3.2
Avvik ................................................................................................................... 12
2.4
4
PLO-meldinger (fagmeldinger) .................................................................................... 8
2.2.1
2.3
3
Logistikkmeldinger....................................................................................................... 5
Kort oversikt over meldingsflyt mellom HF og kommune ........................................ 14
Om samtykke.................................................................................................................... 15
3.1
Innledning .................................................................................................................. 15
3.2
Krav til samtykke ....................................................................................................... 16
3.3
Oppsummering om samtykke ................................................................................... 17
Tjenestebasert adressering ............................................................................................. 19
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
1 Innledning
Dette er et dynamisk dokument som vil kunne endre seg etter erfaring med og utbredelsen
av elektronisk meldingsutveksling med Pleie- og omsorgsmeldinger (PLO- meldinger).
Retningslinjene er skrevet for helsearbeiderne som skal bruke meldingene.
Retningslinjene er utarbeidet i det nasjonale ELIN-k prosjektet og tilpasset videre i samarbeid
mellom partene av det lokale ELIN-k prosjektet i Tromsø. Vurdering av krav til samtykke i
forhold til den enkelte melding samt utarbeiding av kapittel 3 Om samtykke er utført av Leif
Erik Nohr og Ellen Christiansen ved Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin, NST.
Meldingstypene er utvikla med utgangspunkt i forløpet av informasjons- og arbeidsflyt
knytta til samhandling mellom Pleie- og omsorgstjenesten i kommunen og sjukehuset for
pasienter i forbindelse med sjukehusinnleggelse. Krav til meldings- og
informasjonsutveksling er også nedfelt i tjenesteavtalene 5 og 9 som vil gjelde fra våren
2012 mellom UNN og kommunene i OSO samarbeidet. Tjenesteavtalene er knytta til
Samhandlingsreformen og de føringen som er gitt for samhandling mellom aktørene i
helsehjelpen som gis for pasienter.
1.1 Rutiner rundt sending og mottak av elektroniske PLO-meldinger
-
Meldinger skal sendes i hht i tjenesteavtalene 5 og 9 som vil gjelde fra våren 2012
mellom UNN og kommunene i OSO samarbeidet.
-
Følgende kommuner er klare for elektronisk samhandling med UNN
-
De sjukehusenheter som har tilgang til PLO funksjonaliteten sender som en
hovedregel elektroniske meldinger. Telefon må nyttes i tillegg/i stedet for ved brudd i
elektronisk meldingsutveksling grunnet teknisk svikt. Øvrige enheter melder som
tidligere per telefon og brevpost.
-
Alle meldinger lages i sjukehustes EPJ/fagsystem enten ved registrering og lagring
eller som journaldokument som fylles ut og godkjennes .
-
Alle innkomne meldinger fra kommunen kommer inn til arbeidsgruppe navnet PLO
hvor pleie- og behandlerpersonalet som minimum har tilgang. Tilgang for andre kan
settes opp ved behov.
-
Arbeidsrutiner:
o Arbeidsgruppe for PLO-meldinger skal sjekkes av pasientansvarlig
sjukepleier/meldingsansvarlig sjukepleier i posten minimum x 1 per vakt (ikke
nattevakt annet enn ved behov). Organisering av meldingsoppfølging utover
det som er beskrevet som et minimum er opp til hver enkelt enhet med den
rettesnor at meldinger som kommer til enhetens arbeidsgruppe for meldinger
skal behandles daglig for å kunne imøtekomme tidsfrister jamfør avtaler og
retningslinjer for meldinger.
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
o For å sikre gode arbeidsrutiner og behandling av meldinger skal
arbeidsgrupper for PLO-meldinger ryddes daglig (signering av innkomne
meldinger).
o Meldinger skal videresendes (overføres) til aktuell arbeidsgruppe for PLOmeldinger dersom pasienten flyttes til annen post. Ikke for avdelinger som
ikke har PLO-funksjonalitet aktivert. Der funksjonaliteten ikke er tatt i bruk må
det tas kontakt via telefon og vise til at meldingene kan åpnes via «Alle
journaldokumenter» journalgruppe A PLO-meldinger.
o Når pasient med aktivert meldingsutveksling flyttes til enhet uten PLOfunksjonalitet slettes PLO-kommunen FØR overflytting.
o Den enkelte som sender elektroniske meldinger har ansvar for at status for
applikasjonskvittering 1 sjekkes etter sending. Melding regnes ikke for sendt
før positiv applikasjonskvittering er mottatt.
Samtykke: Les kapittel 3 om Samtykke.
Samtykke registreres i administrative merknader i vinduet Pasientopplysninger (F5) i
sjukehusets EPJ-system.
