Transcript Hendelsesrapporter 2011 - Norges Luftsportforbund

Hendelsesrapporter
2011
Mikroflyseksjonen
Norges Luftsportforbund
Rapportdato: 31.12.2011
Flytryggingsrådet 2011
Funksjon
Fagsjef
Leder Flytryggingsrådet
Medlem Flytryggingsrådet
Redigering
Navn
Tom Bjerke
Bjørn Aspestrand
Mariann Flasnes
Roger Holm
epost
Rapporter fra FR foreligger vanligvis først 1-4 uker etter at hendelse/ havari har funnet sted, og er
basert på rapport fra fartøysjef, eller annen ansvarlig person. Det understrekes at det som kommer
her av rapporter kan være foreløpige inntil endelig rapport er utgitt av Mikroflyseksjonens
Havarikomité eller Flytryggingsråd (FR) foreligger. Her følger en kort oversikt over hendelser og
uhell med mikrofly som er rapportert til Mikroflyseksjonen i 2011. Innholdet i rapportene blir gjengitt
i kortversjon sammen med en kort kommentar fra Flytryggingsrådet. Innholdet er ikke ment som
grunnlag for straff, men kun for at andre skal lære av evt. feil som er begått.
Alvorlighetsgrad (A i overskriften)
1.
En mindre hendelse som ikke forårsaket noen skade men som er verd å rapportere
inn i systemet slik at vi kan bli advart eller tipset om hva som kunne forårsake det.
2.
En hendelse som operativt sett gikk bra, en som forårsaket mindre alvorlig skade på
flyet eller tredjeparts eiendom. Regnes ikke som ulykke.
3.
En hendelse som gikk bra med personer, men hadde høyt risikopotensiale, og som ga
større skader på flyet eller andres eiendommer. Også operative feil i forhold til
lufttrafikken kommer inn her. Regnes ikke som ulykke.
4.
Ulykke der manøvreringsfeil eller menneskelige feil ga alvorlige skader på fly og/eller
personer. Gjelder også alvorlige operative feil i forhold til lufttrafikken, og med et høyt
risikopotensiale.
5.
Fatal ulykke der menneskeliv går tapt.
Type (T i overskriften) G = Gyroplan, H = Hybrid, R = Rorkontroll (3-akse) og V = Vektskift.
Tabell 1. Liste over innrapporterte hendelser. De nyeste øverst.
Nr
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
A
2
2
3
3
3
3
3
3
3
2
1
1
3
2
T
V
R
R
R
R
R
R
V
R
R
R
R
V
R
Beskrivelse
Bløtt gress under landing, førte til at flyet tippet rundt.
Vanskelige vindforhold under landing. Flyet skjærer ut til venstre.
Uklarheter med rutevalg og feil prosedyre ved landing på kontrollert flyplass (Rogaland)
Motorstopp med påfølgende utelanding og havari (Nordland)
Havarerte under landing med lav fart under ustabile vindforhold (Sverige)
Hard landing etter mye gjennomsynk på finalen (Hedmark)
Canopy blåste av mens flyet var i luften (Vestfold)
Havarerte under avgang (Oppland)
Nærpassering av motorfly som ikke fulgte prosedyre i restriksjonsområde i CTR (Akershus)
Hjullegg brukket pga hard landing etter utsteiling i for stor høyde (Østfold)
Hjullegg delaminert pga sterk varme fra bremseskive. Fabrikkfeil (Trøndelag)
Motorvibrasjoner med landing på tomgang grunnet tidligere prop.strike (Trøndelag)
Nærpassering av militært transportfly ved mikroflyplass i G-luftrom (Hordaland)
Motor ble kuttet grunnet kraftige vibrasjoner i luften, nødlanding ble foretatt (Østfold)
19 2 R Mangelfull rekognosering førte til skader på flyet under landing på privat grunn (Hedm.)
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
2
3
2
2
1
3
3
2
2
1
2
1
1
3
3
1
1
1
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
V
R
R
Skadet vingetupper etter vingedropp under landing med for høy utflating. (Hedmark)
Små operative marginer på landingsstripe medførte farlig situasjon (Oppland)
Nødlanding på dyrket mark etter motorstopp (Østfold)
Squawk'et 7700 i stedenfor 7000. (Trøndelag)
Buklandet på asfalt med understellet innfelt (Nordland)
Havarerte etter avgang på gressbane etter at flyet flikket over til høyre (Rogaland)
Havarerte under nødlanding i skogkratt etter motorstopp (Buskerud)
Utforkjøring under landing etter at venstre hjullegg kollapset (Vestfold)
Nesehjul kollapset under landing på asfaltbane (Akershus)
Nødlanding etter feilavlesning av gjenværende bensinmengde (Buskerud)
Landet hardt på baneterskel pga kontakt med terrenget like før banen (Nordland)
Førevarslanding etter motorfusk (Hedmark)
Tap av kontroll med gasspådrag under innflyging. Landet med motor stoppet (Buskerud)
Tok av med dårlig motoreffekt, sannsynligvis forgasserising (Nordland)
Steiling og flikk i sving før landing (Rogaland)
Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Østfold)
Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Hordaland)
Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Hordaland)
Nr A T Beskrivelse
1
1 R Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Hordaland)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------05.01.2011
Jora
HKS 700E
53
53
Soloflyging
Ingen
Ingen
Vindstille, Skydekke 2000ft , -2°C
HENDELSESFORLØP
Planen var å ta noen landingsrunder på den snødekte stripa. Motor ble varmet godt opp, og avgang
forløp som normalt. Men når eg nådde ca. 200ft AGL mistet flyet motorkraft. Var da nesten nådd enden
på flystripa som er 1000m lang. Senket nesen på flyet for å sikre flyfart, skrudde på de elektriske
forgasser-varmerne, og la flyet inn i en høyre-sving. Valgte å svinge til høyre da det er noen jorder på
nordsida av flyplassen som er alternative landingsområder, og fra denne høyden hadde eg lite håp om
å kunne returnere til flystripa. Da eg kom rundt 180 grader, innsåg eg at eg hadde grei høyde til å
komme tilbake til flystripa. Fortsatte høyresvingen, kom inn over klubb-huset, og tok en kontrollert
landing omtrent midt på flystripa, med gode marginer. Etter landingen fungerte motor som normalt.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Mine første tanker var at dette sannsynligvis var forgasser-ising. Før flyging reflekterte eg over at det
kunne være ugunstige forhold med tanke på ising, og at dette måtte eg tenke på under flygingen, bl.a.
med bruk av forgasser-varme. Flyet er utstyrt med elektriske varmere, av den kjeramiske typen som
skrus opp i forkant av forgasser-venturi. Flyet har også en MGL Enigma, som logger alle motordata,
flydata og GPS data. Analyse av relevante motorsensorer viser at EGT til høyre sylinder falt dramatisk
da tap av motorkraft oppstod, samtidig falt fuel-flow, og motor-turtall. Etter 15-20sec etter at de-ice vart
aktivert begynte fuel-flow og EGT å stige igjen, dette registrerte eg ikkje under flygingen, da eg på dette
tidspunktet hadde throttlet ned motor for å forberede landing. Finner ingen annen forklaring enn at dette
må ha vært ising. Sensor-analyse følger med denne rapporten.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Eg har hatt en generell forståelse av at forgasser de-ice er unødvendig under TO, der motor går med
full throttle. Etter denne hendelsen er det blitt klart at denne type de-ice kan brukes uansett, da den
varmer opp forgasser-huset, og ikke innsugingslufta. I ettertid vil eg bruke de-ice under taxing, TO og
når i lav høyde når det er forhold med isings-fare. Flyet har også et hull i overkant av cowling som
styrer kald luft ned mot luftfilterne, dette vil eg tette nå om vinteren, da det uansett ikkje vil bli problemer
med for høy temperatur på innsugingslufta.
KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Ingen
FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Ingen
TILTAK
Ingen
Nr A T Beskrivelse
2
1 R Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Hordaland)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------06.03.2011
Ikarus C42B
Rotax 912UL
40
40
Soloflyging
Ingen
Ingen
360° 10 kts, høyt skydekke, oppholdsvær
HENDELSESFORLØP
Etter normal preflight inspection, oppvarming og run-up, startet avgang fra en intersection. Full gass,
klatret med 60 Kt. I ca 30 fot høyde kom der en kraftig vibrasjon i motor og redusert effekt. Dro
øyeblikkelig av til tomgang og landet rett fram, motor gikk fint på tomgang og taxet inn på en avkjøring
uten tegn til motorfusk. Før parkering ble motor testet på full gass uten fusk.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Da motoren fusket kjentes det ut som om en eller to sylindre falt ut. Da gasspådrag ble satt til tomgang
gikk motor normalt med en gang, fikk derfor mistanke om at årsaken var å finne på drivstoff siden.
Bensintank ble inspisert og drenert, bensinfilter inspisert, uten å finne noe. Innsug og luftfilter ble også
inspisert uten funn. Flotørkammer demontert og inspisert, funnet en dråpe med missfarget og geleaktig
væske i bunn av flotør på begge forgassere.
Konkludert med at vann i forgasser er årsak til motorfusk. Etterpå var flyet i luften i 50 min. uten
anmerkinger.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Dette viser hvor viktig det er å drenere bensintank på hver pre-flight og etter bensinfylling.
Dette flyet har ingen vannutskiller. Kommer det en dråpe vann ut av tanken, går den videre til forgasser
og igjennom motor, eller den blir værende i flotørkammer til 100t ettersyn / årlig inspeksjon.
-Montering av vannutskiller vil redusere risikoen for vann i forgasser.
-Konsekvent bruk av skinn-trakt vil redusere faren for vann tilført ved bensinpåfylling.
KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Flyet hadde stått noen uker før hendelsen, men flyet ble drenert før avgang uten at det ble funnet vann.
Vi vil sjekke opp om vi kan få montert en vannutskiller med drenering fremme på torpedoveggen, og
minne flygerne på hvor viktig det er å drenere flyet før hver flytur.
FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
En funksjonell vannutskiller (gascolator) bør være en dal av utstyret i norske mikrofly. Det er viktig å
drenere tanken før hver flytur når det ikke er kuldegrader. Dette er en del av daglig inspeksjon. Siden
sammensetningen i bilbensinen endrer seg for tiden er dette mer viktig enn noensinne. Tømming av
flotørkammeret bør også gjøres jevnlig for å sjekke om det er vann der.
TILTAK
Sørg for å ha en funksjonell vannutskiller (gascolator).
