Transcript item 298 – ascite

ITEM 298 : ASCITE
ETIOLOGIES
Pauvre en protéines
< 25g/l
Riche en protéines
> 25g/l
Autre
Avec HTP
Gradient d’albumine > 11g/l
- Bloc infra-hépatique :
Thrombose portale
- Bloc intra-hépatique :
Cirrhose – Bilharziose –
Maladie veino-occlusive
- Bloc supra-hépatique :
Sd de Budd-Chiari
Sans HTP
Gradient d’albumine < 11g/l
Avec anasarque :
- Sd néphrotique
- ICC
- Dénutrition majeure
- Entéropathie exsudative
Sans anasarque
- Sd de Demons-Meigs
- Hyperstimulation ovarienne (FIV)
Bloc supra-hépatique
- Carcinose péritonéale
- Sd de Budd chiari
(C. malignes à la cyto – ACE/Ca19.9 ↑)
- Péricardite constrictive
Primitif = Pancréas – TD – Utérus – Sein –
- ICD
Ovaire
- Obstacle cave inférieur
- Ascite pancréatique : Lipase ascite/lipase
sérum > 1
- Ascite tuberculeuse (ADA ↑)
- Mésothéliome péritonéal (↑A. hyaluronique)
- Ascite chyleuse : Liquide lactescent – TG > 2g/l
- Maladie gélatineuse du péritoine : Liquide visqueux (IIaire à la rupture d’un
cystadénome/cystADK)
NB : Sd de Demons-Meig = Pleurésie + Ascite + Tumeur ovarienne bénigne
CLINIQUE
/!\ Diagnostic d’ascite = Diagnostic clinique
Diagnostic positif
Diagnostic
étiologique
Complications
Diagnostic
différentiel
- Augmentation du périmètre abdo +/- amaigrissement de la partie sup du corps
- Prise de poids
- Matité mobile des flancs
- Signe du flot – Signe du glaçon
- Déplissement de l’ombilic – Diastasis des grands droits
/!\ En l’absence de complications, l’ascite est indolore
ATCD perso/fam: K – Hépatique – Cardiaque – Rénal
OH chronique – TTT
Caractéristiques cliniques du foie + signes d’IHC/http
Tableau d’anasarque – Signes d’ICG ou droite – BU
AEG – ADP - TR
Mécanique :
Rupture ombilicale – Hernie ombilicale +/- étranglement – Dyspnée par IR restrictive
Ascite réfractaire
Infection du liquide d’ascite :
- FdR : Ascite < 10g de protéines/l
- Contamination endogène (E.coli) > Exogène (S.aureus, pct° répétée)
- Tableau d’aggravation : Douleur + Diarrhée + Fièvre
- C° : SHR
Hyponatrémie : Tb de la vigilance – Dégoût de l’eau
IRA – Redouter le SHR
Obésité – Sd occlusif avec météorisme – Globe vésical – Kyste ovarien – Fibrome utérin
– Grossesse - Hémopéritoine
PARACLINIQUE
Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
Echographie abdominale
Ponction d’ascite
exploratrice
Biologie
- Diagnostic positif : Collection liquidienne mobile anéchogène
- Diagnostic étiologique : Taille/échostructure du foie – Signes d’HTP –
Anomalies pancréatiques – ADP abdominales – Carcinose péritonéale
- Diagnostic étiologique : Systématique devant toute 1ère poussée d’ascite
- Recherche de C° : Systématique devant toute poussée d’ascite chez le
cirrhotique (rechercher d’une infection)
- Modalités : Jonction 1/3 externe – 2/3 interne de la ligne entre ombilic et épine
iliaque antérosup, en pleine matité – Echo guidé – Conditions d’asepsie stricte
- 3 tubes minimum : Cytologie + Bactério + Bioch (Lipase – LDH – TG – CH –
ADA – Protéines – ACE – Ca19 .9)
BHC – EPP
Selon contexte : Bilan de cirrhose – PBH …
PRISE EN CHARGE
RHD
Ponction évacuatrice
TTT médicamenteux
TTT des C°
TTT étiologique
Surveillance
Régime désodé (<4g/j)
- Indication : Non systématique
* Ascite tendue avec gêne respiratoire
* Ascite importante post-opératoire
* Ascite réfractaire
* Souffrance de l’ombilic
- Compensation :
* Volumique si > 2L
* Albumine si > 3L chez le cirrhotique
Antialdostérone +/- Lasilix
Objectif : -500g/j - -1kg/j si oedèmes
- Si infection : ATB + CI aux néphrotoxiques (arrêt des diurétiques)
- C° mécanique : TTT chirurgical
- Pct° répétés ou TIPS en attente d’une TH si ascite réfractaire
- Carcinose péritonéale : CHIP-Péritonectomie (curatif) – Diurétique/Pct° ascite +/SMS si sd occlusif (palliatif)
- Ascite pancréatique : Nutrition parentérale totale + SMS +/- prothèse si rupture du
Wirsung
- Sd de Budd-Chiari : AC à dose efficace + arrêt des facteurs favorisants
- Ascite chyleuse : TTT étiologique + régime sans graisse
- Maladie gélatineuse : CHIP
- Cirrhotique : Hépatoprotection – Lactulose (prévention encéphalopathie) – FQ 7j
(prévention infection)
- Clinique : Csqe - Poids +++ - OMI – Périmètre abdominal
- Iono créat
Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/