Transcript Viktige elementer i samtaleterapi ved dopingmisbruk

Anabole steroider
psykologiske tema i behandling
Fokus i behandling









Kartlegging/utredning av AAS/medikament mm
Avhengighet, skadelig bruk
Konsekvenser av bruk
Psykisk helse
Somatisk helse
Sosialt
Kroppsbilde, identitet, maskulinitet, trening, kosthold
Eventuelt bruk av andre rusmiddel
Pårørende, familie
Faser i behandling




Kartlegging vurdering
Motivasjon
Aktiv behandling
Tilbakefalls forebygging
Samarbeid lege viktig
 Somatiske symptom/sjekk
 Hjerte, lever, nyrer, blodtrykk, gynekomasti, kviser, ledd,
seksuell lyst og funksjon, skader sener/muskler,
veksthormon/diabetes, kvinner- androgene trekk,
skader etter injeksjoner, hepatitt/HIV fra injeksjonsutstyr
eller urene preparater, hormonstatus, kolesterol.
Kartlegge
 Konsekvenser
familie, sjalusi, bruk av vold, aggresjon, fritid,
arbeid/utdanning, hvor mye tid legges på trening &
kosthold, livsstil, hva fyller bruken for funksjon, helse,
økonomi
Kartlegge
 Anamnese
 Oppvekst, familie, søsken, skole sosialt og studier,
traumer, ev mobbing, nettverk
 Psykisk og fysisk helse
 Medikament
 Utdanning/arbeid, bolig, økonomi
 Kriminalitet, vold, soning
 Fritid, interesse, resurser, nettverk
Vurdere suicidrisiko
 Slutten kur/etter kur, viktig vurdere depresjon,
suicidrisiko, behandle depresjon psykologisk og
eventuelt medikamentelt ved alvorlig depresjon.
Avhengighet








Toleranseutvikling, øket mengde/minsket effekt
Abstinenser? Symptom etter avsluttet kur, selvmedisinering
Ny kur tidligere enn planlagt? Øket mengde, færre pauser
Prøvd å stoppe? Ønsket over tid å stoppe.
Mye tid leggs på bruken/hente seg inn
Andre aktiviteter minskes, sosialt, arbeid, fritid
Bruker på tross av negative konsekvenser?
ICD-10 F55.5 Misbruk av ikke avhengighetsskapende stoffer.
Steroider heller hormoner. DSM-V under øvrige
avhengighetsskapende stoffer
Avhengighet Kanyama 2009
 30% av bruker utvikler avhengighet, kronisk bruk AAS på
tross av alvorlige negative konsekvenser
 Avhengige bruker større doser, fler preparater samtidig, fler
og lengre kurer, mer aggresjon, er eldre, har mer muskler,
oftere atferdsforstyrrelse, bruker oftere andre rusmiddel,
betydelig økt forekomst av opiatbruk/avhengighet.
 Hypotese AAS påvirker endogene opioider. Opiatavhengige
har økt forekomst av tidligere bruk AAS.
 Avhengighetsproblemer ventes øke. Oppstår ofte etter 30
års alder. Spridd bruk ble vanligere først fra 80-talet
Avhengighet
 Hamstrer selvadministrerer AAS, noen til de dør, tyder på
direkte belønning. Naltraxone (opiat antagonist) stopper
selvadministrering på hamstrer. Ruth Wood.
 Muskeldysmorfobi økt faktor ved debut men ikke for
avhengighet. Kanayama 2009
 Hypotese om biologisk sårbarhet for abstinenser som
risikofaktor Kanayama 2009
 Personlighet antisosial, atferdsfortstyrrelse, problem med
risiko/beslutning, frustrasjontoleranse, impulsivitet.
Kanayama 2009
Hamster som selvinjiserer
Faktorer å behandle Kamayama m fl
2010
 Effekter på kroppen, selvfølelse, kroppsbilde,
muskeldysmorfobi – anabole effekter
 Abstinenser – androgene effekter-hormonsystemet,
depresjon mm
 Hedonisk effekt, økt selvfølelse, aggresjon,
omnipotens – mekanismer delt med andre rusmiddel ,
belønningssystemet
Modell – hva predikerer fortsatt bruk
Hildebrandt m fl 2006
 Muskelmasse øker – gir positiv forsterkning
 Psykologiske fordeler – gir positiv forsterkning. For
eksempel bedre selvfølelse, oppleve ha mer makt over
andre, bedre konsentrasjon.
 Sideeffekter – nøyd med – gir positiv forsterkning. For
eksempel økt sekslyst
 Sideeffekter – ikke nøyd med – egenmedisinering –
tilfredstillelse – gir negativ forsterkning. For eksempel
søvnvansker mediseneres vekk, gir opplevelse av kontroll,
mestring og av å besitte viktig kunnskap
Paranoide tanker
 Kan slite med paranoide tanker, ev
vrangforestillinger. Kan ta tid før behandler får vite
om. Krever god allianse. Opplevelser av trussel. Indre
tilstand kan være preget av fantasier, mistolkninger
av virkeligheten. Kan lede til sinne, patologisk sjalusi.
Kognitiv psykoterapi er virksomt men hvis
virkelighetskontakt mistes kan trenges antipsykotika.
Forteller ofte ikke om bruken
 Ofte sterke benektelseprosesser – kulturen?
 Sterk psykisk lengten etter velbefinnende. Trening
som noe sunt -paradoks
 Utfordring å gi behandlingstilbud innenfor
rusmiddeltilbud. Behov av atskilt tilbud i vært fall ved
start. Ønske fra bruker. (Stavanger uteseksjonen)
 Lav grad av konfrontasjon i begynnelsen grunnet
forsvar, motstand, selvfølelse
 Behandle avhengighet/bruk AAS med samme psykologiske
metoder annen avhengighet/ bruk av rusmiddel har gitt
gode resultat på flere hold
 Motivasjonens faser





