Prévention de la transmission des micro-organismes par les excreta

R. Dutrech, C. Gautier

Jeudi 20 mars 2014 Réseau des référents en hygiène des EHPAD et autres établissements médico sociaux d’Aquitaine IMS Xavier Arnozan, Pessac

Rappel :

Mécanisme de transmission des micro-organismes

Source(s) de microorganismes infectants Voie(s) de transmission Hôte réceptif

patient/résident ou membre du personnel Patients/résidents

infectés ou colonisés Personnels

(+ visiteurs)

Réservoir Humain

Eau, air, dispositifs médicaux, surfaces

Réservoir environnemental

Réservoir humain : Flore commensale

un être humain = 10 13 cellules + 10 14 micro-organismes associés (surface peau et muqueuses)

Bouche :

• salive : 10 6 UFC / ml

Voies respiratoires :

• plaque dentaire : 10 11 UFC / g • nasopharynx : flore abondante • trachée, bronches : stérile

Tube digestif :

• estomac : 10 à 10 2 UFC / ml • duodénum - jéjunum : 10 2 à 10 4 UFC / ml • intestin grêle : 10 7 à 10 8 UFC / ml • côlon : 10

11 UFC / g de selles Voies uro-génitales :

• urètre : 10 3 UFC / ml • vagin : 10 9 UFC / ml Peau : 10 2 à 10 6 UFC / cm² en fonction du site

Réservoir humain : Flore commensale

• Les excréta constituent le réservoir le plus important de micro-organismes – désignent l’ensemble des matières éliminées par l’organisme (selles, urines, sang, expectorations, sueur, vomissures) • • Parmi les excréta, les selles sont une source majeure de diffusion de bactéries Conséquence diffusion à partir du réservoir digestif – Transmission fécale- orale

Excréta :

Problématique des épidémies de GEA

(1)

Question n°1

• Parmi les bactéries suivantes, lesquelles ont un réservoir principalement digestif?

1 Escherichia coli 2 Staphylococcus aureus 3 Enterococcus faecium 4 Clostridium difficile 5 Klebsiella pneumoniae

139

Réponse n°1

• Parmi les bactéries suivantes, lesquelles ont un réservoir principalement digestif?

1 Escherichia coli

71.9% (100)

2 Staphylococcus aureus

14.4% (20)

3 Enterococcus faecium

62.6% (87)

4 Clostridium difficile

74.8% (104)

5 Klebsiella pneumoniae

8.6% (12)

Excréta :

Problématique des BMR/BHRe

(2) • Forte augmentation du nombre de patients porteurs de bactéries multirésistantes niveau digestif (BMR) au – EBLSE (entérobactéries productrices de ß lactamases à spectre étendu) – EPC (entérobactéries productrices de carbapénémases) – ERV/ERG (entérocoques résistants à la vancomycine/aux glycopeptides)

BHRe* *BHRe : Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes

Excréta :

Problématique des BMR/BHRe

(1) • De nombreuses recommandations, fiches pratiques… http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/BMR.html

Entérobactéries et émergence de résistances

• • • Famille dont le réservoir est digestif – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Entérobacter sp., Citrobacter sp.

Fréquemment à l’origine d’infections communautaires ou associées aux soins : – Infection urinaire à Escherichia coli Résistance aux antibiotiques enzymatiques dont les gènes sont transférables entre entérobactéries

C3G, FQ Carbapénèmes Entérobactéries sensibles Entérobactéries Multirésistantes (EBLSE) Entérobactéries résistantes aux carbapénémes (EPC)

•

Question n°2

Parmi les affirmations suivantes la ou lesquelles sont exactes ?

142

1 - La résistance des EPC peut se transmettre à d’autres bactéries 2 - Les infections à EPC sont difficiles à traiter 3 Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment mise en cause dans les cas d’EPC en France •

Réponse n°2

Parmi les affirmations suivantes la ou lesquelles sont exactes ?

