Transcript Chirurgie abdominale en urgence chez le patient d - Grrr-OH

Chirurgie abdominale en urgence
chez le patient d’hématologie
Grrr-OH , 08/04/2014
D Mokart, Réanimation, Institut Paoli-Calmettes, Marseille
n 
1011 patients d’hématologie admis en
réanimation
q 
91 patients chirurgicaux (~10%)
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10 laparotomies (~1%)
Tableaux digestifs du POH
Diarrhées
Occlusion
Abdomen
« chirurgical »
Autres…
Constipation et Pseudo-obstruction colique
aigue (POCA)
n 
n 
Constipation
q  Moins de 3 selles par semaines
q  40% des POH
q  Morphiniques+++, hypercalcémie, hypoK+
Syndrome d’Ogilvie (POCA)
q  Fonctionnelle
q  Distension colique sans atteinte du grêle ni obstacle
mécanique
q  Ø du caecum > 12cm à l’ASP
q  ≠ mégacôlon
Causes des POCA
Constipation Anomalies morphologiques Tumeur pelvienne Obstruction rectale Carcinose péritonéale Abcès fissure de l’anus Médicaments Morphiniques Antidépresseurs, phénotiazines Agents anticancéreux alcaloïdes de la pervenche, cladribine,
dacarbazine, étoposide, topotécan Anomalies métaboliques Déshydratation Hypercalcémie Hypokaliémie Hypothyroïdie Anomalies neurologiques Tumeurs cérébrales Compression médullaire Infiltration sacrée Paranéoplasiques Causes générales Sujet âgé Inactivité Dépression Sédation Anorexie Pseudo-obstruction colique aiguë Médicaments Alcaloïdes de la pervenche Fludarabine Ralentisseurs du transit Morphiniques Anomalies métaboliques Hypercalcémie Hypokaliémie Hypothyroïdie Tumeurs Leucémies aigues Phéochromocytome malin Kc bronchique à petites cellules
+neuropathie paranéoplasique Causes générales Défaillance multiviscérale Insuffisance rénale aiguë Insuffisance cardiaque Sujet âgé Homme,64ans, LAM2, sepsis sévère
Ag aspergillaire positif, « POCA »
Colora'on au PAS ; objec'f X 10 Filaments mycéliens Abdomen chirurgical
n 
n 
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Défense localisée, contracture…
Valeur de l’examen clinique pour l’indication
opératoire (notamment chez le neutropénique)
Apport des explorations diagnostiques
q  Scanner (balisage, injection de produit de
contraste)
q  Echographie
q  Endoscopie digestive
q  Avis: chirurgien, gastro, hémato, radio…
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Entérocolite du neutropénique
Colite à Clostridium difficile
Ulcérations digestives
Hémorragies digestives
Perforations digestives
Ischémie mésentérique
Iléus
Occlusion
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25% d’infiltrations leucémiques après autopsie
q  Majorité: estomac, iléon, colon proximal
Estomac/œsophage:
q  Œsophagite, ulcérations, infiltrations, pétéchies
Grêle/colon: hémorragie et infiltration
Foie/rate/ganglions =récidive
Entérocolite du neutropénique
Distension et translocation bactérienne
Indication chirurgicale : ischémie ou perforation
La vision de l’hématologue
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Mucite
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Entérocolite du neutropénique
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Colite à Clostridium difficile
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Localisation spécifique
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Ann Oncol. sept 2013;24(9):2439‑2443.
