Transcript Aleris, dag 1, trinn 3 (PDF)

Traumeforståelse
Aleris
8 mai 2013
Mogens Albæk & Inger Lise Andersen
innledning
Hva er traumer, og hvordan oppstår
traumatisering?
• Når mennesker opplever hendelser som er så
overveldende, skremmende, intense og
uforståelige at det ikke er mulig å ta inntrykkene
inn over seg og romme dem på vanlig måte kan
det oppstå et psykisk traume.
• Mennesker har ulik sårbarhet i forhold til hvilke
hendelser vi klarer å integrere (ulik integrativ
kapasitet).
Inger Lise Andersen - RVTS Sør
Typer traumer
• Enkle traumer ( enkeltstående hendelser av
alvorlig karakter, f.eks, voldsepisode, voldtekt,
tsunami, Utøya, etc)
• Komplekse traumer (Gjentatte hendelser, f.eks
familievold, seksuelle overgrep)
– Tilknytnings – eller utviklingstraumer (Påført av
mennesker i omsorgssystemet, i en tidlig fase av livet)
Inger Lise Andersen - RVTS Sør
Kompleks traumatisering kan forstås
som vold mot de samme funksjonene
som et godt samspill er ment å
fremme (Milgrom, Westley &
Gernmill, 2004).
Hva handler det om, egentlig?
Det handler ikke så mye om grusomme
enkelthendelser i barns liv, men mest om fravær
av trygghet. Hvordan er mamma i dag? Kommer
pappa til å drikke? Blir det krangel? Får mamma
bank? Blir jeg slått i dag? Kommer pappa inn i
natt? Osv, osv
Det handler mest om en konstant uro og
usikkerhet, redsel, eller frykt for hva som kan
komme. Som de vet at kommer, men bare ikke
når..
Det er denne lufta de puster i, hver eneste dag,
som lager de største skadene.
Janusansikt
Bilde: Lisa Aisato
Hvorfor traumeforståelse ?
Fra barnepsykologi
til
barndomspsykologi
NYTT INTEGRATIVT
KUNNSKAPSGRUNNLAG
Fra endringsarbeid
til
brukermedvirkning
Fra forklaring til
forståelse
(paradigmeskifte)
fra S –R til
S–A-R
Fra utviklingsstadier til prosesser
Fra normalutvikling til individuell forståelse
Fokus på det opplevde
Hvorfor ?
Fra «hva virker best for de fleste» til «hva er godt for deg»
Fra positivisme til fenomenologi
Følelsesregulering som sentralt begrep
Affektpsykologi
Barnekonvensjon
Rettighetsforskrifter
Subjektivisering
Fordi
Ny nevrobiologisk kunnskap skaper ny forståelse
- Og gir nye muligheter for forebygging og
intevensjon
NYTT INTEGRATIVT KUNNSKAPSGRUNNLAG
Psykotraumatologi / interpersonal neurobiology
stress
ACE
nevrologi
traumeforståelse
Traumeforståelse er en forståelsesramme, ikke en diagnose
Enkelt traume
Komplekse traumer
Perry / Siegel
Vietnam
WW2
WW1
”gamle Hellas”
Spine
Suggestion
sjokk
Kvinner (og barn)
Erichsen
Page
Traumatic
neurosis
Menn
Oppenheim
Bowlby
Ainsworth
Freud
Janet
Sydenheim
Willis
Middelalder
”Gamle Hellas”
nevroseq
tilknytning
hysteria
sensibilitet
emotional
physical
overnaturlig
”organic”
beviset
Er traumeperspektivet noe vi tror eller det noe
vi vet ?
Childhood experiences are powerful
determinants of who we become as adults
(Jennings, 2010)
Ace og psykoemosjonelle vansker
ACE og rusmisbruk
ACE og «atferdavvik»
2/3 av alle selvmord
64% av selvmord hos voksne
80 % av selvmord hos barn/unge
Are attributed to ACE
Fra samvarians til sammenheng
En annen måte å si det på
Med
Vold
Overgrep
Omsorgssvikt
m.m.
Virkemekanismer
Konsekvenser
Mot hvilket nivå bør intervensjoner rettes ?
Disrupted neurodevelopment
(hjerne og traume)
Hjernen er tre-delt
• 1. Den autonome, sansende hjernen ( mest primitiv)
• 2. Det limbiske system, ”følelseshjernen”,
hukommelsessenter.
• 3. Prefrontal cortex, den tenkende og reflekterende
hjernen.
• Hva skjer i hjernen når man har opplevd traumatisk
stress?
• Hva når vi blir trigget?
Inger Lise Andersen - RVTS Sør
tenke
føle
sanse
Dag Ø. Nordanger, 2012
Hallo! Jeg sitter jo trygt her på
forelesing i Arendal
Stressrespons
systemet
Det var visst bare ett litt sært
pedagogisk virkemiddel!
Falsk alarm!
Erfaringar fra tidligere i
livet tilsier at slanger ikke
utgjør noen trussel så
lenge de er på et fotografi
Prefrontal cortex
Trussel!
Hippocampus
Amygdala
HPA-aksen
Utskilling av adrenalin m.m.
