Transcript P.S.C.1 - UDPS 59

Date et lieu de formation choisi ………………………………
P.S.C.1
Fiche individuelle d’inscription.
Mr, Mme, Melle
PRENOMS:…………………………………………………
NOM:…………………………………………………………
DATE de NAISSANCE :…………………….à :………………….
Adresse courriel lisible :…………………………………………….
Adresse postale : …………………………………………………………
Code Postal ………….
COMMUNE :………………………
Téléphone :…………………..
Afin de valider votre inscription, ce document dument complété est à nous renvoyer
UNIQUEMENT PAR VOIE POSTALE ET ACCOMPAGNE DE :
Un chèque de 40 euros libellé à UDPS59, une enveloppe timbrée FORMAT A4 à vos
noms et adresse.
Après validation de votre inscription, un courriel de confirmation vous sera envoyé.
En réservant votre formation, vous vous engagez à y participer. Nous nous réservons le
droit de ne pas vous rembourser en cas de non participation.
Votre dossier doit être envoyé à :
UDPS 59
18 square des perdrix
59250 HALLUIN
le
Signature de l’intéressé
Complexe Brossolette chalet N°3 rue Brossolette 59280 ARMENTIERES