Transcript Siste nytt om behandling og omsorg for personer med demens.

Siste nytt om demens
Knut Engedal
Innhold
 Risikofaktorer og mulig forebygging av demens
 Moderne teknologisk utredning av demens
 Behandling av personer med demens
 Biologisk behandlingsforsøk av Alzheimers demens
 Utfordrende atferd og psykiatriske symptomer
 Behandling med psykofarmaka
Sykdommer som kan føre til demens
Degenerative hjernesykdommer





Alzheimers sykdom
Frontotemporal degenerasjon
Demens med Lewylegemer
Parkinson +
MND
Cerebrovaskulær sykdom
 Strategiske eller multiple infarkter
 Småkar sykdom med lakunære infarkter
 Hypoksemi
Sekundær demens
 NPH, infeksjoner, alkohol (vit B1), romoppfyllende prosesser i
hjernen (tumor, subduralt hematom)
Demens ved Alzheimers sykdom
 Tidlig debut , ingen
kjente risikofaktorer
 før 65 år
 Sen debut, mange kjente
risikofaktorer
 etter 65 år
Aggregert beta- amyloid
Aβ
APP
α-sekretase reaksjonsvei
α
β-sekretase reaksjonsvei
γ
β
γ
Aβ
Løselige produkter
Uløselig beta amyloid
Risiko for Alzheimers sykdom
Sikre risikofaktorer
 Arv (mutasjoner og ApoE plymorfisme)
 Aldring
 Down syndrom
Mulige risikofaktorer
 Hypertensjon
 Høyt kolesterol
 Diabetes
 Høyt homocystein
 Hodetraume
Beskyttende faktorer
• Høy utdanning
 Fysisk aktivitet
 Mental aktivitet/sosial deltagelse/høy utdanning
 Ernæring (fisk, sjokolade, rødvin, te, middelhavskost)
3-4
25
2
0,5
Dominant arv og AD
 Det fins tre former for AD med tilnærmet autosomal dominant
arvegang
 Noen hundretall familier er beskrevet i hele verden
 Det antas at det fins 30 personer i Norge
 Debut alder er under 60 år
Lokalisasjon
Mutasjon
Kromosom nr. 1presenilin 2
Kromosom nr. 14presenilin 1
Kromosom nr. 21APP (flere)
Forekomst
ekstrem sjelden
hyppigst av de tre
sjelden
Sårbarhets gener
 ApoE e4
 CLU (ApoJ)
 PICALM
Forekomst
Forekomst
 65-69 år
 70-74 år
 75-79 år
 80-84 år
 85-89 år
 90+ år
0.9 %
2.1 %
6.1 %
17.6 %
31.7 %
40.7 %
Ott 1995
Høyt Kolesterol og Alzheimers sykdom
Kivipelto et al, BMJ 2001; 322:1447-51
1449 av 2000 personer i Finland er fulgt opp i 21 år
(kontrollert for alder,BMI,utdanning, røyking, alkohol, CVS, coronar sykdom)
Mid kolesterol < 6,5 mmol/l
Mid kolesterol > 6,5 mmol/l
SBT + høyt kolesterol
AD
N=48
Normal
N=1352
OR 95%CI)
23%
77%
47%
53%
2.2 (1.0-4.7)
3.5 (1.6-7.9)
Fedme og demens
CAIDE studien i Finland
„Midlife‟ BMI >30 kg/m2
BMI >30+ høyt kolesterol+ høyt BT
OR (95% CI)
2.4 (1.2-5.1)
6.2
Kivipelto M et al. Arch neurol 2005;62: 1556-60
Risiko for Alzheimers sykdom
Sikre risikofaktorer
 Arv (mutasjoner og ApoE plymorfisme)
 Aldring
 Down syndrom
Mulige risikofaktorer
