Entreprendre un traitement à l’aide du système OmniPod

®

> Pour entreprendre un traitement à l’aide du système OmniPod

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, il suffit de suivre ces

2 étapes simples…

1. Parlez à votre professionnel de la santé.

> Prenez rendez-vous avec votre professionnel de la santé pour en savoir plus sur le traitement par pompe à insuline et déterminer s’il vous convient.

2. Appelez-nous ou envoyez-nous vos coordonnées. > Si vous décidez que le traitement par pompe à insuline vous convient, appelez-nous au 1-855-POD-INFO (1-855-763-4636). Notre équipe du Service d’assistance à la clientèle OmniPod

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travaillera avec vous, votre professionnel de la santé et votre compagnie d’assurance afin de faciliter le processus de commande. -OU > Remplissez les parties A et B du Formulaire de renseignements sur le patient ci-joint et envoyez-le par télécopieur au Service d’assistance à la clientèle OmniPod

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au 1-855-FAX4POD (1-855-329-4763). Une fois que nous aurons reçu vos renseignements, notre équipe du Service d’assistance à la clientèle communiquera avec vous afin de vous aider à entreprendre votre traitement à l’aide du système OmniPod

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.

Renseignements sur l’innocuité du produit Avant de décider d’utiliser le système de gestion de l’insuline OmniPod insuline.

® , les patients doivent discuter avec leur professionnel de la santé des bienfaits et des risques possibles ainsi que des responsabilités qui sont associées à un traitement par pompe à Indication Le système de gestion de l’insuline OmniPod capillaire frais (

in vitro

).

® est destiné à l’administration sous-cutanée (sous la peau) d’insuline selon des débits fixes et variables, dans le cadre de la gestion du diabète sucré chez les personnes devant prendre de l’insuline, et à la mesure quantitative du glucose dans le sang total Contre-indications Un traitement par pompe à insuline n’est PAS recommandé chez les personnes qui sont : • Incapables d’effectuer au moins quatre (4) tests de glycémie par jour • Incapables de garder le contact avec leur professionnel de la santé • Incapables d’utiliser le système de gestion de l’insuline OmniPod ® conformément aux instructions Le système intégré de surveillance de la glycémie FreeStyle ® ne doit pas être utilisé pour : • Tester un nouveau-né • Tester du sang artériel • Diagnostiquer ou dépister le diabète sucré Consultez le Guide de l’utilisateur pour obtenir des renseignements complets 1 .

Mises en garde Le système OmniPod ® est conçu pour utiliser de l’insuline U-100 à action rapide. Consultez l’étiquette de l’insuline et suivez les directives de votre professionnel de la santé quant à la fréquence de remplacement du Pod. Il n’est pas recommandé chez les personnes présentant une perte auditive; vérifiez toujours la capacité d’entendre les alertes et les alarmes du Pod ou du gestionnaire personnel du diabète (GPD). Le Pod et le GPD peuvent être affectés par un rayonnement ou des champs magnétiques intenses. Avant de subir une radiographie, un examen d’IRM ou une TDM (ou un examen similaire), retirez votre Pod et placez-le, avec le GPD, en dehors de la zone de traitement. Surveillez votre glycémie en suivant les directives de votre professionnel de la santé. Une hyperglycémie ou une hypoglycémie non détectées peuvent survenir en l’absence d’une surveillance adéquate. Si vous êtes incapable d’utiliser le système de gestion de l’insuline OmniPod appropriée du système OmniPod ® .

® conformément aux instructions, votre santé et votre sécurité risquent d’être compromises. Consultez votre professionnel de la santé si vous avez des questions ou des préoccupations concernant l’utilisation Référence : 1 Guide de l’utilisateur du système de gestion de l’insuline OmniPod ® , Insulet Corporation, 2013.

© 2014 GlaxoSmithKline Inc. Tous droits réservés. OmniPod ® est une marque déposée d’Insulet Corporation, utilisée sous licence par GlaxoSmithKline Inc. FreeStyle ® est une marque déposée d’Abbott Soins du diabète Inc.