Localisations des perforations des LMNH
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n 
n 
n 
n 
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Cholécystite alithiasique
Appendicite aigue
Pancréatite aigue (L-asparaginase, CS)
Entérocolite du neutropénique
Abcès péri anal
GVHD (hémorragie, ischémie)
Cystite hémorragique
Problématique au lit du patient
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Diagnostic différentiel
q  Mucite
q  EN
q  Douleurs abdominales induites par la CT
Indication opératoire
q  Perforation/péritonite
q  Ischémie digestive
q  Syndrome du compartiment abdominal
q  Gravité du patient
Timing interventionnel
q  MOF, lactates…
q  Sortie de neutropénie
Notre expérience…
n 
Etude rétrospective, monocentrique, observationnelle sur
15 ans
n 
Inclusion : tous les patients d’hématologie opérés par
laparotomie en urgence et hospitalisés dans le service de
réanimation et de soins continus entre Janvier 1998 et Avril
2013
n 
Variable principale d’évaluation : mortalité hospitalière
Patients
n 
n 
58 patients : 35 hommes (60%),
23 femmes (40%)
Age médian : 59 ans [48;67]
n 
22 patients neutropéniques
(40%)
n 
IGSII médian : 45 [34; 55]
n 
Durée réanimation : 7,5 jours
[5;20]
Durée hôpital : 27 jours [15;44]
n 
HEMOPATHIES
LMNH
Leucémie aigue
Myelome
Autres
Symptomatologie pré-op
CLINIQUE
•  44 (76%) patients ont eu une TDM
abdominale
•  Elle confirme l’indication
opératoire et permet de guider le
geste chirurgical dans 100% des
cas
Douleurs
Syndrome occlusif
Irritation peritonéale
Asymptomatique
Fièvre
Choc septique
Choc hemorragique
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
TDM
•  Elle montre principalement une
souffrance digestive, une
perforation d’organe creux ou la
présence d’un obstacle
Étiologies
SPÉCIFIQUES
(48%)
Perforation sur
lymphome digestif
Aspergillose
digestive
Complications
hémorragiques
Entérocolite
neutropénique
GVH digestive
Autres
NON
Sigmoidite
SPÉCIFIQUES
Laparotomie
(47%) blanche
Occlusion sur brides
Péritonite sans
lésion digestive
Cholécystite
Etiologies
spécifiques
à
Appendicite
l'hémopathie
Etiologies
non
Ischémie
spécifiques
à
mesentérique
l'hémopathie
Autres
Pronostic
n 
Mortalité en réanimation : 29,3% (17 patients)
n 
Mortalité hospitalière : 31% (18 patients)
n 
Mortalité à 3 mois : 34,5% (20 patients)
n 
Complications
q 
q 
q 
Complications médicales : 34,5% (20 patients )
Complications chirurgicales : 25,9% (15 patients)
Reprises chirurgicales : 17,2% (10 patients)
Support post-opératoire
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Caractéristiques générales (univariée)
Analyse univariée
N = 58
IGSII
Vivants (n=40)
Décédés (n=18)
HR
p-value
42 [31,25 ; 53]
50,5 [41 ; 65,75]
1,03
0,023
10 (25%)
10 (55,6%)
3,327
0,015
127[67 ; 269]
72 [39 ; 135]
0,993
0,025
TP
55 [45 ; 65]
42 [33 ; 48]
0,937
0,002
Amines
21 (52,5%)
17 (94,4%)
8,494
0,038
4 (10%)
8 (44,4%)
3,215
0,014
-2 [-4 ; -1]
-1[-2,75 ; 0]
1,253
0,006
Choc Septique
Plaquettes
EER
Delta SOFA
Analyse univariée
N= 58
Vivants (n=40) Décédés (n=18)
HR
p-value
Etiologies
Laparotomie blanche
1 (2,5%)
0
0,046
0,624
Péritonite sans lésion digestive
1(2,5%)
1 (5,6%)
1,483
0,704
Liées à la maladie
20 (52,6%)
8(47,1%)
1,471
0,429
Non liées à la maladie
18(47,4%)
9(52,9%)
0,680
0,429
Neutropénie
13 (32,5%)
9 (50%)
2,079
0,124
Neutropénie sévère
4(10%)
4 (22,2%)
2,611
0,101
CGR (J0 J2)
2 [0 ; 4]
2,5 [2 ; 6]
1,041
0,355
CP (J0 J2)
0 [0 ; 1]
1 [0 ; 2,25]
1,285
0,069
PVI (J0 J2)
0 [0 ; 0]
2 [0 ; 2,75]
1,081
0,364
11 (27,5%)
4 (22,2%)
0,654
0,457
8 (20%)
2 (11,1%)
0,15
0,610
Complications chirurgicales
Reprises chirurgicales
Analyse multivariée
Delta SOFA
HR
IC
p-value
1,513
[1,226 ; 1,868]
< 0,0001
0,987
[0,750 ; 0,999]
0,032
38,235
[4,761 ; 307,078]
0,001
Taux de plaquettes
laparotomie
Choc septique
laparotomie
Discussion
n 
n 
n 
n 
n 
80% des patients améliorent leur SOFA après la
laparotomie
q  La dégradation postopératoire du SOFA est un FDR
La neutropénie n’est pas un FDR de mortalité
q  Ne pas attendre la sortie d’aplasie pour opérer?
La présence d’un choc septique avant l’intervention est
un FDR
q  Intervention précoce
Pas de catastrophe transfusionnelle periopératoire
Mortalité comparable à celle des patients d’hémato
admis en réanimation
Azoulay E, JCO, 2013
Pronostic des patients neutropéniques
en réanimation
n 
289 patients neutropéniques admis en réa
q  80% des patients ont un sepsis
q  80% ont reçu un ATB ds les 10 jours précédant l’admission en
réa
q  50 (17%) syndromes abdominaux, 3 laparo = 0 décès
q  Mortalité hospitalière 30%
Abdomen :colite à Clostridium
difficile
Iléostomie sur baguette + vanco antérograde
Neal Ann Surg 2011
Alternative à la colectomie ?
Iléostomie sur baguette + lavages vanco antérograde
Neal Ann Surg 2011