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La rhumatologie : quelques mots d’histoire
La théorie du « RHEUMA »
 Enoncée par Hippocrate
 « Qui s’écoule » (… Rhin … Rhône …)
… écoulement « morbifique » inondant le corps et se fixant dans
les articulations …
 « Rhumatisant » (1503) … « Rheumatisme » (1549)
 « Rhumatologie » (1953 – Le Robert)
La rhumatologie : quelques mots d’histoire
 Certaines affections sont connues depuis l’Antiquité (goutte =
podagre …)
 Certaines existent depuis la nuit des temps (paléopathologie)
 Certaines semblent d’apparition récente (polyarthrite rhumatoïde …)
 La plupart des maladies rhumatismales ont été décrites fin XIX –
Début XXème
La Rhumatologie Française
 La rhumatologie est née en France … (XIXème)
 La rhumatologie française est née de l’expérience des médecins
thermaux (J. Forestier…)
 1928 : Création de la Ligue Française Contre le Rhumatisme
 1960 : La Rhumatologie figure au sein des 8 spécialités
médicales reconnues
La Rhumatologie Française
Discipline médicale de l’appareil locomoteur
Spécialisée dans la prise en charge des maladies des os et des
articulations
 Maladies articulaires (arthrose … polyarthrite rhumatoïde …
goutte …)
 Maladies osseuses (ostéoporose … métastases osseuses …
infections …)
 Pathologies rachidiennes (lombalgie … sciatique …)
 Affections abarticulaires (tendinites … périarthrites …)
 (Pathologies musculaires)
La Rhumatologie Française
Spécialité médicale « clinique » … « Intellectuelle » …
« Qui pense … réfléchit … et fait travailler les autres … »
 Biologie (biochimie, immunologie, biologie moléculaire …)
 Imagerie médicale (scintigraphies …RX … TDM … IRM … Echo …)
 Densitométrie osseuse
 Electrophysiologie (EMG, PES …)
 Rhumatologie/RX - interventionnelle (biopsies … infiltrations…
cimentoplasties …)
 Physiokinésithérapie, rééducation, thermalisme …
La Rhumatologie Française
Une spécialité en « éruption » !
 Développement de l’imagerie (scanner spiralé, IRM, échographie
ostéo-articulaire …)
 Des thérapeutiques issues d’une recherche ciblée
 Biothérapies des RIC (anti-IL1 – anti-TNF …)
 Les SERMs et nouveaux agents ostéoformateurs
 Les inhibiteurs spécifiques de la Cox2
Rhumatologie – Epidémiologie
 1 % de la population se plaint de problèmes rhumatologiques
 15 % des consultations en médecine générale
 14 – 17 % des journées de travail perdues
 15 % des pensions d’invalidité
Rhumatologie - Epidémiologie
Lombalgies
Arthrose
Prévalence (dans la vie) = 85 %
9 à 10 M de français ... 14 M de prescriptions …
(17 %  32 % si RX – mains …)
RIC
Ostéoporose
Polyarthrite rhumatoïde :
0,3 %
Spondylarthropathies :
0,3 %
Incidence annuelle des fractures vertébrales : 10,7/1000
de l’ESCF (chez la femme) : 16,8/10 000
Goutte
Prévalence = 1,4/1000
Rhumatologie - Epidémiologie
L’enquête ORS Bretagne (2003 – Livre blanc de la Rhumatologie)
 Activité de consultation (N = 1731 dont 1357 consultations libérales)
 Arthropathies non inflammatoires des
membres : 30 %
 Age moyen = 57 ans
 Pathologies abarticulaires : 18 %
 64 % de femmes
 Rhumatismes inflammatoires chroniques :
 45 % de retraités
17 % (42 % - hôpital)
 15-19 % en ALD
 Radiculalgies, névralgies : 17 %
 5-3 % en AT
 Ostéopathies bénignes : 8 %
 Affections microcristallines : 2,5 %
 Affections tumorales : 1 %
Rhumatologie - Epidémiologie
La décennie des os et des articulations
 Vieillissement de la population … Fréquence et coût des
affections rhumatismales
 OMS
 2000 - 2010
 150 gouvernements impliqués
En France : 5 enjeux reconnus de Santé Publique
 La polyarthrite rhumatoïde
 Les spondylarthropathies
 L’ostéoporose
 La lombalgie
 L’arthrose
Les rhumatologues en France
2 607 rhumatologues *
 Hospitaliers :
22,4 % (contre 39,5 % en moyenne pour
les autres spécialités médicales)
(+ de 90 % en secteur public)
(moitié en CHU – moitié en CHG)
(+ de 60 % de PH … 15 % de PU-PH …)
(* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003)
Les rhumatologues en France
2 607 rhumatologues *
 Libéraux : – 70 % d’hommes, entre 45 et 54 ans …
– Exercice individuel (40,6 %)
Salariés
exclusifs
Libéraux
exclusifs
42%
21 %
37 %
Libéraux ayant une
activité salariée
(ORS Bretagne)
– Cabinets de groupe (29,8 %)
– Près de ½ ayant une activité à l’hôpital
– Dans 70 % des cas, installés dans leur
région de formation
– Densité variable (de 5,66/100 000 ha. en
région PACA à 2,7 en Bourgogne …)
(* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003)
Les rhumatologues en France
81 % ont au moins une formation complémentaire
 Médecine du sport
(44 %)
 Ostéopathie
(44 %)
 Réparation juridique et dommage corporel (26 %)
 Podologie
(20 %)
 Médecine interne
(11 %)
 Electrophysiologie
(11 %)
 Acupuncture
(5 %)
Les rhumatologues en France
Soit
 1,3 % des médecins … et 2,57 % des spécialistes
 Une forte valence libérale
 Un nombre « restreint » de leaders d’opinion …
MAIS
 La réduction du numerus clausus :
 Réduction du nombre de rhumatologues de 31 % d’ici 2020 (2607  1801)
 54 DES en formation en 1995 … 31 en 2002 …
 La féminisation de la profession :
 32,5 %  54,7 % (en 2020)
 Avec un niveau d’activité en moyenne < de 25 % par rapport aux
hommes …
 Réflexions en cours …
(formation … définition du niveau de prise en charge …)
L’exercice de la rhumatologie
VILLE
 Affections mécaniques >
(OA, rachis …)
HOPITAL
Un fossé qui
se creuse …
 Pathologies inflammatoires >
(RIC)
 Reste « généraliste »
 S’hyperspécialise
 Prescriptions « limitées »
 Prescriptions hospitalières
pour les nouveaux Tt
 De plus en plus de
Un travail
demandes (pour une «
rentabilité » qui diminue …) intelligent
en réseaux
(biothérapies PR …)
 « Médecins – 35 heures » !
