Transcript Demande dʼinscription

Demande dʼinscription
FOR055 Réussir la réalisation dʼun
plan dʼintervention
a été mandaté par lʼAIMQ qui collabore avec le ministère des Affaires
municipales, Régions et Occupation du territoire pour développer cette
formation selon les exigences du MAMROT.
1. SÉLECTIONNEZ LA DATE ET LE LIEU DE LA FORMATION *
Durée : 7 heures, de 8h30 à 17h
☐13 mai 2014 à Québec
☐26 mai 2014 à Montréal
☐14 octobre 2014 à Québec
☐29 octobre 2014 à Gatineau
☐11 novembre 2014 à Drummondville
☐13 décembre 2014 à Montréal
2. VOS COORDONNÉES
Sexe *
☐Mme
Prénom *
☐M.
Nom *
Adresse à domicile *
Ville *
Province / Pays *
Code postal *
Courriel pour communications *
Téléphone et poste *
Employeur *
Votre titre
Service
Adresse de lʼemployeur *
Ville *
Province / Pays *
Code postal *
J'ai pris connaissance des Renseignements généraux, incluant le consentement à
transmettre mon courriel et mon numéro de membre à lʼOIQ ainsi que la Politique
d'annulation. *
☐ Oui
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FORMobile est partenaire de lʼOrdre des ingénieurs du
Québec pour la formation continue.
Êtes-vous membres de lʼOrdre des ingénieurs du Québec ? *
☐Oui
☐Non
Si membre :
Courriel enregistré OIQ
Numéro membre OIQ
3. FACTURATION
Option # 1 :
☐Facturer mon entreprise
☐Au responsable du paiement de cette
facture
Nom du responsable
☐À mon attention
Service
Adresse (si différente que celle-ci-dessus)
Option # 2 :
☐Me facturer personnellement
(à lʼadresse de mon domicile ci-dessus)
4. MODE DE PAIEMENT
Tarification : 485,00 $ CAD + tx
TPS : 24,25 $, TVQ : 48,38 $, Total : 557,63 $
☐Chèque de compagnie (libellé à lʼordre de FORMobile)
☐Carte de crédit VISA ou MASTERCARD (Veuillez contacter FORMobile par
TÉLÉPHONE pour donner le numéro de carte de crédit)
FORMobile 3765 Télesphore, Terrebonne (Québec) J6Y 1C2, Tél: 450-420-1098
Merci de retourner le formulaire rempli à [email protected]
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