Transcript Les explorations scintigraphiques ostéo

Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Les explorations scintigraphiques ostéo-articulaires II
DFGSM 3
Dr F.Hubelé
Faculté de médecine
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Service de Biophysique et Médecine Nucléaire
6 nov 2014
1/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Objectifs
connaître les caractéristiques physiques et pharmacologiques
des radiotraceurs utilisés
comprendre le fondement physiopathologique de la fixation du
radiotraceur
comprendre les principes de la formation des images (médecine
nucléaire, multimodalité)
connaître les indications et contre-indications des explorations
scintigraphiques du squelette
connaître les bases de la thérapeutique ostéo-articulaire en MN
2/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Bilan d’extension
Exemple, cancer du sein
3/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Bilan d’extension
Exemple, cancer du sein
4/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Bilan d’extension
Exemple, cancer du sein
5/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Bilan d’extension
Exemple, cancer du sein
6/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Bilan d’extension
Exemple, cancer du sein
7/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Bilan d’extension
Métastases osseuses, comparaison avec autres techniques
La sensibilité lésionnelle dépend du phénotype, condensant ou
lytique des métastases osseuses.
Les métastases du cancer de la prostate (plutôt condensantes)
seront mieux détectées en so qu’en TEP-TDM (FDG).
A l’inverse, les métastases d’un carcinome bronchique (plutôt
lytiques) seront mieux détectées en TEP-TDM au FDG qu’en so.
8/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections tumorales bénignes
Ostéome ostéoïde
tumeur bénigne, 10% des tumeurs bénignes
touche l’adolescent et l’adulte jeune
prédominance masculine
touche la diaphyse des os longs, le rachis, articulations
si >1 cm : ostéoblatome
Clinique
douleur +++ : lancinantes, paroxysme nocturne, calmée par
l’aspirine
tuméfaction, rare
radiographie, tdm : image classique en ’nidus’
scintigraphie : hyperfixation
9/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections tumorales bénignes
Ostéome ostéoïde
10/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections tumorales bénignes
Ostéome ostéoïde
11/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections tumorales bénignes
Ostéome ostéoïde
12/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections tumorales bénignes
L’enchondrome
12% des tumeurs bénignes
touche la 3e-4e décennie
touche mains, pieds, os longs
(fémurs, humérus, tibia), côtes
peut être asymptomatique et de
découverte fortuite
diagnostic radiologique
hyperfixation en scintigaphie
osseuse
13/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires diffuses
Maladie de Paget
âge > 50 ans, homme>femme
forme mono/poly-ostotique
caractérisée par un remodelage
osseux
responsable de douleurs, avec
complication osseuse, articulaire
voire neurologique (compression)
rare dégénérescence sarcomateuse
scintigraphie : établir une
cartographie des atteintes
14/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires diffuses
Maladie de Paget
indications :
maladie connue : cartographie (les
os atteints le sont dès le début)
douleurs osseuses inexpliquées : la
douleur est le symptôme le plus
fréquent
découverte fortuite : seulement 15%
des malades sont symptomatiques
exploration dans le cadre d’une
majoration phosphatases alcalines
suivi thérapeutique :
biphosphonates
14/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Fracture
remodelage osseux actif, visible en scintigraphie dès la 12e
heure
hypercaptation au temps précoce, hyperfixation au temps tardif
très sensible (fracture occulte)
Indications de la scintigraphie osseuse :
en dehors des formes radiologiques évidentes
exemples : gril costal, carpes, métacarpes, tarses, métatarses
à côté, deux situations : fracture de fatigue chez le sportif, et
fractures apparaissant dans le cadre de l’ostéoporose
15/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Fracture : exemple
16/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Fracture : exemple
17/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Fracture : exemple
18/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Fracture : exemple
19/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Lyse isthmique : exemple
20/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Lyse isthmique : exemple
21/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Lyse isthmique : exemple
22/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Dysplasie fibreuse : exemple, temps précoce
23/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Dysplasie fibreuse : exemple, temps tardif
24/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
POA : exemple
25/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
POA : exemple
26/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
