Transcript 6) Dr M. Deschampheleire - Désensibilisation

La désensibilisation
Mise au point et Impact Economique
Dr Maud Deschampheleire
Service de Pneumo-Allergologie
STR et CHR CITADELLE Liège
Rappel Mécanismes-Définitions

Allergie; forme d’hypersensibilité immédiate
(type I) dépendant du type d’antigène
déclenchant la réaction
Action via mastocytes et basophiles
=Réponse anormale de l’organisme à une
substance habituellement inoffensive

Allergène; antigène déclenchant une réaction
d’hypersensibilité immédiate
Maladies Allergiques
Épidémiologie et Impact Socio-Economique




4e maladie mondiale selon OMS
Touchent 20-30% de la population
européenne
Fréquence en constante
augmentation; 40 à 50% dans 15
ans selon groupement européen?
(EAACI)
Rôle environnement et hérédité
Prévalence Rhinite Allergique
La prévalence de la RA en
Europe est de
~ 23%, dont ~45% non
diagnostiqués1
26%1
21%1
29-30%1,2
21%3
25%1
Environ 15-20% des patients
avec RA ont des symptômes
sévères
17%1
22%1
1.Bauchau V., Durham S.R.
Eur Respir J 2004; 24: 758-764
2.Bachert C. Allergy 2006; 61: 693-698
3.Brehl P. Ind Health 2003; 41: 121-3
Maladies Allergiques
Épidémiologie et Impact Socio-Economique

Coût majeur en soins de santé et coûts indirects

Souvent sous-diagnostiquées (45% RA?) et sous-estimées

Impact majeur sur la qualité de vie (R dépression!!), capacités
professionnelles et absentéisme!!

Etude sur + de 8000 employés américains avec RA;
(Lamb, Curr Med Res Op, 2009)
Symptômes >50j/an
Non productifs 2-3h/j
Absence 3-6j/an!!

Rhinite allergique augmenterait de 40 % risque d’échec pendant
examens, 70% si ajout anti-histaminique sédatif (Walker, JACI 2007)
RA: un impact important sur la productivité au travail et à
l’école
593
RA/rhume des foins
†
518
Stress important
277
Migraine
273
Dépression
269
Arthrite/rhumatisme
248
Troubles anxieux
181
Infections respiratoires
105
Hypertension ou PA élevée
95
Diabète
85
Asthme
40
Maladies coronariennes
0
100
200
300
400
500
600
Perte moyenne de productivité par employé, par an ($)
† P<0.05
pour RA/Rhume des foins vs autres conditions; n = 8267 employés US; 1 h = 34.25 $.
Lamb et al. Curr Med Res Opin. 2006; 22: 1203-10
L’immunothérapie spécifique ou
« Désensibilisation »
Définition



Administration répètée de doses
progressivement croissantes d’un
extrait allergénique à un patient
allergique
Objectif; atténuer les symptômes
consécutifs à une exposition
ultérieure
Seul traitement susceptible de
modifier le cours naturel de la
maladie allergique
Historique
Eupator 132-63 AC
s’immunise contre le venin
de serpent
Historique
Mécanismes Immunothérapie
Effet immunomodulateur
 Induction d’anticorps IgG bloquants
(IgG4?)
 ↓ IgE spécifiques
 Diminution recrutement cellules effectrices
 Induction de cellules T régulatrices
 Shift Th2Th1
SLIT
 Rôle cellules dendritiques puis capture
par cellules Langerhans et migration vers
cellules lymphoïdes
Immunothérapie en pratique?
Vocabulaire



Désensibilisation aéro-allergènes
(Rhinite-Asthme)
Désensibilisation venins
hyménoptères (guêpe-abeille)
Désensibilisation médicamenteuse
et alimentaire? Inductions de
tolérance!
Désensibilisation et Aéroallergènes
Quels allergènes en pratique






Nécessite allergie prouvée!
Clinique compatible (Anamnèse; agenda
pollens!!! Cf airallergy.be et pollen-info.be)
Tests cutanés
±IgE spécifiques
Test de provocation nasale (TPN) parfois
New; Aide des recombinants; facteur de
meilleurs pronostic si +;


rPhl p1-5 Graminées
rBetv1 Bouleau
Quels allergènes en pratique



En pratique; Acariens-Pollens
(+++Bouleau-Graminées)
Encourager éviction!Animaux?bof…
Standardisation des allergènes!!
(puissance-composition-stabilité)
Mélanges? Peu d’études!!
Pas + de 2 allergènes; ! R incompatibilités
(cf ! pollens acariens non)

Qui désensibiliser?