Télécopiez le formulaire dûment rempli au 1-855-FAX4POD (1-855-329-4763)

Formulaire de renseignements sur le patient Partie A

1. Renseignements sur le patient

Nom du patient (prénom, nom de famille) Parent/tuteur (pour les enfants de moins de 18 ans seulement)

Programme d’assistance à la clientèle OmniPod

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70, Wynford Drive, C. P. 383 North York (Ontario) M3C 2S7

1-855-POD-INFO (1-855-763-4636)

Renseignements personnels confidentiels sur la santé Date de naissance (AAAA-MM-JJ) N o de téléphone (maison) N o de téléphone (travail) Ville Province Code postal Utilisez-vous actuellement une pompe à insuline?

  Depuis combien de temps utilisez-vous une pompe à insuline?

    

2. Renseignements sur la clinique et le médecin

Nom de la clinique

Adresse de la clinique N o de téléphone de la clinique Ville N o de télécopieur de la clinique

Nom du médecin

(prénom, nom de famille) N o de téléphone du médecin

Nom de la personne-ressource à la clinique

(prénom, nom de famille) N o de téléphone de la personne-ressource à la clinique Courriel du médecin Province Courriel de la personne-ressource à la clinique Code postal

3. Assurance Régime d’assurance maladie principal Régime d’assurance maladie secondaire

Nom du titulaire de la police (prénom, nom de famille) Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Lien avec le client Nom du titulaire de la police (prénom, nom de famille) Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Lien avec le client Employeur Employeur Compagnie d’assurance Compagnie d’assurance N o de la police d’assurance N o du certificat de l’assuré N N o o de la police d’assurance du certificat de l’assuré

Télécopiez le formulaire dûment rempli au 1-855-FAX4POD (1-855-329-4763)

Formulaire de renseignements sur le patient Partie B

Programme d’assistance à la clientèle OmniPod

®

70, Wynford Drive, C. P. 383 North York (Ontario) M3C 2S7

1-855-POD-INFO (1-855-763-4636)

Renseignements personnels confidentiels sur la santé

Programme d’assistance à la clientèle OmniPod

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Autorisation de divulgation des renseignements personnels et médicaux

McKesson Canada Corporation et les membres du réseau de pharmacies McKesson (désignés collectivement par l’appellation « McKesson ») administrent le programme d’assistance à la clientèle OmniPod ® (le « Programme ») au nom de GlaxoSmithKline Inc. (le distributeur du système de gestion de l’insuline OmniPod questions non techniques et aux préoccupations concernant le système de gestion de l’insuline OmniPod ® ® au Canada). Le Programme est conçu afin d’offrir aux patients les services suivants : aide à l’inscription au Programme, soutien relatif à la procédure de remboursement du produit, prise et gestion de commande, approvisionnement du produit, coordination de la formation ainsi que réponse aux . La formation sera coordonnée par McKesson et donnée par un formateur d’OmniPod effectue ses activités commerciales au Canada depuis Kingston, en Ontario, soit par des spécialistes cliniques employés par GlaxoSmithKline Inc.

® certifié ou par une clinique. Le Programme offre également de l’aide aux patients qui ont des questions techniques sur le produit par l’entremise des services offerts soit par West Corporation (une entreprise américaine), qui Pour que nous soyons en mesure de vous offrir les services mentionnés précédemment dans le cadre du Programme, vous devez fournir à McKesson certains renseignements personnels (« Renseignements personnels »), y compris – sans s’y limiter – votre nom, date de naissance, sexe, vos coordonnées (par exemple, numéro de téléphone, courriel, adresse postale, etc.), des renseignements sur votre ordonnance et votre régime d’assurance de même que certains renseignements d’ordre médical (« Renseignements médicaux »), y compris – sans s’y limiter – l’indication (raison pour laquelle vous avez besoin du dispositif), votre état de santé (le type de diabète diagnostiqué) et vos antécédents médicaux (en lien avec votre diabète) ainsi qu’un exemplaire de la déclaration de nécessité médicale du traitement par le système de gestion de l’insuline OmniPod ® ou de tout autre document semblable. Les Renseignements personnels et les Renseignements médicaux (désignés collectivement par l’appellation « Renseignements ») seront utilisés par McKesson aux seules fins du Programme et uniquement pour : • procéder à votre inscription au Programme; • déterminer vos options pour le remboursement du système de gestion de l’insuline OmniPod ® ; • faciliter la formation sur le système de gestion de l’insuline OmniPod ® ; • vous offrir de l’aide si vous avez des questions au sujet du système de gestion de l’insuline OmniPod ® ; • communiquer avec vous au sujet des questions de décision ou de remboursement; • vous venir en aide pour commander des pièces de rechange du système de gestion de l’insuline OmniPod ® ; • vous fournir les communications que vous avez choisi de recevoir ci-dessous (le cas échéant).