Føroverveielse
Overveielse
Beslutning, forberedelse
Handling
Vedlikeholdsfase
Behov for behandlingstilbud
 Poliklinisk
 Innleggelse




Suicidrisiko
Risiko for utagering med vold
Psykose
Ikke klarer bryte avhengighet
Motiverende intervju
 Empati: Akseptering av personen uansett. Respekt.
 Klargjøre/utvikle dissonans: Uoverensstemmelser med hvordan personen
ønsker det skal se ut i livet og hvordan det er/blir ved bruk av AAS. Målkonsekvenser.
 Hjelp til å skape helhetsbilde: Inspirere til og utforske for å få et mer tydelig
bilde av egen situasjon, mål, konsekvenser av AAS bruken, hvordan det ville
være uten bruk m.m. Åpne spørsmål. Speile og forsterk bekymringer personen
eller andre kring han/hun uttrykker i forhold til bruken av AAS. Speile og forsterk
tendenser til endring. Speile og forsterk opplevelser av dissonans.
 Støtte personens self efficacy/mestringstro For å endre på ting kreves både en
vilje å gjøre det og en tro på at en kan klare av å gjøre det. Øke opplevelse av
egen mestring. Finns det hinder for mestring som kan tas bort.
Motiverende intervju
 Gi informasjon: om konsekvenser av AAS, koplinger mellom bruk og symptom ,
men bare om personen uttrykker den ønsker få slik informasjon. Spør først hvis
ikke personen selv ber om det.
 Flyt med motstanden: Akseptere ambivalens. Motivasjon til endring blir sterkere
da den kommer inni fra personen selv. Hvis man prøver presse frem endring får
det oftest motsatt effekt. Hvis fastner i motstand skifte av fokus, eller bekrefte
ambivalens.