 Hypertensjon
 Høyt kolesterol
 Diabetes
 Høyt homocystein
 Hodetraume
Beskyttende faktorer
• Høy utdanning
 Fysisk aktivitet
 Mental aktivitet/sosial deltagelse/høy utdanning
 Ernæring (fisk, sjokolade, rødvin, te, middelhavskost)
3-4
25
2
0,5
Livsstil og demens – En systematisk oversikt
Demens
pos
AD
neg
pos
neg
Fysisk aktivitet
6
3
5
2
Mental aktivitet
6
1
4
0
Sosialt nettverk
3
3
1
1
Fratiglioni L et al. Lancet Neurol 2004; 3: 343-53
Fysisk aktivitet i fritiden og demens
CAIDE; en finsk 21 års oppfølgingsstudie
Midt i livet fritidsaktiviteter
To ganger per uke
Demens
OR (95% CI)
.48 (.25-.91)
AD
OR (95% CI)
.38 (.17-.85)
Rovio S et al. Lancet Neurol 2005; 4: 701-11
Ingen effekt av fysisk aktivitet knyttet til arbeid
Rovio S et al.Int J Geriatrc Psychiatry 2007; 22: 874-82.
Livsstil og demens
 Kognitive reserve hypotese
Aktivt mentalt, sosialt og fysisk liv øker hjernens reserver
 Vaskulær hypotese
Aktivt mentalt, sosialt og fysisk liv beskytter mot hjerte/hjerneinfarkt
 Stress hypotese
Aktivt mentalt, sosialt og fysisk liv forebygger stress
stress – økt kortisol utskillelse - hippocampuskade
Ernæring og hukommelse
Nurk et al. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1470-8.
1. Personer i Bergen over 70 år (n= 2.300) som spiste mer enn 10 g.
fisk per dag hadde signifikant bedre hukommelse og bedre
intellektuelle funksjonsevner enn ikke-f iskespisere.
Sammenhengen var doseavhengig opp til 75 g. per dag. Effekten
var høyest blant dem som spiste fet og fersk fisk.
2. Hva med rødvin, grønn te og mørk sjokolade? Ja, takk samme effekt!
(Nurk et al, 2009
3. Hva med grønnsaker og frukt?
4. Hva med middelhavskost?
Redusert forekomst av kognitiv svikt i USA
Langa K et al, Alzheimer and Dementia 2008;
Undersøkelsestidspunkt
1993 (n= 7 406), 70 år+
2002 (n= 7 104), 70 år+
Betydelig kognitiv svikt
12,2 %
8,7 %
Forklaring
I 2002 flere personer med høy utdanning og formue
I 2002 flere med kardiovaskulære risikofaktorer, men flere ble
behandlet med kolesterol- og blodtrykksenkende legemidler
Reviderte NINCDS-ADRDA kriteroer
B Dubois et al. Lancet Neurol. 2007 Aug;6(8): 734-46.
I.
Redusert utsatt minne > 6 mnd
II.
•
•
•
•
MTA ved MRI
Patologiske spinalvæskemarkører
Patologisk PET-scan
Genetisk mutasjon
DaT SCAN
AD
Normal distribusjon av DaTSCAN
viser et „komma‟ formet striatum
(caudatus pluss putamen) på hver
side.
DLB
Tap av dopamin transportere
i striatum reduserer DaTSCAN opptaket:
“komma”- formen (caudatus pluss
putamen)
forandres til punktum uni- eller bilateralt.
Glukose PET ved AD
A med Pittsburg compound-B (PIB)
Glucose metabolism
Control
C
