Transcript MELDING OM ARBEIDSMESSIG UFØRHET

MELDING OM ARBEIDSMESSIG UFØRHET
Utfylling av skjema
Alle aktuelle hvite felter i skjemaet må
fylles ut.
Ved arbeidsuførhet som kan medfører krav
på ytelser fra Danica Pensjon, skal
arbeidsgiver fylle ut og sende inn dette
skjemaet. Skjemaet finnes også på
Avtalenummer
Fremgår av avtale.
www.danica.no.
Melding sendes når arbeidstaker har vært
Opplysninger om medlemmet
Skal alltid fylles ut.
minst 20 prosent sammenhengende
sykemeldt i 12 måneder.
Opplysninger om arbeidsuførhet
Skal alltid fylles ut.
Fra den dato arbeidstaker er arbeidsudyktig
vil ikke pensjonsinnskuddene og –beløpene
bli regulert før Danica Pensjon har mottatt
melding om at arbeidstakeren er helt
arbeidsdyktig.
Opplysninger om bedriften
Foretaket
Avtalenummer:
Danica Innskuddspensjon
Danica Uførerente
Opplysninger om medlemmet
Etternavn
Fødselsnr. 11 siffer
Fornavn
Adresse
Ansattdato
Årslønn på første
sykmeldingsdag
Reguleringsdato siste
lønnsendring
Postnr./ Poststed
Opplysninger om arbeidsuførhet
Første sykmeldingsdag
Arbeidstakeren har vært
arbeidsufør i tiden:
F.o.m dato - T.o.m dato
I denne tiden har arbeidstakeren:
Ikke arbeidet
Utført annet arbeid
Delvis utført sitt vanlige arbeid, med arbeidstid_____%
Ikke arbeidet
Utført annet arbeid
Delvis utført sitt vanlige arbeid, med arbeidstid_____%
Ikke arbeidet
Utført annet arbeid
Delvis utført sitt vanlige arbeid, med arbeidstid_____%
Nødvendige attester som ikke følger med innhentes av Danica Pensjon etter fullmakt fra medlemmet
Underskrift fra foretaket
Dato
Sted
Foretakets stempel og
underskrift
Kontaktperson
Telefonnr.
Returneres til: Danica Pensjon, Postboks 6003 Sluppen, 7434 Trondheim. Faks 85407966