 Vektlegge personens egne valg, egen kontroll. Psykologisk reaktans. Vi
mennesker liker å bestemme i vårt eget liv. Viktig å ha medfølelse med i dette,
ikke et kalt «du gjør som du vill».
Fordeler/ulemper









Fordeler med å fortsette
Ulemper med å fortsette
Fordeler med å stoppe
Ulemper med å stoppe
Kort sikt
Lang sikt
Hva er det som bekymrer deg med ulemper? Konkretisere
Kan samme fordeler oppnås på noen annen måte?
Kan ulemper med å stoppe elimineres
Skalering
 Hvor mye ønsker du dette på en skale 1-10
 Hva er det som gjør at det ikke er 2-3?
 Hvor mye trur du på at du klarer av å gjennomføre på
en skal 1-10?
 Hva er det som gjør at det ikke er 2-3?
Motivasjon
 Hvordan ser du for deg at livet blir hvis du fortsetter
som nå?
 Hva ønsker du få ut av livet?
Anskueliggjøre
 Anskueliggjøre konsekvenser i forhold til positive
antakelser
 Vekte
 Tidsperspektiv
 Var det vert det?
Motivasjon/funksjon AAS, Peters m fl
Australia 100 AAS bruker 1999
 Bedre utseende og å bli større var største drivkraft
 Bekymring over fysisk helse største årsak å skulle
stoppe
 Rekker ikke med informasjon om skadevirkninger for
å vilje stoppe. Dette er ofte kjent og vektes mot
fordeler.
Kognitiv modell
Avhengighet/
skadelig bruk
Kognitiv modell i forhold til tilbakefall
Muskel dysmorfobi
 Megareksi (omvend anorexi), ikke i norsk diagnose
system men kan klasses under Dysmorfobi F45.2
 Opptatthet av en oppfattet defekt når det gjelder
egen kropp som gir betydelig stress eller nedsetting i
funksjonsnivå, når defekten er enten innbilt eller
sammenlignet med stressnivå ubetydelig
 Påvirkning fra kulturen
Muscle dysmorphobia
 Deler delvis trekk med OCD. Responderer godt på
kognitiv psykoterapi. Responderer på SSRI. Kan ha
psykotiske trekk men er også da mer lik OCD enn
psykoselidelser, responderer ofte bedre på SSRI enn
antipsykotika. Biologisk sårbarhet forsterket av
sosiokulturelle faktorer som får personen å fokusere
på aspekter av kroppen (Kanayama, 2011)
Skam - kropp
Muscle dysmorfia (Kanayama 2011)








