Transcript Infections nosocomiales à bactéries multirésistantes

Infections nosocomiales à bactéries
multirésistantes …BHRe
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
région PACA, 2012-2014
CIRE - Marseille
C. Bernet, J.C. Delarozière, S. Desmons, A. Lory (Arlin PACA), E. Jean (ARS PACA)
Episodes d’EPC, France, 2004 - 2013, par mois de
signalement Bilan au 16 septembre 2013 (N= 627 épisodes)
627 épisodes au total
2009 : 10
2010 : 28
2011
: 113
2011 : 113
2012 : 236
2013 : 231
Quelle étiologie ?
Episodes d’EPC, France, 2004 - 2013, lien avec un pays étranger
Bilan au 16 septembre 2013 (N= 345 épisodes)
Nombre d’épisodes
%
Rapatriement sanitaire (transfert)
165
48
Hospitalisation pendant le séjour
102
30
Résident en France, voyage à l'étranger
58
17
Résident à l'étranger sans hospitalisation
rapportée
19
6
344*
100
Contexte
Total
* 1 épisode pour lequel le contexte n’a pas été décrit
Episodes d’EPC, France, 2004 - 2013, sans lien rapporté avec
l’étranger Bilan au 16 septembre 2013 (N= 282 épisodes) - 79%
45 départements concernés
Carbapénèmases
OXA-48
KPC
NDM
VIM
IMI
IMP
GES
Total
223 (2010)
19 (2009)
18
(2010)
17
(2004)
5
(2011)
1 (2004)
1(2012)
282a
Pas de lien rapporté
avec l'étranger*
alerte
Été 2013 : 48 cas
2012
2013
Conf Tel :
4 - 18 - 27
Conf Tel :
22
Conf Tel :
20
Visites :
8 – 22
CClin
Arlin
ES
Conf Tel :
02
Information CClin
Arlin
aux ES : 28
06_13
Fermeture R1:
21 au 23 gd
nettoyage
Information
CHU
aux ES : 28
Cohorting R1: 30
Unité de
cohorting
d'aval : 16
En pratique 3 secteurs… de cas
• Secteur dédié réanimation (4 lits)
– Opérationnelle : 30 aout 2013
– Ouverture lits STC secteur SSPI puis cloisonnement
2ème étage
– Fermeture : 20 dec. 2013
• Patients cérébrolésés maintenus UCL
• Secteur dédié maladies infectieuses (10 lits) :
– Opérationnelle : 16 septembre 2013
– non adapté patients rééducation ou dialyse :
patients maintenus Néphrologie
• cas 2nd tardif…
– Fermeture : 4 fevr. 2014
Typologie de l’épidémie
juillet 2013
CH
C. Fra
juin 2013
non contaminé
C. Fra
mai 2013
CHU
Site 1
B.Mar
Réanimation
CHU
C. Fra
17/07/13
B.Mar
20/07/13
C.Phi
30/07/13
CHU
B.Fra
17/08/13
cas 2nd
G.Ant
02/08/13
G.Mar
26/08/13
V.Dan
13/07/13
M.Adr
15/07/13
B.Rob
22/07/13
S.Nic
31/07/13
M.Syl
29/07/13
F.Nea
30/07/13
B.Gre
30/07/13
Traumatologie
P.Mar
01/07/13
H.Yve
05/07/13
Audits
2012 - 2013
Cardiologie
SSR
Patient infecté
Date du 1er prélèvement positif
Patient colonisé
Date du 1er prélèvement positif
Couleurs = génotype des souches
G.Ant
< 0:25/10/13
R.Jea
05/09/13
CHU Site 3
CHU Site 2
H.Jch
31/07/13
Urologie
V.Dan
23/07/13
Cardiologie
S.Nic
31/07/13
L.Ala
31/07/13
C.Yvo
29/07/13
Maladies infectieuses
Quelle stratégie de maitrise
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Instruction N°
DGOS/PF2/DGS/RI1/2014/08 du
14 janvier 2014 relative aux
recommandations pour la
prévention de la transmission
croisée des BHRe
http://nosobase.chulyon.fr/Reglementation/Antibiotiq
ues.html
Mesures d’hygiène et patients à risque
Stratégie de dépistage autour d’un cas
Locaux et équipe de soins dédiée (cohorting)
Rapidité de mise en place des mesures pour la maîtrise des EPC
Patients à risque - réadmission
Maîtrise de la consommation des antibiotiques
1. Identification des patients contacts - PCC en R1 + gestion des
excréta+++
2. Dépistages de patients contacts en R1
3. Tardif
4. Délais hétérogènes (fermeture du R1 = 2 mois, courrier
d’information = 3 mois, cohorting = 8 mois…)
5. Réalisation de l’application pour extraction du listing des
patients contacts réadmis = 25 septembre 2013
6. Réévaluation des prescriptions à 48-72H rapportée,
prescriptions de réanimation validées par un senior, avis à la
demande des infectiologues…infectiologue référent non
Retour d’observations
Autres points clés
1.