Nr A T Beskrivelse
3
1 V Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Østfold)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
----------------------------------------------------------------------------------------06.03.2011
ChaserTrike
Rotax 377
115
95
Soloflyging
Ingen
Ingen
Vindstille, sol
HENDELSESFORLØP
Etter avgang fra måket stripe i snøen fikk piloten motorproblem i luften, og plutselig ble turtallet halvert
og motoren hørtes helt merkelig. Full gass ga kun 3000rpm hvilket er for lite til å kunne fly den lille
vingen, og det bar sakte og sikkert nedover. Piloten bestemte seg umiddelbart for å snu tilbake og
prøve å rekke flystripa. Et alternativt sted ville gitt noen skader på maskinen, derfor holdt piloten stø
kurs mot målet og klarte å lande helt i begynnelsen på stripen.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Manglende gnist på den ene pluggen mistenkeliggjorde stiftene. Det var kjøpt nye stifter året før, en
ikke originale Bosch/Rotax. Disse var Kinaproduserte og skulle visstnok være helt like og aldri vært noe
problem.
Det viste seg at de Kinaproduserte stiftene mangler en liten skive som skal være mellom gods og
naglen som holder bakkelittpluggen på plass. Etter 90 timer flyging, har bakkelittpluggen klart å vibrere
løs og den ble funnet i magneten. Stiften kunne ikke lenger åpne seg og derfor ble det ikke gnist i plugg
nr 1.
De Kinaproduserte stiftene kjennetegnes av følgende:
- Det står ikke Germany på dem, og er helt umerket.
- De mangler en skive som holder naglen og bakkelittpluggen på plass.
- De har en skrue med mutter som holder ledningen på plass.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Kjøp originaldeler
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
(avventes)
TILTAK
Kjøp originaldeler
Nr A T Beskrivelse
4
3 R Steiling og flikk i sving før landing (Rogaland)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------27.04.2011
Ikarus C42
Rotax 912 ULS
657
224
Trening
Ingen
En del skader på flyet
Klart vær, med en del vind
HENDELSESFORLØP
Fartøysjefen var på vanlig trening og skulle foreta en utelanding med en forholdsvis krapp 180°
venstresving da det kom et vindkast som tok så mye av flyfarten at venstre vinge flikket med et dropp til
følge. Flyet traff bakken i et buskas, som tok mye av for støtet. Redningsskjermen ble utløst, men dette
hadde ingen effekt da høyden var altfor lavt til at den kunne rekke å folde seg ut.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Fartøy sjefens mening er at under finale så i ettertid den mening at flyfarten har ikke vært den
gjenstand for oppmerksomhet som trengtes med for mye fokus på landingspunkt og dermed har ikke
farten blitt gitt nok oppmerksomhet med følger.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Forslag til tiltak er at en må fokusere mer på at en opprettholde farten hele tiden slik at en er godt over
stallspeed og dermed unngår slike scenarier.
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Ut i fra de opplysningene og bilder som er mottatt om hendelsen, kan årsaken være for lav fart
kombinert med lav høyde. Dette er den klassiske hendelsen, som også kan ses i sammenheng med de
fatale hendelsene som vi hadde i 2010.
Utelanding på en fremmed landingsplass krever mye av oppmerksomheten til en pilot. Det er derfor
viktig at en på forhånd har innhentet så mye informasjon om landingsjordet som mulig. Jeg tenker da
på banens beskaffenhet, hull, steiner og grøfter som det er vanskelig å se fra luften. Hindringer i inn og
utflygning samt topografien rundt plassen som kan medføre uventede luftstrømmer/vind. Det er således
påkrevet med en befaring av landingsplassen.
Dersom dette ikke har blitt gjort tilstrekkelig, vil et slik landingsforsøk kreve mye av piloten. Pilotens
oppmerksomhet vil lett bli opphengt i disse nevnte faktorene, og en kan "glemme å fly flyet."
TILTAK
Klubben må sette enda mer fokus på viktigheten av godt planlagt flygning, slik at vi kan unngå flere
slike hendelser.
Nr A T Beskrivelse
5
3 R Tok av med dårlig motoreffekt, sannsynligvis forgasserising (Nordland)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale
mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------30.04.2011
ICP Savannah
Jabiru 2200
69
61
Treningsflygng med passasjer
Ingen
Ingen
+6° vindstille
HENDELSESFORLØP
Ved takeoff kom ikke turtallet opp på motoren. På grunn av kort bane og ingen mulighet til å få bremset
opp raskt nok, måtte takeoff foretas med alt for lav fart ca. 55 MPH. Etter takeoff måtte flygingen
fortsettes utover havet i en høyde av ca 200 Ft i 3 til 4 min. Hastighet var da ca 40 MPH. Etter 3 til 4
min kom turtallet gradvis tilbake.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Det har tidligere vært tilsvarende problemer med å få turtallet opp ved takeoff, derfor regnet jeg med at
motoren ville komme raskt som den tidligere hadde pleid å gjøre. Dette skjedde ikke denne gangen.
Det er mistanke om at årsaken kan være falskluft i pakning mellom forgasser og sylinder.
Denne delen var bestilt ny og ble skiftet dagen etter hendelsen. Det er også en mulighet at det kunne
ha vært forgasserising. Forgasservarme ble ikke benyttet under landing, da det under tilsvarende
forhold ikke har vært nødvendig.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Ingen
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Med bakgrunn fra tekniske undersøkelser og informasjon fra motorprodusent Jabiru, så er det stor
sannsynlighet for at årsaken var forgasserising. Forgasserising kan forekomme fra - 15 C til + 25 C, og
forgasservarme burde vært brukt.
TILTAK I KLUBBEN
Klubben blir å legge ekstra stor vekt på rett bruk av sjekklister og prosedyrer i framtida.
KOMMENTARER FRA FLYTRYGGINGSRÅDET
Faren for forgasserising varierer sterkt fra motor til motor, og er avhengig plassering og utforming av
forgasser og innsug. Bruk av MOGAS kan øke risikoen for forgasserising. Luftfuktigheten er en
vesentlig faktor. Risikoen for forgasserising øker ved flyging over åpent vann, og i nærheten av skyer
og i nedbør. Forgasserising kan med andre ord oppstå plutselig, etter en lang flyging, hvis forholdene
endrer seg. Vær klar over at brennstoff forbruket øker ved bruk av forgasser varmer. I henhold til
enkelte motorfabrikanter, kan den øke med så mye som 20 %. Forgasserising kan også oppstå ved
taxing, så en ekstra motortesting med forgasser varmer på kan være lurt før avgang, for å være sikker
på at motoren vil gi full kraft. Vær obs på at luften ikke er filtrert ved bruk av forgasser varme.
TILTAK FOR ALLE
Vi råder alle til å klikke på linken og etterleve det som står her:
http://www.luftfartstilsynet.no/allmennflyging/article23012.ece
Nr A T Beskrivelse
6
1 R Tap av kontroll med gasspådrag under innflyging. Landet med motor stoppet (Buskerud)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------28.05.2011
Rans S-6
Jabiru 2200
264
106
Tur
Ingen
Ingen
Pent vær
HENDELSESFORLØP
Under innflyging røk gasswiren på finalen (motoren skal da gå på full gass). Tok en ny landingsrunde
og kuttet motoren i god høyde for å sidegli inn. Landet uten problemer.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Enden på gasswire hadde separert fra wiren.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Ikke stol på ferdig pressede vaiere men heller fest den med skrubare vaierstoppere.
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Fartøysjefen handlet korrekt i en uvanlig situasjon. Igjen ser vi nødvendigheten av at involverte
personer som bygger og/eller vedlikeholder flyene forstår og vurderer kvaliteten på "after market" deler
som blir nbemyttet innen kategorien mikro. I og med enklere bestemmelser og ikke alltiod krav til
"flykvalitet" på deler, setter dette enda større krav til ovennevnte sin vurdering i tillegg til tekniske
besiktningsmenn.
TILTAK
Ingen foreslåtte
Nr A T Beskrivelse
7
1 R Førevarslanding etter motorfusk (Hedmark)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------01.06.2011
Rans S-6
Jabiru 2200
265
107
Tur
Ingen
Ingen
Pent vær
HENDELSESFORLØP
Motoren begynte å fuske i 4000FT over Hamar. Etter vedvarende fusking valgte fartøysjefen å lande på
Hamar flyplass Stafsberg.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Etter landing ble det oppdaget at drivstofftilflørselen var tett. Det var sannsynlig at tank "sealeren"
hadde løsnet og tettet uttaket fra tanken.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Ved årlig besiktning sjekke tanken med speil eller kamera for å avdekke tankens tilstand.
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Flyet hadde kun fløyet 4 timer etter heloverhaling og kun på 98 oktan bensin. Antar derfor at denne
hendelsen ikke skyldtes ethanol, som kan løse opp fuel-sealer, men en kombinasjon av for mye
fuelsealer i tanken og mangelfull sjekk etter herding. Fartøysjefen utviste forøvrig godt skjønn i og med
at han valgte å ha med følgefly pluss at de fløy i god høyde (4000FT). Merk: Fartøysjefen er ikke
samme person som eier, som utførte restaureringen.
TILTAK
-
Nr A T Beskrivelse
8
2 R Landet hardt på baneterskel pga kontakt med terrenget like før banen (Nordland)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------08.06.2011
Twin Stratus
Rotax 447 x 2
205
205
Tur
Ingen
Understell, vingestag
Klarvær, vindstille
HENDELSESFORLØP
Under landing på en privat mikroflystripe tar halen nedi bakken 10m før banen, noe som minsker flyets
angrepsvinkel og følgelig tap av løft. Flyet lander hardt på terskelen, og nesehjulsgaffel og venstre
hovedhjul gir etter hvoretter flyet sklir 15m og stanser på senterlinja.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Feilbedømming av høyden over hinder på hort finale. Det ligger jordmasser fra grøft som krysser
banen, tilgrodd av gress og lyng.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Planere jordmassene. Piloter bør inspisere stripa fra bakken og ikke bare ved overflyging.
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Under samtalen med piloten kommer det fram at han har full forståelse for hva som har skjedd, og at
han har lært av hendelsen. Klubben blir å bruke denne og andre hendelser under videre forebygging og
sikkerhetsarbeid for å unngå lignende hendelser.