1.2 Feil og avvik
Tekniske feil i forhold til sending skal meldes til Helse Nord Ikt brukerstøtte:
telefon (0)07022 eller e-post [email protected]
Alternative kommunikasjonsformer må nyttes i tillegg/i stedet for ved brudd i elektronisk
meldingsutveksling grunnet teknisk svikt og ved negativ
applikasjonskvittering/meldingskvittering. Det er helsepersonellet som er ansvarlig for å
vurdere og eventuelt iverksette alternative informasjonsutvekslingstiltak som bruk av
telefon/fax/papirkopier og lignende for å få fram nødvendig informasjon til
samarbeidspart/adressat.
Avvik i meldingsutvekslinga som går på manglende faglig innhold, mangelfulle opplysninger,
manglende svar i henhold til frister, feiladressering og lignende skal meldes med
avviksmelding (dialogmelding) til kommunikasjonsparten og denne meldinga legger seg i
pasientens journal. Det må i tillegg vurderes om avvik også skal meldes som uønsket
samhandlingshendelse jamfør avtale som kan leses på UNNs nettsider.
http://www.unn.no/avvik/category22956.html
1 Applikasjonskvittering: en elektronisk kvittering for at sendingen av en melding er kommet fram og akseptert inn i mottakers
elektroniske pasientjournal. Alternativ kan det kalles meldingskvittering
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
2 Meldingstyper
2.1 Logistikkmeldinger
Logistikkmeldinger skal ivareta behov for å overføre administrativ informasjon knyttet til en
sykehusinnleggelse, planlegging av utskriving og utskriving. Meldingene inneholder ingen
helseinformasjon om pasient.
-
pasienten er innlagt
pasienten er utskrivingsklar
pasienten ikke er utskrivingsklar
pasienten er utskrevet (som levende eller død)
Meldingene sendes forutsatt at det er registrert PLO-kommune for pasienten i EPJ. PLOkommune registreres dersom pasienten allerede har kommunale pleie- og omsorgstjenester
eller at han søker om tilbud i kommunen. Meldingstypen lages og sendes automatisk ved
registrering og lagring eller som dokument som sendes ved godkjenning (se
brukerveiledning).
Status for meldingene kan leses fra korrespondanseloggen hos aktiv pasient
2.1.1 Melding om innlagt pasient
I hvilke situasjoner skal/kan
meldingen sendes
Forutsetning: Sendes til kommunen i de tilfeller det er kjent at pasienten
mottar helsetjenester og/eller andre relevante tjenester fra kommunen.
Sendes snarest mulig etter innleggelse slik at
pleie- og omsorgstjenesten kan sende innleggelsesrapport til
sykehuset
pleie- og omsorgstjenesten kan vurdere hvilke av pasientens tjenester
som skal settes på pause
Sendes til
Obligatorisk innhold
Automatisk adressering til Pleie- og omsorgstjenesten i
kommunen (seinere ved tjenesteadressering: Sykepleietjeneste)
Dato for innleggelse
Frivillig innhold
Hvordan skal respons adresseres
Samtykke kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende
har fått informasjon om at denne type melding sendes.
Tas til orientering.
Om innleggelsesrapport ikke er sendt inn tidligere skal kommunen hht
samarbeidsavtale sende ”Innleggelsesrapport”.
Snarest mulig ev i hht samarbeidsavtale.
Avvik: I hht retningslinjer/avtaler
Til avsender
Andre forhold
Avvik følges opp i hht samarbeidsavtale.
Samtykke
Oppfølging/respons
Akseptabel tidsfrist for respons
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
2.1.2 Melding om utskrivningsklar pasient
I hvilke situasjoner skal/kan
meldingen sendes
Forutsetning:
Pasienten kan ikke reise hjem uten oppfølging av kommunens
pleie- og omsorgstjeneste.
At kommunen har mottatt oppdaterte helseopplysninger om
pasient (”Helseopplysninger ved søknad”) slik at de kan
gjennomføre saksutredning og tilrettelegge for nødvendig
helsehjelp etter utskrivning fra sykehus.
-
Sendes når beslutningsansvarlig lege har vurdert pasienten
som utskrivingsklar i hht Forskrift om kommunal betaling av
utskrivingsklare pasienter FOR 2011.11.18 nr 1115 og
tjenesteavtale nr 5 og nr 9 som vil gjelde for UNN og
kommunene i OSO området/Helse Nord
Sendes til
Automatisk adressering til Pleie- og omsorgstjenesten i kommunen
(seinere ved tjenesteadressering: Saksbehandlertjeneste)
Obligatorisk innhold
Utskrivningsklar dato
Navn på beslutningsansvarlig lege
Frivillig innhold
Samtykke
Samtykke kan presumeres. Meldinga er hjemlet i Forskrift om kommunal
betaling av utskrivingsklare pasienter FOR 2011.11.18 nr 1115
Oppfølging/respons
I hht forskrift. FOR 2011.11.18 nr 1115
Akseptabel tidsfrist for respons
Hvordan skal respons adresseres
Til avsender
Andre forhold
Jamfør lokal avtale mellom sjukehuset og kommunene kan ikke denne
logistikkmeldinga sendes uten oppdaterte helseopplysninger i tillegg,
bruk meldingstypen Helseopplysninger ved søknad.