1 - La résistance des EPC peut se transmettre à d’autres bactéries

28.2% (40)

2 - Les infections à EPC sont difficiles à traiter

81.0% (115)

3 Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment mise en cause dans les cas d’EPC en France

56.3% (80)

Entérobactéries et émergence de résistances

•

Risques des EBLSE et EPC :

– Traitement : • Infections difficiles à traiter • Risque d’impasse thérapeutique – Portage asymptomatique qui favorise la transmission – Résistance transmissible – Bactéries de plus en plus fréquentes

Surveillance des EBLSE

• Évolution de la densité d’incidence des EBLSE pour 1 000 JH, tous séjours confondus, hors psychiatrie , 1999 à 2012

0,70 0,60

K. pneumoniae E. aerogenes E. coli

Total BLSE 0,58 0,50 0,49 0,45 0,40 0,34 0,35 0,30 0,20 0,10 0,00 0,33 0,26 0,28 0,25 0,19 0,18 0,17 0,21 0,18 0,16 0,11 1999 2000 0,14 0,04 0,02 2001 0,03 0,02 2002 0,05 0,02 2003 2004 0,06 0,06 0,09 0,09 0,1 0,12 0,07 0,05 0,03 2005 0,04 0,03 2006 0,05 0,02 2007 0,05 0,02 2008 0,02 2009 0,02 2010 0,01 2011 0,01 2012

Evolution des épisodes d’EPC

Nombre d’épisodes impliquant des EPC en France signalés à l’InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon la mise en évidence ou non d’un lien avec un pays étranger (N=627).

http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Infections-associees-aux-soins/

Episodes impliquant des EPC

Nombre d’épisodes impliquant des EPC en France signalés à l’InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, par départements (N = 627) et épisodes d’évolution récente les plus importants (N = 5).

Les entérocoques

• • • Cocci gram positif – – Réservoir : homme et nombreux animaux Bactérie commensale du tube digestif et des muqueuses génitales de la femme 18 espèces, 2 principalement isolées lors d’infections cliniques : E. faecalis (10 x plus fréquente et + S aux ATB) et E. faecium – Infections urinaires, bactériémies, surinfections de plaies, infections intra abdominales, endocardites Germes peu virulents , peu de facteurs de pathogénicités mais: – – – – naturellement peu sensibles à de nombreux antibiotiques Développement de résistances aux antibiotiques Capables de persister en milieu hostile Haut risque de transmission http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Infections-associees-aux-soins/ ☺ Patient/ résident sain

Les entérocoques : Transmission et facteurs de risque

Patient/résident porteur ERG Patient porteur Patient porteur Patient porteur Patient/ résident porteur Antibiotiques Réanimation, Hémodialyse, Interventions lourdes,

Âge, Hospitalisations antérieures

• Incontinence • Retard à la mise en place des mesures • Réservoirs

environnementaux

Question n°3

• Parmi les affirmations suivantes la ou lesquelles sont exactes ?

1 Les infections à ERV/ERG sont très fréquentes 2 - Un patient porteur d’ERV/ERG doit être systématiquement traité pour limiter le risque de diffusion du micro-organisme 3 - Les entérocoques peuvent transmettre la résistance aux glycopeptides à d’autres bactéries

144

Réponse n°3

• Parmi les affirmations suivantes la ou lesquelles sont exactes ?

1 Les infections à ERV/ERG sont très fréquentes

37.5% (54)

2 - Un patient porteur d’ERV/ERG doit être systématiquement traité pour limiter le risque de diffusion du micro-organisme

62.5% (90)

3 - Les entérocoques peuvent transmettre la résistance aux glycopeptides à d’autres bactéries

69.4% (100)

Les entérocoques : la problématique

• Transmission de la résistance aux SARM – En cas de co-portage SARM et ERV/ERG – Contexte: • • 2002 : 1 ère souche VRSA chez un dialysé aux USA 2002 - 2006: 7 souches VRSA aux USA dans un contexte de forte endémie d’ERG et de SARM – Risque en France : forte endémie de SARM • Traitement antibiotique restreint, à limiter aux infections •

Question n°4

Un établissement de santé vous informe que le résident que vous devez accueillir dans votre établissement /EHPAD est connu porteur d’un ERV ou d’une EPC. Quelle est votre réaction?

147

1.

L’admission du résident est remise en question 2.

Le résident est accueilli et les précautions contact sont immédiatement mises en place comme pour toute BMR 3.

J’appelle le CCLIN/ARLIN •

Réponse n°4

Un établissement de santé vous informe que le résident que vous devez accueillir dans votre établissement /EHPAD est connu porteur d’un ERV ou d’une EPC. Quelle est votre réaction?

1.

2.

3.

L’admission du résident est remise en question

18.4% (27)

Le résident est accueilli et les précautions contact sont immédiatement mises en place comme pour toute BMR

77.6% (114)

J’appelle le CCLIN/ARLIN

63.9% (94)

Excréta : Problématique du C. difficile

(3) • Clostridium difficile – Bacille gram positif anaérobie sporulé – Portage digestif asymptomatique (3% des adultes), – Deux caractéristiques : • Production de toxines (A et B) = pouvoir pathogène • Spore = résistance et persistance dans l’environnement : favorise la transmission croisée de ce germe à partir de mains contaminées

Question n°5

• Parmi les affirmations suivantes la ou lesquelles sont exactes ?