Oftest men ikke alltid menn
Opptatt av å ikke være tilstrekkelig muskuløse
Tvangsmessig trening
Fortsatt ser seg som små også om de er store
Underdiagnostisert - forteller ofte ikke
Unngår situasjoner der de blir sett delvis uten klær
Ikke i Asia (liksom bruk av AAS)
Koplet til lavere livskvalitet, suicidforsøk, bruk av AAS
Olivardia m fl forskning body image
2004
 Betydelig misnøye med egen kropp vanlig hos amerikanske
menn. Relatert til depresjon, spiseforstyrrelser, bruk av bla AAS,
lav selvfølelse
 Å tru at man har mindre muskler enn man har var viktig faktor
koplet til depresjon
 Menn trudde kvinners ideal innefattet mer muskler enn kvinners
virkelige ideal
 Valgte for seg selv ennå større ideal enn kvinners ideal.
Hypotese: andre menns synspunkter, hierarki, maskulinitet.
 Stort gap mellom realitet og ideal.
 Å være nøyd med egen kropp koplet til god selvfølelse
Pope m fl 2005
 Sammenlignet med andre typer av BDD har de med
muskeldysmorfobi fler suicidforsøk (50% hatt
suicidforsøk), dårligere livskvalitet, mer bruk av
rusmiddel og AAS.
 Mange med muskeldysmorfobi også opptatt av hår,
hud
Likheter spiseforstyrrelser
 Stort fokus, mye energi på å forandre kroppen, må gjøre
kraftfulle oppofringer.
 Vrangforestilling om kroppen.
 Har ofte klær som dekker kroppens form
 Innvirkning sosial fungering.
 Kan pendle mellom å være nøyde med kroppen og ikke nøyde.
Kan tilbringe mye tid foran speilet
 Fiksering kring mat
 Ofte usikkerhet kring eget verdi. Avhengige av andre for å få
bekreftet sitt verdi. Stoler mer på andres vurdering av sitt eget
verdi som menneske. Narsissistiske forsvar kan hindre det å søke
hjelp.
Vanlig ved spiseforstyrrelser
 Aleksitymi
 Ubevisst om følelser, finner ikke ord for følelser
 Utagere for å bli kvitt vanskelige følelser vanlig å spise,
drikke, røyke, bruke rusmiddel.
 Vanemessig utagering – blir problem, blir ikke bevisst om
det virkelige problemet/følelsen men om et overveldende
behov av medisinering, mat, tobakk, alkohol, rusmiddel, bli
tynn, bli stor
 Emosjoner i grunnen psykosomatiske, støter bort den
psykiske delen blir den fysiske kvar (McDougall, Joyce, 1989)
Lære av behandling anoreksi
 Får ikke lov å gå ned i vekt ytterligere
 Vektoppgang i avpasset takt med psykologisk støtte.
Integrering av ny kroppsbilde skjer langsomt.
 Atferdsterapi for å kunne spise gradvis mer normale
porsjoner. Individuell psykoterapi. Eventuell
familieterapi/støtte foreldre for unge pasienter.
 Ernæringsfysiolog.
 Bli kjent med egen kropp/fysioterapeut.
 Eventuell medikamentell behandling ved alvorlig
angst/depresjon.
KBT Muscle Dysphoria
 Grunnantakelser i forhold til kropp/selv, automatiske tanker
 Problematiske situasjoner, konkretisere, utforske og gå på dypet
først, ideosynkratisk betydning
 Utfordre
 Unngåelse, sikkerhetsatferd
 Realitetsorientere kroppsoppfatning
 Eksponering, atferdseksperiment
 Fobi for å være tynn (motsatt mott anoreksi vektfobi)
 Overopptatthet av trening, kosthold, kosttilskudd, AAS. Skape
plan for trening og kosthold som er rimelig
 Tankefokus – metakognitive teknikker
Kroppsdysmorfobi
Personlighet
 Personlighet – motiv eller konsekvens
 Studier viser bruk gir økt voldsrisiko,
personlighetsforandringer med økt aggresjon, sies
ofte det forsterker den du er
 Kan og tiltrekke personlighetstyper som foretrekker
styrke, forakter svakhet
 AAS kan øke følsomhet for kortsiktig belønning og
minske følsomhet for straff.
Overrepresentasjon personlighetstrekk fra
kluster B





Narsissistisk (Moberg & Hermansson 2006)
Antisosial (Kanayama m fl)
Gradert forskjell
Individuelle forskjell
Gjelder ikke alle
Narsissistisk pf, psykoanalytisk beskrivning
(McWilliams)
 Behov av bekreftelse/påfyll fra andre stort –
selvopptatthet
 Selvsikker, arrogant, vital, foregripe trussel med attakk
 Redsel ikke strekke til, skam, svakhet, følelse av mindre
verdi – kompenserer på forskjellige måter
 Følelser som dominerer skam og avund, retter ofte kritikk
mot andre og følsomme for å få kritikk
 Tendens rangere etter verdi, høy grad av perfeksjonisme
 Redsel for å miste selvaktelse/selvoppløsning kan ofte lede
til sysselsetting med kropp og helse
Narsissistisk pf Hva er viktig i behandling