Nr A T Beskrivelse
9
1 R Nødlanding etter feilavlesning av gjenværende bensinmengde (Buskerud)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------12.06.2011
Flight Design CT2K
Rotax 912 ULS
93
33
Tur
Ingen
Ingen
15- 29kts, pent vær, god sikt, 19°
HENDELSESFORLØP
En 2.5 timers non stop tur ble forberedt, og bensinmengden ble anslått til 80 liter, mens planlagt forbruk
var anslått til 55 liter. Etterfylling ble da ikke gjort. Etter 2:10 blir fatøysjefen oppmerksom på at
bensinmengden er under minimumsmerkene, og det ville da ikke være mulig å nå planlagt
landingsplass. Flyet var i 2500FT og langt fra nærmeste kjente landingsplass. ATC (Air Traffic Control)
ble varslet og den beste plassen for nødlanding ble utsett. Landingen foregikk på et jorde uten skader.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Feilavlesning av bensinmengden og ikke tilstrekkelig kontroll av bensinmemgde under flygingen er
opphavet til problemstillingen. Fokus var på vind og omgivelser og ikke på avlesninger. Flytypen har
kapasitet til 130 ltr, men visuell kontroll via gjennomsiktige slanger i cokcpit er ikke godt nok. En
"dipstick" er nå laget til dette formålet.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Visuell kontroll av bensinmengde under flyging hvert 30 minutt må gjennomføres som en viktig rutine
det er viktig å gjennomføre.
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Det som antydes som minimumsmerke er 20 minutters gjenstående flytid, og aldri skal underskrides på
en normal flytur. Det skal være med et verktøy (Dipstick) for å måle bensinmengde før avgang.
Fartøysjefens forklaring og konklusjon er bra forklart.
TILTAK
Måle bensinmengde før avgang med dipstick på en CT og ikke stole på indikajonen fra cockpit.
Nr A T Beskrivelse
10 2 R Nesehjul kollapset under landing på asfaltbane (Akershus)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------13.06.2011
Kitfox Classic IV (nesehjul)
Rotac 912 ULS
70
39
Tur fra Møre til Østlandet m passasjer
Ingen
Knekt nesehjul, prop-strike, strukturskader
Lettskyet pent vær, litt sidevind
HENDELSESFORLØP
Etter en fin tur fra Vigra til Kjeller foretok fatøysjefen en helt normal landing under greie forhold på lang
asfaltbane. Rett etter touchdown kjente vi et rykk i maskinen. Dette ble etterfulgt av at nesehjulleggen
ga etter/knakk. Det hele opplevdes udramatisk. Også passasjeren var mikroflyger, og da flyet stanset
fikk vi raskt stengt av bensinkraner og slått av tenning. Det var ingen personskader.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Fartøysjefen (FS) er selv eier av flyet, og importerte det fra USA i 2010. Flyet fikk norsk flygetillatelse i
januar 2011. Flyet har et nesehjul som ikke kan styres, men som kun henger og kan svinges fritt. Hjulet
var opprinnelig svært løst, og dette førte til en del vibrasjon og ulyder (shimming), spesielt under
takeoff. For å unngå dette ble nesehjulfestet strammet litt til, slik at det ikke lengre lot seg svinge uten
litt kraft. Dette fjernet problemet med shimming/vibrasjoner i take-off. Imidlertid oppstod det et
shimmingproblem i enkelte landinger. Ikke ofte, men av og opplevdes kraftig shimming under landing.
Dette ble løst ved å gi ekstra høyderor under landing, og spesielt når shimming oppstod. Dessverre
koblet FS ikke disse shimming episodene (3-4 episoder) til strammingen av nesehjulsfestet. I retrospekt
ser det ut til å være en sammenheng.
FS teori er at shimming har oppstått når nesehjulet har hengt skjevt etter takeoff, og har tatt rullebanen i
tverr-stilling. Ved den aktuelle hendelsen har sansynligvis nesehjulet stått skjevt i forhold til rullebanen.
De tidligere shimming-episodene kan også ha svekket nesehjul-leggen, slik at den ved akkurat denne
landingen ga etter nok til at metallet på nesehjulet/leggen tok ned i asfalten og hektet. Nesehjulet er
brettet bakover og flyet har sklidd noen meter på nesehjulsleggens overside før den knakk helt. Rykket i
flyet ved tuchdown oppfattet FS som en begynnende shimming, men før han rakk å reagere hadde
nesehjulleggen gitt etter. Den antatte årsaken er primært fremkommet med bakgrunn i studie av
nesehjulet. Striper/skrapemerker i nesehjullegg/konstruksjonen kan enklest forklares med at hjulet var
tverret da det huket i asfalten.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Det viktigste er at et “løst” nesehjul ikke må være fastere enn at det retter seg ved flyvning. Noe
motstand kan/bør der være, men ikke mer enn at luftmotstand retter hjulet i flyveretningen under
flyvning. Den akutelle nesehjulleggen har en AD på nyere modeller (Kitfox 5 +), som skal forsterke det
punktet som gav etter/knakk under denne landingen. Eiere av Kitfox 4 med tunge motorer som for
eksempel en Rotax 912 kan vurdere å gjøre forsterkningen i nevnte AD, selv om denne ikke gjelder
Kitfox 4.
KLUBBENS OPERATIVE LEDERS UTTALELSE
Ut fra intervju med fartøysjef og undersøkelser gjort på flyet og skadede deler, foreligger det ikke
opplysninger eller tegn på at uhellet kan lastes FS. Produsenten Skystar / Kitfox har på senere modeller
som Vixen / Serie 5 kommet med rapporter om svakhet i konstuksjon etter lignende uhell. Det må
samtidig understrekes at disse rapportene kun har sammenheng med Vixen-modellen og FS kan ikke
finne tilsvarende på Classic IV. Classic IV er opprinnelig en halehjulsversjon der Skystar har kommet
med “kit” for modifikasjon til nesehjul. Senere versjoner av bl.a. Vixen har en noe forsterket utforming
av nesehjulsleggen og kan derfor tyde på en opprinnelig svakhet i utforming / kontruksjon. Flyet er kjøpt
brukt og har en del timer/landinger i loggboken. Nosewheel shimmy av varierende grad, kan over tid ha
svekket metallet/ kostruksjonen i nesehulslegg og ført til uhellet på Kjeller Flyplass.
TILTAK
Angitt over
Nr A T Beskrivelse
11 2 R Utforkjøring under landing etter at venstre hjullegg kollapset (Vestfold)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale
mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------16.06.2011
Sonex Aircraft, Sonex
Aero Conversion, AeroVee 2180
329
36
Passasjerflyging
Ingen
Bøyd understell, bulk i høyre vingetupp og ødelagt trepropell
Vind 4kts, 22°C god sikt
HENDELSESFORLØP
Under en normal myk landing på asfaltbane kollapset venstre hjullegg, og flyet svingte samme vei og ut
av banen til tross for at piloten forsøkte å holde det på banen. Ute på gressmatten tippet flyet rolig
fremover og ble stående på spinner og høyre vingetupp. De ombordværende kunne klatre uskadd ut av
flyet.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Man kunne umiddelbart konstatere at venstre hjullegg hadde vridd seg 90 grader slik at hjulet med
hjulkåpe lå flatt på bakken. Det var SS AN4 bolten som holder hjulleggen fast i motorbukken som hadde
brukket rett av. Boltene hadde vært skiftet for 15 flytimer siden.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Dette er en kjent svakhet ved flytypen. Flyprodusenten ble informert om hendelsen med bilder og vil
komme med en bulletin for korrektive tiltak som forsterker innfestningen.
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Det er for dårlig styrke i boltmaterialet, og produsenten er varslet.
TILTAK
Produsenten har per 30/6 utarbeidet en service bulletin for oppgradering av boltene.
Nr A T Beskrivelse
12 3 R Havarerte under nødlanding i skogkratt etter motorstopp (Buskerud)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------28.06.2011
Sonex Aircraft, Sonex
Jabiru 2200A
1150
350
Egentrening
Ingen
Omfattende skader på vinger, haleparti og noe på skrog. Alt elektrisk
anlegg utbrent.
20 kts, 20°C, god sikt
HENDELSESFORLØP
Etter 20 minutters flyging begynte det å lukte brent olje, og kurs ble satt mot hjemplassen, som var
innen rekkevidde. Deretter forsvant oljetrykket og det begynte å ryke under cowlingen, og røk kom inn i
cockpiten gjennom varmluftinntaket. Motor ble stanset og tenning/bensinkran avslått, men den kraftige
røyutviklingen forsatte. Motvinden var sterkere enn antatt og flyet kunne ikke nå fram til den valgte
landingsplassen, og flyet måtte settes ned i et lite skogholt.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Sannsynligvis startet den massive elektriske brannen i stator/ladekrets pga overbelastning eller
kortslutning. Pga ødeleggelsene er det usikkert om den eksakte årsaken noensinne kan finnes.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Ingen
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Fartøysjefen handlet riktig i en vanskelig situasjon som fort kunne ha fått verre følger. Brann i motor,
uansett årsak med påfølgende røykutvikling i cockpit kan være svært ubehagelig. Landing på ett av
mange jorder i nærheten kunne , alternativt ha vært en vært en bedre løsning men, med rimelig
”overhøyde” er det forståelig at fartøysjef valgte forsøke returnere til hjemplassen. En vesentlig sterkere
østavind en vanlig i området førte imidlertid til at finalen (mot øst) ble for lang. Varsling ble foretatt
rutinemessig. Plassen ligger tett inntil en riksvei, og følgelig dukket havariet m/bilde opp på VG nett få
minutter etter hendelsen!
TILTAK
Ingen
Nr A T Beskrivelse
13 3 R Havarerte etter avgang på gressbane etter at flyet flikket over til høyre (Rogaland)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------30.06.2011
Urbanair Samba XXL (lavvinget)
Jabiru 2200
205
26
Testtur etter service
Ingen
Hele fronten på flyet ødelagt og vingene.
Vind 10-15kts, 15°C og god sikt
HENDELSESFORLØP
Under avgang på våt gressbane flikket høyre vingen ned mot bakken i det flyet lettet. Fartøysjefen
turde ikke senke nesen av frykt for at vingen ville ta nedi bakken. Fartsmåleren indikerte normal
avgangsfart, men det virket som om rorene ikke virket, og flyet rollet mer og mer mot høyre mens
nesen pekte ned mot bakken. Fartøysjefen dro av gassen for å redusere sammenstøtet med bakken,
som ble meget kraftig.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Under avgang følte fartøysjefen det som et vindkast tok flyet fra siden slik at resultatet kan ha blitt en
steiling. Det kunne virke som det hadde skjedd noe med balanserorene etter servicen.
KLUBBENS LEDERS UTTALELSE
Mitt inntrykk er at flyet ble kastet til side av et vindkast og forstyrret avgangen på en slik måte at flyet
ble sendt i en steiling etter at det kom over bakkeeffekten, noe som førte til at piloten mistet kontrollen.