Rhinite allergique prouvée!






Asthme allergique? oui si association rhinite
allergique; non si asthme sévère
Pas de limite âge
Enfants? Oui Effet préventif prouvé!! Réduit apparition




Réponse insuffisante aux traitements et à l’éviction; qualité
vie!!
Mauvaise tolérance ou souhait réduire traitements
pharmacologiques
Eviction impossible
Asthme
Nouvelles sensibilisations
Doit être discuté et réflèchi!! Patient informé (coûtdurée-avantages et effets 2nd)!!
Rôle ++ compliance et suivi (minimum 2x/an)
Rappel ARIA
Indication et succès de l’ITS?
« Le succès de l’ITS dépend d’un diagnostic allergologique précis,
d’une bonne indication et d’un suivi optimal du patient»
Histoire clinique positive
Rhinite allergique sévère
(± asthme) non contrôlée
+
Tests cutanés positifs
compatibles
=
Allergène (s)
responsable (s)
Discuter Indication d’une ITS!!
Non si…





Patient non collaborant (ados?)
et/ou non compliant
Diagnostic peu clair cf diagnostics
différentiels rhinite!!
Asthme sévère et/ou non contrôlé
(VEMS<70%?)
Plaies buccales pour la sub linguale
Femme enceinte; non pour
introduction oui si poursuite
Effets secondaires?
Effets Secondaires SLIT

+ fréquents;



Prurit buccal
Oedème bucco labial
-fréquents;




Troubles gastro-intestinaux
Rhinite
Asthme
Choc?
SLIT; rapport WAO(World Allergy
Organization) novembre 2009





66 études,4378 patients, 1 181 000 doses
Réactions locales (bouche) fréquentes, +
souvent en début de traitement
Réaction systémiques dans 0,056% des
doses données (srt gastro intestinaux,
rhino-conj, urticaire, asthme)
4 cas d’anaphylaxie
2 cas de réactions systémiques! Lors 1e
dose comprimé graminées (urticaire,
angio-oedème, asthme, d+ abdo)
Effets secondaires SCIT


Globalement réactions systémiques rares (<1%)
Facteurs de risque;






asthme non contrôlé
B bloquants et IEC (à stopper?)
Atcd réactions systémiques
Saison pollinique (!diminuer dose?!)
Erreur flacon/dosage
Précautions




Toujours injection par médecin, surveillance 30
minutes
Vérifier PA et status pulmonaire (PEF)
!quand changement de flacon
Accès traitement secours (adrénaline et corticoides
injectables, Ventolin°!)
Effets 2nd SCIT; rapport WAO(World Allergy
Organization) novembre 2009
 1945
à 2001; rapports
AAAAI;
taux décès de 1 sur 2 millions à 2,5 millions
d’injection (Reid,JACI 1993/ Lockey, JACI 1987/
Bernstein, JACI 2004)
 Bernstein,
à 2001;
JACI 2004; 1990
réactions systémiques graves; 5,4 épisodes
par million d’injection (idem pénicilline?)
Voies, doses et durée
Voies Administration ITS SCIT/SLIT
Injections
Solution sublinguale
Comprimé sublingual



Efficacité dépend de la dose cumulée reçue
Doses connues pour SCIT
Doses SLIT=doses SCITx 300-400
Doses et durée en pratique



Durée minimale recommandée 3 à 5 ans
SCIT suivre schéma de progression des doses
1x/semaine 3 mois jusque dose entretien 0,8-1
ml/mois de la solution à 10 IR/ml (pot
bleu)(stallergène° )
SLIT; pré (2-4 mois) et co-saisonnier;




Comprimés à 300IR
4 /j 6 mois
SLIT perannuel; minimum 4 pressions pot mauve
300IR/ml 4 à 5x/semaine
Futur; comprimés SL dose fixe?! cf Graminées;
(Oralair°, Grazax°), études en cours Acariens- Bouleau
Evaluation Efficacité
Efficacité ITSC


Evaluation est clinique!!pas de Biomarqueurs valables
Efficacité SCIT démontrée pour;




Pollens (arbres, graminées, ragweed)
Acariens et blatte
(Epithélia; Alternaria et cladosporium; discuté!!!)
Si indication bien posée, et bon choix de l’allergène, efficacité
démontrée dans;


Rhino-conjonctivite allergique
Asthme allergique (cf cochrane database 2010), surtout si asthme
récent(!pas asthme sévère et/ou non contrôlé!!!)