Meldinga regnes som mottatt i kommunen når positiv
applikasjonskvittering er mottatt i pasientens korrespondanselogg i
sjukehusets EPJ.
Avvik følges opp i hht samarbeidsavtale
2.1.3 Avmelding utskrivningsklar pasient
I hvilke situasjoner skal/kan
meldingen sendes
Sendes umiddelbart når det er vurdert at pasienten ikke lenger er
utskrivingsklar i hht Forskrift om kommunal betaling av utskrivingsklare
pasienter FOR 2011.11.18 nr 1115..
Sendes til
Automatisk adressering til Pleie- og omsorgstjenesten i kommunen
(seinere ved tjenesteadressering: Saksbehandlertjeneste)
Obligatorisk innhold
Dato pasienten er avmeldt utskrivningsklar
Navn på beslutningsansvarlig lege
Frivillig innhold
Samtykke
Samtykke kan presumeres. Meldinga er hjemlet i Forskrift om kommunal
betaling av utskrivingsklare pasienter FOR 2011.11.18 nr 1115.
Oppfølging/respons
I hht forskrift.
Akseptabel tidsfrist for respons
Hvordan skal respons adresseres
Til avsender
Andre forhold
Avvik følges opp i hht samarbeidsavtale.
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
2.1.4 Melding om utskrevet pasient
I hvilke situasjoner skal/kan
meldingen sendes
a) Sendes utskrivingsdagen i tillegg til Epikrise og Epikrise Sykepleie for
pasienter som mottar kommunale helsetjenester.
b)Sendes til kommunen når pasienten mottar andre tjenester enn
helserelaterte tjenester:
For eksempel
- hjemmehjelp
- matombringing
c) Ved død
Sendes til
Automatisk adressering til Pleie- og omsorgstjenesten i kommunen
(seinere ved tjenesteadressering: Sykepleietjenesten)
Obligatorisk innhold
Utskrivningsdato
Frivillig innhold
Samtykke
Samtykke kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har
fått informasjon om at denne type melding sendes.
Dersom melding gjelder død pasient er det ikke krav om samtykke.
Oppfølging/respons
Tas normalt til orientering.
Akseptabel tidsfrist for respons
Ikke aktuelt
Hvordan skal respons adresseres
Til avsender
Andre forhold
Avvik følges opp i hht samarbeidsavtale
Melding om utskrevet pasient skal i tillegg meldes telefonisk til utfører av
kommunal tjeneste dersom man ikke kjenner status for
applikasjonskvittering. Dette inntil funksjonalitet for aktiv varsling av
negativ applikasjonskvittering inn til sender er på plass i EPJ
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
2.2 PLO-meldinger (fagmeldinger)
-
Innleggelsesrapport (til UNN fra kommunen)
Helseopplysninger ved søknad (fra UNN til kommunen)
Meldingstypen vil være en blanding av strukturert tekst henta ut fra pasientens EPJ med
muligheter for fritekst i egne felt. Åpnes som journaldokument.
Dynamisk funksjonaliteten i meldingstypen fungerer slik at det bare er de tekstfelt det hakes
av for og/eller skrives i som følger med i sendinga.
Meldingstypen skal være basis for interaktiv kommunikasjon slik at dersom mottaker mener
det mangler opplysninger i meldingen skal man med utgangspunkt i meldinga kunne
etterspørre (med dialogmeldinger) og få påfylt til innholdet er tilstrekkelig.
Meldingene legger seg i pasientens journal. Kan også sees/åpnes fra korrespondanseloggen.
Mottatt Innleggelsesrapport fra kommunen legger seg som varsling i arbeidsflyten,
arbeidsgruppe for PLO-meldinger under oppgaven Til Vurdering og må signeres for å ryddes
vekk fra lista.
2.2.1 Innleggelsesrapport
I hvilke situasjoner skal
meldingen sendes
(fra PLO til sykehus)
Fra sykehjem når pasienten legges inn på sykehus
Fra hjemmebaserte tjenester når det er kjent at pasienten legges inn/er
lagt inn på sykehus.
Som svar på ”Melding om innlagt pasient” når PLO ikke har vært kjent
med sykehusinnleggelsen.
Sendes til
Sykehus
Ekstern institusjon
Obligatorisk innhold
Medisinske opplysninger
Viktige opplysninger:
Cave
Luft- og kontaktsmitte
Andre allergier enn legemiddelrelaterte
Anafylaktiske reaksjoner
Reservasjoner
Tjenester som pasienten mottar
Medisinkort (Legemiddelopplysninger, cave, mv)
Sykepleieopplysninger
Telefonnummer til utførende avdeling når relevant
Iplos-kartlegging (se verdiscore for IPLOS her, side 27 om skår inndeling
eller les under tabellen her sist i avsnittet)
Frivillig innhold
Samtykke
Samtykke kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har
fått informasjon om at denne type melding sendes og at pasienten kan
motsette seg dette. Pasienten skal også informeres om mulige
konsekvenser av å motsette seg slik deling av informasjon.
