Transcript Prise en charge de l*ascite réfractaire

Prise en charge de
l’ascite réfractaire
François Durand
Service d’hépatologie, Hôpital Beaujon
Ascite réfractaire et cirrhose
• Définition
 Traitement diurétique maximal
• Spironolactone 400 mg/j
• + furosémide 160 mg/j
• + régime désodé
• Pendant au moins 1 mois
 Pas de réponse
• Perte de poids < 0,8 kg/j
 Réapparition de l’ascite
• Grade 2-3 en 4 semaines
 Complications liées aux
diurétiques
• Insuffisance rénale
• Hyponatrémie
• Encéphalopathie
Cirrhose
Ascite
50% à 10 ans
Ascite réfractaire
Moore KP et al. Hepatology 2003; 38: 258
5-10% / an
Traitement de référence
• Arrêt des diurétiques
 Si effets secondaires
 Ou si natriurèse < 30 mmoL/j
• Ponctions évacuatrices « à la demande »
• Examen cytobactériologique systématique
• Expansion volémique
 Si volume > 5 L  Albumine 8 g/L d’ascite évacuée
 Si volume < 5 L  idem…
• Si concentration de protéines < 15 g/L
 Norfloxacine au long cours (400 mg/J)
EASL Guidelines. J Hepatol 2010; 53: 397.
Dysfonction circulatoire postparacentèse
Réduction de la volémie « efficace »
Paracentèse
p
T0
J6
<0.05
9
28
<0.05
Aldostérone (ng/dL)
109
187
<0.05
Norépinéphrine (pg/mL)
752
1223
<0.05
Résistance vasculaire systémique
1484
1295
<0.05
19
22
<0.05
0,93
1,26
<0.05
Activité rénine (ng/mL/hr)
Gradient de pression sinusoïdal (mmHg)
Créatinine (mg/dL)
Réduction de l’espérance de vie
Ruiz de Arbol L et al. Gastroenterology 1997; 113: 579.
Ascite réfractaire: survie
Gines P. N Engl J Med 2004; 350: 1646.
Ascite réfractaire:
alternatives
• Shunt péritonéo-jugulaire
• Diurétiques + vaptans
• TIPS
• Transplantation hépatique
• Pompe-péritonéo vésicale
TIPS: conséquences
Pré TIPS
5 min
1 an
Gradient hépatique (mmHg)
24
10
10
Débit cardiaque (L/min)
7
11
7
0,2
0,2
0,5
1168
1225
1574
Débit rénal (mL/min)
Résistance systémique
Rossle M. J Hepatol 2013; 59:1081.
TIPS : Résultats
Méta analyse de 4 essais contrôlés (données individuelles)
TIPS
Paracentèse
Patients
149
156
MELD
12,5
12,2
ns
Pas d’encéphalopathie initiale
80%
91%
ns
Persistance de l’ascite
42%
89%
0,0001
Mortalité sans TH (3 ans)
38%
29%
ns
Episodes d’encéphalopathie sévère
0,68
0,24
0,008
Salerno F et al. Gastroenterology 2007; 133: 825
p
Paracentèse vs TIPS
Paracentèse
• Contraignant
TIPS
• Avantages
 Hôpital de jour / 1-3 semaines
 Contrôle de l’ascite (60-80%)
• Coûteux
 Amélioration de l’autonomie
 Etat nutritionnel 
 Perfusions d’albumine
• Coûteux
 Fonction rénale améliorée
 Dénutrition
 Ascite hémorragique
Mais:
 Syndrome hépatorénal
1. Pas de bénéfice de survie
 Antibioprophylaxie
• Souches résistantes
2. 25-30% d’encéphalopathie
3. Insuffisance cardiaque: contre indication
4. MELD > 15-18: contre indication
Ascite réfractaire:
alternatives
• Shunt péritonéo-jugulaire
• Diurétiques + vaptans
• TIPS
• Transplantation hépatique
• Pompe-péritonéo vésicale
Transplantation hépatique
• Meilleure option à long terme
 Régression de l’ascite
 Amélioration significative de l’espérance de vie
 Amélioration significative de la qualité de vie
184 patients transplantés à Beaujon
2009-2013
Cirrhose et ascite réfractaire: 82
Cirrhose sans ascite réfractaire: 102
Ascite réfractaire: accès à la
transplantation
Cirrhose groupe O
Cirrhose groupe A
Ascite réfractaire
Ascite réfractaire: accès à
la transplantation
Patient # 1
Patient # 2
Patient # 3
Ascite réfractaire
+
+
+
Bilirubine (µmol/L)
25
25
150
INR
1,2
1,2
2,5
Créatinine (µmol/L)
90
200
200
MELD
10
18
33
Ascite réfractaire: facteurs
pronostiques
174 patients avec ascite réfractaire. Mortalité à 1 an : 55%
Facteurs prédictifs de mortalité en analyse multivariée
Variable
HR
p
Child-Pugh
1,43
<0,001
Hyponatrémie/diurétiques
2,11
0,001
β-bloquants
2,04
0,001
Fréquence des paracentèses
1,42
<0,001
MELD score: pas de valeur pronostique
Sersté T et al. J Hepatol 2012; 57: 274.
