Ungdom og behandling av atferdsproblem

Effektive behandlingsstrategier i arbeid overfor ungdom med atferdsproblemer

Tore Andreassen Prosjektleder Institusjonsprosjektet (BFD)

TILTAK FOR UNGDOM MED ATFERDSVANSKER

 Det finnes en mengde forskjellige tiltak i nordiske land (fengsel, institusjon, kollektiver, sjokkbehandling, barnevern, MST, osv.).

 Fellestrekk er at vi vet lite om effekter av behandlingstiltak. (Med unntak av MST).

 De fleste er basert på antagelser om at de virker, og er styrt mer av ideologi enn av kunnskap om effekter.  Tilbud til enkeltungdommer har ofte vært tilfeldig, og ikke tilpasset ungdommens behov eller basert på kunnskap om effekter. For en del har dette bidratt til negativ utvikling.

Eksempler fra Norsk behandling av ungdommer

Benedictow (1996): Intervju med ungdommer plassert i private tiltak ( § 4-26):

 Konkluderte med at det skjedde en uhensiktsmessig blanding av ungdommer med forskjellig alvorlighetsgrad av problemer,

som ga uheldig smitte-effekt og mistrivsel.

 Vanskelig å skape spesialisert opplegg for de mest atferdsvanskelige ungdommene på grunn av blanding av målgrupper.

Buskerud undersøkelsen

(Helgeland, 2001)

Ungdommene opplevde institusjonene som sosiale arenaer for læring av misbruk og kriminalitet, og hvor de etter utskriving ble del av et større nettverk de utviklet under oppholdet.

”Barnevern rekruttering til helvete”

 De skulle få hjelp. Men møtet med barnevernet gjorde bare vondt verre for ungdommene. Det viser en rapport fra Barnevernets utviklingssenter i Midt-Norge.



”Barnevernet er en rekrutteringsplass til helvete, en opplæringsplass for rus.”

(Ungdom).  Det offentlige betaler opptil tre millioner kroner i året for å plassere et barn i slike institusjoner. Norsk avis, 2004

PROBLEMSTILLINGER I BEHANDLING

 Lave gjennomsnittseffekter  Noen ungdommer viser en negativ utvikling som resultat av behandlingen  Mange ungdommer avbryter behandlingen på grunn av utagerende atferd og rømming  For mange ungdommer som fullfører vender problematferd tilbake relativt kort tid etter avsluttet behandlingstiltak

Hvordan bedre kvalitet ved behandlingstiltak?

Hvilke ressurser behøves?

Hva skal denne inneholde?

Struktur Prosess Resultat Resurser:

 Personale  Bygning  Kunnskap

Virksomhet:

 Planlegging  Behandling  Oppfølging

Forandring:

 Mål med behandlingen Donabedians (1966)

1.

Utvikling av Effektive behandlingsprogrammer

Programutvikling inkluderer gjennomgang av forskning 2.

Programmet inkluderer et teoretisk grunnlag for behandlingsprogram og komponenter 3.

Intervensjoner har fokus på forhold som er direkte relatert til atferdsvanskene 4.

Personalet forstår intervensjonene, hvorfor de benyttes, og hvordan de brukes 5.

Programmet implementeres i samsvar med design (Har detaljerte manualer og retningslinjer)

1.

Institusjonsprosjektet

Samarbeidsprosjekt BFD, SiS og CUS / IMS

Forskningsgjennomgang omkring institusjonsbehandling av alvorlige atferdsvansker hos ungdom (2001-2002). Publisert i bokform 2003.

2.

Utvikling av institusjonsmodell for behandling av alvorlige atferdsvansker hos ungdom basert på forskningsgjennomgangen (2003-2004).

3.

Implementering av institusjonsmodellen i Norge og Sverige (2005).

4.

Evaluering av behandlingsmodellen (2006-09?)

HVOR FINNES FORSKNINGEN?



Norden:

Ingen effektstudier (med unntak av MST), noen resultatstudier. En del studier som har undersøkt enkelttemaer i institusjons- og annen behandling. 

England:

Omfattende forskning både på lukkede og åpne institusjoner.



USA/Canada:

Omfattende forskning på åpne, lukkede og familielignende institusjoner, og på nærmiljøbaserte tiltak  I tillegg finnes en del forskning fra andre nordiske og europeiske land

Konklusjoner fra forskningen:

 Fengsel uten behandling fungerer generelt dårlig for reduksjon av fremtidig kriminell atferd. Støtte for negative effekter.

 Hjemmebaserte tiltak gir generelt best effekter, (Eks. MST) men ikke for alle ungdommer og ikke alle typer tiltak. For en del ungdommer kan bruk av institusjoner i en periode være nødvendig.