1 Les infections à Clostridium difficile peuvent être consécutives à un traitement antibiotique

143

2 - Les infections à Clostridium difficile sont très souvent graves 3 - Les diarrhées à Clostridium difficile sont difficiles à traiter (résistance aux traitements antibiotiques)

Réponse n°5

• Parmi les affirmations suivantes la ou lesquelles sont exactes ?

1 Les infections à Clostridium difficile peuvent être consécutives à un traitement antibiotique

79.7% (114)

2 - Les infections à Clostridium difficile sont très souvent graves

16.8% (24)

3 - Les diarrhées à Clostridium difficile sont difficiles à traiter (résistance aux traitements antibiotiques)

68.5% (98)

Clostridium difficile

• Pathogénicité – 1 ère cause de diarrhées nosocomiales chez l’adulte – Sévérité de l’infection variable • moins de 10% de formes sévères – Responsable de : • 15-25% des diarrhées post-antibiotiques • 95 % des colites pseudo membraneuses – Récidives fréquentes – Emergence de la souche 027 en 2003 • souche très virulente et très épidémique (hyperproduction de toxines A et B)

Clostridium difficile

• Transmission – Réservoir : porteur digestif sain, environnement – Contamination endogène • Facteurs favorisants : ATB , âge, immunodépression, ttt modifiant l’écosystème digestif, séjour prolongé à l’hôpital… – Contamination exogène • Voie oro-fécale – directement par manuportage – à partir de l’environnement contaminé

Clostridium difficile : problématiques

• Infections pouvant être sévères • • • Forte dissémination des souches dans l’environnement des patients/résidents ayant une ICD (diarrhée à C. difficile ) Promiscuité des patients/résidents Résistance élevée et persistance prolongée des spores sur des supports inertes • • Pression de sélection des antibiotiques Retard à la mise en place des mesures de prévention •

152

Question n°6

Un établissement de santé vous informe que le résident que vous devez accueillir dans votre établissement /EHPAD présente une diarrhée à C. difficile.

Quelle est votre réaction?

1.

La pertinence de l’admission du résident est rediscutée 2.

Le résident est accueilli et les précautions contact sont immédiatement mises en place comme pour une BMR 3.

J’appelle le CCLIN/ARLIN •

Réponse n°6

Un établissement de santé vous informe que le résident que vous devez accueillir dans votre établissement /EHPAD présente une diarrhée à C. difficile.

Quelle est votre réaction?

1.

2.

3.

La pertinence de l’admission du résident est rediscutée

13.8% (21)

Le résident est accueilli et les précautions contact sont immédiatement mises en place comme pour une BMR

84.9% (129)

J’appelle le CCLIN/ARLIN

55.9% (85)

Les mesures de prévention

Précautions standard et Gestion des excréta + Précautions complémentaires

Patient/résident continent autonome

– Utilisation des toilettes – Sensibilisation du patient à l’hygiène des mains • • après passage aux toilettes avant les repas

Patient/résident continent non autonome

– Utilisation de bassin, urinal ou chaise percée – Aide à l’hygiène des mains

Question n°7

Dans votre établissement qu’utilisez vous pour éliminer les excréta du bassin?

1. Les toilettes du patient avec une douchette 2. Les toilettes du patient sans douchette 3. Un lave bassin 4. Un vidoir

135

Réponse n°7

Dans votre établissement qu’utilisez vous pour éliminer les excréta du bassin?

1.

Les toilettes du patient avec une douchette 2.

Les toilettes du patient sans douchette 3.

Un lave bassin 4.