Alzheimer
patient
AD
A. Nordberg
Amyloid binding
EEG Alzheimer Index
Normal
Alzheimer‟s
Nevrofibrillære floker og betaamyloid
Total tau
Phospho tau
Nevronal
degenerasjon
Nevrofibrillære floker
A 42
-amyloid metabolism /
senile plakk
Behandling av personer med demens
Pårørendeintervensjon
 Informasjon om sykdom, inklusiv diagnose og prognose
 Lære å mestre vanskelige situasjoner
Miljøbehandling og omsorg
 Dagsenter med aktivisering
 Små miljø i institusjon med aktivisering
 Fysisk aktivitet
Legemidler
 Gingko biloba?
 Aricept, Reminyl, Exelon
 Ebixa
 Psykofarmaka ved depresjon, angst, aggresjon og psykose
Pårørende informasjon og lære å mestre vanskelige situasjoner
Fysisk aktivitet
Lys
Utdanning av personal
 Generelt om demens
 Personsentrert omsorg
 VIPS
 DCM
 Marte Meo
Miljøtiltak - oppsummering
 Pasienter med demens er avhengig av våre kunnskaper om deres sykdom,
og at vi kan implementere adekvate miljøtiltak i deres hverdag slik at de
kan fungere bedre, ha et bedre liv med mindre angst, depresjon, og mer
velvære
 Dette kan muligens oppnåes ved bygningmessige endringer, utdanning av
personalet, organisering av aktiviteter som en naturlig del av hverdagens
gjøremål.
 Men…implementering og kontinuitet er vanskelig
 Og… vi savner mer ”bevis” for at slike tiltak er effektive!
Biologisk behandling
Etablert
 Aricept/Donezepil, Reminyl, Exelon
 Ebixa
Prøvd ut
 Nervevekstfaktor
 Dimebon (antihistamin )
 Flurizan (gamma sekretase hemmer)
Under utprøving
• Immunisering
Kolesterol og A-beta
Aβ
APP
α-sekretase reaksjonsvei
α
β-sekretase reaksjonsvei
γ
β
γ
Aβ
Løselige produkter
Uløselig beta amyloid
Aggregert beta- amyloid
APSD i norske sykehjem (n=1166, NPI)
(Selbæk, Kirkevold, Engedal, Int J Geriatr Psychiatry, 2007)
45
40
35
30
25
% 20
15
10
5
0
41
41
30
28
27
27
n
16
ha
llu
si
na
sj
o
ni
ng
sl
øs
he
m
ap
at
i
an
gs
t
ag
it
as
jo
n
re
st
ill
in
g
et
bi
lit
vr
an
gf
o
ir
ri
ta
de
pr
es
jo
n
22
Systematisk oversikt – Haldol
aggresjon og agitasjon v/demens
 Haldol reduserer aggresjon, men ikke agitasjon, men kun i doser over 1,5
mg
 Bivirkninger i form av EPS blir betydelige når døgndosen overstiger 2 mg,
men kan opptre ved doser under 1 mg
 Behandling med Haldol må individualiseres og bare brukes dersom man
kan overvåke effekt og bivirkninger nøye
Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol for agitation in dementia
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester
UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Meta-analyser - konvensjonelle antipsykotika
psykotiske symptomer ved demens
 Schneider 1et al. (1990)
 Lanctot2 et al




