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PROJET Diagnostic : ________________________________________ Pathologies chroniques : ______________________________ Allergies : __________________________________________ Aucune allergie connue Taille (CM) _______________ Poids (KG) PRÉPARATIONS LAXATIVES – ENDOSCOPIE DIGESTIVE USAGERS HOSPITALISÉS Colonoscopie longue Colonoscopie courte Préparations laxatives pour colonoscopie longue : Colyte standard Via levine prn Faire boire 4 litres en 4 heures la veille de l’examen entre 17 h 00 et 21 h 00, soit un verre aux 10-15 minutes. Colyte divisé Via levine prn Si l’examen est en avant-midi : Faire boire 3 litres de solution en 3 heures la veille entre 17 h 00 et 20 h 00, soit un verre aux 10-15 minutes. À 7 h 00 le matin de l’examen, faire boire 1 litre de solution en moins d’une heure. Si l’examen est en après-midi : Faire boire 2 litres de solution en 2 heures la veille entre 17 h 00 et 19 h 00, soit un verre aux 10-15 minutes. À 9 h 00 le matin de l’examen, faire boire le reste de la solution en moins de 2 heures. Colyte Via levine prn + bisacodyl 5 mg 2 co PO Faire boire 2 litres en 2 heures la veille de l’examen, entre 17 h 00 et 19 h 00, soit un verre aux 10-15 minutes. Prendre 2 comprimés de bisacodyl (Dulcolax) 5 mg à 19 h 30. À 7 h 00 le matin de l’examen, faire boire 1 litre de solution en moins d’une heure. Bisacodyl 5 mg 2 co PO Administrez 2 comprimés de bisacodyl ( Dulcolax) 5 mg la veille de l’examen vers 19 h 30. Préparations laxatives pour colonoscopie courte : Fleet rectal x 1 Fleet rectal x 2 Fleet rectal x 3 Les lavements doivent être administrés à un intervalle de 20 minutes. Date :__________________________Signature_________________________________________________________ Prependoscopie.projet LE GABARIT DE CETTE ORDONNANCE NE PEUT ETRE MODIFIE SANS L’AUTORISATION DU CMDP ET DU COMITE DES DOSSIERS Page 1 sur 2 Diagnostic : ________________________________________ Pathologies chroniques : ______________________________ Allergies : __________________________________________ Aucune allergie connue Poids (KG) Taille (CM) _______________ Aucune préparation Diète pour coloscopie longue Diète pour coloscopie courte Accès veineux et soluté: Soluté : Veinovalve Gravol 50 mg IV : Immédiatement avant le début du colyte q 4 à 6 heures PRN Maxéran 10 mg IV : Immédiatement avant le début du colyte q 4 à 6 heures PRN _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Date______________Signature : Prependoscopie.projet LE GABARIT DE CETTE ORDONNANCE NE PEUT ETRE MODIFIE SANS L’AUTORISATION DU CMDP ET DU COMITE DES DOSSIERS Page 2 sur 2