Transcript søknad om bruksrettytelse - Brandbu og Tingelstad Almenning

SØKNAD OM BRUKSRETTYTELSE
(Kreves for alle nybygg/tilbygg samt andre formål hvor materialkjøp overstiger kr.10.000,- før rabatt)
Dagens dato (dd.mm.åååå)
Opplysninger om eiendommen
Eiendommens Navn:
Hoved-Gnr (bare gnr):
/
Hoved-Bnr (bare bnr):
Dyrket mark (dekar):
Beite (dekar):
Annen Innmark (dekar):
Skog (dekar)
Driftsform
Foreligger det skriftlig
forpakningskontrakt, og
følger bruksretten
denne? (Ja/Nei)
Opplysninger om eier/søker
(Oppdater opplysninger om eieren, eller opplys informasjon om søkeren)
Fornavn:
Etternavn:
Person.nr (11 siffer):
Adresse:
Vegnr:
Postnummer
Poststed:
Kontonummer:
Telefon/Mobil (8 siffer):
E-post:
Samboer/ Ektefelle:
(Om bruker er en annen enn eier, fyll ut feltet under)
Brukers Navn:
Søknad om ytelser gjelder
Velg Nybygg av:
Antall
m2 gr.flate
Antall etg.
Velg Tilbygg av:
Antall
m2 gr.flate
Antall etg.
Reprasjon av:
Spesielle opplysninger:
Søker/Eiers signatur
Vedtak:
Styrebehandlet den:
Fyll ut skjemaet, så skriv ut og signer. Ferdigutfylt skjema sendes pr post til:
Brandbu og Tingelstad Almenning - Storlinna 122 – 2770 JAREN eller pr. e-post: [email protected]