Un vidoir Vidoir 04% Lave Bassin 01% Toilettes sans douchette 46% Toilettes avec douchette 49%

Pollution lors du rinçage des bassins avec une douchette

(T. Hoet 1979) • Colorants dans bassin (35 cc) • Douchette à 15/20 cm du fond • Vidoir entouré sur 3 côtés par 5 carrés absorbants juxtaposés (38x38) • Rinçage deux essais (5 et 30 secondes) • Comptage des taches

Pollution lors du rinçage des bassins avec une douchette

(T. Hoet 1979) Taches N (%) Faible pression ½ tour de vanne Douchette ouverte à fond 588 (15%) Forte pression 2 tours de vanne Douchette ouverte à fond 3662 (85%) • Le tablier, les mains et les avants bras de l’IDE sont constellés de tâches • A forte pression risque d’aérosol, la taille des projections diminue (54% Vs 46%) :

Question n°8

Vous videz un bassin dans les WC 1. Vous soulevez la lunette avant élimination 2. Vous abaissez la lunette et l’abattant avant de tirer la chasse 3. Après avoir tiré la chasse vous essuyez la lunette avec un chiffon imprégné de détergent désinfectant

133

Réponse n°8

Vous videz un bassin dans les WC 1. Vous soulevez la lunette avant élimination

84.2% (112)

2. Vous abaissez la lunette et l’abattant avant de tirer la chasse

42.1% (56)

3. Après avoir tiré la chasse vous essuyez la lunette avec un chiffon imprégné de détergent désinfectant

45.9% (61)

• Contamination des abattants de WC, sol, environnement proche par aérosol /chasse d’eau – Jessen CU, 1955; DarlowHM, 1959;Newsom SWB 1972; Gerba CP, 1975; Barker J, 2005; Yahya MT, 1955 • Contamination des surfaces environnantes et transferts par droplet nuclei JHI 2013 Papier absorbant pour visualiser les projections au moment de l’activation de la chasse d’eau JHI 2012

Comparaison de la présence de Clostridium difficile dans l’air avec abattant de WC ouvert et fermé ( n=2) Temps Test/eau n moyen d’UFC retrouvées dans air 0 à 90 mn après activation chasse d’eau Abattant fermé Abattant ouvert 10 cm au dessus Niveau du siège 25 cm au dessus 10 cm au dessus Niveau du siège 0 – 30 mn 30 – 60 mn 60 – 90 mn 0 0 0 4 1 0 3 7 0 7 4 1 6 0 0 35 3 0 JHI 2012

Question n°9

Quand vous videz un bassin dans les toilettes ou le vidoir, vous portez :

136

1. Un tablier à usage unique 2. Des gants 3. Un masque chirurgical 4. Aucune protection

Réponse n°9

Quand vous videz un bassin dans les toilettes ou le vidoir, vous portez : 1. Un tablier à usage unique

15.4% (21)

2. Des gants

85.3% (116)

3. Un masque chirurgical

1.5% (2)

4. Aucune protection

14.0% (19)

Précautions standards

• Lors de toute manipulation d’excréta : changes complets, bassins, pots, bocaux, linges souillés… – Tablier à usage unique – Gants à usage unique – Friction hydro-alcoolique au retrait des gants • ou lavage si souillures visibles Environmental contamination following toilet use in the operating department P. Hennessy, JHI 2007 • Sites de transfert à partir de fluorescéine déposée sur les cotés externes des portes des toilettes

Côté interne

Question n°10

Réalisez vous toujours un lavage ou une friction des mains avant de sortir des toilettes

146

• OUI • NON • Je le recommande aux résidents/patients • Je ne le recommande pas aux résidents/patients

Réponse n°10

Réalisez vous toujours un lavage ou une friction des mains avant de sortir des toilettes • OUI • •

92.5% (135)

NON

4.8% (7)

Je le recommande aux résidents/patients •

70.5% (103)

Je ne le recommande pas aux résidents/patients

6.2% (9)

Classement des DM et niveau de traitement requis

Destination du matériel Système vasculaire ou cavité stérile Contact avec muqueuse, ou peau lésée Contact avec peau intacte ou pas de contact Classement du matériel Niveau de risque infectieux Traitement requis Critique Haut risque Semi-Critique Risque médian Usage unique, stérilisation, à défaut : désinfection de niveau intermédiaire haut niveau Non Critique Risque bas Désinfection de bas niveau

La vidange, le nettoyage et la désinfection …

Le vidoir Le bac profond Le WC et sa douchette La baignoire... aléatoire

Le tout en un

vidange, nettoyage et désinfection

Préférer le lave bassin

Question n°11

Selon vous quand on utilise un lave bassin, il faut : 1. Vider le bassin dans les toilettes préalablement

144

2. Positionner le bassin sans le vider dans le lave bassin

Réponse n°11

Selon vous quand on utilise un lave bassin, il faut : 1.

Vider le bassin dans les toilettes préalablement Vider le bassin préalablement 11% 2.

