Transcript Søknad om alderspensjon - Oslo Pensjonsforsikring AS

Skriv ut
Nullstill
c100 m55 k5
Søknad om alderspensjon
Etternavn/fornavn:
side 1/3
Fødselsnummer (11 siffer):
Adresse:
Oppgi kontonummer pensjonen skal overføres til: _____________________________
Har du barn under 21 år?
Legg ved skattekort
 Ja  Nei
Fra hvilken dato søkes det pensjon? __________________ Skal du slutte helt?
 Ja  Nei
Hvis nei, oppgi antall timer du skal fortsette i arbeid pr. uke: __________________
Er du sykmeldt?
 Ja  Nei
Mottar du pensjon fra NAV?
Hvis ja, fra når? __________________
 Ja  Nei
Når du fyller 67 år plikter du å søke alderspensjon fra NAV.
Har du vært medlem av andre offentlige
tjenestepensjonsordninger?
Hvis ja, hvilke?
 Ja  Nei
Undertegnede gir pensjonsordningen fullmakt til å innhente alle nødvendige opplysninger fra NAV, likningskontor,
folkeregisteret, andre pensjonsordninger og evt. andre offentlige instanser. Opplysningene tillates brukt av pensjonsordningen for behandling av min søknad. Søknaden behandles når arbeidsgiver har fylt ut sin del.
Dato:
Underskrift:
Oslo Pensjonsforsikring AS, Postboks 6623, St. Olavs plass, 0129 Oslo. Besøksadr.: Akersgt. 55 A, 4. etg.
Tlf.: 23 36 08 00. Faks: 23 36 08 01. E-post: [email protected]. www.opf.no. Org.nr. 982 759 412. Bankkonto: 6003 05 53694
c100 m55 k5
Melding fra virksomheten om lønnsopphør
Etternavn/fornavn:
side 2/3
Fødselsnummer (11 siffer):
Årsak til lønnsopphør:
 Oppsigelse/avskjed
 Alderspensjon
 Avtalefestet pensjon
 Førtidspensjon
Stilling:
Dødsfall/dødsdato:
Stillingskode:
Dersom medlemmet har hatt varierende deltidsstilling,
må deltidshistorikken fylles ut (se neste side)
Fast arbeidstid pr. uke:
Full stilling utgjør:
Lønn opphører:
Permisjon etter lønnsopphør: Sykelønn ved lønnsopphør:
 Ja t.o.m.
Aldersgrense:
Maks. sykepengedato:
 Ja
Lønnshistorikk de siste 2 år må fylles ut.
Dersom lønnsopprykket er gitt som administrativ eller personlig avlønning (dvs ikke gitt i forbindelse med tariffoppgjør), skal dette markeres med kryss ytterst til høyre
Pensjonsgivende tillegg i kroner pr. år
Fra (dato):
Ltr/årslønn
Bibehold av gruppe C
 Ja
T-trinn
Deltidsavhengig
omregnet i 100%
Deltidsuavhengig
Hvis medlemmet har hatt høyere lønn tidligere, må dette oppgis under diverse.
Diverse opplysninger:
Oslo Pensjonsforsikring AS, Postboks 6623, St. Olavs plass, 0129 Oslo. Besøksadr.: Akersgt. 55 A, 4. etg.
Tlf.: 23 36 08 00. Faks: 23 36 08 01. E-post: [email protected]. www.opf.no. Org.nr. 982 759 412. Bankkonto: 6003 05 53694
x
Deltidshistorikk
c100 m55 k5
side 3/3
Historiske data:
Medlemmet er ansatt i Oslo kommune fra: _________________________________
Medlemmet er ansatt i denne virksomheten fra: ___________________________________
Kolonne I
Kolonne II
Kolonne III/IV
Fylles ut med virksomhetens navn.
Fylles ut ved permisjon. Vennligst marker med x, dersom permisjonen er uten lønnsansiennitet.
Angi alltid full stilling med timetall pr. uke. Hvis deltid, angi også dette i timetall pr. uke.
Virksomhetens navn Perm
Dato:
Full stilling
Stempel:
Faktisk arbeidstid
Periode (f.o.m.–t.o.m.)
Merknader
Underskrift:
Oslo Pensjonsforsikring AS, Postboks 6623, St. Olavs plass, 0129 Oslo. Besøksadr.: Akersgt. 55 A, 4. etg.
Tlf.: 23 36 08 00. Faks: 23 36 08 01. E-post: [email protected]. www.opf.no. Org.nr. 982 759 412. Bankkonto: 6003 05 53694