VITNERS UTTALELSE
Kommer
FLYTRYGGINGSRÅDETS UTTALELSE
Kommer
TILTAK
Kommer
Nr A T Beskrivelse
14 1 R Buklandet på asfalt med understellet innfelt (Nordland)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------27.06.2011
Edra Petrel (Amfibium)
Rotax 912 UL
30 (pluss 250 PPL)
25
Testflyging for sjekk av motortemperatur
Ingen
Skraper i buken
Vind 12-14 kts, sol
HENDELSESFORLØP
Under landing på lang asfaltbane var oppmerksomheten konsentrert om motortemperaturen og 60°
krossvind med øket vindstyrke etter avgang. Sjekkliste ble ikke brukt, og fartøysjefen glemte å sette ut
understellet før landing. Flyet buklandet og ble stående på senterlinjen. Flyet ble løftet opp av
lufthavnbetjentene og hjulene satt ut. Taksingen inn til hangar gikk som normalt.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Dårlig bruk av sjekkliste og det faktum at fartøysjefen var mekaniker denne dagen, var en dårlig
kombinasjon som fikk fokus bort fra selve flygingen.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Eier og bruker av luftfartøyet har laget en ny sjekkliste med de viktigste punktene uthevet.
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Fartøysjefen tar nok tak i dette, og var nok ikke den første som har glemt dette. Det blir nok lenge til
neste gang tipper jeg.
TILTAK
Bruk alltid en enkel sjekkliste som er lett å bruke.
Nr A T Beskrivelse
15 2 R Squawk'et 7700 i stedenfor 7000. (Trøndelag)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------19.07.2011
Tecnam P 92
Jabiru 2200
227 t
80 t
Passasjerflyging
Ingen
Ingen
VFR
HENDELSESFORLØP
Klubbens skolesjef ble oppringt av HRS Sola – et fly i vårt distrikt squaket 7700 (nød). Skolesjefen tok
en ringerunde, fikk kontakt med den aktuelle piloten, og trasponderkode ble endret til 7000. Piloten
erkjente at han hadde stilt inn feil transponderkode før takeoff, sjekklista i flyet sier 7000.
Flyturen foregikk i områder/høyder der han var litt inn og ut av dekningsområdet for både radar og
radio. Det ble lyttet til Bodø ctr, men denne var så og si uleselig. Dette kan bekreftes, i høyder under
2500-3000 fot er det vanskelig å kommunisere med Bodø i aktuelt område.
Radioutstyret i flyet fungerer godt, det fikk bekreftet lesbarhet 4/5 hos Bodø ctr ved test nå sist vår.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Jeg ble utsatt for en såkalt selvoppfyllende profeti: var så opptatt av å ikke gjøre det feil, at jeg gjorde
nettopp det, preget av stress for å gjøre ting feil og dermed havne i samme situasjon som den 15.07.
(Et vel kjent fenomen fra psykologien)
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
-Bruk sjekklista- dvs LES den, punkt for punkt, flytt tommelen nedover. SE PÅ og BERØR
brytere/innstillinger som skal sjekkes. Det setter ned farten på arbeidet, og øker fokuset når man fysisk
flytter oppmerksomheten mellom sjekklista og det som sjekkes.
-Sjekk transponderkode nøye ved innstilling, vri fra 1 til 0 i stedet for fra 7 til 0 for å unngå evt mekanisk
snag. (Lite sannsynlig årsak, men eliminerer muligheten)
-Kommuniser på radio, som et minimum: lytt på aktuell frekvens. I tillegg til verdien av å få trafikkinfo, vil
ATC ha en mulighet til å kalle opp piloten i en slik situasjon.
-Klubben har jobbet mye med å øke kunnskapen om luftrom, inndeling og kommunikasjon. Nesten alle
aktive piloter som ikke har hatt flytelefonisertifikat har i vinter/vår studert teorien til dette, de har kun
igjen den praktiske prøven med kontrollant. Dette arbeidet fortsetter kontinuerlig, nye piloter støttes opp
på veien til å bli dyktige på radiokommunikasjon i tillegg til den praktiske utøvelsen av flyging.
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Vi har til tider relativt mye trafikk på/over plassen vår, den ligger i G-luftrom, både G.A., mikrofly og
helikopter. I tillegg er dette lavflygingsområde for luftforsvarets F 16. Derfor er transponderen et viktig
hjelpemiddel for å bli sett, vi stiller den konsekvent til ALT på de fly som har transponder installert. Så er
vi litt i utakt: vi har radio for kommunikasjon, men ikke alle har den formelle kompetansen på plass for å
bruke denne. Derfor er regelen at vi som minimum skal lytte til nærmeste ATC. Etter hvert som pilotene
får det formelle på plass og blir trygge på radiobruk vil det være naturlig å kontakte ATC, dermed vil
slike hendelser kunne lukes vekk raskt.
TILTAK.
Fortsette informasjon om flytrygging og flysikkerhet.
Arbeide med å få piloter til å levere flightplan.
Arbeide med opplæring i radiobruk, og få alle piloter til å ta flytelefonistsertifikatet.
Kontroll av sjekklister i flyene så sjekkpunket om transponderkode kommer utrykkelig frem.
Nr A T Beskrivelse
16 2 R Nødlanding på dyrket mark etter motorstopp (Østfold)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------21.07.2011
Asso V Champion
Rotax 912 ULS
55
14
Trening
Ingen
Understell og duk
3 kts CAVOK 24°C
HENDELSESFORLØP
Etter normale forberedelser og en kort flytur kutter motoren uten forvarsel. Propellen stanser ikke
umiddelbart men motoren gir ingen trekkraft. Med 100 kts og 2000ft høyde og noen mislykkede
omstarter innså fartøysjefen at en måtte se seg om etter et sted å lande. Alternativene var Rudskogen
motorbane, riksveien og dyrket mark. Med mye trafikk på de to første, ble det siste alternativet valgt,
det flateste jordet innen rekkevidde. Beste hastighet for lengst rekevidde ble holdt (60kts), og
nødmelding ble sendt på 121.5 MHz. Høyde, posisjon og flyets REG ble oppgitt.
Fartøysjefen fikk en realistisk øvelse i "mulititasking", men forsto hele tiden av hastigheten var det
viktigste å holde øye med. Under innflygnigen kom det ti syne en del hindre som en ikke hadde sett da
nødlandingsplassen ble valgt, så landingsstedet ble endret underveis. Utelandingen ødela understellet
og noe av duken.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Etter en tide studier av koblingsskjema for Rotax og lett på Internett etter andres erfaringer kom den
sannsynlige årsaken for dagen. Coiler og DCU bokse er festet med vibrasjonsdempere. Ledningene
mellom magnetet bak svinghjulet og DCU/Coilene (8 fordelt på to strømper) var forseglet med
krympestrømper, men klamret stramt til motorblokka med en 90 graders knekk.
Etter å ha splittet krympestrømpene var det klart at to av ledningene hadde vært skjøtet. Dette sto det
ingen ting om i loggboka. Vibrasjonene hadde brutt alle metallkordellene mens isolasjonen var hel,
altså umulig å oppdage ved en inspeksjon.
Motoren ble etterpå forsøkt startet, men tross dobbelt tenningssystem ville den ikke. Ved å vri litt på de
nevnte kabler kunne den startes. En meget uheldig mekanisk festemåte for ledninger.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Å feste kabler feilaktig helt likt i to separate systemer forårsaket at feilene dukket opp på samme flytur.
Å notere slik feilfinning og reparasjon i loggboken vil være til hjelp i fremtiden.
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Fartøysjefen har god teknisk bakgrunn, og har beskrevet dette i detalj. Han legger vekt på å føre inn
saker av betydning i teknisk loggbok. Det er bedre med for mye enn for lite. Loggboka har liten verdi for
neste eier om den ikke skader og forbedringer er ført inn. Det er utrolig at begge tenningskretser skal
svikte samtidig.
Nr A T Beskrivelse
17 3 R Små operative marginer på landingsstripe medførte farlig situasjon (Oppland)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
-------------------------------------------------------------------------------------------20.08.2011
Jabiru Calypso
Jabiru 2200
20
6
Landingsrunder
Ingen
Ødelagt propell
Pent vær, vindstille
HENDELSESFORLØP
Fartøysjefen skulle ta av fra bane 18, og ventet ved oppstillingsplass på at motoren skulle bli varm da et
annet fly takset ut og tok av fra bane 36. Fartøysjefen valgte da å endre planene for å ta av fra bane 36.
Etter at det andre flyet hadde tatt av ble det takset nedover høyre siden av rullebanen. Flyet snudde
nær enden og det ble gitt full gass med flyet plassert midt på senterlinjen. Flyet får opp god fart og like
før det skal ta av treffer flyet et veldig fuktig område og vann sprutes over hele flyet slik at fartøysjefen
ikke ser noe. Før en rekker å gjøre noe kommer sikten tilbake og fartøysjefen ser nå at vannet har vridd
retningen på flyet mot venstre (en hindring på høyre side gjør at man styrer flyet litt i den retningen) og
at flyet er på vei mot et tredje fly som står halvveis ute på rullebanen. Fartøysjefen ser videre at det ikke
går å svinge klar av flyet slik det står plassert og velger å ta av på tross av at flyet mistet noe fart i
vannet. Flyet tar av, går klar av det tredje flyet, stiger og fortsetter runden til downwind 36, base finale
og landing. Fartøysjefen velger bevisst å lande flyet kontant langt inne på banen for å unngå det våte
området. Etter touchdown bremser fartøysjefen flyet opp og stopper nær enden av rullebanen etter å ha
sklidd litt mot venstre mot slutten.
Like før flyet stopper helt høres et smell og motoren blir stoppet straks flyet står stille. Fartøysjefen går
ut for å undersøke og ser at propellen er ødelagt ytterst. Flyet takses deretter tilbake til oppstilling men
Fartøysjefen ser ikke at det kjøres over en gresshaug som er etterlatt av gressklipperen. Dette
ødelegger propellen ytterligere. Senere følger instruktøren og fartøysjefen sporene fra flyet tilbake til
der det landet uten å finne noen forklaring på hvorfor propellen hadde blitt ødelagt i første omgang.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Fartøysjefen ser på dette som to ulike hendelser hvor den første er den som er mest kritisk. Her ble det
gjort flere feil;
1. Fartøysjefen endret planene, noe som gjorde at en var uforberedt på de forholdene i den
banedelen.
2. Hele banen burde vært undersøkt før avgang.
3. Et fly sto parkert delvis inne på rullebanen. Dette flyet blokkerte den delen av rullebanen som
trengtes her etter at vannet skiftet retning på flyet. Uten dette flyet hadde fartøysjefen kunnet
velge å enten bremse opp eller å fortsette å hente fart for å ta av. Fartøysjefen burde sørget for
at rullebanen var helt klar før avgang selv om flere andre fly tok av før. Videre burde de som
opererte det andre flyet ikke parkere det slik at det står delvis ute på rullebanen. Spesielt ikke
der hvor rullebanen har en stor hindring til høyre slik at en må legge flyet til venstre for å ta av.