Effet préventif sur nouvelles sensibilisations et asthme (enfant) Des
Roches …Bousquet. J Allergy Clin Immunol 1997

Effet à long terme? Peu d’études disponibles; oui après 3 ans d’arrêt
si SCIT 3 ans

Possibilité de la répéter quand rechute
44 monosensitized children < 6 years with asthma
Sensitized to mites since 2 years
Open, double-blind study
3 years follow-up
14
12
Number of Patients
12
10
SCIT ACARIENS RÉDUIT LES NOUVELLES
SENSIBILISATIONS
10
8
8
6
6
6
4
4
2
2
0
6
SIT (n=22)
Control (n=22)
1
0
None
Cat
Dog
Alt
Grass
New Sensitivities
45% of patients treated with AIT didn’t develop new sensitizations
p: 0,001
Des Roches …Bousquet. J Allergy Clin Immunol 1997
Efficacité ITSL

Oui dans la rhinite allergique (pollens acariens) si à dose
et durée suffisantes World Allergy Organization Position Paper (novembre 2009)& S
Radulovic, D Wilson Allergy 66(2011);

SLIT diminuerait symptômes d’asthme
études en cours

Effet préventif possible à confirmer

Effet longue durée + 3-5 ans



2008; 101:206-211
Calamita Z, et al. Allergy 2006
;
Marogna, Ann allergy Asthma Immunol
Marogna et al J. Allergy Clin Immunol 2010
Efficacité dès 1ere année ms attendre 2e année pour
évaluation quand pré et cosaisonnier
Effets secondaires principalement locaux et facilité
administration
!Compliance!Nécessite suivi!!
Effet long-terme de l’ITA
Persistance de l’effet si le
SMS score < 50% de la
valeur au baseline
Après une SLIT, l’effet
pourrait se maintenir pendant
7 à 8 ans.
4 ans de SLIT; durée
optimale?
Marogna et al J. Allergy Clin. Immunol. 2010
Comparaison SCIT/SLIT
Voie
Extraits
Dose
SC
SL
standardisés
standardisés
optimale haute optimale haute
(5-20 IR )
(300-500 IR)
Efficacité
+++
apparemment idem
Sécurité
variable
excellente
Compliance bonne
indéterminée
COUT ?
Questions pratiques et coût?
ITSC










Éducation patient et soignants, plans d’action
Trousse de secours à portée de main (adrénaline,
corticoides, antihistaminiques, B2-mimétiques)
Toujours réévaluer status patient (PA+PEF si
nécessaire; CI si <80% valeur habituelle)
Anti-histaminique jour même (effet+?)
B-Bloquants et IEC déconseillés
Injection lente (30 à 60 sec) +aspiration préalable
dans partie sup ext du bras (ss-cut profonde) puis
surveillance minimum 30 minutes
Possibilité mixer deux allergènes même famille (expl;
50%DP-50%DF) ms ! Une seule étude avec mixture
allergènes; non efficace!
Schéma montée 1x/semaine 3 mois puis 1x/mois
(0,8-1ml pot bleu 10IR/ml)-minimum 3 à 5 ans
Diminuer de ½ pendant saison pollinique?
Postposer 1 semaine si infection et/ou vaccination
La voie sous-cutanée: SCIT
ITSL; quid en pratique?
Schémas et doses ITSL






Toujours débuter en présence médecin;
éducation!!!
Perannuel 4 pressions 4-5x/semaine
Pré (2-4mois) et co-saisonnier 4 pressions/j
ou New; comprimés graminées; Oralair et
Grazax°
1-2 minutes sous la langue, à jeun
Minimum 3-5 années consécutives
Post-poser dose si;



Gastro-entérite aigue, affection oropharyngée!,chirurgie dentaire!!
Exacerbation asthme et/ou PEF<80%
Choix des allergènes? Etudes validées pour
graminées, bouleau, acariens, pariétaire,
ambroisie et olivier

Gestion des effets secondaires



Si réaction locale ou systémique légère, revenir
pendant 2j à la dose tolérée
Si réaction locale ou systémique ou modérée,
attendre résolution symptômes avant progression
Oublis de traitement



