9, rue Bénévent – CS60096 42003 Saint-Etienne Cedex 01 ℡ 04 77 79 43 82 - 04 77 79 43 99

TOUT BULLETIN D’ADHESION NON COMPLETE ENTIEREMENT NE SERA PAS TRAITE ET SERA RETOURNE A L’ENTREPRISE

Raison sociale(*) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nom du gérant(*) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Branche professionnelle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° SIRET (*) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code APE (*) : _ _ _ _ Adresse de FACTURATION : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Responsable à contacter pour facturation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone Fixe (*) : Portable : Fax (*) : (si différente de la facturation) Mail : Adresse de CONVOCATION : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Responsable à contacter pour visites médicales : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone : Fax : Mail : Choix de la méthode de convocation (cochez votre choix) : Courrier (*) Mentions obligatoires Fax Mail Le soussigné déclare avoir déjà été adhérent sous le n° _ _ _ _ _ raison sociale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le soussigné déclare reprendre l’activité de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dont le numéro d’adhérent était _ _ _ _ Le soussigné, déclare donner son adhésion à compter du : - - - - - - - - (les Statuts et le Règlement Intérieur du SLST sont à votre disposition sur demande) Et de prendre l’engagement : De verser les cotisations fixées par le Conseil d’Administration du service, dans les conditions et selon les modalités arrêtées par le dit Conseil. D’informer le personnel salarié qu’emploie l’entreprise, du fonctionnement du SLST, de transmettre aux intéressés les convocations aux examens, et de faciliter l’accès aux dits examens, de fournir périodiquement au SLST l’état nominatif des salariés qui relèvent de ce service, de signaler les embauches et les sorties, les reprises de travail après un arrêt (pour les maladies, accidents du travail

et accidents non professionnels ayant entrainé une absence d’au moins trente jours, sans

condition de durée pour les maladies professionnelles et les maternités). De signaler au service Interentreprises les produits toxiques employés dans l’entreprise, les manipulations dangereuses nécessitant une surveillance particulière, et de se prêter à toute visite du médecin du travail sur les lieux de travail. De prendre en considération les avis qui seront présentés à l’entreprise sur l’aptitude ou l’inaptitude des salariés, ainsi que sur l’hygiène et la salubrité du travail, et, d’une façon générale, d’observer les prescriptions légales et réglementaires concernant la médecine du travail. Fait à ------------------------- le - - - - - - - - Cachet de l’Etablissement Signature :

WWW.slst.fr

9, rue Bénévent – CS60096 42003 Saint-Etienne Cedex 01 ℡ 04 77 79 43 82 - 04 77 79 43 99

Votre règlement à l’ordre du SLST doit nous être retourné, accompagné de l’état de votre personnel, au moment de la demande d’adhésion. EFFECTIFS AU - - / - - / - - - - Cotisation par salarié - - - - x 75,00 Euros H.T. = - - - - - - - - - H.T. Nombre de salariés SMR - - - - x 25,00 Euros H.T. = - - - - - - - - - H.T. TVA 20 % TOTAL = = - - - - - - - - - - - - - - - - - - T.T.C

NOM

ETAT DU PERSONNEL

NOM DE JEUNE FILLE PRENOM SEXE F ou M DATE DE NAISSANCE POSTE DE TRAVAIL Catégorie SM ou SMR Cochez le/les risques si catégorie SMR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

(Voir notice explicative ci-jointe)

Pour information : si pas de risque coché catégorie SM attribuée par défaut

9, rue Bénévent – CS60096 42003 Saint-Etienne Cedex 01

LES EFFECTIFS A DECLARER AU 1 ER

JANVIER sont «les salariés titulaires d’un contrat de travail» : les salariés

à contrat à durée indéterminée, les salariés à contrat à durée déterminée : apprentis, contrats de professionnalisation ou tout autre contrat de travail …

Article R.4624-16 du code du travail : Le salarié bénéficie d'examens médicaux périodiques, au moins tous les vingt-quatre mois, par le médecin du travail. Ces examens médicaux ont pour finalité de s'assurer du maintien de l'aptitude médicale du salarié au poste de travail occupé et de l'informer sur les conséquences médicales des expositions au poste de travail et du suivi médical nécessaire. Sous réserve d'assurer un suivi adéquat de la santé du salarié, l'agrément du service de santé au travail peut prévoir une périodicité excédant vingt-quatre mois lorsque sont mis en place des entretiens infirmiers et des actions pluridisciplinaires annuelles, et, lorsqu'elles existent, en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes. Article R.4624-19 du code du travail : Sous réserve de la périodicité des examens prévue aux articles R. 4624-16 et R. 4451-84*, le médecin du travail est juge des modalités de la surveillance médicale renforcée, en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes. Cette surveillance comprend au moins un ou des examens de nature médicale selon une périodicité n'excédant pas vingt-quatre mois. *L’article R. 4451-84 est relatif aux rayonnements ionisants.

SURVEILLANCE MEDICALE RENFORCEE (SMR)

Article L. 3122-42 du code du travail : Tout travailleur de nuit bénéficie, avant son affectation sur un poste de nuit et à intervalles réguliers d'une durée ne pouvant excéder six mois par la suite, d'une surveillance médicale particulière dont les conditions d'application sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. Article R.4624-19 du code du travail : Bénéficient d'une surveillance médicale renforcée : 1° Les travailleurs âgés de moins de dix-huit ans ; 2° Les femmes enceintes ; 3° Les salariés exposés : a) A l'amiante ; b) Aux rayonnements ionisants ; c) Au plomb dans les conditions prévues à l'article R. 4412-160 ; d) Au risque hyperbare ; e) Au bruit dans les conditions prévues au 2° de l' article R. 4434-7 ; f) Aux vibrations dans les conditions prévues à l'article R. 4443-2 ; g) Aux agents biologiques des groupes 3 et 4 ; h) Aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction de catégories 1 et 2 ; 4° Les travailleurs handicapés

DECLARATION DES RISQUES SMR Si vous avez déclaré votre salarié de type SMR , vous devez identifier le risque lié à sa surveillance renforcée en mettant une croix dans la case SMR puis celle correspondant au risque :

1 – Travailleurs âgés de moins de 18 ans 2 – Femmes enceintes 3 – Salariés exposés à l’amiante 4 - Salariés exposés aux rayonnements ionisants 5 – Salariés exposés au plomb dans les conditions prévues à l’article R.4412-160 6 – Salariés exposés au risque Hyperbare 7 – Salariés exposés au bruit dans les conditions prévues à l’article R.4434-7 8 – Salariés exposés aux vibrations dans les conditions prévues à l’article R.4443-2 9 – Salariés exposés aux agents biologiques des groupes 3 et 4 10 - Salariés exposés aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction de catégories 1 et 2 11 – Travailleurs handicapés 12 – Travailleurs de nuit

Pour information : si pas de risque coché catégorie SM attribuée par défaut