Oppfølging/respons
Meldingen vil normalt bli tatt til orientering.
Akseptabel tidsfrist for respons
I hht samarbeidsavtale
Hvordan skal respons adresseres
Oppfølgingsspørsmål, ev avvik adresseres til avsender
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
Andre forhold
Avvik følges opp i hht samarbeidsavtale.
Skår for IPLOS vurdering av pasient funksjonsnivå:
2.2.2 Helseopplysninger ved søknad
(fra sykehus til saksbehandler/ PLO)
I hvilke situasjoner
skal/kan meldingen
sendes
Forutsetter egensøknad for pasienter som ikke har kommunale helsetjenester fra før.
Benyttes når pasienten har behov for nye eller endrede pleie - og omsorgstjenester i
kommunen etter utskrivelse fra sykehus. /vedlegg til egensøknad
Meldingen kan benyttes umiddelbart etter innleggelse som tidligmelding for å
opprette kontakt med kommunen/saksbehandler for planlegging av utskrivning fra
sykehus.
Den skal også benyttes som vedlegg med oppdaterte helseopplysninger i
tilknytning til logistikkmelding om utskrivningsklar pasient jamfør Forskrift om
kommunal betaling av utskrivingsklare pasienter FOR 2011.11.18 nr 1115 og
tjenesteavtale nr 5.
Sendes til
Automatisk adressering til Pleie- og omsorgstjenesten i kommunen (seinere ved
tjenesteadressering: Saksbehandlertjeneste)
Obligatorisk
innhold
Kontaktopplysninger på ansvarlig helsepersonell på sykehuset
Informasjon om egensøknad er sendt eller ettersendes, ev viktige opplysninger fra
søknaden.
Følgende helseopplysninger skal følge med i meldingen dersom de er tilgjengelig på
aktuelt tidspunkt:
Foreløpige medisinske opplysninger:
Medisinsk diagnose, aktuell problemstilling (kliniske funn) og vurdering (inkludert
planer for videre oppfølging)
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
Viktige opplysninger:
Cave
Luft- og kontaktsmitte
Andre allergier enn legemiddelrelaterte
Anafylaktiske reaksjoner
Reservasjoner
Informasjon gitt til pasient/pårørende
Foreløpige sykepleieopplysninger
Sykepleiediagnose/Ressurser /Tiltak som er iverksatt/Mål/forventet resultat /ev
forventet status/funksjonsnivå (ADL) ved utskriving, ev anbefalt videre oppfølging
Planlagt dato for utskrivelse hvis dette kan angis.
Obligatorisk
innhold for
Helseopplysninger
ved søknad brukt
som
Tidligmelding/24
timers varsel
Sendes innen 24 timer etter innleggelse, evt innen 24 timer etter at endret hjelpebehov
er avklart.
Varslet må inneholde
a) pasientens status
b) antatt forløp
c) forventet utskrivningstidspunkt
evnt
Forespørsel om kontaktperson i kommunen
info om kontaktpersoner på sykehuset
Evt. invitasjon til planleggingsmøte hvis dette skulle være aktuelt
Obligatorisk
innhold for
Helseopplysninger
ved søknad brukt
som vedlegg til
logistikkmeldingen:
Utskrivingsklar
pasient
1. Diagnose(r)
2. Tidligere sykdommer
3. Avklaring av problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert av
innleggende lege og øvrige problemstillinger som har fremkommet
4. Pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet
fremtidig utvikling
5. Videre plan for oppfølging og eventuelle henvisninger som er sendt
6. Medikamenter
Frivillig innhold
Legemiddelopplysninger (aktuelle legemidler)
Relevante tekst fra andre dokumenter i Dips kan kopieres og limes inn. NB! Det må
tydelig merkes med datering og eventuelt opprinnelig forfatter av teksten/notat når
man velger å kopiere og lime inn i meldingen
Samtykke
Samtykke anses avgitt ved innsending av egensøknad forutsatt at det er opplyst om
dette i selve søknaden.
For pasienter som allerede er mottakere av kommunale helsetjenester kan samtykke
presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne
type melding sendes og at pasienten kan motsette seg dette. Pasienten skal også
informeres om mulige konsekvenser av å motsette seg slik deling av informasjon.
Oppfølging/respons
Avhengig av situasjonen.
Svarmelding fra saksbehandler med kontaktopplysninger i kommunen adresseres til
avsender.
Saksbehandler kontakter sykehus for planlegging av vurderingsbesøk
Akseptabel tidsfrist
for respons
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Avhengig av situasjonen.
1 døgn (virkedager) for å gi tilbakemelding med kontaktopplysninger på
Gyldig fra: 29.03.2012
saksbehandler.
Hvordan skal
respons
adresseres
Adresseres til avsender
Andre forhold
Telefon skal benyttes i hastetilfeller. Melding skal sendes i tillegg som dokumentasjon.