2.
3.
4.
5.
Prélèvements de dépistage
Tableau hebdomadaire des services d’hospitalisation des cas
Mesures d’hygiène : PS et PCC
Cohorting
Information interne ET externe
Note technique de détection
des souches d’EPC, CNR de la
résistance aux antibiotiques,
janvier 2014
http://www.cnr-resistanceantibiotiques.fr/expertise-dessouches-1.html
1. Identification des laboratoires = évolution de l’annuaire ?
quelle lecture des dépistages = sensibilisation aux BP ?
rupture des milieux à anticiper
2. Information = frein au transfert et à la communication
quelle acceptation des professionnels = rappels des
recommandations et accompagnement des Arlin
3. Réadaptation des mesures IN SITU
4. Interprétation locale, faisabilité, acceptabilité, surcout =
accompagnement Arlin
5. Gestion des messages…25 signalements et des doublons
Analyse en champ pulsé
EPC : des cas sporadiques… mais aussi des épidémies
importantes : épisode des Alpes Maritimes (dep 06) à K. pneumoniae OXA-48
bilan au 1er octobre 2014 (N = 143 cas) 38 infectés et 105 colonisés
48 cas de transmission croisée - 13 missions sur site
Bilan au 14 mars 2014
223 épisodes-45 dpts concernés
= (~1/3 cas)
Évolution des signalement d’EPC en SE
Clostridium difficile ribotype 027
Un pathogène à fort potentiel épidémique
Evolution des signalements d’infections à
Clostridium diffcile à partir de 2006
Avis du CTINILS 21 août 2006
cas
signalements
2013,
57 signalements :
- 21 structures à Marseille
- 127 cas
- 35 signalements 027
- 16 DCD (dont 4 critère ‘’2’’ )
•
•
forte sensibilisation des
professionnels après l’avis du
CTINILS de 2006
ensuite stabilisation et
diminution des signalements
jusqu’en 2012
Quelles mesures
ES
• protocole eau de javel
• cohorting
mais
• difficultés à organiser le
lavage simple des mains
• défauts dans la gestion des
excréta
• lacunes dans la toilette des
patients
• difficultés à renforcer la
fréquence du bionettoyage
(X 2-3) et à utiliser la javel
CClin ARlin ARS, et InVS
• 10 visites sur site
(6, 26 juin, 23 juillet 2013…)
• communication régionale des
alertes ARS ARlin PACA et
Corse :
– ES et collectivités de PACA 28 juin
et Corse 11 oct.
• mise en place d’un service
cohorting ‘’régional’’
– AP HM Marseille - mal inf.
• 2 sessions d’information
(ES : 13 et 83)
– 29 oct et 20 nov.
• fiches alertes : 20/06 - 30/07
Choix du laveur désinfecteur de bassin
Le lave bassin de l’histoire à nos jours
?
A.LORY
Histoire de famille :
alerte du CNR le 18 novembre 2013
2013
septembre
octobre
02
18
belle-fille
pathologie
digestive
novembre
14
CD GDH + toxines -
ATB
REA
Flagyl / Vancomycine / Dificlir
28
30
fils
Cs Dr traitant
Flagyl / Vancomycine
19
père : 86 ans
EHPAD
(nord de Marseille)
: diarrhées
02
HIA
visite (fils)
06
Conclusion
• CD 027 a un fort potentiel de transmission
• Et une capacité à entrainer des infections même en
l’absence de prise antérieure d’antibiotique
• Le traitement par Flagyl est parfois insuffisant
• La recherche de la toxine peut être mise en défaut car
certains tests semblent être peu sensible : que faire des
prélèvements à toxines - ?
