Transcript Bon usage des quinolones

TR-7 Bon usage des antibiotiques en pédiatrie (GPIP)
Bon usage des quinolones
Emmanuel Grimprel (Paris)
Robert Cohen (Créteil)
Déclaration de liens d’intérêt
Pr. Emmanuel GRIMPREL
Je n’ai pas de lien d’intérêt potentiel à déclarer
Pr. Robert COHEN
Je n’ai pas de lien d’intérêt potentiel à déclarer
Quinolones en pédiatrie = avant tout la
ciprofloxacine
• AMM conditionnelle
– Médecins expérimentés
– Mucoviscidose (P. aeruginosa)
– Infections urinaires compliquées et pyélonéphrites
• Abondante expérience clinique
• Pharmacocinétique bien connue
Mais l’AMM dit aussi (Vidal)
• « La ciprofloxacine peut également être utilisée pour traiter
des infections sévères de l'enfant et de l'adolescent, si
nécessaire ».
• Mais surtout résistantes, en échec, et sans alternative
thérapeutique.
• Principalement urinaires, digestives, ostéoarticulaires.
• Bactéries autres que P. aeruginosa
• Habituellement sensibles : Salmonella spp, Shigella spp
• Inconstamment sensibles : Entérobactéries dont KES,
Pseudomonas fluorescens, Burkholderia cepacia, Acinetobacter
baumannii, Staphylococcus spp
Résistance acquise = 10%
• L'isolement d'une bactérie résistante à la ciprofloxacine,
avec ou sans surinfection clinique apparente, peut
s'observer pendant ou après un traitement par la
ciprofloxacine.
• Risque particulier en cas de traitement de longue durée, de
traitement d'infections nosocomiales et/ou d'infections dues
à Staphylococcus et à Pseudomonas.
• S. aureus Méthi-R fréquemment fluoroquinolones-R.
Propriétés pharmacocinétiques
•
•
•
•
•
•
Paramètres PK-PD = QI & AUC/CMI.
Indépendants de l’âge (> 1 an).
Pharmacocinétique linéaire (-> 400 mg)
Pas d’augmentation après administrations répétées (3 = 2)
Biodisponibilité par voie orale = 70-80%
Concentrations élevées dans de nombreux tissus
(respiratoire et urogénital > plasma), LCR 20-30%
En cas d'insuffisance rénale sévère, la demi-vie
de la ciprofloxacine est augmentée jusqu'à 12 h.
Principales indications en pédiatrie
Diarrhées bactériennes : oui, mais…
• Shigelloses prouvées
– Azithro ou Ceftriaxone 1er ; Cipro 2ème
• Typhoïdes
– Ceftriaxone ou Cipro (OMS 1er)
• Diarrhée du voyageur
– Azithro 1er, Cipro = formes sévères
• Salmonelloses non typhoïdiques
– Sévères & sujets à risque : Ceftriaxone 1er
• Infections à Campylobacter
– Si précoce (<3j), Azithro
Gendrel & Cohen. Arch Pediatr 2008; 15: S92-5.
Guarino et al. Eur J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: S81-4.
GTA N°249 du 19 avril 2010
Autres situations spécifiques
• Méningite néonatale à E. coli
– Association avec Cefotaxime (DM)
• Ostéoarthrite à salmonelle du drépanocytaire
– Association initiale et relais PO monothérapie
– CMI requise
• Infection urinaire à BLSE
– Bonne option si seule alternative orale
– Monothérapie possible
Relai oral des PNA à BLSE :
regarder l’antibiogramme !
Traitement initial
Privilégier dans l’ordre et selon la sensibilité :
10
NB. cotrimoxazole (> 1 mois) 30mg/kg/j de sulfamethoxasole en 2 prises
Ciprofloxacine et relais oral des
pyélonéphrites à BLSE
Toujours vérifier la
sensibilité à l’acide
nalidixique !
Si non, obtenir une
CMI
Précautions d’emploi
• Bronchopulmonaires : mucoviscidose
– Oui si P. aeruginosa & B. cepacia
– CMI 50 Pa : 0,5-1 mg/l
– Objectifs : Pic/CMI = 8 à 10 ; AUC > CMI = > 50 ou 125
• Urinaires & digestives
– Obtenir une identification microbiologique.
– Données limitées pour les infections post-opératoires intraabdominales
• Ostéoarticulaires
– associations selon les résultats microbiologiques
– P. aeruginosa : bétalactamine ou aminoglycoside
– S. aureus : rifampicine
Mises en garde spéciales
• Monothérapie non adaptée
– aux infections sévères
– et aux infections à Gram + ou anaérobies.
• Utilisation non recommandée
– pour les infections à streptocoques (S. pneumoniae
inclus)
– et particulièrement à entérocoque (S. faecalis &
faecium).