4. Propellen ble sannsynligvis ødelagt av noe som ble sugd inn mot propellen. Jeg anser det som
et hendelig uhell. Gresshauger derimot bør det ikke være på en rullebane.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Det å undersøke banens beskaffenhet er viktig. Videre å ikke parkere fly slik at det kan oppstå fare.
Spesielt utsatte områder på rullebanen må merkes f.eks med spraymaling.
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Avventes
TILTAK
-
Nr A T Beskrivelse
18 2 R Skadet vingetupper etter vingedropp under landing med for høy utflating. (Hedmark)
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
01.06.2011
Atec Faeta 321
Rotax 912 ULS
220
72
Skoling
Ingen
Vinglets løsnet, oppskrapede vingetupper på undersiden
Pent vær, lite vind
HENDELSESFORLØP
Eleven trener på landinger. Ved en landing flater eleven ut for tidlig og fortsetter å holde høyden ved å
dra ytterligere i stikka. Flyet får et vingedropp og berører bakken samtidig som instruktøren griper inn
og gir gass, deretter dropper den andre vingen og berører bakken før instruktøren får flyet under
kontroll. Instruktøren flyr en landingsrunde, lander og inspiserer skaden. I samråd med en seilflytekniker
blir det bestemt å fly flyet tilbake til hjemplassen for reparasjon.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Eleven var kommet opp på et nivå hvor han begynte å beherske landingene uten hjelp. Innflygingen var
normal, men så feilberegner eleven og flater ut litt brått og for høyt. Instruktøren griper inn, men for
sent.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Instruktøren må gripe inn tidligere.
KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Dette er en klassisk situasjon hvor instruktøren begynner å slappe av for tidlig, når eleven
tilsynelatende ser ut til å ha kontroll. Det er viktig å gripe inn tidlig, når ting ikke går som de skal. Eleven
lærer lite av at tingene kommer ut av kontroll. Tvert om, han kan få en så ubehagelig/skremmende
opplevelse at han mister lysten til å fortsette.
Det er et gammelt ordtaket som sier at man lærer av sine feil. Denne læringsmetoden er dyr i lengden,
og min erfaring er at man lærer mer av å få hjelp til å gjøre ting riktig. Da blir det lettere å danne seg et
bildet av hvordan tingene skal gjøres. Det er bedre å gripe inn for tidlig enn for sent!
TILTAK
-
Nr A T Beskrivelse
19 2 R Mangelfull rekognosering førte til skader på flyet under landing på privat grunn Hedmark
Hendelsesdato
Flytype
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring
Pilotens erfaring på flytypen
Flygingens art
Personskade
Materielle skader
Aktuelt vær
20.07.2012
Dynamic WT9
Rotax 912 S
130
130
Privat
Ingen
Skader på høyre og venstre vinge, venstre hovedlandingshjul,
nesehjul, kropp, roroverføringer, propell og muligens motor.
CAVOK, variabel vind ca 3kts med hovedretning sydsydvest og
ca 15 grader.
HENDELSESFORLØP:
I forbindelse med utrulling etter landing på privat grunn traff høyre vinge en stolpe i det som
bruktes som landingsområde. Dette skjedde i en hastighet på ca 15 knop. Flyet fikk en 90graders
dreining og venstre hovedhjul og nesehjulet kollapset som følge av sideveisbelastning.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN:
Vingen traff en stolpe i utrullingen som fartøysjefen ikke hadde sett. En pilot på stedet som
hadde gjort en vurdering hadde tatt flere bilder og sendt disse til fartøysjefen, som også hadde en
pilot som passasjer. Fartøysjefen gjorde flere overflygninger for å undersøke landingsområdet før
landingen uten at noen av de ombord la merke til hindringen.
EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Det burde vært gjort en bedre undersøkelse på stedet før landingen ble utført.
KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Det er forbundet med mer risiko å bruke en landingsplass, som er improvisert kontra en plass som
er i stadig bruk. Når en skal lande på slike plasser er det viktig å rekognosere grundig.
FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER
En landingsbane burde vært merket opp, så hadde man eliminert undersøkelsesområdet vesentlig.
TILTAK
Støtter flytryggingsleders uttalelser.
Nr A T Beskrivelse
20 2 R Motor ble kuttet grunnet kraftige vibrasjoner i luften, nødlanding ble foretatt.
Hendelsesdato
Flytype
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring
Pilotens erfaring på flytypen
Flygingens art
Personskade
Materielle skader
Aktuelt vær
18.08.2012
Zut-Wraclow ( CH701 kopi)
Rotax 912
450
4
Skoling Utsjekk
Ingen
Ingen
Cavoc 5 kts fra 180, 17 C, 1013
HENDELSESFORLØP:
Det oppstod brått risting og kraftige vibrasjoner i flyet ca. 12 minutter etter avgang. Motor ble
trukket til tomgang men vibrasjonen ble da ekstreme. Motor ble umiddelbart kuttet. Vibrasjonene
forsvant. Flyet lå i ca. 1500 fot og hadde flyplassen innen glidedistanse. Da vinden kom markant
fra sør ble det umiddelbart etablert en lang finale mot bane 18. Flyet nådde akkurat frem og landet
silkemykt ca. 100m inne på stripa.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN:
Når det gjelder årsaken til motorproblemet og derved nødlandingen skyldes det at det var benyttet
”pianotråd” som wire frem til høyre forgasser. Denne var brukket tvers av som følge av
tretthetsbrudd og høyre forgasser gikk på full gass. Denne tråden hadde også en innfestning som
var montert litt feil, slik at denne tråden fikk ”makrell i tomat” effekten hver gang det ble gitt full
gass. På de fleste installasjoner som fartøysjefen hadde sett er det benyttet vanlig wire, som er
både betydelig mer fleksibel og mindre utsatt for tretthetsbrudd enn en enkelt ”pianotråd”.
EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Viktig at arbeide på fly er utført fagmessig og etter beste praksis. Vanlig tvunnet wire hadde i dette
tilfellet antagelig ikke resultert i brudd som på ”pianotråd”, men ”fliset” opp wiren slik at det hadde
blitt avdekket på daglig inspeksjon. Eier av fly og besiktningsmann, burde ikke være samme
person, når et fly skal godkjennes som flygedyktig.
KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Der er ikke så mye å tillegge hvordan pilotene reagerte på denne hendelsen, da de landet
silkemykt på en flystripe. Når det blir brudd på en gassoverføring, er det mulig å gi full gass da vil
begge forgassere gå fint, og så må man kutte motor når landingsmuligheten er tilstede. Det er
viktig ha fokus på slike situasjoner og trene på dette. Viktig er det også at gassoverføringer fra
gasshåndtak til forgrening og videre til forgasserne, er lagt på en tilfredsstillende måte.
FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Støtter flytryggingsleders synspunkter, forøvrig se kommentaren under fra Teknisk komité:
Motorprodusenten utstyrer forgasserene med Bowden kabler (wire i strømpe) pga
geometrien/vinkler som oppstår ved manøvrering av spjeld armene. Vinkelavvikene er for store til
at det kan benyttes (rustfri, vel og merke) pianotråd på motortypen: det vil oppstå tretthetsbrudd i
denne. Bowden kabler er vesentlig mere fleksibele i så måte.
Det ovenstående må sees på bakgrunn av at det ikke foreligger noe generelt forbud om å benytte
rustfri pianotråd til betjening av pådraget på en Bing forgasser: Det finnes utallige installasjoner
med egnet geometri der dette gjøres med stort hell.
TILTAK
Vi anbefaler å sjekke dette punktet ved neste inspeksjon. Der gass wire/pianotråd er utsatt for
bøyninger ved normalt bruk, bør denne byttes til wire i strømpe.
Vær også klar over hva som skjer hvis den ene gasswire ryker på en bing forgasser. Denne vil da
umiddelbart gå på full gass. Å dra gassen til tomgang vil forverre situasjonen betraktelig. Det beste
er å fly på full gass til man er innenfor landingsplass, og så kutte motor.
Nr A T Beskrivelse
21 3 V Nærpassering av militært transportfly ved mikroflyplass i G-luftrom (Hordaland)
Hendelsesdato:
Sted:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
Materielle skader:
Aktuelt vær:
22/07/11
Gulen kommune, Dalsøyra / Eidsfjorden.
Allianz C 160 Transall, mørke malt i kamuflasje.
n/a
n/a
n/a
Skoling
Ingen
n/a
Pent vær, lite vind
Observert tildragelse og tanker:
2 stk C 160 Transall kommer i ca 200 400 ft høyde gjennom dalen / fjorden hvor vi flyr mikrofly. Dette er
rett igjennom / 90° på finale bane 09 til en mikroflystripe. De kommer fra nord og er mest sannsynlig på
vei mot Flesland. Luftrom på stedet er 3500 ft (5500 ft noen få km lengre nord).
Ett mikrofly er på finale 09. Mikroflyets sine frekvenser i bruk 121,0 Flesland og 123,5 MHz. En person
som står på flystripa ser de 2 transportflyene kommer bak og ca 90° av mikroflyet som nettopp har
svinget inn på final glide. Mikroflyet kunne vel ha vært ca der hvor transportflyene kommer ca 5 -10
sekunder tidligere.
Transportflyene holder høy fart, sannsynligvis ca så fort som disse kan fly, og de kommer etter
hverandre. Muligens at de samme flyene var å se på Dagsrevyen et par dager senere hvor de lastet inn
nødhjelp på Gardermoen.
Transportflypilotene har nok kost seg noe aldeles, vakkert vær og natur. De har nok ikke ant faren, og
at noen sekunder annen timing kunne tatt ned begge flyene pluss et mikrofly, + evt. hus og folk på
bakken, eller evt. båter på fjorden. Imidlertid, den 22/7 ble denne hendelsen så aldeles uvesentlig, men
det skulle vel sett mer enn underlig ut med et slikt ulykkes scenario i tillegg denne dagen.
En kan ikke være trygg noen steder.
LT har høyt fokus på luftromkrenkelser. Dette må vel være en av de grove sett fra vårt ståsted? Det
finnes ingen hjelp i hvor korrekt og sikkert vi opptrer når vi får slike tildragelser som dette.
Kanskje vi, for å fly sikrest mulig, aldri må overstige høyder på 10-50 ft.? Tilfellet her danner på en måte
presedens på hvordan og hvor lavt det vil være naturlig og akseptabelt å fly, - og det gjort av
profesjonelle piloter.