• La transmission entre le mari et la femme est quasi
certaine, et possible avec le père
Épidémie de Clostridium difficile 027
en PACA au 30 septembre 2014 - n = 178
25
CD 027 +
CD non 027
Inconnue
20
15
10
5
0
Nov 12
Jan 13
Mars 13
Mai 13
Juil 13
127 CD 027 (PCR et/ou CNR)
20 CD 027 probables
Sept 13
Nov 13
Janv 14
Mars 14
mai-14
juil-14
sept-14
35 souches non 027
19 souches inconnues
SSR source : 62 cas (47 cas CD 027) - 18 ES 4 EHPAD
10 structures avec des cas secondaires
1+12
Hop Nord
Château
Château Gombert
Gombert
1 + 47
1+2
Notre Dame
1+4
HIA Laveran
Fernande
Berger
1+5
1+2
Cl. Pagerie
CH Allauch
1+1
Montolivet
1+5
1+2
Phocéanne Maison de Fannie
1+4
CH
Aubagne
Centre de coordination Sud-Est de laTimone
lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
1+6
La Salette
Quelle situation d’infections à Clostridium difficile à Marseille au 30 janv 2014
Situation en Europe , Juin 2007
(Kuijper E., Eurosurveillance monthly 2007, 12)
France
2009
Incidence:
2,28 cas /
10000
patients-J
Europe
2009
Incidence:
4,1 cas /
10000
patients-J
Prévalence des infections à C. difficile chez les
patients hospitalisés avec une diarrhée :
résultats d’une étude bi-annuelle prospective multicentrique
L. Ramé, A. Petit, L. Suzon, A. de Chavigny, C. Eckert, F. Barbut pour le réseau français EUCLID
• Objectifs
– prévalence des ICD à partir de toutes les selles diarrhéiques reçues
par les labo des ES
– ampleur du sous diagnostic des ICD du fait de tests trop peu sensibles
et/ou d’un défaut de suspicion clinique
• Matériel et méthodes
– 2 enquêtes successives de prévalence en dec 2012 + juil 2013
– envoi de toutes selles diarrhéiques au CNR
+ Questionnaire patient
+ Questionnaire méthode et stratégie de prélèvement
– analyse CNR :
- Test QuickChek Compete (toxines A et B)
- la glutamate déshydrogénase (GDH)
- confirmation des résultats > 0 par
la culture toxinogénique
Résultats : 664 selles incluses - 651 analysées
70 ES : CHU (30) - CH (32) - MCO (8)
moyenne de 51 105 admissions / an
Décembre 2012
Juillet 2013
Total
Patients infectés à
C. difficile toxinogène
35/355
(9,9%)
28/296
(9,5%)
63/651
(9,7%)
Patients colonisés à
C. difficile non toxinogène
15/355
(4,2%)
12/296
(4,1%)
27/651
(13,8%)
Total
50/355
(14,1%)
40/296
(13,5%)
90/651
(13,8%
- 19 (30,2%)
absence de
recherche
- 16 (25,4%)
résultat
faussement
négatif (défaut
de sensibilité
des méthodes)
55,6 % (35/63) d’ICD non diagnostiquées
pas de différence significative (p=0,86) entre les CHU et les CH
70 laboratoires
- 26 (37,1%) recherche de C. difficile uniquement sur demande spécifique du
méd.
- 6/70 (8,6%) sur toutes coprocultures
- 44 (62,9%) recherche variable
- 23/70 (32,9%) sur les selles diarrhéiques
- 4/70 (5,7%) en cas de diarrhée nosocomiale
- 11/70 (15,8%) diarrhée associée aux ATB
En conclusion - (70 ES)
• 9,7% , prev. des patients infectés par C. difficile
4,2%, prev. des patients colonisés par C. difficile
• 19 à 16 ICD ne sont pas diagnostiquées /J
– sous évaluation du poids de l’infection
• densité de prescription en France (38,2 /100000 patients-J)
à la moyenne européenne
(62,3 /100000 patients-J)
– défaut de suspicion clinique, manque de sensibilité des
méthodes de diagnostic utilisées
<<
• nécessité d’un diagnostic rapide et fiable pour une prise
en charge optimale du patient / résident et la mise en
place des mesures de prévention
Signalement
en PCA
Points
clés:
BMR / BHRe
80
70
2012
2013
2014
60
50
40
préserver nos
antiinfectieux
30
20
10
0
ABRI
CLODIF
ERV
E.Coli-carbaR
KP-carbaR
Pseudo. Aer-carbaR
MERCI