POA : exemple
27/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
POA : exemple
28/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
POA : exemple
29/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Tassements vertébraux : exemple
30/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Ostéite, ostéomyélite
adulte : infection sur prothèse
pédiatrie : ostéite, ostéomyélite
particularités de la pédiatrie : collimateur sténopé pinhole,
contention
Ostéomyélite
touche dans 75% des cas la métaphyse
uni ou multi-focale
signes scintigraphiques dès la 24e heure
hyperhémie, hypercaptation et hyperfixation
31/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Ostéomyélite
Exemple, temps précoce
32/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Ostéomyélite
Exemple, temps tardif
33/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Ostéomyélite
Exemple, tomoscintigraphie, images fusionnées avec la tdm
34/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Ostéonécrose
mort de tout ou partie de l’os par
insuffisance circulatoire
nécrose trabéculaire + nécrose
médullaire
nombreuses étiologies
tête fémorale +++
Ostéonécrose en scintigraphie
plusieurs phases évolutives
classiquement, hyperfixation voire
aspect en cocarde
35/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Algodystrophie=syndrome douloureux régional complexe de type I
syndrome douloureux régional articulaire
modifications trophiques tissulaires locales
en raison d’une hyperactivité réflexe du système sympathique
étiologie : post-traumatique, post-chirurgie, affection
neurologique, voire primitive (pas de cause retrouvée)
Algodystrophie en scintigraphie
diagnostic = scintigraphie 3 temps (vasculaire, précoce, tardif)
classiquement, hyperfixation aux 3 temps (algodystrophie en
phase ’chaude’)
plus rarement, hypofixation (forme ’froide’)
36/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Algodystrophie=syndrome douloureux régional complexe
37/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Algodystrophie=syndrome douloureux régional complexe
temps précoce
temps tardif
38/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Affections ostéo-articulaires non tumorales
Algodystrophie=syndrome douloureux régional complexe
39/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Pédiatrie : particularités
liées au jeune âge :
installation : contention, présence des parents
dose calculée en fonction du poids
pathologies particulières (infection, boiterie, Sd Silvermann)
liées à l’examen
fixation des cartilages de croissance selon l’âge
protocole d’acquisition : collimateur adapté à certaines régions
40/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Pédiatrie : particularités
Corps entier normal, enfant de 12 ans
41/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Pédiatrie : particularités
Collimateur sténopé=pinhole
L’acquisition à l’aide d’un
collimateur sténopé
permet d’agrandir par
simple principe
géométrique une région
d’intérêt, par exemple la
hanche chez l’enfant.
42/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Pédiatrie : pathologies particulières
L’ostéochondrite primitive
garçon, 5 à 10 ans
douleur et boiterie
physiopathologie : nécrose avasculaire de l’épiphyse fémorale
L’ostéochondrite primitive : scintigraphie
aide au diagnostic
image en hypofixation de la tête fémorale
acquisition avec collimateur sténopé
43/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Pédiatrie : pathologies particulières
L’ostéonchondrite primitive : exemple
44/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Affections tumorales bénignes
Affections ostéo-articulaires diffuses
Affections non tumorales
Pédiatrie
Pédiatrie : pathologies particulières
Syndrome de Silverman
La scintigraphie osseuse
permet une cartographie des
lésions d’âges différents
valeur médico-légale
uniquement descriptive
45/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Leucocytes marqués
Traceurs TEP
Scintigraphie aux leucocytes marqués
Technique
leucocytes autologues
marqués in vitro (atmosphère stérile)
avant ré-injection au patient
puis acquisition des images à 4-24 heures
Indications
mise en évidence d’un foyer de recrutement leucocytaire=foyer
infectieux
ex : infection de prothèse
réalisée en complément de la scintigraphie osseuse
46/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Leucocytes marqués
Traceurs TEP
Scintigraphie aux leucocytes marqués
Exemple
47/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Leucocytes marqués
Traceurs TEP
TEP au 18F-FDG
Le
18
F-FDG
F-fluoro-désoxy-glucose
18
traceur positronique incontournable en oncologie
dans le diagnostic et le bilan d’extension
explore le métabolisme glucidique
sensibilité plus marquée que la scintigraphie osseuse pour les
métastases ostéolytiques
48/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Leucocytes marqués
Traceurs TEP
TEP au 18F-FNa
Le
18
F-FNa
est transporté par les hématies
s’incorpore par phénomène de diffusion passive
reflétant le nombre de sites de liaison (surface de l’os