 Det er mulig å oppnå gode resultater av institusjonsbehandling, men ikke alle tiltak gir samme effekt, og ikke for alle ungdommer. Det er også mulig å bidra til forverring av atferd.  Forskning gjør det mulig å beskrive viktige kjennetegn ved effektive tiltak for atferdsvansker. Spørsmålet er ikke

om

behandling virker, men

hvilken

behandling virker?

Blant de viktigste konklusjonene fra forskningen er:

”Prinsipper for effektiv behandling”

(Risiko, Behov, Responsivitet)

Andrews, Zinger, Hoge, Bonta, Gendrau og Cullen (1990).

Risikoprinsippet Hvem er Målgruppe?

 Ungdom med høy risiko (sannsynlighet) for antisosial atferd kan nyttiggjøre seg intensive tiltak i større grad enn ungdommer med lav risiko.

 Slike tiltak gir liten eller negativ effekt for ungdom med lav risiko for framtidig antisosial atferd.

 Institusjoner og andre intensive behandlingstiltak (MST) er best egnet for ungdommer med atferdsvansker og høy risiko for fortsatt antisosial atferd.

 Risikonivå vurderes ut fra kjente risikofaktorer for utvikling og opprettholdelse av atferdsvansker.

Hovedrisikofaktorer for kroniske atferdsvansker ( Andrews og Bonta, 1998)

 Historie med antisosial atferd tilstede fra tidlig alder, i forskjellige situasjoner og som involverer flere forskjellige handlinger  Temperament og personlige faktorer inkludert psykopatalogi, svak sosialisering, impulsivitet, under gjennomsnittlig evnenivå, svake problemløsende ferdigheter  Antisosiale/prokriminelle holdninger, verdier, antagelser og kognitiv emosjonelle tilstander  Prokriminelt vennemiljø

og

isolasjon fra antikriminelle andre  Familiefaktorer som inkluderer kriminalitet og psykososiale problemer, lav affeksjon og omsorg, dårlig oppdragelsespraksis, osv.

 Lavt nivå av skolefaglige ferdigheter og deltagelse

Behovsprinsippet Hva skal behandlingen fokusere på ?

 Dersom risikofaktorer for utvikling og opprettholdelse av atferdsproblemer / kriminalitet forandres, reduseres sannsynlighet for problematferd.

 Ikke alle risikofaktorer er mulig å forandre. De foranderlige/dynamiske er lovende mål for behandling.



Ungdommene har behov for forandring av dynamiske risikofaktorer. Disse behovene er direkte relatert til atferdsvanskene.



Dynamiske risikofaktorer er konkretisert og beskrevet i forskningen.

Lovende mål for forandring:

 Forandring av antisosial atferd og holdninger  Økt selvkontroll og problemløsende ferdigheter  Erstatte ferdigheter i negativt miljø (lyve, stjele, aggresjon) med mer prososiale alternativer  Reduksjon av assosiering med antisosiale venner og miljø  Økning av identifisering og assosiering med antikriminelle rollemodeller  Forandre belønningssystem fra støtte til negativ atferd til støtte for prososial atferd i familie, skole, sosiale og fritidssettinger.

 Forbedring av familiekommunikasjon  Forbedring av foreldrenes oppdragelsesstil

Responsivitetsprinsippet Hvilke metoder gir best effekt?

Generell Responsivitet

 ”Mest effektive tilnærming baseres på kognitiv atferdsteori og sosial læringsteori.”  Dokumenterte effekter på antisosial atferd sammenlignet med andre behandlingsorienteringer.

 Gir ungdommene ferdigheter som er nødvendige, men ikke tilstrekkelige for reduksjon av antisosial atferd.

Spesifikk Responsivitet

(Tar hensyn til individuelle forskjeller)

 Refererer til individuelle ungdommers læringsstil.

 Faktorer som kan innvirke på muligheter for forandring av dynamiske risikofaktorer og som bør vurderes er:  svak/manglende motivasjon for deltagelse,   angst, depresjon, etc. neuropsykologiske svakheter, evnenivå, etc.

 traumer fra tidligere barndomserfaringer, osv.

Behandlingen må gjennomføres i virkeligheten.

 Behandlingsintegritet berører spørsmål om metodene gjennomføres som de er tenkt.

 Ingen behandlingsmetode kan forventes å gi effekter dersom de ikke utøves i virkeligheten.  Programmer som sikrer behandlingsintegritet viser best effekter av behandlingen (”Kan være bedre å implementere et dårlig program godt enn et godt program dårlig”).