Å se og bli sett må fortsatt være vår leveregel nr. 1.
Radio kommunikasjon helt klart. Mikroflyet i luften var en trike. Bedre utsikt kan en knapt ha. 2 stk
strobes. Radio 123,5 121,0. Intet var å høre, intet var å se. I den høyden får vi ikke inn noe særlig
radiokomm fra Flesland. Mikroflyet må nødvendigvis ha hatt de to transportflyene ca rett på
kollisjonskurs før det svingte ca 90° til høyre (mot øst) mot finale 09.
Å se kamuflasjemalte fly, slik som her, komme rett mot deg med en mørk fjellbakgrunn er ikke lett, "null”
bevegelse liksom. Og hvis du fikk øye på noe så ville du vel enkelt avskrive det hele som
hallusinasjoner, synsbedrag, ikke mulig! Dvele litt med det, - kanskje litt for lenge?
Vet sannelig om FLARM, Traffic alert, TCAS eller hva alt heter ville ha hatt noen nytte her. En får så få
sekunder på seg når slike fly kommer over og rundt fjellknauser, gjennom trange daler, rundt et nes. De
ligger gjerne i "radioskygge" til en har de rett i fleisen. Og hvis en skulle motta noe; hvor kommer
signalene fra? En ville sannsynligvis få reflekser fra ulike fjell og terreng før en hadde noe
direktesignal?
Med ref til ovenstående: De to flyene har sannsynligvis hatt flere sekunder, kanskje ett minutt eller så,
hvor de ikke har hatt komm-muligheter mot for eksempel Flesland / Sola, dvs radioskygge.
Hvem har ansvaret?
Lytter, eller har de ansvarlige flygeledere for kontrollsonene noen lyttplikt på for eksempel 123,5 Mhz?
Burde de hatt det? Der foregår mye som burde vært formidlet når de gir tillatelse til slike
hasardoperasjoner med store fly. Jeg går ut fra som sikkert at C 160 Transall pilotene har forespurt
Flesland eller Sola om å få tillatelse før de gikk ned til 200-400 ft høyde?
Angående mikroflypiloten og hans delaktighet i tildragelsen:
Vedkommende er egentlig den som vet minst, og som intet har sett eller hørt, - en vanlig dag på
jobben. En vanlig innflyging i vanlig høyde mot finale mot en klarert grasstripe. Vedkommende trodde
først det var en spøk, - dette er ikke mulig!
Etter denne tildragelsen her gikk det ikke lenge før vi fikk høre om bomben i Oslo. Rimelig oppskremt
fra før, gjorde vi oss faktisk noen tanker om her kunne være en sammenheng. Det måtte liksom være
noe så aldeles sykt og ekstraordinært som kunne gjøre at 2 slike svære transportfly kunne finne på å
operere på denne måten.
Siste nye opplysninger:
Ca 6 km lenger sør, lengst inne i fjorden, dvs etter at mikroflyet og transportflyene ble observert
sammen:
2 øyenvitner kunne se ansikter i cockpit rett forfra. Da kan en vel anta at en nok rimelig lavt med slike
fly. De hadde vist fingern til pilotene og mente at dette burde de kunne se fra cockpit.
Nordover hele denne fjorden, Eidsfjorden, hadde nettopp mikroflyet flydd med stadig lavere høyde for å
posisjonere seg mot finale og landing.
Nr A T Beskrivelse
22 0 R Motorvibrasjoner med landing på tomgang grunnet tidligere prop.strike (Trøndelag)
Hendelsesdato:
30.07.2011
Flytype:
Best Off Skyranger
Motor:
Jabiru 2200
Pilotens totale mikroflyerfaring:
59
Pilotens erfaring på flytypen:
52
Flygingens art:
Rekreasjonstur med passasjer
Materielle skader:
Brukket veivaksel
Aktuelt vær:
Sol, vind 1-2 m/s
HENDELSESFORLØP
Kommer tilbake til flyplassen fra en halvtimes tur med passasjer. Svinger fra downwind til base, øker
gasspådraget litt for høydergulering og merker en vibrasjon. Vibrasjonen avtar med reduksjon av
turtallet. Sjekker forgasservarme, oljetrykk og alle temperaturer. Alt er godt innenfor grenseverdiene.
Foretar en normal glidelanding med motoren på tomgang.
Valgte å ikke sende nødmelding da vi hadde høyde nok til å foreta en sikker landing uten motorkraft.
Dessuten ville jeg ikke stresse passasjeren unødig da dette var hennes andre tur med mikrofly.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Demonterer og sjekker motoren. Årsaken til vibrasjonen er en brukket veivaksel.
Ved nærmere undersøkelser viser det seg at forrige eier har hatt en prop strike.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Ved en prop strike skal motoren sjekkes og de nødvendige deler skal byttes.
Og det er viktig at alle hendelser loggføres.
KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Ingen
Nr A T Beskrivelse
23 1 R Hjullegg delaminert pga sterk varme fra bremseskive. Fabrikkfeil (Trøndelag)
Hendelsesdato:
19.06.2011
Flytype:
TL 3000 Sirius
Motor:
Rotax 912 uls
Pilotens totale mikroflyerfaring:
108 timer
Pilotens erfaring på flytypen:
12 timer
Flygingens art:
Passasjer
Materielle skader:
Brudd i hjullegg.
Aktuelt vær:
Vindstille og sol.
HENDELSESFORLØP
Etter henting av flyet på fabrikken i Tsjekkia hadde man på hjemtur til Norge problemer med å styre flyet
under taksing. Dette forverret seg underveis. Flyet styres ved bruk av bremsene og nesehjulet løper
fritt.
Etter landing på en større flyplass ble problemet så stort at det ikke var mulig å styre flyet under
taksing. Bremser ble luftet da man så luftbobler i bremseslangene som ligger langs hjulleggene. Etter
dette ble det gjort et nytt forsøk på å takse fra fuelanlegg i østre enden av plassen til bravo helt i vest,
ca 1700 meter. Ved svingen inn på bravo la flyet seg over til venstre, og man så da et brudd i venstre
hjullegg.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Etter demontering av hjulkåpen på den siden hvor det var brudd i hjulleggen, kunne man se at det
hadde vært svært varmt der. Hjulleggen var delaminert. Sannsynligvis hadde bremsen hengt seg opp
på venstre side under taksing, og en måtte bruke bremser mye for å holde flyet på kurs på bakken fordi
flyet trakk til venstre. Det viste seg også at trustlagrene på nesehjulet var helt tørre og gjorde at en
måtte bruke ekstra stor kraft på bremser under manøvrering av flyet på bakken. Varmen fra bremsene
har sannsynligvis svekket hjullegg som er av komposittmaterialer. Bremseskiver var helt utslitt og blå i
fargen. Hjulleggen har blitt undersøkt av leverandøren, som bekrefter at denne er delaminert som følge
av høy temperatur på bruddstedet. Fabrikken har innrømmet feil med lagrene på nesehjulet, samt at
det var feil med bremsene. Flyet er nå tilbake på fabrikken og får byttet til styrbart nesehjul, samt at
bremser og hjullegg blir utbedret.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Fartøysjef har redegjort for hendelsen godt nok, så jeg har ingen videre kommentar.
Nr A T Beskrivelse
24 2 R Hjullegg brukket pga hard landing etter utsteiling i for stor høyde (Østfold)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
Personskade:
----------------------------------------------------------------------------------------16/09/11
Materielle skader:
X-air
HKS-700E
490
10
Utsjekk
Ingen
Venstre hjullegg + stag som holder dette
Aktuelt vær:
Pent vær, rolige vindforhold
HENDELSESFORLØP
Under landingstrening i forbindelse med utsjekk på flytypen X-air ble hastigheten for lav på kort finale
og flyet falt igjennom rett før touch down. Høyden anslås til å være ca 2 meter over landingspunktet.
Venstre hjullegg knakk grunnet hard landing.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Eleven fløy landingsrunder, og trente på å etablere rett hastighet på finaleglid. For å få til en akseptabel
flare under landing med X-air bør hastigheten være ca 50 kts på finaleglid. Hvis farten blir lavere er det
ikke nok energi i flyet og det vil meget raskt stoppe opp pga luftmotstanden og steile.
På slutten av finaleglid sank hastigheten, og fartøysjefen kommenterte dette ved å gi beskjed om nese
ned for å øke hastighet. Eleven var uenig i dette og nølte. Dette medførte at hastigheten sank
ytterligere. Høyden over banen var da ca 2 meter. Flyet begynte å mushe og traff banen såpass hardt
at venstre hjullegg knakk. Flyet rullet noen meter før det stoppet på venstre side.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Det er meget viktig at instruktør er fullt fokusert i denne viktige fasen av flygingen, og flyr «hands on»
sammen med eleven. Det er også viktig at man på forhånd er enig i kommandoer som blir gitt og
hvordan de utføres. Misforståelser, som i dette tilfellet, må ikke forekomme.
KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Det er ikke så mye å tilføye her, fartøysjefen skulle ha grepet inn og her er det snakk om sekunder. Det
kan også nevnes at dette flyet er i den andre enden av skalaen av det flyet fartøysjefen flyr til daglig,
når det gjelder luftmotstand.
Nr A T Beskrivelse
25 3 R Nærpassering av motorfly som ikke fulgte prosedyre i restriksjonsområde i CTR (Akershus)
Dato:
20/08-2011
BESKRIVELSE:
Før take-off fra en mindre mikroflyplass innenfor Gardermoen kontrollsone, oppdager fartøysjefen et fly
som passerte over plassen fløy mot vest, men regnet med at flyet lå over over restriksjonssonens tak
på 1500ft.
Etter avgang mot sør fikk fartøysjefen i 1200ft se dette Cessna flyet mellom 1000ft og 1500ft innenfor
restriksjonsområdet. Ved et tidspunkt så la det seg helt opp på siden (veldig nærme høyre ving).
Fartøysjefen prøvde å kalle opp flyet på mikroflyfrekvensen som brukes innenfor området (122.50),
pluss (119.10) og NLF (123.50) men flyet hadde sannsynligvis kontakt med Gardermoen Øst. Den
frekvensen gikk ikke fartøysjefen inn på. Etter en stund ved siden av, så svingte Cessnaen og passerte
VELDIG nærme over mikroflyet (fartøysjefen dyttet stikka frem for å få litt mer avstand, men noe
ubehagelig var det siden det ikke hadde vært kontakt med vedkommende.
På det nærmeste så anslår fartøysjefen at flyene var mindre en 300ft fra hverandre. Men vanskelig å
bedømme i ettertid.
Personen som var på posisjonen i tårnet hadde gått av vakt når de ble kontaktet for å stenge
restriksjonsområdet..