(1998)
- 7 RCT
- 13 RCT
konvensjonelle antipsykotika har beskjeden effekt
i første rekke gjelder det på „mistenksomhet‟
det er Haldol som har effekt
18 av 100 pasienter har effekt
1Schneider
2Lanctot
et al. 1990 J Am Geriatr Soc 38: 553-63
et al. J Clin Psychiatry. 1998 Oct;59(10):550-61
Atypiske antipsykotika ved APSD
Street et al 2000
olanzapine > placebo
DeDeyn et al 2004
olanzapine > placebo
DeDeyn et al 1999
risperidone > placebo
Katz et al 1999
risperidone > placebo
Brodaty et al 2003
risperidone > placebo
Mintzer et al, 2007
aripiprazol > placebo
Schneider et al, 2006
olanzapin, risperidon,
quetiapin, og placebo
Ingen forskjell
Meta-analyse av atypiske antipsykotika*
 4 RCT (n=1779) har vist at det fins en 3 ganger høyere risko for
CVH (hjerneslag) sammenlignet med placebo.
 5 RCT (n=1656) har vist at det fins en 3 ganger høyere risiko for
CVH (5 ganger ved VaD og mixed AD/VaD), og 2 ganger så høy
mortalitet sammenlignet med placebo.
 På grunn av de bekymringsfulle bivirkningene trengs flere
studier for å anbefale generell bruk ved APSD
Lee et al. Atypical antipsychotic drugs in the treatment of behavioral and
psychological symptoms of dementia: systematic review BMJ 2004; 329: 75
- 0.
http/www.mca.gov.uk/ourwork/monitorsafequalmed
Statens legemiddelverk
Mortalitet og bruk av antipsykotika
 FDA, 2005 (17 studier)
 Schneider, 2005
 Wang, NEJM, 2005
OR 1.6-1.7
OR 1.6
OR 1.37 (180 dager (Kon > Atyp)
Bivirkninger
 I en populasjonsstudie av < 41 000 gamle personer med demens har
man funnet en økt risiko for minst en bivirkning innen 30 dager
etter start med et antipsykotisk legemiddel.
 Sammenlignet med ikke- bruk av et antipsykotisk legemiddel er
risikoen 3,8 ganger større ved bruk av et konvensjonelt
antipsykotisk middel og 3,2 ganger for et atypisk middel
Rochon et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1090-96.
Sammenligning av konvensjonell og atypiske antipsykotika I
bruk hos personer med demens
Ballard and Howard, 2006, Cochrane CD003476
Haloperidol
Risperidone
Effekt, NNT
3-6
6-8
Extra pyramidal symptomer, NNH
4-9
7-13
Somnolens, NNH
8
10-13
konvensjonell
Atypisk
++
+
Risiko for død
Et alternative- Cholinesterase hemmer?