BETINGELSER FOR Å OPPNÅ INTEGRITET (Hollin, 1995)

 Klar teoretisk tilnærming som grunnlag  Fravær av viktige forskjeller mellom grupper i personalet når det gjelder teoretisk forståelse og behandling.  Trening i metodene som inkluderes i behandlingen.

 Kriterier for evaluering og vurdering av utførelse.

 Prosessregistreringssystemer og bruk av behandlingsmanualer bidrar til gjennomføring som planlagt  Tilgjengelighet av veiledning

Fellestrekk ved effektiv behandling (uavhengig av setting):

  Atferdsproblemer forståes som resultat av risikofaktorer ved individet og omgivelsene, og tiltak rettes mot forandring av disse.

Har systemer som sikrer at behandlingen gjennomføres som planlagt (behandlingsintegritet).

Ved institusjonsbehandling:

   Mestring og reduksjon av vold/utagering Moderering av negativ påvirkning fra andre antisosiale ungdommer Overføring av ferdigheter til samfunnssituasjon

Trekk ved institusjonen som innvirker på ungdomskulturen

Grad av isolering Autonomi vs.

kontroll Personal struktur og kultur Trekk ved ungdommene Ungdomskultur Atferd

Oppfølging etter utflytting

Fungering i institusjonen er i liten grad prediktiv for fungering etter utskriving.

Fungering etter utskriving synes mer relatert til kvalitet ved omgivelsene etter utskriving enn med fungering før utskriving.

Undersøkelser har konkludert med:

 Det beste ettervernet rettet seg mot familie, lokalsamfunn, skole og ungdommen.

 Det beste ettervernet differensieres ut fra ungdommens behov og rettes mot

risikofaktorer

for den enkelte ungdommen.



Et institusjonsopphold bør etterfølges av oppfølging rettet mot de samme forhold som behandlingsarbeidet fokuserer på.

•Personal enighet •Autonomi/ kontroll •Struktur/ støtte Kognitiv atferdsteori og sosial læringsteori Kontakt med samfunnet Ungdomskultur

Ungdom

Atferd Ferdigheter Familie Venner •Kommuni kasjon •Foreldre ferdigheter •Økning prososial •Red. antisosial Skole Tilpasset individ Atferd Ferdigheter Deltagelse •Trening •Enighet Mestring og reduksjon av vold

Kjennetegn ved Effektive Institusjoner

Fokuserer på ungdommer med høy risiko for fortsatt negativ utvikling dersom de ikke mottar hjelp:      Tilbyr ungdommene trening i sosiale ferdigheter Involverer ungdom og familien i behandlingen Har fokus på skole/arbeid Er nært tilknyttet normalsamfunnet og bidrar til kontakt med prososiale jevnaldrende Tilbyr adekvat oppfølging etter utflytting fra institusjon

Tiltak med liten eller negativ effekt

 Tiltak basert på psykodynamisk eller ustrukturerte tilnærminger eller sosiologiske forklaringer på kriminell atferd  Tiltak som fokuserer på relasjonsdimensjoner uten å vektlegge antikriminelle forandringer  Tiltak som samler problemungdommer i grupper. Særlig risiko for å bidra til negativ utvikling  Tiltak som fokuserer på straff. 

Ethvert tiltak rettet mot andre behov enn dynamiske risikofaktorer (angst, selvfølelse, osv.) uten samtidig å forandre dynamiske risikofaktorer.

Utprøving av institusjonsmodell for behandling av atferdsvansker

MultifunC

Multifunksjonell Behandling i Institusjon og Nærmiljø

Tromsø Ungdomssenter Bergen Ungdomssenter Stjørdal Ungdomssenter Sandefjord Ungdomssenter Ås Ungdomssenter

Målgruppe

 Alvorlige atferdsvansker

og

fortsatt negativ utvikling høy risiko for  §§ 4-24 og 4-26  §§ 4-24 og 4-26 i kombinasjon med § 4-12.

 Dersom § 4-12 må fremtidig omsorgsbase avklares. Må inkludere voksne med heldøgnsansvar for ungdommen.

Beliggenhet

 Nærhet til lokalsamfunn  Nærhet til fritidsaktiviteter  Nærhet til skole (ungdoms- og videregående)  Nærhet til offentlig kommunikasjonsmidler Muliggjør prososial påvirkning fra individer og miljøer utenfor institusjonen, trening i naturlige situasjoner, og kontakt med familie.

Teoretisk grunnlag i MultifunC

 MultifunC baseres på forskning omkring årsaksfaktorer eller prediktorer til atferdsvansker (risikofaktorer).