EVENTUELL TILTAK SOM ER GJORT
Ingen
EVENTUELLE TILTAK EN ØNSKER AT SEKSJONEN SKAL GJØRE
På Østlandet så har jeg flere ganger vært i nærheten av fly som man ikke får opprettet radio kontakt
med, dette fordi de ligger på frekvensen til nærmeste kontroll-område (Gardermoen, eller Oslo
Approach,) Personlig så synes jeg vi mister oversikten når fly skal fly i samme luftrom på forskjellige
frekvenser (som faktisk Avinor anbefaler). Her bør mikroflyseksjonen og NLF få til noen føringer
sammen med Avinor.
Nr A T Beskrivelse
26 3 V Havarerte under avgang (Oppland)
Data om hendelsen
Hendelsesdato:
Flytype:
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring:
Pilotens erfaring på flytypen:
Flygingens art:
----------------------------------------------------------------------------------------30/07/11
Materielle skader:
Mainair Sports
Rotax 503 m Kiev propell
96
37
Tur
Fsj: Lite kutt venstre Skinnlegg. Skrubbsår høyre skinnlegg.
Pax: Kragebensbrudd venstre side
Store skader på front. Nesehjul bøyd under og bakover. Deksler og
dashboard ødelagt. Bøyle til vingen er skadet
Aktuelt vær:
Sol, vindstille, god sikt +16°
Personskade:
HENDELSESFORLØP
egen sending.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Jeg tror vi på en eller annen måte har beveget oss frem i setet under taksing og under take off, tross i
at jeg påså at passasjer var godt spent fast. Setet på min Gemini flash 2 er ganske grunt og beltet
strammer heller ned enn bakover. Bøylen hadde god vandring under prøvesitting før turens start og
under taksing til start. En annen faktor kan være vingens stilling. Den har tre forskjellige
posisjoner/innstillinger. Bakre, midtre og fremre stilling. Vingen var satt i midtre stilling. Vingen og flyet
har vært til lakkering og helrenovering. Etter dette fikk jeg beskjed fra min instruktør at det var den
midtre stillingen vingen skulle stå i. Jeg vet at bøylen er lengre bak under flyging på denne stillingen
enn hva den var før jeg valgte å pusse opp. Men jeg hadde under mine kontroller og daglige ettersyn
bøyle med god vandring.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Det er meget viktig at instruktør er fullt fokusert i denne viktige fasen av flygingen, og flyr «hands on»
sammen med eleven. Det er også viktig at man på forhånd er enig i kommandoer som blir gitt og
hvordan de utføres. Misforståelser, som i dette tilfellet, må ikke forekomme.
KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
FL og Skolesjefens uttalelse bygger på den videoen som ble gjort av denne hendelsens take off/
flyging. Alt ser normalt ut før og under taxing, men i det flyet tar av drar triken over til høyre noe som
fartøysjefen prøver å korrigere imot med å skyve bøylen helt over til høyre. Triken retter seg da opp
men vingen ser ut til å ikke fly lenger. Fartøysjefen holder forholdsvis høy angrepsvinkel på vingen for å
prøve og vinne høyde i det de krysser over elva i dalen. Han velger tidlig å avbryte flygingen og slår så
av gassen tross i at motoren tilsynelatende går som den skal. Dette resulterer I at venstre vingespiss
treffer toppen av et tre, og at de ikke når helt frem til landingsplass( jorde) på andre siden av elven.
Denne vingetype har en funksjon som heter aerodynamisk-vingevridning, der vingetippene vrir seg etter
angrepsvinkelen. Det kan være at denne funksjonene på høyre vingehalvdel ikke fungerte som den
skulle under flygingen, noe som resulterte i at vingehalvdelen stallet ut. Dette i tillegg til at startvekten
var relativt høy ( 2 personer og ¾ bensin) kan ha vært resultatet av hendelsen. Det har pr. i dag ikke
vært gjort noe undersøkelse på om den funksjonene virker som den skulle.
Nr A T Beskrivelse
27 3 R Canopy blåste av mens flyet var i luften (Vestfold)
Hendelsesdato:
30 september 2011
Flytype:
Zodiac Zenair 601 UL
Motor:
Rotax 912 UL
Pilotens totale mikroflyerfaring:
294:30
Pilotens erfaring på flytypen:
135 timer
Flygingens art:
Skoling, utsjekkstur
Materielle skader:
Canopy og høyderor stabilisator
Aktuelt vær:
CAVOK, vind 210/10, QNH 1023
HENDELSESFORLØP
Under en utsjekkstur med landingsrunder befant flyet seg på kort finale i ca 150 fot, hastighet ca 60 kts
(normal innflygingshastighet). Eleven som sitter i venstre setet skulle foreta en throttle justering, og idet
throttle justeringen er foretatt og hånden beveges så huker klokkereima seg inn i utløserhåndtaket for
den sidehengslede canopyen. I det hånden flyttes følger utløserhåndtaket med og canopyen løsner,
suges rett opp, svinger om høyre hengsel og blåser av flyet ut på høyre side. Under ferden bakover
langs flykroppen treffer den framkanten på høyre side av høyderors stabilisator slik at det blir et par
større bulker i denne. I hht vitneutsagn på bakken går på dette tidspunktet canopyen i oppløsning.
Flyet får umiddelbart mye større motstand, og nesa synker ned mot bakken. Man gjenvinner kontroll
med flyet ganske raskt og foretar en tilnærmet normal landing.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Årsaken var kort og godt at klokkereima huket seg fast i åpningshendelen for canopyen, og da eleven
var fullt konsentrert om landingen merket han ikke dette slik at når hånden ble flyttet så fulgte håndtaket
med og canopyen løsnet.
Det er ingen tvil om at canopyen var korrekt lukket forut for hendelsen, da dette ble ekstra sjekket under
avgangskontrollen. Eleven var helt nyutdannet, og det var hans andre tur i dette flyet i fbm typeutsjekk.
Lite erfaring med flytypen kan ha vært en medvirkende årsak.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Modifisere håndtaket slik at man ikke kan hekte ting fast og utilsiktet åpne canopyen.
KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Operativ leder har ingen kommentar til denne hendelsen,den taler for seg selv,hvis det er noe ,så må
det være at vi må bli flinkere med å informere brukere om faren med denne type låsing av canopy.
Nr A T Beskrivelse
28 3 R Hard landing etter mye gjennomsynk på filalen (Hedmark)
Hendelsesdato:
23/08/11
Flytype:
Ikarus c42
Motor:
Rotax 912 UL
Pilotens totale mikroflyerfaring:
120
Pilotens erfaring på flytypen:
8
Flygingens art:
Lokal flyging
Materielle skader:
Bøyd nesehjul, et lite hakk i propellen
Aktuelt vær:
Skyfritt med varierende vindforhold
HENDELSESFORLØP
Hadde før hendelsen, hatt 4 landinger uten problemer. På 5 landingen fikk fartøysjefen en kraftig
fallvind i landingen. Flyet spratt opp og da skjøv fartøysjefen gasshåndtaket til maks pådrag. Dro av
gass, men da hadde flyet forandret retning og spratt ut på kanten av banen
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Fartøysjefen hadde klart å mestre den harde landingen om ikke gasspådraget hadde gitt full gass
ufrivillig. Under flyging hviler fartøysjefen håndtaket på låret. Med den harde landingen spratt hånden
fremover og gasspådraget økte.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
For fartøysjefen oppleves det at gasshåndtaket, som sitter mellom bena er ugunstig plassert.
Vil drøfte med Mikroflyseksjonen om flytting av håndtaket. Være mer på vakt ovenfor fallvind under
landing.
KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
En ting er hvordan man håndterer en hard landing. Det viktigste er å unngå harde landinger, ved god
fartskontroll i landingen og å reagere korrekt når en får unormal gjennonsynk.
Har en lite erfaring med å fly i vanskelige vindforhold, er det viktig å trene med instruktør og særlig når
en begynner å fly en ny flytype.
Nr A T Beskrivelse
29 3 R Havarerte under landing med lav fart under ustabile vindforhold (Sverige)
Hendelsesdato:
15/10/11
Flytype:
Flight Design CT2K
Motor:
Rotax 912 ULS
Pilotens totale mikroflyerfaring:
105
Pilotens erfaring på flytypen:
70
Flygingens art:
Klubbtur
Materielle skader:
H-hovedhjul brukket av, propell brukket, nesehjul bøyd
Aktuelt vær:
God sikt, ca. 13 gr., vind 14-18 kts fra 240 gr
HENDELSESFORLØP
På finale med 30 gr. flaps opplevdes innflygingen noe turbulent grunnet vind fra 240 gr. og høyt
terreng rundt. Banen er en gressbane hvor det var meldt “bløte” forhold på siste halvdel av stripen.
Grunnet urolige vindforhold var korrekt innflygingshastighet vanskelig å fastholde og det ble noe
“jobbing” med gass av og på på de siste meterne inn mot rullebanen. Oppmerksomheten måtte
også rettes mot å ikke lande for langt inne på banen, for å unngå de “bløte” partiene. Et resultat av
den delte oppmerksomhet ble at hastigheten på et tidspunkt ble for lav, og flyet steilet ut en halv
meter over banen. Høyre hovedhjul sank i bakken og knakk av. Som et resultat av dette ble
nesehjulet overbelastet og ble bøyd inn under flyet og flyet bråstoppet. Propellen traff bakken,
mens masseenergien fortsatt sendte flykroppen fremover og flyet tippet rundt på rygg.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Hastigheten inn mot rullebanen skulle vært holdt høyere i lengre tid og risikoen for å komme ut i
“bløte” partier av banen må nedprioriteres i forhold til å holde sikker hastighet på siste del av
landingen og etablere “flare” før bakkekontakt.
EVENTUELT FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Operativ leder vil foreslå og gjennomføre en to timers flytrening med instruktør i vind med piloten
for og trene på uforutsette forhold under landing.
KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Her har det blitt for mye fokus på bløt bane, dette skulle ha vært klargjort på forhand med
vedkommende flyplass sjef eller kontakt person slik at piloten kunne konsentrere seg mer om
landingen. Det kunne med fordel ha blitt brukt fulle flaps altså 40 grader som gjør at flyet får en
større gjennomsynk og en bedre stabilitet i turbulente forhold. Under slike forhold med mye vind
(turbulens) må vi fly med en hastighet godt over normal innflygningshastighet og være på vakt
under ”flaring” og setting.
FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Ingen tilleggs-kommentarer.
