Transcript Skjema ved uførhet

Melding om arbeidsmessig uførhet
Ved arbeidsuførhet som kan medføre krav på ytelser fra Danica Pensjon, skal arbeidsgiver fylle ut og
sende inn dette skjemaet. Melding sendes når arbeidstaker har vært minst 20 % sammenhengende
sykemeldt i 12 måneder. Fra den dato arbeidstaker er arbeidsudyktig vil ikke pensjonsinnskuddene
og –beløpene bli regulert før Danica Pensjon har mottatt melding om at arbeidstakeren er helt
arbeidsdyktig.
- Alle aktuelle hvite felter i skjemaet må fylles ut.
- Avtalenummer fremgår av avtale.
- Opplysninger om medlemmet.
- Opplysninger om arbeidsuførhet skal alltid fylles ut.
Opplysninger om bedriften
Foretaket
Avtalenummer:
Danica Innskuddspensjon
Danica Uførerente
Opplysninger om medlemmet
Etternavn
Fødselsnr. 11 siffer
Fornavn
Adresse
Ansattdato
Årslønn på første
sykmeldingsdag
Reguleringsdato siste
lønnsendring
Postnr./ Poststed
Opplysninger om arbeidsuførhet
Første sykmeldingsdag
Arbeidstakeren har vært
arbeidsufør i tiden:
F.o.m dato - T.o.m dato
I denne tiden har arbeidstakeren:
Ikke arbeidet
Utført annet arbeid
Delvis utført sitt vanlige arbeid, med arbeidstid_____%
Ikke arbeidet
Utført annet arbeid
Delvis utført sitt vanlige arbeid, med arbeidstid_____%
Ikke arbeidet
Utført annet arbeid
Delvis utført sitt vanlige arbeid, med arbeidstid_____%
Er arbeidstaker fortsatt ansatt i bedriften?
Ja
Nei
Hvis nei, oppgi sluttdato:
Nødvendige attester som ikke følger med innhentes av Danica Pensjon etter fullmakt fra medlemmet.
Underskrift fra foretaket
Dato
Sted
Foretakets stempel og
underskrift
Kontaktperson
Telefonnr.
Returneres til: Danica Pensjon, Postboks 6003 Sluppen, 7434 Trondheim. Faks 85407966