Meldingen må betraktes som vedlegg til pasientens egensøknad, selv om egensøknad
kommer i etterkant. Det er viktig å påse at pasienten (ev pårørende) er informert og ha
samtykket til at informasjon sendes til kommunen, og at kommunen på dette
grunnlaget starter saksutredning for å vurdere/tildele kommunale helsetjenester.
2.3 Dialogmeldinger
-
forespørsel
svar på forespørsel
avviksmeldinger
svar på avviksmeldinger
Denne meldingstypen er en fritekst type som sender og mottaker kan benytte til de formål
som gjelder avklaringer og beskjeder rundt samarbeid om pasienten.
Fagmelding skal være forutsetning for bruk av dialogmeldinger for å sikre nødvendig
bakgrunn for forespørsel, se tekstboks under.
Mottatt Dialogmeldinger legger seg i arbeidsflyten, arbeidsgruppe for PLO meldinger under
oppgaven Til Vurdering og må signeres for å ryddes vekk fra lista. Kan ses og åpnes fra
korrespondanseloggen og alle journaldokumenter.
Utklipp fra nasjonale retningslinjer:
2.3.1 Forespørsel/Svar på forespørsel
I hvilke situasjoner skal/kan
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Forutsetning: Elektronisk samhandling mellom helsepersonell skal i
Gyldig fra: 29.03.2012
meldingen sendes
hovedsak starte med spesifikke fagmeldinger for å sikre at nødvendig
helseinformasjon foreligger
Dialogmeldingen benyttes deretter i følgende tilfeller:
• Oppfølging og respons i forhold til spesifikke fagmeldinger, ev etter
telefonhenvendelser
• Administrative forespørsler som ikke er dekket av egen melding
Sendes til
Obligatorisk innhold forespørsel
Aktuell enhet i Pleie og omsorgstjenesten i kommunen (seinere ved
tjenesteadressering til aktuell tjeneste)
Følgende standardiserte spørsmål er utarbeidet:
1.
2.
3.
4.
Helseopplysninger
Legemiddelopplysninger
status/plan
Annen henvendelse
Informasjon om bakgrunn for henvendelsen skrives med fritekst
Obligatorisk innhold svar på
forespørsel
Følgende standardiserte spørsmål er utarbeidet
1.
2.
3.
4.
5.
De etterspurte opplysningene er inkludert i meldingen
Forespørselen avvist uten begrunnelse
Kan ikke besvares. Krever pasientens samtykke
Svar på forespørsel
Annet, svar angitt i fritekst
Utdypende svar skrives med fritekst
Frivillig innhold
Hvordan skal respons adresseres
Samtykke kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende
har fått informasjon om at denne type melding sendes.
Snarest mulig, innen 1 uke
Snarest mulig ev i hht samarbeidsavtale.
Avvik: I hht retningslinjer/avtaler
Til avsender
Andre forhold
Avvik følges opp i hht samarbeidsavtale.
Samtykke
Oppfølging/respons
Akseptabel tidsfrist for respons
2.3.2 Avvik
(Fra sykehus til PLO)
I hvilke situasjoner skal/kan
meldingen sendes
Avvik som omhandler pasient og er knyttet til aktuell melding fra
avsender. Denne type avvik skal dokumenters i pasientjournalen. For
eksempel
Feilsending
Mangelfulle opplysninger
Annet
Avviksmeldingen skal ikke benyttes i forbindelse med tekniske feil
(Hendelser som en medarbeider oppfatter som avvikende fra overordnet
samarbeidsavtale og/eller vedtatte retningslinjer for samhandling i klinisk
virksomhet meldes som en uønsket samhandlingshendelse
http://www.unn.no/avvik/category22956.html )
Sendes til
Aktuell enhet i Pleie og omsorgstjenesten i kommunen (seinere ved
tjenesteadressering til aktuell tjeneste)
Obligatorisk innhold
Følgende standardiserte spørsmål er utarbeidet
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
1.
Feil adressat
2.
Mangelfulle opplysninger
3.
Annet
Beskrivelse av avviket, ev konsekvenser.
Frivillig innhold
Forslag til forbedringstiltak
Samtykke
Samtykke kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har
fått informasjon om at denne type melding sendes og at pasienten kan
motsette seg dette. Pasienten skal også informeres om mulige
konsekvenser av å motsette seg slik deling av informasjon.