Effekt på vrangforestillinger og hallusinasjoner ved DLB ( McKeith)

Effekt på APSD ved Alzheimers sykdom ( Tariot)

Meta-analysis viser svært beskjeden effekt (Trinh)
McKeith et al. Lancet 2000, 256:2031-6
Tariot et al. Neurology 2000, 54:2269-76
Trinh, et al. JAMA 2003;289:210-216.
Meta-analyse av antiepileptika
 Lonergan, Luxeburg, 2009; Cochrane 2009:CD003945
 Konovalov et al, Int Psychogeriatr 2008; 20:293-308
 Amann et al. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2009; 5:14
Konklusjon: Ingen effekt
Antipsykotika og RCT seponeringsstudier
Bridges-Parlet et al 1997
n=36
Ingen forskjell
Cohen-Mansfield 1999
n=58
Ingen forskjell
Van Reekum et al 2002
n=31
seponering > antipsykotika
Ruths et al 2004
n=30
seponering > antipsykotika
Ballard et al 2004
n=100
Ingen forskjell
Ruths et al, 2008
n=55
Ingen forskjell
Prinsipper ved legemiddelbehandling
 Legemidler er ikke det man først skal gripe til
 Bare symptomer som er plagsomme for pasienten eller hjelperen




skal behandles
Start med en lav dose, og øk forsiktig og langsomt
Unngå legemidler med antikolinerg effekt
Vær oppmerksom på bivirkninger
Ta bort legemiddelet fra tid til annen, prøv uten
Forekomst av depresjon ved demens
 Depressive symptomer
40-50 %
eller
 Alvorlig grad av depresjon
 Mild grad av depresjon
20-25 %
20-25%
Lyketsos CG and Olin J. Biol Psychiatry 2002; 52: 243-52
Depresjon hos pasienter henvist
spesialisthelsetjenesten for demensutredning
Ballard et al, 1996 (n=124)
Lyketsos et al, 1997 (n=109)
Starkstein et al, 2005 (n=670)
Alvorlig
25 %
22 %
26 %
Mild
27.4 %
27 %
26 %
Pasienter < 65år
Rosness et al, 2010
10 %
56 %
(n=221)
Hjemmeboende med AD– 1 års oppfølging
Depresjon (proxy)
Ja
Baseline
76 (51%)
Ja Nei
12 mnd
55% 45%
Nei
74 (49%)
Ja
Nei
20%
80%
Garre-Olmo et al. 2003. Alzheimer Disease and Ass Disorder 2003; 17(2): 77-85
Pasienter i sykehjem – 1 års oppfølging
Depresjon (Cornell 7+)
Ja
Baseline
116 (21%)
Ja Nei
12 mnd
45% 55%
Nei
430 (79%)
Ja
Nei
12%
88%
Barca, Engedal, Laks, Selbæk. J Affective Disorders, 2009, i trykk
Hvorfor er depresjon langvarig/kronisk hos 30-50% ?
Behandling
 Ikke behandlet?
 Behandlet med for lave doser antidepressiver?
 Legemidler ikke effektive hos alle?
Bruk av antidepressive legemidler i Norge
 35-40 % av pasienter i norske sykehjem får antidepressiver
 Dosen er adekvat (snitt ca. 1.0 DDD)
 Bruken av antidepressiver i Norge øker med stigende alder helt
frem til 90-årsalderen
En meta-analyse
 Fem studier:
 Reifler et al 1989, Petracca et al 1996, Magai et al 2000, Petracca et al,
2000 and Lyketsos et al 2003
 Konklusjon:
 Bedre: OR 2.32 (1.04 – 5.16), NNT 5
 Frisk: OR 2.75 (1.13 – 6.65), NNT 5
 Alle legemidler virket like bra
 Grad av demens spilte ingen rolle for effekt
 TCA forårsaket dårligere kognisjon
Thompson et al. Canadian J Psychiatry 2007; 52 (4): 248-255
Cochrane
 Syv studier:
 Fuchs 1993, Lyketsos 2003, Nyth 1992, Petracca 1996, Petracca 2001,
Reifler 1989 and Roth 1996.
 Konklusjon:
 Svakt bevis for at antidepressive legemidler har effekt ved demens.
 Signifikant flere bivirkninger hos dem som får legemidler.
Bains J et al. Issue 4, 2002
Bruk av legemidler: en ekspertuttalelse
CG Lyketsos CG, OlinJ. Biol Psychiatry; 2002; 52; 243-252.
Alvorlig depresjon ved AD:
• Effekt påvist
Mild depresjon ved AD:
• Ingen effekt
Depresjon ved annen demens:
 Fins ingen data
Miljøbehandling
En 6 mnd kontrollert studie med 72 AD pasienter med depresjon viste:
at
“Hyggelige opplevelser for pasientene” og “opplæring av personell til
å løse problemer” var bedre enn tradisjonell omsorg
Teri et al. The Gerontologist, 1997; 52B (4): 150-166.
Alzheimers sykdom (demens) :
 Svært hyppig, nærmest en folkesykdom hos gamle
 Det finnes en genetisk sårbarhet for sykdommen
 Sunt og aktiv liv kan hos noen forhindre/utsette sykdommen
 Sykdommen kan i dag ikke bremses eller kureres
 Pårørende trenger avlastning (dagsentre og informasjon)
 Pasientene trenger aktivisering og tilpasset botilbud
Implementeringen av Demensplan
2015
”Den gode dagen”
Demensplanens hovedmål:
 Personer med demens og
deres pårørende opplever å få
god informasjon og motta
individuelt tilrettelagte
tjenester uavhengig av bosted
|
Noen satsningsområder
 Utredning og diagnostikk
 Pårørende
 Dag- og avlastningstilbud
 Miljøbehandling
 Yngre personer med demens
 Samisk kompetansesenter
 Kompetanseutvikling
 Informasjon
Status ved oppstart av
3-årige
utviklingsprogram
innen:
•Dag- og avlastningstilbud
•Pårørende
•Utredning og
diagnostisering
Rapporten forelå våren 2009
|
Ny nasjonal kartlegging i
2010/2011
Målsetting for
utviklingsprogrammene

1
Samle erfaringer fra
 eksisterende tilbud (ressurskommuner)
 tilbud under utvikling (modellkommuner)

Være med å utvikle gode modeller
 Samarbeide og bistå med veiledning til kommuner som
utvikler tiltak