Tout renseignement fourni à un professionnel de la santé, à un clinicien, à un pharmacien ou à une clinique en lien avec le Programme (y compris et sans s’y limiter toute information fournie aux fins de remplir des listes de vérification pour la formation, des formulaires de remboursement, des formulaires de commande de traitement par pompe, des formulaires de nécessité médicale et des formulaires de décharge) peut être adressé à McKesson uniquement à des fins en lien avec le Programme.

Dans l’exercice des activités susmentionnées, McKesson peut divulguer vos Renseignements sous le sceau du secret à des assureurs de soins médicaux, le cas échéant, et éventuellement à d’autres payeurs de services de santé (médicaments et/ou dispositifs) (par exemple, dans l’éventualité d’un programme particulier de remboursement fédéral ou provincial qui pourrait s’appliquer à votre cas). Il est possible qu’en retour, les assureurs de soins médicaux et/ou les payeurs de services de santé divulguent à McKesson des renseignements à votre sujet et sur votre couverture d’assurance relativement au système de gestion de l’insuline OmniPod ® . McKesson peut également divulguer vos Renseignements à Insulet Corporation (le fabricant du produit), dont les bureaux se trouvent aux États-Unis, et à GlaxoSmithKline Inc. pour assurer la mise en œuvre continue du Programme et l’approvisionnement du produit. En outre, McKesson peut divulguer vos Renseignements à GlaxoSmithKline Inc. pour permettre à cette dernière de vous fournir les communications que vous avez choisi de recevoir ci-dessous (le cas échéant).

Il est possible que McKesson divulgue vos Renseignements à West Corporation afin que cette dernière soit en mesure de vous fournir le soutien technique affilié ou associé en lien avec le Programme.

Dans le cas où ni McKesson, ni West Corporation ne peuvent vous assister avec un problème technique en lien avec le Programme, vos renseignements peuvent être divulgués à GlaxoSmithKline Inc. afin d’organiser une réunion entre vous et un spécialiste clinique qui pourra vous aider avec ces problèmes techniques.

McKesson pourrait également divulguer vos Renseignements pour se conformer aux lois en vigueur, à l’ordonnance d’un tribunal ou à une réglementation gouvernementale.

Les lois fédérales et provinciales en vigueur relativement à la protection de la vie privée exigent que McKesson protège vos Renseignements en l’obligeant à utiliser et à divulguer ceux-ci uniquement pour les fins décrites précédemment ou conformément à la loi. Vos Renseignements ne seront pas utilisés ni divulgués par McKesson à toute autre fin à moins qu’elle obtienne d’abord votre consentement, ou encore que cette utilisation soit permise ou exigée par la loi, ou que les Renseignements soient anonymisés et ne permettent plus de vous identifier. Ces limites demeurent en vigueur même après l’expiration (fin) de la présente autorisation ou sa révocation (annulation) par vous.

Vos Renseignements seront conservés par McKesson dans une banque de données sécurisée et confidentielle sur ses serveurs informatiques. L’accès à cette banque de données est restreint aux employés autorisés et aux mandataires de l’employeur. Des mesures de protection technique, physique et organisationnelle seront prises pour protéger vos Renseignements des accès, divulgations, copies, utilisations et modifications non autorisés.