Oppfølging/respons
Vurderes i den enkelte situasjon
Avvikshåndtering i henhold til gjeldende retningslinjer/avtaler
Akseptabel tidsfrist for respons
Avvik: i hht retningslinjer/avtaler
Hvordan skal respons adresseres
Til avsender
Andre forhold
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
2.4 Kort oversikt over meldingsflyt mellom HF og kommune
Kommune PLO
Ders om pasienten har
kommunale tjenester
Ti l bruk ved interaktiv
s a mhandling rundt
pa s ienten
Kommunen svarer på
nå r Uts krivingsklar pas
ka n ta s i mot
Meldingstype
Sjukehuset
Innlagt pasient
Dersom pasienten har
kommunale tjenester
Innleggelsesrapport (bare dersom pas
har kommunale tjenester fra før)
(Tidligmelding) Meldingstypen heter
Helseopplysning ved Søknad
Sendes innen 24 timer
dersom pasienten
trenger kommunale
tjenester etter
utskrivelse
Dialogmeldinger: Forespørsel, Svar på
forespørsel, Avvik
Ti l bruk ved interaktiv
s a mhandling rundt
pa s ienten
Helseopplysning ved Søknad
ved behov for nye eller
endrede tjenester fra
kommunen
Melding om Utskrivingsklar pasient
Når ferdigbehandlet og
kommunen ikke kan ta i
mot pasient
Vedlegg til Melding om utskrivingsklar
pasient meldingstypen
Helseopplysninger ved søknad
Forespørsel
Avmelding Utskrivingsklar pasient
Melding om Utskrevet pasient
Dersom pasienten likevel
IKKE er ferdigbehandlet
Den dagen pasienten
skrives ut av sjukehus
Sjukepleieepikrise, og eventuelt
Pasientorientering ved Utskrivelse
Epikrise
Epikrise: Den dagen
pasienten skrives ut av
sjukehus eller noen tid
etter
PLO- meldinger. Interaktive. Korrespondanselogg. Applikasjonskvitteringer.
meldinger som inngår i samarbeidsavtalen mellom UNN og kommunene i UNNHF området. Epikriseformat uten
applikasjonskvitteringer inn til bruker. Feil benevnelse for andre meldinger enn Epikrise i kommunens mottak.
Ikke i korrespondanselogg. Ikke interaktiv melding.
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
3 Om samtykke
3.1 Innledning
I dette kapittelet vil det bli gitt kort informasjon om samtykke generelt, samt en redegjørelse
for noen av kravene som stilles til samtykke i forbindelse med bruk av meldinger i ELIN-k
prosjektet. Mer spesifikke retningslinjer er gitt for hver enkelt melding.
Det å utveksle meldinger vil si å dele pasientopplysninger med andre.
Pasientopplysninger er taushetsbelagte og det å dele disse krever et grunnlag – en hjemmel
– for å gjøre unntak fra taushetsplikten. Det viktigste grunnlaget for deling av
helseinformasjon er samtykke fra den informasjonen gjelder. I tillegg kan deling og annen
behandling av informasjon være lovpålagt, eller det kan være anledning til å dele
informasjon i visse situasjoner. Foreligger det ikke hjemmel for unntak fra taushetsplikten,
kan pasientopplysninger ikke deles.
Innenfor rammene av ELIN-k vil utveksling av meldinger i all hovedsak falle inn under reglene
i helsepersonelloven (hpl) §§ 25 og 45 om det å gi opplysninger til annet samarbeidende
personell for å kunne gi pasienten/klienten forsvarlig behandling. Hpl § 25 er en av
bestemmelsene som gir unntak fra hovedregelen og taushetsplikt:
Ǥ 25. Opplysninger til samarbeidende personell
Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til
samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp.
Taushetsplikt etter § 21 er heller ikke til hinder for at personell som bistår med
elektronisk bearbeiding av opplysningene, eller som bistår med service og vedlikehold
av utstyr, får tilgang til opplysninger når slik bistand er nødvendig for å oppfylle
lovbestemte krav til dokumentasjon.
Personell som nevnt i første og andre ledd har samme taushetsplikt som
helsepersonell.»
Bestemmelsene baserer seg på såkalt presumert samtykke der pasienten må
«… motsette() seg …» at opplysninger deles for at opplysninger ikke skal kunne
videreformidles.
Samtykke er definert blant annet i personopplysningsloven (persoppl) 2 § 2 nr 7:
«samtykke: en frivillig, uttrykkelig og informert erklæring fra den registrerte om at
han eller hun godtar behandling av opplysninger om seg selv,»
Hva som er en personopplysninger er definert i personopplysningsloven § 2, 1):
«I denne loven forstås med:
2 LOV 2000-04-14 nr 31: Lov om behandling av personopply sninger (personopplysningsloven).
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
1) personopplysning: opplysninger og vurderinger som kan knyttes til en
enkeltperson, ”
Videre i § 2 definerer loven også det som kalles sensitive personopplysninger og blant disse
finnes opplysninger om helseforhold.
Personopplysningslovens §§ 8 og 9 bestemmer uttrykkelig at samtykke er det primære
grunnlag for behandling av personopplysninger, og kravene er særlig strenge når det er
snakk om å behandle sensitive personopplysninger.
3.2
Krav til samtykke
Samtykkekompetanse
Gyldig samtykke kan bare gis av en person som har samtykkekompetanse. I det ligger at
vedkommende skal være gammel nok til å kunne samtykke. Han eller hun skal også være i
stand til å forstå at vedkommende samtykker og hva det samtykkes til.
