Transcript Søknad om uførepensjon - Oslo Pensjonsforsikring AS

Skriv ut
Nullstill
c100 m55 k5
Søknad om uførepensjon
side 1/4
Fylles ut av arbeidsgiver
Etternavn/fornavn:
Fødselsnummer (11 siffer):
Stilling:
Stillingskode:
Fast arbeidstid i timer pr. uke:
Full stilling utgjør i timer:
Aldersgrense:
Dersom medlemmet har hatt varierende deltidsstilling, må deltidshistorikken vedlegges.
Lønnshistorikk de siste 2 år (må fylles ut):
Dersom lønnsopprykk ikke er gitt i forbindelse med tariffoppgjør, skal dette markeres med kryss ytterst til høyre.
Pensjonsgivende tillegg i kroner pr. år
Fra (dato):
Ltr/årslønn
Er medlemmet helt eller delvis
sykmeldt
T-trinn
Deltidsavhengig
omregnet i 100%
Hvis delvis, hvor mange timer arbeid
pr. uke:
Deltidsuavhengig
Maks. sykepengedato:
Dersom medlemmet har mindre enn 3 års ansettelse, skal lønnssystemets fraværsbilde vedlegges.
Attføring:
Er attføring tilbudt:
 Ja  Nei
Hvis ja, legg ved attføringsplan. Hvis nei, hvorfor ikke:
Dersom dette felt ikke er utfylt, vil søknaden bli returnert
Dato:
Stempel:
Underskrift:
Oslo Pensjonsforsikring AS, Postboks 6623, St. Olavs plass, 0129 Oslo. Besøksadr.: Akersgt. 55 A, 4. etg.
Tlf.: 23 36 08 00. Faks: 23 36 08 01. E-post: [email protected]. www.opf.no. Org.nr. 982 759 412. Bankkonto: 6003 05 53694
x
c100 m55 k5
Egenerklæring – Søknad om uførepensjon
side 2/4
Søknaden vil bli behandlet konfidensielt
Etternavn/fornavn:
Fødselsnummer (11 siffer):
Adresse:
Postnummer/sted:
E-postadresse:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Barn under 21 år:
 Ja  Nei
Har du vært medlem av annen offentlig
­tjenestepensjonsordning?
 Ja  Nei
Har du søkt ytelse fra NAV?
 Ja  Nei
Hvis ja, hvilken ytelse:
Hvis ja, hvilke(n)?
Vennligst legg ved vedtak fra NAV, dersom du
har mottatt dette. Eventuelt ettersendes.
Du har ikke rett til uførepensjon hvis uførheten inntrer innen 2 år etter innmelding i pensjonsordningen og den
skyldes en sykdom, skade eller lyte som du led av og kjente til ved innmeldingen.
Du er pliktig til å gi oss melding hvis folketrygdens ytelse endres eller stoppes.
Likeledes må du informere oss hvis du begynner helt eller delvis i arbeid.
Legeerklæring:
Hvis du har søkt ytelse fra NAV, trenger du ikke å få fylt ut vedlagte legeerklæring.
Legg ved kopi av legeerklæringen som er sendt til NAV.
Den må imidlertid fylles ut hvis:
1. du har vært mindre enn 50 % syk gjennom hele sykeperioden.
2. du ble syk før du hadde vært medlem av pensjonsordningen i 2 år.
3. du har økt stillingsprosenten din mer enn 10 % i løpet av de siste 2 år
Jeg samtykker i at OPF innhenter ytterligere opplysninger, herunder sykehistorikk, hos l­ eger/sykehus/institusjon/behandlingssted, eller annen pensjonsordning/NAV for bedømmelse av denne søknad om uførepensjon.
­Opplysningene tillates brukt for behandling av din søknad.
Sted:
Dato:
Underskrift:
Oppgi kontonummer pensjonen skal overføres til: _____________________________
Legg ved skattekort
Oslo Pensjonsforsikring AS, Postboks 6623, St. Olavs plass, 0129 Oslo. Besøksadr.: Akersgt. 55 A, 4. etg.
Tlf.: 23 36 08 00. Faks: 23 36 08 01. E-post: [email protected]. www.opf.no. Org.nr. 982 759 412. Bankkonto: 6003 05 53694
Legeerklæring
c100 m55 k5
side 3/4
Godkjent av Den norske Lægeforening
Søknaden vil bli behandlet konfidensielt
Etternavn/fornavn:
Fødselsnummer (11 siffer):
1. Årsak til uførhet
Diagnose på norsk og latin:
Hoveddiagnose:
Bidiagnose(r):
2. Sykehistorie
Oppgi hvordan sykdommen(e) har utviklet seg siden den oppsto:
3. Nåværende helsetilstand
a) Symptomer:
b) Objektive funn:
c) Hvilke helseplager oppgir medlemmet som viktigste årsak til den nedsatte arbeidsevnen?
4. Behandling
a) Første gang behandlet hos meg for denne sykdommen:
b) Tidligere behandling:
c) Nåværende behandling:
d) Medlemmet er behandlet på sykehus/kursted:
Navn:
Fra dato:
Til dato:
Forts. neste side
Oslo Pensjonsforsikring AS, Postboks 6623, St. Olavs plass, 0129 Oslo. Besøksadr.: Akersgt. 55 A, 4. etg.
Tlf.: 23 36 08 00. Faks: 23 36 08 01. E-post: [email protected]. www.opf.no. Org.nr. 982 759 412. Bankkonto: 6003 05 53694
c100 m55 k5
Legeerklæring fortsatt
side 4/4
5. Mulighet for arbeid, ev. attføring
Finnes det noen annen jobb medlemmet kan være skikket til?
 Ja  Nei
Hvis ja, hva slags jobb?
Tidligere attføringstiltak:
Nåværende attføringstiltak:
6. Uføregrad
Historikk:
Uføregrad, %:
Fra dato:
Til dato:
% arbeidsufør
% arbeidsufør
% arbeidsufør
% arbeidsufør
7. Prognose
Uføregrad i forhold til egen stilling:
Uføregrad i forhold til annen stilling:
Antar du at nåværende tilstand vil bli varig, eller at forandring vil kunne inntre, og i så fall hvordan og når?
8. Andre opplysninger
 Ja  Nei
b) Svarer de objektive funn til medlemmets klager?  Ja  Nei
9. Er det opplysninger i erklæringen som medlemmet ikke bør se?  Ja  Nei
a) Er det grunn til å tro at uførheten er fremkalt ved forsett?
Hvis ja, hvilke?
10. Særskilte merknader:
NB! Arbeidstakeren skal selv betale legens honorar for denne attest.
Sted:
Legens stempel:
Legens underskrift:
Dato:
Når legeerklæringen er utfylt av legen skal søknaden sendes direkte til :
Oslo Pensjonsforsikring AS, Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo
Oslo Pensjonsforsikring AS, Postboks 6623, St. Olavs plass, 0129 Oslo. Besøksadr.: Akersgt. 55 A, 4. etg.
Tlf.: 23 36 08 00. Faks: 23 36 08 01. E-post: [email protected]. www.opf.no. Org.nr. 982 759 412. Bankkonto: 6003 05 53694