<1semaine; ok
>1semaine et <1 mois; ½ dose pendant un jour puis
idem
>1mois; reprendre à la 1e dose du flacon 300 IR
Importance suivi et communication
Information patient; insister sur le principe, les aspects pratiques, la
compliance et les objectifs à atteindre; prendre le temps!!
Projet www.observita.eu (dr T. Carvelli) 1/5/2014
Nécessite bilan adéquat
Suivi patient; ! De maintenir des consultations régulières; toujours
réévaluer l’efficacité au min à 12 mois; poursuite ou arrêt
désensibilisation?
Docteur
Relation
Patient
SLIT : adherence based on timing and monitoring
control visits
% treatment withdrawal
N=300 enfants entre 6 et 16 ans
2 ans de suivi
41,1
29,3
17,6
14,7
10,4
8,1
A; 4 visites/an
B; 2 visites/an
C;1 visite/an
Vita D. et al. Allergy 2010; 65 : 668-669
Prix des traitements en Belgique
Prix moyen par mois
4 pressions par
jour
Traitement
sublingual
(Staloral 300)
92€
Le traitement peut être administré suivant le type d’allergènes:
- de manière intermittente, environ 6 mois par an (allergènes saisonniers)
- en traitement perannuel, tout au long de l’année
Prix moyen par mois
Traitement SCIT
(Alustal ou
Phostal)
Oralair
12€ (+visites!!)
Prix moyen par mois
92€
43
Désensibilisation et aéroallergènes
Conclusions







Désensibilisation spécifique=seul moyen de
modifier l’histoire allergique
ITS est efficace pour la rhinite allergique (pollen et
acariens) non contrôlée sous traitement classique;
asthme?
!Diagnostic et indications
Dernières études et reviews confirment efficacité
SLIT
Coût important mais oui à envisager si rhinite
sévère et R traitement,cf impact socioéconomique et qualité vie!!
SCIT coût direct moindre mais + agressif et
exigeant; tenir compte prix consultations
+déplacement et disponibilité patient; idem dans
études quand additionne
Remboursement futur à rediscuter avec pouvoirs
politiques?!!
Désensibilisation et aéroallergènes
Conclusion
Autres Indications Désensibilisation
-Venins hyménoptères
-Aliments et Médicaments?
Allergie venin hyménoptères



Réactions systémiques quand piqûre chez 0,3 à 9 % population
=20% des causes d’anaphylaxies fatales?
Bilan
 Histoire clinique!!?
 RAST;



Abeille (i1); rApi m1
Guêpe(i3); rVesV5-rVesV1
Autres?(poliste,..)
Dosage de la tryptase; exclure mastocytose
 Tests cutanés; IDR 10-5 à 10-3
Désensibilisation=seul traitement préventif mais seulement si
réaction systémique ou F de R++



Penser dès la 1ère consultation aux consignes de sécurité, à l’éducation
et la prescription d’une trousse de secours (Epipen 0.3, medrol,
cetirizine, ventolin)
Identification des hyménoptères
Hymenoptères: > 100000 espèces, > 70 familles
Hyménoptères
Aculéates
Apidae
Abeille (Apis mellifera),
bourdon (Bombus)
Vespidae
1. Vespines (vespula,
vespa crabro)
Formicidae
2. Polistes (sud de la
France)
(Fourmis)
Désensibilisation: QUI ?
Type de réaction
Locale
Loco-régionale
Bilan TC/IgEs
Désensibilisation
+
NON
-
NON
+
NON
-
NON
+
A DISCUTER*
-
NON
-
NON
+
OUI
Générale
Légère
Générale
Cardio-respi
*: indication de DS en cas de facteurs de risque associés (cardiaque par exemple,
pathologie contre-indiquant l’usage de l’adrénaline), du risque d’exposition. (En cas de
réaction générale modérée, 15 à 30 % de réaction ultérieure plus sévère)
Désensibilisation et aliments?
Induction de Tolérance!!




Différentes équipes (Lille, Nancy,..)
développent des protocoles d’induction de
tolérance, la plupart par voie orale
Indications limitées et pas encore de
standardisation
Nécessite prise en charge hospitalière puis
consommation journalière!!
Permet notamment augmenter seuil de
réactivité (!+ pour enfants en milieu scolaire)
et/ ou permettre consommation
Désensibilisation et Allergie
médicamenteuse?
=Accoutumance médicamenteuse
Diagnostic précis +++, IgE dépendant
Pas d’alternative possible
Pas de contre-indication
En milieu hospitalier
Expl;Cisplatine, pénicillines, bactrim°,..
Nécessite traitement quotidien ou
poursuivi (!!!doit se refaire à chaque
traitement)
Merci pour votre attention