Vous avez le droit de demander accès aux Renseignements que McKesson détient sur vous dans ses dossiers, un droit sujet aux restrictions légales en vigueur, qui comprend le droit de modifier vos Renseignements et d’obtenir le compte rendu de leurs utilisations et une liste des organisations à qui ils ont été divulgués. Vous pouvez demander accès à vos Renseignements en écrivant à McKesson à l’adresse suivante : 70 Wynford Drive, C. P. 383, North York (Ontario) M3C 2S7. Si vous souhaitez poser des questions ou déposer une plainte, ou encore si certains aspects des pratiques de McKesson en matière de protection des renseignements personnels vous préoccupent toujours, vous pouvez communiquer avec McKesson au 1-855-POD-INFO (1-855-763-4636).

Vous reconnaissez que : • Le rôle du Programme d’accès au système de gestion de l’insuline OmniPod ® à l’intention des patients est de déterminer vos options en matière de remboursement afin de tenter de vous procurer une couverture pour votre système de gestion de l’insuline OmniPod ® . Votre inscription au Programme ne garantit pas que le produit vous sera remboursé.

• Il n’est pas nécessaire de vous inscrire au Programme pour vous procurer le système de gestion de l’insuline OmniPod vous aider à obtenir le remboursement du système de gestion de l’insuline OmniPod ® ® .

• Vous n’êtes pas tenu(e) de signer la présente autorisation, mais si vous vous abstenez, vous ne pourrez profiter du Programme.

• Vous pouvez révoquer (annuler) la présente autorisation à tout moment en télécopiant ou en postant une lettre de révocation dûment signée au programme d’assistance à la clientèle OmniPod révocation.

• Vous avez le droit de posséder une copie de la présente autorisation.

et vous ne serez plus inscrit(e) au Programme.

® aux coordonnées suivantes : télécopieur : 1-855-FAX4POD (1-855-329-4763); adresse postale : 70 Wynford Drive, C. P. 383, North York (Ontario) M3C 2S7. Dans ce cas, le Programme ne sera plus en mesure de • La révocation de la présente autorisation interdira la divulgation de vos Renseignements médicaux par vos assureurs de soins médicaux après la date suivant la réception et le traitement de votre lettre de Ce Programme est réservé aux résidents du Canada. GlaxoSmithKline Inc. se réserve le droit de modifier le Programme ou d’y mettre fin à tout moment.

FACULTATIF : GlaxoSmithKline aimerait communiquer avec vous par courriel, par téléphone ou par la poste afin de mener des études de marché en lien avec votre utilisation du système de gestion de l’insuline OmniPod ® ou votre diabète en général. Au moment où GlaxoSmithKline Inc. communiquera avec vous, vous pourrez décider de participer ou non à l’étude de marché. Si vous acceptez de participer à ces études de marché, veuillez cocher la case ci-dessous.

 De temps à autre, McKesson ou GlaxoSmithKline Inc. aimeraient vous faire parvenir, par courriel, par téléphone ou par la poste, les communications décrites ci-dessous. Si vous souhaitez recevoir ces communications, veuillez cocher la case ci-dessous.

 nouveaux produits ou services offerts par McKesson ou GlaxoSmithKline Inc., et des renseignements en lien avec la prise en charge de mon diabète et ma pompe à insuline.

Vous pouvez décider de ne pas recevoir les communications facultatives décrites ci-dessus à tout moment en communiquant avec les administrateurs du Programme au 1-855-POD-INFO (1-855-763-4636) ou en suivant les directives fournies dans les prochaines communications, le cas échéant.

 Signature du patient ou de son représentant légal Date (AAAA-MM-JJ) Nom du patient ou de son représentant légal (en caractères d’imprimerie) Lien entre le représentant légal et le patient Télécopiez le formulaire rempli au

1-855-FAX4POD (1-855-329-4763)

ou postez-le à l’adresse indiquée ci-dessus. Pour toute question, composez le 1-855-POD-INFO (1-855-763-4636).

© 2014 GlaxoSmithKline Inc. Tous droits réservés. OmniPod ® est une marque déposée d’Insulet Corporation, utilisée sous licence par GlaxoSmithKline Inc. FreeStyle ® est une marque déposée d’Abbott Soins du diabète Inc. 93574 R1 02/14