 MultifunC baseres på sosial læringsteori, kognitiv atferdsteori og systemteori.

Disse danner grunnlag for forståelse for utvikling og opprettholdelse av atferdsvansker, og for forandring av atferdsvansker.

Forandring av atferdsvansker (System- og individorientert)

1.

Forstå samspill mellom ungdom og omgivelser, og tilrettelegge omgivelser for forandring (inkludert institusjonsmiljøet) 2.

Ungdom aktive deltagere i samspill. Nødvendig å påvirke tenkning, atferd og ferdigheter.

Familie

•Ferdigheter •Kommunikasjon •Samspill

Ungdom

•Atferd •Ferdigheter •Holdninger

Mål for MultifunC Venner

•Redusert kontakt med avvikende •Økt kontakt med prososiale • • •

Skole

Deltagelse Ferdigheter Atferd

Organisering av MultifunC Utredning

(Grunnlag for tiltak)

Institusjon Behandling Oppfølging Ungdom Familie Venner Skole/ arbeid Familie Venner Skole/ arbeid

Struktur

 MultifunC er en kompleks modell som fokuserer på multiple områder og som benytter flere metoder.

 MultifunC er organisert i ulike team med forskjellige funksjoner og kompetanse

Organisatorisk modell

Leder Utrednings og Planleggingsteam Miljøteam Pedagogisk team Familie og oppfølgingsteam

Behandling i institusjonen rettet mot ungdom

   Motivasjonsarbeid (basert på Motiverende Intervju) Tilrettelegging av behandlingsmiljø • Involvering av ungdommene • Kontroll, men ikke unødvendig kontroll • Struktur, men ikke unødvendig struktur Atferdspåvirkende tiltak • • Funksjonsanalyse og MST’s problemanalyse Forsterkningssystemer / systematiske konsekvenser av atferd • ART / sosial ferdighetstrening

Modell for oppfølgingsarbeid

K valitetssikring av behandlingsmodellen 1.

2.

Beskrive forskningen

(Publisert i bokform) Samsvar

Beskrive behandlingsmodellen

(Retningslinjer) Samsvar (Her er vi nå)

3. Implementere behandlingsmodellen 4.

Samsvar

Ivareta og kontrollere for behandlingsintegritet

(Kvalitetssikringsteam)

Kvalitetssikring av MultifunC

1.

Styringsdokumenter og retningslinjer for MultifunC basert på forskning 2.

Felles opplæringsprogram for personalet 3.

Oppfølging fra Kvalitetssikringsteam

Retningslinjer

Opplæringsprogram og felles plattform i personalgruppen

 Hele personalet får felles opplæring i modellen som helhet og i prinsipper den baseres på.

 Tillegg: • Motiverende Intervju • Aggression Replacement Training (ART) • • • Terapeutisk Mestring av Vold MST’s analysesirkel Grunnleggende prinsipper basert på PMT og MST

Kvalitetssikringsteam

Trosø Ås Stjørdal Kvalitets sikringsteam Sandefjord Bergen



Viktig!

Det finnes ingen kjente behandlingsmodeller eller metoder som gjør at vi kan regne med å lykkes med alle.

 Dårligere prognose for ”eldre” enn for yngre.

 Konklusjonene er basert på ”gruppestudier”. Det vil være enkeltindivider som prinsippene ikke fungerer for.  Vi kan likevel forvente betraktelig bedre effekter enn vi har i dag.

 Vi kan i størst mulig grad unngå negativ effekt av behandlingstiltak, og bedre sannsynlighet for positive effekter.

 Institusjoner synes klart å ha en viktig rolle i behandlingskjeden for denne ungdomsgruppen.

Institusjonsbehandling basert på disse prinsippene kan ha en viktig rolle kombinert med andre behandlingstiltak.

MST Institusjons behandling Ettervern/ oppfølging Behandlings fosterhjem (TFC) De er alle forskjellige måter å gjøre det samme på I forskjellige settinger, og de er alle basert på samme forståelse av problematferd.

SLUTT

Viktige momenter ved planlegging av tiltak (Van Voorhis, 1997)

        Hvem er målgruppe? Hva er målsetting med tiltaket? Hvilke behov relatert til problemene kjennetegner målgruppen?

Hvilke tiltak og metoder er egnet for disse behovene?

Hvorfor valgte vi disse tiltakene og metodene?

Er det en logisk og teoretisk forbindelse mellom mål, behov og tiltak?

Hvordan kan vi vite om vi har gjennomført tiltakene i samsvar med design (opprinnelige planer)?

Hvordan kan vi vite om tiltakene har vært effektive?