Samtykkekompetansen følger vanligvis myndighetsalderen, men for helsehjelp gjelder en
særregel om at man har selvstendig rett til å samtykke på egne vegne fra fylte 16 år. Av
større betydning i vår sammenheng er at personer som i utgangspunktet er kompetente til å
samtykke, på grunn av høy alder eller annen svekkelse, kan bli vurdert som ikke kompetente
på grunn av dette. I slike tilfeller må noen avgi samtykke på deres vegne.
I en del tilfeller kan man legge til grunn et presumert samtykke for personer som ikke har
samtykkekompetanse pga. svekkelse. Dette må vurderes ut fra det regelverk som gjelder i
hvert enkelt tilfelle. Dersom det er behov for et eksplisitt samtykke, kan nærmeste
pårørende samtykke på vegne av disse. Dersom en person er umyndiggjort eller det er
oppnevnt hjelpeverge for vedkommende, skal henholdsvis vergen eller hjelpevergen
samtykke på vegne av den det gjelder.
Hvordan samtykke?
Det stilles ingen generelle, formelle krav til samtykke. Et samtykke kan være muntlig,
skriftlig, presumert og til og med hypotetisk. Dersom det er særlige behov for å
dokumentere at samtykke faktisk ble gitt, anbefales det at man innhenter skriftlig samtykke.
Der dette vurderes som nødvendig, skal opplysninger om pasientens samtykke eller det at
pasienten ikke samtykker, føres i journalen.
Informert samtykke
For at et samtykke skal anses å være informert, må pasienten på en forståelig måte få den
informasjon som er nødvendig for selv å kunne vurdere om samtykke skal gis.
I forbindelse med innhenting av samtykke til deling av informasjon om pasienten, vil sentral
informasjon kunne være:
Formålet med deling av informasjonen.
Hvem skal ha opplysningene?
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
Hvilke opplysninger skal vedkommende ha?
Hvordan skal opplysningene/informasjonen behandles hos mottaker?
Hvem andre kan ev. få opplysningene?
Det er også svært viktig at det informeres om at samtykket kan trekkes tilbake når som helst
og hvilke konsekvenser dette i så tilfelle vil få.
Dersom noen samtykker på vegne av en person, skal på tilsvarende måte informasjon gis til
vedkommende.
Hvem skal innhente samtykke?
Det er det helsepersonell som skal behandle opplysninger om pasienten som også skal
innhente samtykke eller eventuelt påse at pasienten ikke motsetter seg (f.eks.) deling av
opplysninger. Denne personen skal også vurdere om pasienten er i stand til å avgi samtykke
og/eller forstå hva det samtykkes til.
Hvor lenge varer et samtykke?
Et samtykke gjelder i utgangspunktet bare for det som det gis samtykke til. Når den aktuelle
situasjonen er over, stopper også gyldigheten av samtykket. I forhold til meldingsutveksling i
pleie- og omsorgstjenestene foreligger det et mer eller mindre kontinuerlig behov for deling
og innhenting av informasjon. Det vil ikke være nødvendig å innhente eller vurdere samtykke
for hver gang informasjon skal deles eller innhentes, men det er viktig at det fremgår klart
hva slags deling det er samtykket til og i hvilke situasjoner. Dersom situasjonen skulle
endres, enten ved at det blir snakk om deling av informasjon med nye grupper, at
tjenestetilbudet endres eller at pasientens situasjon endres, bør helsepersonellet informere
pasienten og/eller pårørende på nytt.
3.3
Oppsummering om samtykke
For å kunne behandle personopplysninger må man ha et grunnlag – en hjemmel – for
behandlingen. Dette gjelder også for meldinger mellom enheter og nivåer i pleie- og
omsorgstjenestene. Det generelle grunnlaget er samtykke fra den som opplysningene
gjelder. Den/de som ønsker å behandle personopplysninger har ansvar for å innhente
samtykke der det er nødvendig. Dette omfatter også en plikt til å vurdere
samtykkekompetansen til den det gjelder, samt å gi tilstrekkelig informasjon.
Tre spørsmål er viktig å stille i forbindelse med meldingsutveksling og samtykke:
Når er ikke samtykke nødvendig?
Samtykke er ikke nødvendig når det finnes annet grunnlag for behandling av
personopplysninger, typisk at behandlingen er lovbestemt. Eksempler på slike tilfeller er:
Føring av opplysninger i pasientjournal
Opplysninger i forbindelse med henvisning
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
Opplysninger til enkelte registre (f.eks. IPLOS)
Når kan man forutsette/presumere samtykke?
I mange av de daglige, ordinære situasjonene kan man forutsette at pasienten/klienten vil
samtykke til at opplysninger om vedkommende brukes og til en viss grad også deles. Som
nevnt er i all hovedsak presumert samtykke grunnlag for utveksling av opplysninger mellom
helsepersonell og andre som samarbeider om behandling av en pasient.
Videre kan man for eksempel presumere samtykke i forbindelse med at pasienten gir
opplysninger i forbindelse med en søknad om tjenester. Man må kunne forutsette at
pasienten samtykker til at informasjon deles med andre i den utstrekning dette er nødvendig
for at søknaden kan behandles.