TILTAK
Ingen ytterligere
Nr A
30 3
T
R Motorstopp med påfølgende utelanding og havari. (Nordland)
Hendelsesdato
Flytype
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring
Pilotens erfaring på flytypen
Flygingens art
Personskade
Materielle skader
Aktuelt vær
9/11-2011
ICP Savannah
Jabiru 2200A
140 timer
60 timer
Ingen
Vinger fikk skade i forkant. Skader på venstre side.
Venstre høyderor fremkant skadet.
Svak vind, god sikt, godt lys.
HENDELSESFORLØP:
Fløy i 6500 fot nord for Røssvoll flyplass. Hadde fløyet 1:30. Under hele turen hadde forgasser
varme vært brukt hvert 10 min. Hadde en gjennomsynkning på ca 400 fot i fem min før hendelsen.
I det motor fusket ble forgasser varme satt på, uten resultat og etter et minutt stanset motoren.
Flere startforsøk var mislykket. Fikk kontakt med tårn Røssvoll. Bestemte meg for et jorde som lå i
1500 fot og kom direkte inn dit. Traff toppen på noen trær i innflygningen og måtte holde nesen
høyt pga flere trær foran. Satte flyet ned i motbakke på jordet. Hadde to hopp før flyet satte seg 25
meter fra enden av jordet. Isete underlag og høy fart gjorde at flyet gikk ut av jordet og inn i trær i
stor hastighet. Først høyre ving. Dette medførte at flyet roterte kraftig og fortsatte sidelengs inn i
småskogen. Venstre ving traff et tre og ble skadet. Gikk uskadet fra flyet etter å ha sikret det.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN:
Hvorfor motoren stopper er vanskelig å si. DI var gjort noen timer før, og alt var i orden med fly og
motor. Forholdene i lufta indikerte muligheter for forgasserising. På Røssvold flyplass var det i
aktuelt tidsrom temperatur på 1 grad C. Duggpunkt 0 grader C. RH93%. Flyplassen ligger ca 20
km fra stedet der motor stoppet. Forholdene i Bodø ved avgang var 6 grader C, DP 3 grader C,
RH81%. I 5000 fot var temperaturen 10 grader. Dette medførte aktsomhet rundt muligheter for
forgasserising. Ved inspeksjon etter landing kunne ikke propell dreies, noe som tyder på at motor
har havarert.
EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Ingen
KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Fartøysjef har reagert på rett måte. Han har prøvd å starte motor, men etter gjentatte forsøk, så
har han vært fokusert på å fly flyet og finne et passende jorde. Eier av LN‐YVV har fulgt alle
periodiske vedlikeholdsrutiner på flyet. Etter at fartøysjef skrev rapporten, så har teknisk
besiktningsmann funnet skader på motoren som tyder på motorhavari. Forgasserising som årsak
kan utelukkes.
Under undersøkelsen av motoren ble det observert at det var olje på peilepinnen og i
overløpsflasken. Oljen i bunnpannen rakk imidlertid ikke opp til peilepinnen, slik at når peilepinnen
ble tørket ren og ny peiling foretatt viste det ikke olje på pinnen. Det var synlig oljesøl under
motoren. Ved drenering ble det avdekket at det var olje i motoren. Alle sylindrene ble avmontert, og
det ble avdekket skade i fremre venstre sylinder. Det ble foretatt grundig inspeksjon av motor og
det ble ikke funnet skader på andre deler av motoren.
I framre venstre sylinder ble det avdekket følgende skader:
Begge ventiler var brukket og tallerken, samt halve stammen manglet.
Inntaksventilens stamme sto i åpen posisjon.
Tennpluggene hadde slagskader
Det var slagskader i toppen
Ca 50% av stemplet manglet.
Råden var bøyd, og hadde beskadiget blokka.
Stempelpinnen sto i råden.
Sylinderveggen var uskadet.
Det var ingen tegn til unormal varme eller skjæring i motoren.
Sannsynlig hendelsesforløp er at en ventiltallerken har løsnet. Denne har så romstert i
brennkammeret, mens stemplet har beveget seg. Den andre ventilen har løsnet. Råden har bøyd
seg og stempel har separert. En del olje er kastet overbord gjennom sylinderen som er åpen
gjennom eksosrøret. Motoren har stoppet da råde har kilt seg i blokka.
Motoren anses som totalskadet.
FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Ingen tilleggs-kommentarer.
TILTAK
Ingen ytterligere
Nr A
31 2
T
? Uklarheter med rutevalg og prosedyre ved landing på kontrollert flyplass (Rogaland)
Hendelsesdato
Flytype
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring
Pilotens erfaring på flytypen
Flygingens art
Personskade
Materielle skader
Aktuelt vær
11.11.2011
1671
Ingen
Ingen.
Svak vind, god sikt, godt lys.
HENDELSESFORLØP:
Instruktøren ville se hvordan eleven håndterte radioen og innflyging til Sola CTR og kalte opp ved
Sola RADAR Tau 3000 ft. Fortsetter til Rennesøy øst – foretar en nedstigning til 1500 ft. og
rapporterer Rennesøy 1500 ft. Skifter til Sola TWR og fortsetter nedstigning til 1000 ft. og får
ruteklarering STAVANGER – FORUS. Av forklaringen til piloten fremkommer at valgte ruter valgt
for langt vest (omkring Tjensvoll), og mottar instruks fra TWR om å rute øst og deretter følge
Gandsfjorden til Forus.
Dette besvares med at han straks er på Vaulen (lokalt stedsnavn i Gandsfjord). Instruktøren
hevder at han hele tiden fulgt med på klareringens som B737, og var innforståttmed trafikkbildet.
Etter landing blir han klarert ALPHA og klarert over til GND. Her stoppes det før ”RWY ahead” linje
for å skifte frekvens på radio til GND. Eleven skal skifte frekvens – og ”roter” med knappene. De
står også i en posisjon hvor solen blender både elev og instruktør og er ikke oppmerksomme på at
de har stoppet øst for ”RWY ahead” på ALPHA (blokkerer da banen for bruk), og har videre
vansker med å lese radiopanelet.
EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Saken er nøye gjennomgått med impliserte parter i klubben. Hendelsen vil bli kunngjort til alle
klubbens flygende medlemmer med klare presiseringer av:
• Betydningene av ”VFR-ruter”, holdepunkter og kunngjorte høyder mellom disse.
• Presisere betydningen av ”RWY-ahead” – linjene.
• Viktigheten av å kommunisere (få klarering) dersom avvik fra standard prosedyrer ønskes.
• Betydningen av å klargjøre neste naturlige trekk i flygemønsteret (preselect av aktuelle
radiofrekvenser).
KONKLUSJON
Flygingen utført til STAVANGER avviker fra mottatt klarering da traseen ble lagt for langt vest.
Flyet stopper på feil side (rullebanesiden) av ”RWY ahead” linje – og radiofrekvens burde vært
plassert som ”stand by” under ”før landing” sjekken. Fartøysjef/instruktøren har beklaget
hendelsene og er innforstått med ”hvor og hva som gikk galt”.
FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Ingen ytterligere kommentar
TILTAK
Ingen ytterligere
Nr
32
A
3
T
R Vanskelige vindforhold under landing. Flyet skjærer ut til venstre.
Hendelsesdato
Flytype
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring
Pilotens erfaring på flytypen
Flygingens art
Personskade
Materielle skader
Aktuelt vær
04.12.2011
ATEC Faeta
Rotax 912 UL
87
66
Privat
Ingen
Skade på venstre og høyre vinge, samt understell
Ujevn, vestlig krossvind 5-6m/s.Lettskyet. Bane 33 ibruk.
HENDELSESFORLØP:
På finale asfalt. Vingedropp i landing etter utflating med påfølgende utskjæring av banen. Om bord
2 personer, kun materielle skader.
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN:
Etter utflating og forsøk på å sette flyet ned «spratt» flyet opp igjen, hvor fartøysjefen igjen forsøkte
å sette flyet ned igjen på nytt. Fartøysjefen oppfattet situasjonen til å utvikle seg til en PIO som
man måtte unngå og ville da forsøke å ta en ”go-around”. Flyet fikk da vingedropp til venstre med
påfølgende utskjæring av banen.
EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Skulle vurdert alternativt å benytte motsatt bane i stedet. Eller å gå til annen flyplass i nærheten.
Det var lenge siden fartøysjefen hadde operert i slike forhold med mye vind, og dette bør trenes
oftere eller mer med instruktør i tilsvarende forhold.
KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Vestlig vind, med en liten nordlig komponent, er ofte krevende på denne banen. Landet selv ca 1
min før, måtte gå rundt en gang og valgte å lande på motsatt bane etterpå. Forholdene var
krevende, men ikke uforsvarlig.
Er enig med piloten at man må trene på å fly i vind. Det er ikke lurt og bare fly i vindstille. Vinden
kan øke betraktelig mellom avgang og landing, slik som i dette tilfellet. Det er viktig å fly med
instruktør i forhold som man kvier seg for å fly alene i, for å bli en sikrere pilot.
FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Dette er en typisk risikofaktor som alle som benytter lokale plasser bør vite om. Dette ansvaret
ligger på klubbens flytryggingsleder.
TILTAK
Informere medlemmene om risikofaktorer ved klubbens flyplass, og hvilke tiltak man har for å
unngå slike hendelser.
Nr
33
A T
3 T
Bløtt gress under landing, førte til at flyet tippet rundt.
Hendelsesdato
Flytype
Motor
Pilotens totale mikroflyerfaring
Pilotens erfaring på flytypen
Flygingens art
Personskade
Materielle skader
Aktuelt vær
01.10.2011
P&M QuickR
Rotax 912 UL
52
13
Privat
Ingen
Omfattende skade på vinge (wirer, duk, profilspiler, rør),
forårsaket av kontakt med propeller.
Propeller meget kraftig, massiv, helkompositt, treblads m/
metall forkant, ingen skader på denne.
Flau vind, CAVOK, 10/13 grC
HENDELSESFORLØP:
Grasunderlaget var for bløtt og mjukt. Etter landing skar forhjulet nedi og det resulterte i at flyet
tippet rundt (forlengs salto).
FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN:
Ingen
EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER
Ingen
KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Det var fartøysjefens første landing på stedet.
Umiddelbart før hadde to andre fly landet på jordet tilsynelatende uten problem.
En trike under landing og oppbremsing kan ha høyt flatetrykk på nesehjulet.
En ny landingsplass bør inspiseres fysisk av piloten, særlig etter lang tids regnvær, som i
dette tilfelle.
FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Støtter synspunktene til klubbens uttalelse
TILTAK
Vær alltid varsom og årvåken når man skal lande på nye plasser. Fly gjerne over noen ganger for å
sikre seg at det er ok. Man bør også sjekke stedet fysisk før man skal lande.