trabéculaire) et le débit sanguin (transport du FNa)
sa fixation sur le cristal d’hydroxyapatite permet la formation
de fluoroapatite
60% du FNa est fixé à l’os
49/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Leucocytes marqués
Traceurs TEP
TEP au 18F-FNa
comparaison avec le
99m
Tc-BP et FNa :
la fixation c’est-à-dire l’accumulation osseuse du FNa reflète la
vascularisation et le remodelage osseux
Le niveau de captation osseuse du FNa est 2 fois plus élevé
que celui des 99mTc-BP
Dosimétrie comparative : 99mTc-BP : dose efficace d’environ
5 mSv, FNa environ 10 mSv
sur les métastases osseuses
FNa plus sensible, spécifique, valeur localisatrice pour l’imagerie des
mo ostéoblastiques (condensantes), ostéoclastiques (lytiques) ou
mixtes, que 99mTc-BP, l’incrément dosimétrique est au second plan
de l’apport diagnostic
50/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
Leucocytes marqués
Traceurs TEP
TEP au 18F-FNa
Exemple
51/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
Principe
indications
traitement palliatif, non curatif des douleurs liées aux
métastases osseuses
radiopharmaceutiques à tropisme osseux, irradiation locale par
émetteur β
52/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
Produits disponibles
89 Strontium
R
Métastron
émetteur β d’énergie 1,49 MeV, t1/2 =50 j
pharmacocinétique : analogue du calcium. Fixation
préférentielle sur les lésions
indication : traitement des douleurs des métastases osseuses
des cancers de prostate en échappement thérapeutique à
l’hormonothérapie
153 Samarium
R
− EDTMP Quadramet
émetteur 3 β d’énergie 640, 710, 810 keV et γ, t1/2 =2 j
pharmacocinétique : suit celle de l’EDTMP (tetraphosphonate)
dans les sites d’hyperactivité ostéoblastique
indication : traitement des douleurs des métastases osseuses
fixant sur la scintigraphie osseuse
53/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
Produits utilisés
Contre-indications
compressions médullaires
superscan
métastases non fixantes
baisse des éléments figurés du sang
incontinence urinaire
chimiothérapie < 1 mois
radiothérapie hémicorporelle < 1 mois
espérance de vie < 6 mois
grossesse et allaitement
arrêt de la calcithérapie (15j) pour le Métastron
Surveillance
Numération formule + plaquettes pendant 2 mois
54/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
Synoviorthèse isotopique
Définition
la synoviorthèse est un traitement local qui consiste en
l’injection intra-articulaire d’un produit destiné à entrainer une
abrasion superficielle de la synoviale dans le cadre de processus
inflammatoire insuffisament contrôlé par d’autres traitements
Indications
arthrite inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde +++, autres)
arthropathie hémophilique
synnovite villo-nodulaire pigmentaire
55/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
Synoviorthèse isotopique
Produits utilisés
dépend du type d’articulation visée (petite, moyenne, grande)
fonction des propriétés physiques de l’isotope (énergie, pouvoir
de pénétration tissulaire)
isotope associé à un colloïde ayant une affinité pour les
synoviocytes
En pratique
injection en condition aseptique
sous contrôle radioscopique
complétée par l’injection d’un corticoïde (améliore l’efficacité
+ effet anti-inflammatoire local + anti-reflux)
mise au repos de l’articulation dans les 48 heures
56/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
Synoviorthèse isotopique
Résumé des produits utilisés
isotope
erbium 169 Er
rhenium 189 Rh
yttrium 90 Y
émetteur
β
β et γ
β
énergie
0,034 MeV
0,93+1,1 Mev
2,28 MeV
demi-vie
9,4 j
3,7 j
2,6 j
articulation
petite
moyenne
grande
Articulations visées
petite articulation : articulations de la main, du pied
moyenne articulation : cheville, épaule, coude, poignet, hanche
grande articulation : genou
57/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
Synoviorthèse isotopique
Résultats
positifs à près de 70% en moyenne toutes indications
confondues
diminution des épisodes hémorragiques
amélioration de la qualité de vie
dose limitée à 555 MBq par injection, aucun effet secondaire
sur des cohortes suivies > 25 ans
Conséquences
fibrose synoviale obtenue par nécrose radique progressive
parfois régénérescence d’une synoviale normale après 3 mois
environ
58/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
Synoviorthèse isotopique
Articulation du genou
59/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
Synoviorthèse isotopique
Articulation du genou
60/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
Synoviorthèse isotopique
Articulation de la cheville
61/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
Conclusion
Les explorations scintigraphiques du squelette
couvrent tous les âges de la vie
de nombreuses pathologies (bénignes, malignes, infectieuses,...)
comprennent essentiellement la scintigraphie osseuse aux
biphosphonates
mais il existe d’autres radiotraceurs complémentaires
62/63
Indications
Autres radiotraceurs
Thérapeutique
traitement des mo
synoviorthèse
merci de votre attention
63/63