Når må uttrykkelig – eksplisitt – samtykke innhentes?
Uttrykkelig samtykke må innhentes og avklares i situasjoner det informasjonsbehandlingen
ikke er lovbestemt og hvor samtykke ikke kan presumeres. Et uttrykkelig samtykke må ikke
nødvendigvis avgis skriftlig, men det må komme klart frem at pasienten/klienten har fått
informasjon og har gitt sitt utvetydige samtykke.
Uttrykkelig samtykke kan være nødvendig å innhente i forbindelse med forskningsprosjekter,
utprøving av nye meldingstyper, bruk av nye måter å utveksle meldinger på og i tilfeller der
det er snakk om å utveksle informasjon med andre enn de som informasjon vanligvis deles
med.
Generelt sett bør det innhentes uttrykkelig samtykke når formidlingen av
pasientopplysninger ligger utenfor det pasienten forventer eller antas å kunne forutse.
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
4 Tjenestebasert adressering
Helsemyndighetene har lagt føringer for at elektronisk meldingsutveksling i helsesektoren
skal adresseres tjenestebasert og UNN avventer derfor at vårt fagsystem (EPJ) skal utvikle
funksjonalitet for dette.
Foreløpig vil det kun være mulig å sette 1 adresse ’PLO kommune’ for alle ELIN -kmeldingene i Dips bortsett fra Dialogmeldingene som vil adresseres til egennavnet til
tjenesteenhetene i Tromsø kommune via rekvirentregisteret. Dette er en funksjonalitet
som vil endres jamfør kravene fra helsemyndighetene om tjenestebasert adressering. Pr
dags dato må man velge PLO-kommune til den kommunen pasienten har eller søker
tjenester i, og alle meldingene man sender for pasienten må kommunen håndtere via sine
oppsett av tilganger og arbeidsrutiner.
Følgende tekst er fra de nasjonale retningslinjene:
Tjenestebasert adressering skal benyttes for kommuner (og etter hvert også for
sykehus). Presis adressering er viktig for å sikre at informasjonen kommer frem til
riktig mottaker. Tjenestebasert adressering er en måte å definere
kommunikasjonsparter basert på tjenesten som ytes. Dette vil være en mer robust
måte å definere kommunikasjonsparter på, da tjenestetilbudet vil endre seg mindre
enn intern organisering i en virksomhet.
Tjenestebasert adressering sikrer også en standardisert måte å navngi
kommunikasjonsparter på. Den enkelte kommune/sykehus vil ha behov for å
registrere ulikt antall kommunikasjonsparter, avhengig av størrelse og tjenestetilbud,
men alle kommuner vil benytte samme registreringsmetodikk. Dette vil bidra til at
helsepersonell som samhandler med mange kommuner ikke behøver å ta stilling til
hvordan den enkelte kommunen er organisert, kun hvilke tjenester som tilbys.
Eksempler på aktuelle tjenester er fysioterapitjeneste, helsestasjons - og
skolehelsetjeneste, sykepleietjeneste pleie- og omsorg, psykisk
kommunehelsetjeneste pleie- og omsorg. (Samlet oversikt på aktuelle tjenestetyper
som kan benyttes: www.volven.no under kodeverk 8663 Kommunale tjenestetyper)
Meldinger fra kommunen skal ha tjenesteadressen som avsenderadresse. Dette sikrer at ev
svar på meldingen kommer til rett saksbehandler- eller tjenestevirksomhet, selv om
pasienten har flyttet eller skiftet tjenesteyter av annen årsak i mellomtiden. Navn på
avdeling og virksomhet meldingen sendes fra (for eksempel et spesifikt sykehjem),
telefonnummer til og navn på den som har skrevet/godkjent meldingen og navn på øvrige
kontaktpersoner skal ligge i sammen med det faglige innholdet i meldingen.
Tjenestebasert adressering åpner for at EPJ-systemene kan tilrettelegge for tilgangskontroll
basert på mottakeradressen. Hvis en melding for eksempel er adressert til tjenesten Psykisk
kommunehelsetjeneste vil det være mulig å styre tilgangen slik at kun de som jobber innefor
psykisk helse og har ansvar for denne pasienten, får tilgang til å lese meldingen. Hvis
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012
tilgangen kun var sortert på pasienten ville alle som har tilgang til pasienten kunne lese
meldinger som var sendt til psykisk helse. Tilsvarende vil det være enkelt å styre meldinger
til fysioterapitjeneste etc. Det er viktig at EPJ-systemene er tilrettelagt for å kunne styre
tilgangsrettigheter basert på tjenestetype.
I tillegg vil tjenester som har separate EPJ-system kunne adresseres til separate EDI-adresser
som igjen vil sikre at meldingen kommer inn i riktig fagsystem. Eksempler på dette kan være
Helsestasjonstjeneste og Fengselshelsetjeneste.
Skrevet ut: 10.04.2012 10:26:52
Gyldig fra: 29.03.2012