Ascite réfractaire et MELD < 15
(20)= exception au score
• Contexte de pénurie de donneurs : incitation aux
alternatives (TIPS)
• Critères :
 Pas de carcinome hépatocellulaire
 Ascite réfractaire correspondant à la définition consensuelle
• Tous les critères
 Contre indication au TIPS
• Thrombose extensive, encéphalopathie
 Rupture de hernie ombilicale
• Soumis aux experts de l’Agence de la Biomédecine
• Accès à la greffe
 Score équivalent à un MELD 28 en 6 mois
Ascite réfractaire:
alternatives
• Shunt péritonéo-jugulaire
• Diurétiques + vaptans
• TIPS
• Transplantation hépatique
• Pompe péritonéo-vésicale
Autre alternative: pompe
péritonéo-vésicale
• Un cathéter péritonéal
• Un cathéter vésical
• Pompe interposée placée
en sous cutané
Chirurgie sous AG
Evacue l’ascite vers la vessie
Ascite éliminée avec les mictions
Capteurs de pression
• Arrêt si pression intra-abdominale
basse
• 10-30 mL toutes les 10-15 minutes
• A l’arrêt la nuit
 Recharge de batterie « wireless »




Alfa pump
Pompe péritonéo-vésicale
Etude pilote : 40 patients
A : Nombre de paracentèses/mois
B : Volume d’ascite / paracentèse
T0
3 mois
85 ± 10
84 ± 12
Albumine (g/L)
32 ± 5
30 ± 4
Natrémie (mmol/L)
136 ± 5
133 ± 6
Créatrinine (µmol/L)
106 ± 33
123 ± 63
Pression artérielle (mmHg)
Bellot P et al. J Hepatol 2013; 58: 922.
Ascite « pleurale »
• Rare
• Passage d’ascite dans la cavité pleurale
 ± Solution de continuité diaphragmatique
•
•
•
•
Epanchement droit > gauche
Hypoxémiant si abondant
Hypoxémie = ponction
Ponctions répétées: mortalité élevée
 Pneumothorax
 Hémothorax
• Drain pleural en aspiration
 Comment le retirer ?
• Indication de transplantation rapide
Ascite pleurale: en attendant la
transplantation?
Conclusions
• Ponctions évacuatrices + albumine
 Traitement classique mais pas « démodé »
 Contraignant pour le patient
 Attention aux β-bloquants
• TIPS: alternative plus « moderne »
 Contrôle de l’ascite dans la majorité des cas
 Pas de bénéfice de survie, risque d’encéphalopathie
 Limité par la gravité de la cirrhose
Conclusions
• Transplantation
 Meilleure option à long terme
 MELD: score peu adapté
• Nécessité d’un bonus
 Seulement si les alternatives sont impossibles
• Contre indication au TIPS
• Ascite réfractaire: pourquoi ?
 Traitements innovants si :
• Meilleure compréhension des mécanismes
• Prise en charge des cofacteurs