”Fight, flight og freeze”
Dag Ø. Nordanger, 2012
Binyrene
Utskilling av kortisol
Den tre-delte hjernen.
“Følelseshjernen”
. Det limbiske
system
“Den
tenkende/reflekterende hjerne”
Prefrontal cortex
Følelsene
lagres her,
og kommer
til uttrykk
når den
aktiveres
Bruker ord,
kan tenke og
planlegge
“Reptilhjernen”
Hjernestammen og det
autonome nervesystem
Snakker gjennom
kroppen og impulser
Hva skjer når vi blir retraumatisert / trigget?
“Den
tenkende
hjernen” slås
av, for å
sikre
instinktiv
handling
Trussel
“Reptilhjernen og følelseshjernen”
reagerer med alarm (Amygdala), og
gir beskjed til den tenkende
hjernen(Prefrontal cortex) om å slå
seg av.
konsekvenser
Nervesystemet utvikles med henblikk
på overlevelse fremfor utforskning, noe
som fører til et mer trusselorientert
oppmerksomhetsfokus, mistenksomhet
og mistillit til andres intensjoner, og
dermed sosial uttrygghet.
Det er ikke læringshjernen som utvikles,
men overlevelseshjernen….
Kroppslige og følelsesmessige minner
oppleves som følelser, ikke som minner.
* “Jeg har det dårlig, men skjønner ikke hvorfor”.
Fisher, 2008
Traumatiserte mennesker vil kunne oppleve litt sorg som bunnløs
fortvilelse, litt redsel som panikk, litt sinne som raseri, litt usikkerhet som
kaos, litt smerte som uutholdelig.
Vi reagerer instinktivt, som dyrene, mot alle
antydninger til fare.
Da sloss vi
Eller
løper
Eller
overgir oss
Eller stivner
Eller
skriker
på hjelp.
Window of tolerance
For høy aktivering:
Følelsesmessig reaktiv og impulsiv.
Vansker med å sove, mareritt.
Hyperaktiv, rastløs og eksplosiv aggresiv atferd.
Høy aktivering
“Window of Tolerance”*
Optimal Aktiveringssone
Lav aktivering
Ogden and Minton (2000)
*Siegel, D. (1999)
“For lav aktivering
Følelsesløs, nummen, utkoplet, tilbaketrukket,
avslått. Ute av stand til å gjøre en innsats. Kan
framstå som om han/hun ikke bryr seg, eller
hoverende/ uinteressert
Vi ser symptomene hos oss også..
For høy aktivering:
Når barnet befinner seg her ofte, så påvirker det oss slik:
Søvnproblemer/uro, irritabilitet, går i clinch, behov for grensesetting/konsekvenser,
raskere til å dømme barna
Hyperarousal
“Window of Tolerance”*
Optimal Arousal Zone
Hypoarousal
Ogden and Minton (2000);
Fisher, 2006
*Siegel (1999)
For lav aktivering hos barnet:
Vi påvirkes slik: mister håp, mister interessen,
trekker oss tilbake, gjør bare det vi må, mister energi,
lekenhet og evne til kontakt.
10
9
Overaktivert
8
FIGHT
FLIGHT
Grad av stress
7
6
5
Rasjonell
(normal)
Toleransevindu
4
3
FREEZE
2
1
0
OVERGIVELSE
Lavaktivert
Dersom fight/flight er funksjonelt,
for eksempel dersom gråt fører
fram
Hyper-aktivering
Trussel!
Dersom fight/flight er
ufunksjonelt, slik som når den
som skal redde en, er den samme
som utgjør trusselen
Hypo-aktivering
Top-down
Bottom-up
Dissosiasjon
Når barn gjentatte ganger opplever grusomme ting, så er det
ikke hensiktsmessig for dem å ta inn over seg alt som skjer.
De ”flykter” følelsesmessig, til et annet sted, og er ikke tilstede i
hendelsen med hele seg.
Dette er en viktig forsvarsmekanisme som er nødvendig for å
kunne ”overleve” i situasjonen.
Dette påvirker selvfølgelig hukommelsen ift hva som egentlig
skjedde, men det påvirker også i stor grad hvordan de fremstår
når minnene blir trigget.
Resultatet kan bli strukturell dissosiasjon
Pre-traumatisert Personlighet
“Going On with Normal Life” Part of
the Personality
There is always a part of us that
“carries on” with normal life, no
matter what happens and how bad
things are
Traumatized Part of the
Personality
But we also have to watch out in case it
happens again, so there’s also a part of us that
holds the emotional and body memories
Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 1999
For å dempe utagering må “Going
on with Normal life” delen styrkes!
“Going On with
Normal Life” Part
Traumatized Part of the
Personality
Selv om barnet fremstår som en hel person, vil hver
overlevelsesstrategi føre til skift i personlighet,
humør og hukommelse. Når fight agerer ut vil
kanskje ikke “Going on with normal life” delen
helt huske hva som skjedde.
Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 1999
Jobbe på flere plan
• Å jobbe med traumatiserte mennesker
innebærer at vi også må jobbe med oss selv.