Positionner le bassin sans le vider dans le lave bassin Positionner le bassin plein dans le lave-bassin 89%

http://www.cclinparisnord.org/

Elimination des excréta

Lave bassin recommandation FORTE Transport des bassins de la chambre vers le local du lave-bassin • Mettre un couvercle • Transporter le bassin encore plein immédiatement après utilisation ou dès la fin du soin vers le local du lave-bassin • • • • Dans le local du lave-bassin • Positionner le bassin, sans le vider , à l’intérieur du lave-bassin Positionner le couvercle Refermer la porte et mettre en route le cycle de lavage / désinfection Retirer les gants à usage unique et le tablier avant la sortie du local Effectuer une friction hydro-alcoolique • A la fin du cycle : Ouvrir le lave-bassin Effectuer une friction hydro-alcoolique Vérifier la propreté du bassin Ranger le bassin propre dans un lieu de stockage adapté Refermer le lave-bassin Effectuer un friction hydro-alcoolique

Elimination des excréta

Lave bassin recommandation FORTE • • • •

Elimination dans un lave-bassin

situé dans un local dédié Acheminement protégé des bassins, urinaux et chaises percées (couvercle ou sac) Respect du protocole d’utilisation du lave bassin Maintenance régulière du lave bassins (traçabilité)

Si absence de lave bassin

• Attribuer bassin, chaise percée, urinal au patient (résident) tout le temps de son séjour un bassin = un patient (résident) • les bassins, urinaux, bocaux et seaux des chaises percées, sont vidés et nettoyés dans le local « vidoir » – jamais dans le cabinet de toilette du patient (résident)

Si absence de lave bassin

• il est recommandé d’utiliser des sachets protecteurs avec une poudre ou un tampon absorbant gélifiant

Sacs hygiéniques absorbants

• En l’absence de souillures : - Désinfecter le bassin avec un détergent/désinfectant • En présence de souillures et à la sortie du patient: Désinfecter le bassin dans un lave-bassin ou manuellement Si le bassin n’est pas dédié au patient, le désinfecter dans un lave-bassin après chaque utilisation.

Usage unique

• L’utilisation de bassin et urinal à usage unique est possible avec un broyeur spécifique à ce type de matériel.

Patient/résident incontinent

– Utilisation des WC et du bassin, urinal ou chaise percée, possible – Aide à l’hygiène des mains – Recours aux changes anatomiques • Taille et « contenance » adaptées

Question n°12

Pour les résidents incontinents, les changes doivent être éliminés systématiquement dans la filière des DASRI :

146

1. VRAI 2. FAUX

Réponse n°12

Pour les résidents incontinents, les changes doivent être éliminés systématiquement dans la filière des DASRI : 1. VRAI

6.2% (9)

2. FAUX

93.8% (137)

Patients/résidents incontinents

• • • Les déchets (changes, alèses…) sont éliminés par la filière DAOM. Ils sont sortis de la chambre sac fermé.

La colonisation des excreta par une BMR n’entraine pas nécessairement une élimination par la filière DASRI En cas de diarrhée infectieuse , de suspicion de bactéries pathogènes, les déchets sont éliminés par la filière DASRI • • Les poches à urines sont vidées régulièrement (ne jamais déconnecter la poche de la sonde) Les urines doivent être éliminées au fur et à mesure.

– Si la conservation est nécessaire, le pot de recueil doit être fermé hermétiquement

Hygiène de l’environnement

• Priorités : – l’élimination des selles et des urines – Bionettoyage ⇒ Nettoyer immédiatement les salissures dues aux vomissements, aux selles, aux urines • Port de gants, protection de la tenue si nécessaire • Nettoyage/désinfection – – du cabinet de toilette de la chaise percée, du bassin après chaque utilisation • Assurer le renouvellement régulier des bassins et urinaux car l’usure entrave leur bon entretien • Nettoyage/désinfection de la housse de matelas lors de la réfection du lit

Linge souillé

• • • Manipulation avec gants, tablier plastique – éviter de « plaquer » contre soi, de le poser sur le sol Evacuation rapide vers le lieu d’enlèvement pour nettoyage Conditionnement en double emballage, non indispensable • Linge traité par la famille à mettre immédiatement dans un sac plastique pour éviter toute manipulation avant un traitement en machine

La gestion des excréta Conclusion

• Premier rempart : – à la survenue d’épidémies de GEA • • bactériennes virales – à la diffusion de souches bactériennes : • • résistantes aux antibiotiques (BHRe) responsables de pathologies graves ( C. difficile) • Des précautions d’hygiène à respecter • Nécessaire sensibilisation • des professionnels (connaissances, attitudes, pratiques) • des directions (équipements…)