Øke samhandling mellom nivåer i helsevesenet og
mellom aktører som arbeider for samme målgruppe

Heve kvaliteten på tilbudene
Utredning og
diagnostikk
Kommunale demensteam
Samarbeid mellom fastlege
og helse- og
omsorgspersonell
Spesialisthelsetjeneste
|
Utredning og diagnostikk
 Etablert demensteam i 27




modellkommuner
Revidert og implementert
utredningsverktøy
Kartlagt utredning og diagnostikk
i spesialisthelsetjenesten
Samlet data på ca 500 personer
utredet av demensteam i
kommunehelsetjenesten
Sprer erfaringer
Tilbud til pårørende
 Etablert pårørendeskoler i 37
modellkommuner og 5
ressurskommuner (til sammen 1231
deltakere på 55 kurs)
 Evalueringsdata er samlet inn fra
944 deltakere
 Prosessevaluering ved intervjuer
 Spre kunnskap – handbok og maler
for etablering og drift av
pårørendeskoler og
samtalegrupper
Frivillige: Når demensplanen er gjennomført i
2015 SKAL
”Samordningen med den frivillige
innsatsen på demensområdet være
styrket”
Samarbeid om pårørendeskoler og
samtalegrupper
|
Dag og avlastningstilbud
 Etablert 35 dagtilbud i samarbeid
med 28 modellkommuner
 26 i sykehjem
 3 i egne lokaler
 5 grønn omsorg
 1 i beboernes hjem
 Evaluering basert på data fra 220
brukere og deres pårørende samt
ledere om organisering og drift
 Spre erfaringer
Miljøbehandling – treårig
utviklingsprogram 2008 - 2011
 Mål:
 Utvikle kunnskap om hvordan en kan bedre livskvalitet og trivsel
hos personer med demens
 Redusere forekomsten av atferdsmessige og psykiske symptomer
 Utvikle personalets ferdigheter til å samhandle med beboerne
 Utvikle og spre kunnskap om metoder for implementering av
kvalitativ god miljøbehandling og identifisere faktorer som fremmer
og hemmer slik implementering.
Delprosjekter i miljøprogrammet
 Kartlegging av kompetansemiljøer innen miljøbehandling til






personer med demens (NKAH)
Kartlegging av miljøterapeutiske metoder som er i bruk (NKAH)
Implementering av VIPS- rammeverk for personsentrert omsorg
(NKAH)
Utvikle modeller for systematisk bruk av Dementia Care
Mapping (NKAH)
Systematisk bruk av Marte Meo (Olaviken)
Etablere fylkesnettverk med fokus på miljøbehandling (Olaviken)
Strukturerte miljøbehandlingsprogram i FOU-sykehjem
(Sykehuset Innlandet)
Noen satsningsområder
 Utredning og diagnostikk
 Pårørende
 Dag- og avlastningstilbud
 Miljøbehandling
 Yngre personer med demens
 Samisk kompetansesenter
 Kompetanseutvikling
 Informasjon
 Til nå (jan 2010) er 210 kommuner i




|
gang med studiegrupper
Ca 9000 personer deltar i
studiegrupper om
Demensomsorgens ABC og
Eldreomsorgens ABC
Fagskole etablert
Tvang helst ikke – studiemateriale
utviklet i forhold til
Pasientrettighetsloven 4A
Andre kompetansehevende tiltak
Informasjonskampanje demens
Lansert 2010
Målgrupper:
 Barn av personer
70år +
 Ektefeller/samboere
Mål:
 Skape mer åpenhet om
demens
 Tidligere diagnostisering
|
Nettbasert erfaringsbank om demens
DEMENSINFO
 Målgruppe: Helse- og omsorgsarbeidere, planleggere, politikere
og andre interesserte
 Saker: De gode eksemplene fra demensomsorgen
 Mål: Å informere og inspirere til vekst og utvikling
 Åpning: 18 Juni, 2010
www.jensendata.no