Posologies et mode
d’administration
Indications
Dose quotidienne mg
Durée totale (IV/PO)
Mucoviscidose
20 mg/kg 2 fois/jour
Maximum 750 mg / dose
10 à 20 mg/kg 2 fois/jour
Maximum 750 mg / dose
10 à 14 jours
Infections urinaires
compliquées et
pyélonéphrites
Maladie du charbon:
10 à 15 mg/kg 2 fois/jour
prophylaxie après exposition Maximum 500 mg / dose
et curatif
10 à 21 jours
Autres infections sévères
Selon le type d'infections
20 mg/kg 2 fois/jour
Maximum 750 mg / dose
60 jours à partir de la
confirmation de l'exposition
à Bacillus anthracis
Effets indésirables
Fréquent 1/100 à 1/10
Peu fréquent 1/1000 à 1/100
Nausées, vomissements
Douleurs abdominales, éruption,
céphalées, confusion &
désorientation, troubles sensitifs,
convulsions, tachycardie,
vasodilatation, hypotension,
anomalies lignées sanguines,
transaminases…
Rare 1/10.000 à 1/1000
Pancytopénie, aplasie, choc
anaphylactique, atteintes
hépatique & pancréatique, rupture
des tendons…
Arthropathies chez l’enfant
• Lésions, en partie irréversibles, des cartilages
immatures des articulations porteuses chez
l’animal juvénile.
• Chez l’enfant :
–
–
–
–
arthralgies et arthrites sans séquelles
grosses articulations,
1 et 2 premières semaines de traitement
incidence 1 à 3%
Schaad U. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 865-7
Que peut apporter la
Levofloxacine ?
• Pas d’AMM pédiatrique
• Pneumocoques β-lactamines R notamment 19A (USA)
– CMI amox, céfotaxime > 6
– R Macrolides (Sensible KETOLIDES)
– R Sulfamides
• Staphylocoques Méti-R communautaires sensibles aux
quinolones (USA300) : 80% S
Moins active que la cipro sur les BGN notamment
P. aeruginosa
Pharmacocinétique
•
•
•
•
•
•
Absorption et distribution non âge-dépendantes
Cinétique linéaire
Biodisponibilité équivalente PO et IV
Diffusion tissulaire excellente sauf SNC et œil
Non métabolisée et élimination urinaire > 90%
Demi-vie plus courte avant 5 ans
o < 5 ans : 10 mg/kg/12h
o > 5 ans : 10 mg/kg/j (1 prise) ; max < 500 mg
Chien S. J Clin Pharmacol 2005
PK/PD des antibiotiques oraux sur S. aureus
(hors β-lactamines)
PK/PD Antibiotiques oraux (non Bêta-lactamines)
40
35
Clindamycine T> CMI = 100%
X de CMI
30
Pristinamycine T>CMI =100%
25
Ac. Fucidique T>CMI=50% QI=17
20
Ciprofloxacine QI=10
15
Levofloxacine QI=36
10
Linezolide T>CMI=100%
5
0
0
200
400
600
800
Temps (min)
R. Cohen
PK/PD des FQ sur S. pneumoniae
Ciprofloxacine
Levofloxacine
5
4,5
4
3,5
3
2,5
Série1
2
1,5
1,5
1
1
Série1
0,5
0,5
0
0
0
200
400
600
0
200
400
600
800
R. Cohen
1000
Indications potentielles ?
• Seconde intention toujours
• Infections ORL à pneumocoques hautement et multirésistants
• Infections pulmonaires communautaires sévères
• Infections ostéoarticulaires compliquées à staphylocoque
doré (association)
• Infections documentées à Helicobacter pylori résistant à
l’amoxicilline, clarithromycine et métronidazole (Lévoflo :
2% résistance enfant, 20% adulte)
Chien S. J Clin Pharmacol 2005
Back-up
Ciprofloxacine : données
pharmacocinétiques / enfant
10 mg/kg IV (1 h)
< 1 an
1-5 ans
Cmax (mg/l)
6,1 (4,6 - 8,3)
7,2 (4,7 – 11,8)
AUC (mg.h/l
17,4 (11,8 – 32,0)
16,5 (11,0 – 23,8)
Demi-vie prédictive = 4-5 heures
Concentrations critiques (Eucast)
Micro-organismes
Sensible
Résistant
Entérobactéries
S ≤ 0,5 mg/l
R > 1 mg/l
Pseudomonas
S ≤ 0,5 mg/l
R > 1 mg/l
Acinetobacter
S ≤ 1 mg/l
R > 1 mg/l
Staphylococcus spp.
S ≤ 1 mg/l
R > 1 mg/l