• Hvordan reagerer jeg i ulike situasjoner? Hva
gjør jeg når jeg blir såret, er redd eller
fortvilet? Hva er jeg mest sårbar på?
• Hvordan kommer mine reaksjoner til uttrykk?
Å regulere egne reaksjoner/følelser
• Det er vanskelig å forholde seg rolig når vi skal håndtere
traumerelatert utagering. Hvis vi klarer å holde oss i vårt
toleransevindu vil barna ofte roe seg ned.
•Våre holdninger og tanker kan medvirke til å roe eller øke
vår egen arousal:
•Hvis vi tenker at vi blir “manipulert av barnet”, vil vår
arousal øke. Det samme hvis tanken er: “Han/hun burde
ikke slippe unna med dette,” men hvis tanken er: Wow,
han/hun er virkelig trigget nå, eller “kapteinen har virkelig
forlatt skuta nå”, da vil ikke arousalen øke, og vi vil være
mer effektive i krisen.
Fisher, 2010
1
Vi må stå sammen for å hindre at barn blir
utsatt for dette!
 «…nærliggende å kalle mange av oss for feige hjelpere. For det er vel
åpenbart at behandling av den voksnes problematikk må innebære en
vurdering av hvordan denne problematikken berører vedkommende
som forelder» (Frid Hansen, 2008)
 Det har noe for seg å spørre! (Hjelmdal og Engnes, 2009)
 Mer hjemmebesøk? Det er få tiltak som kan vise til sterkere effekt mht.
å redusere vold og overgrep, og sikre psykisk helse på lang sikt (Olds og
kollegers forskning)
2
Vi må se etter mønster av generelle reguleringsvansker,
ikke diagnoser!
 Fordi reguleringsvansker går på tvers av diagnosene
 Derfor får disse barna mange diagnoser
 …som ikke er strukturerte i henhold til den nye kunnskapen
Dag Ø. Nordanger, 2012
3
Vi må redefinere hva slags kompetanse disse barna
trenger!
Komplekst traumatiserte barn trenger først og fremst
høyt spesialisert hjelp
Komplekst traumatiserte barn trenger først og fremst
omsorg
…. bare en «overdose» av spesielt god og tilpasset
omsorg!
Dag Ø. Nordanger, 2012
Bare for å illustrere utfordringa;
 «Høyere forekomst av blant annet angst, depresjon, lav selvtillit, atferds-problemer og
hyperaktivitet […] psykosomatiske symptomer som søvn-vansker og tvangshandlinger […]
skoleproblemer relatert til intellektuelle prestasjoner, konsentrasjonsvansker og
innlæringsvansker» (Frid Hansen, 2008)
 Halvparten av barn utsett for seksuelle overgrep oppfyller kriteriene for ADHD (vanligste
diagnose i gruppa) (McLeer et al., 1994).
 Halvparten av barn utsatt for fysisk og seksualisert vold oppfyller kriteriene for opposisjonell
atferdsforstyrrelse (Lyttle & Brodie, 2007)
Og når de blir voksne ….
 Voksne med erfaring fra fire eller flere typer barndomstraumer oppfyller i snitt kriteriene for
6,2 DSM-diagnoser! (Putnam et al., 2008)
Dag Ø. Nordanger,
2012
Kan gå gale
4
Vi må redefinere målene for tiltakene våre!
Det handler ikke kun om «bearbeiding» av traumer: «Det nytter ikke å tilby behandling som taler til
logikkhjernen når feilutviklinga ligger i overlevelseshjernen» (Bruce Perry)

Bli bedre på å ikke forsvinne ut av toleransevinduet

Bli bedre på å regulere seg tilbake i toleranseviduet ved hyper- eller hypoaktivering

Utvide toleransevinduet (ofte veldig smalt)
Dag Ø. Nordanger, 2012
5
Hele nettverket bør jobbe sammen mot disse måla – da
skapes en korrigerende livserfaring!
Klinikere, saksbehandlere, fosterforeldre, lærere, fotballtrenere, alle rundt
barnet, og barnet selv, bør dele den «nevrobiologiske» forståelsen og
ideen med toleransevinduet;
«Det har vært utrygt å være deg og du har måttet passe på deg selv
mye, og da har hjernen din blitt kjempegod på søke etter farer, den
har ein veldig følsom alarm. Når alarmen går setter den alt inn på å
beskytte deg, og lager ein avstand til andre. Men nå er du trygg, og
da kan du begynne å øve på å skru av alarmen, og trene opp nye
tanker…»
Dag Ø. Nordanger, 2012
Traumebevisst omsorg - tre pillarer:
Følelsesregulering
Relasjoner
Trygghet
Omsorg for traumatiserte barn er en
utholdenhetstest!!
STAY
IN
THERE
Neste gang
Nyttige linker
• www.traumenett.no (filmsnutter, intervjuer etc)
For eksempel: Hva er dissosiasjon?,
Hva er traumebevisst omsorg?
Selvmordsforebygging.Migrasjonshelse
www.traumebevisst.no ( våre utviklingsprogram)
• www.rvts.no/sor
(artikler, kursinvitasjoner etc)