Holde ut med å bli nedvurdert, idealisert, tålmodighet.
Akseptere pasienten som den er
Reparere mistak, brudd i relasjon
Følsomme for ikke verbal kommunikasjon
Hjelp til å vinne selvaktelse uten å bli oppblåst eller å nedvurdere
andre
 Kohut : empatisk velvillighet, en vekst som trenger sol og næring
den ikke fått
 Kernberg : bestemt konfrontasjon, en hybrid der utvekster må
skjæres vekk først
 Empatisk konfrontasjon?
Kognitiv modell narsissistisk pf
Grunnantakelse: jeg er spesiell og fortjener spesielle privilegier, (jeg
kan ikke elskes, jeg er hjelpeløs)
Regel: vise overlegenhet, imponere
Overutviklet skjema: selvforherligende, konkurranse
Underutviklet skjema: gjensidighet, gruppeidentifikasjon
Syn på selv: overlegen, mer verdifull enn andre, står over regler
Syn på andre: andre er underlegne, potensielle beundrer
Strategier: streve etter fremgang og status som bekreftelse på
overlegenhet. Manipulasjon og konkurranse.
Affekter: sinne, depressivitet
Antisosial pf, psykoanalytisk beskrivning
(McWilliams)
 Har ikke erfaring fra å sterke egen selvaktelse med å kontrollere sine
impulser og begjær
 Ofte fri fra angst
 Vil ikke vise svakhet
 Strukturerende prinsipp overliste, manipulere andre
 Mer grunnleggende aggresjon enn andre, medfødt
 Autonome nervesystemets reaksjonsevne lavere gjør det
vanskeligere lære av erfarenheter. Høy stimulusterskel for å bli
tilfreds. «sensation seeking»
 Lav evne gi uttrykk for følelser, agerer istedenfor. Forbinder følelser
med sårbarhet, svakhet.
Antisosial pf forts.
 Ikke forvente høy grad av kontakt gjennom følelser
 Forsvar omnipotent kontroll, behov utøve makt har ofte foretrede foran
andre behov, mangel på samvittighet, mangel på tilknytning til andre, andre
mennesker verdifulle om de kan brukes, eksternalisering.
 Ofte anamnese med overgrep, utrygghet, kaos, omsorgssvikt. Ikke klart å
utvikle tillit til egen omnipotens i adekvat utviklingsfase eller til andres evne å
kunne beskytte. Prøver hele livet søke bekreftelse på omnipotens.
 Handler ikke i grunnen om å vilje andre vondt men kan vare beredt skade
andre om de står i veien for egne behov.
Antisosial pf hva er viktig i behandling
 Myt ikke behandlingsbare? Overføring moralisering over
atferd? (Nancy McWilliams, 1994)
 Ekstremt faste rammer, prinsipper viktig
 For mye empati kan bli oppfattet som svakhet
 Kan vinne respekt gjennom å fremstå som tuff og
krevende
 Rettfrem, holde løfte, gjennomdrive trussel, ærlig over
egne negative følelser for pasienten for eksempel ved
trussel
 Forsone seg med egne antisosiale tendenser
 Være konsekvent ikke dømmende og ikke mulig å utnytte
Kognitiv modell antisosial pf
Grunnantakelser: Jeg er sårbar, Jeg må klare meg selv, Jeg har rett
bryte regler de tjener bare andres interesser
Leveregel: ta den andre før han tar deg
Underutviklede skjema: empati, sosial følsomhet, gjensidighet
Overutviklede skjema: stridslyst, eksploatering, ta for seg
Syn på selv: Alene, uavhengig, sterk, blitt urettferdig behandlet
Syn på andre: eksploaterende motstander eller svake, udugelige,
sårbare offer
Strategi: åpen attakk eller manipulasjon
Affekter: sinne
Øvrige tilbud behandling
 Familiesamtale
 Parsamtale
 Pårørendesamtale, viktig med støtte til pårørende
 Lette på trykket
 Bli bekreftet i det at det er en vanskelig situasjon å være
i, bli sett
 Få informasjon, råd, hjelp til selvhjelp
 Ev formidle kontakt krisesenter
 Gruppetilbud møte andre i samme situasjon
Takk for meg
Camilla Wahlfrid
Psykolog
Haugaland A-senter
[email protected]