L’exercice de la rhumatologie
VILLE
SOINS
Complémentarité
HOPITAL
 Vacations hospitalières
 Développement de réseaux de soins (PR)
 Recherche clinique ouverte sur la ville
RECHERCHE
(essais thérapeutiques, épidémiologie …)
 PHRC
ENSEIGNEMENT
 Formation médicale continue
(congrès, symposiums, revues …)
La rhumatologie
«
Orthopédie
RRF
Médecine Interne
Astre rayonnant
dans l’azur médical »
(Immunologie)
Endocrinologie
Gynécologie
Gériatrie
Rhumatismes
inflammatoires
Pathologies
osseuses
Arthrose
RHUMATOLOGIE
Affections
rachidiennes
Douleur
RRF
Ostéopathie
(Chiropraxie…)
(Neurochirurgie)
RRF
Médecine du
sport
Orthopédie
Pathologies
abarticulaires
Affections
musculaires
RRF
Neurologie
Anesthésie
Neurologie
Médecine interne
RRF
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires
La polyarthrite rhumatoïde
Le plus fréquent des RIC
Prédominance féminine
Etiologie exacte inconnue
(prédisposition génétique)
 Polyarthrite bilatérale, symétrique, à prédominance distale,
à tendance déformante
?
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires
La polyarthrite rhumatoïde
 Une polyarthrite érosive, destructrice …
 De possibles manifestations extra-articulaires
Diagnostic positif : Clinique + Biologie
(FR, Ac anti-CCP) + RX
 Importance d’un diagnostic précoce
 Importance du pronostic initial
 Un traitement précoce, individualisé, multidisciplinaire
 Traitements symptomatiques (antalgiques, AINS,
corticoïdes … repos …)
 Traitements de fond (méthotrexate … anti-TNF …)
 Traitements locaux (orthèses … infiltrations …
synoviorthèses … chirurgie …)
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires
Les spondylarthropathies
 Plutôt chez un homme jeune … Douleurs lombaires nocturnes, douleurs des
fesses …
 Raideur rachidienne
 Souffrance des sacroiliaques
 ATCD familiaux
 Présence de l’Ag HLA B27
 Sacro-iliite RX (TDM)
 Sensibilité aux AINS
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires
Les spondylarthropathies
 La spondylarthrite ankylosante
 Le rhumatisme psoriasique
 Les arthrites réactionnelles
 Les rhumatismes des entérocolopathies
(maladie de Crohn, RCH)
 (Le syndrome SAPHO)
Traitement =
AINS … Anti-TNF…
Kinésithérapie
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes microcristallins
La goutte
 Le terrain de survenue … Homme de la cinquantaine,
« bon vivant » … ATCD familiaux …
 Résulte d’un trouble du métabolisme de l’acide urique
 La crise de goutte : arthrite de la MTP du I
Traitement =
colchicine
(AINS)
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes microcristallins
La goutte
Goutte chronique = Constitution de dépôts tophacés
 Arthropathies sévères
 Risque de lithiase rénale
 FR cardiovasculaires associés
Traitement = Régime +
Hypouricémiant (allopurinol)
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes microcristallins
La chondrocalcinose
 Sujet âgé (femme … 70 ans ...)
 Crise aiguë : genoux, poignets …
 Cristaux de nature calcique  Calcifications RX typiques
Traitement =
AINS
(colchicine)
 Risque d’arthropathies rapidement destructrices
Les principales affections rhumatologiques
L’arthrose
 Véritable maladie du cartilage et non une fatalité
liée à l’âge
 Parfois secondaire (malformations, post-traumatique,
ostéonécrose …)
 Pathologie « mécanique » par excellence (notion de poussées
congestives …)
 Principales localisations
Les principales affections rhumatologiques
L’arthrose
 Le diagnostic repose sur la clinique et
les RX standard
 Le traitement associe des moyens
médicamenteux et non
médicamenteux
 Traitement médicamenteux : antalgiques … AINS (poussée) …
traitements dits de fond … acide hyaluronique …
 Traitements non médicamenteux : régime ... Exercices physiques …
aides techniques (cannes …)
 Le recours à la prothèse (hanches, genoux, épaules)
 Important recours aux médecines parallèles
Les principales affections rhumatologiques
L’ostéoporose
 Raréfaction osseuse qui conduit à une fragilisation de l’os avec risque de
fracture
 vertébrale (OP post-ménopausique)
 du col fémoral (OP sénile)
 Douleur = fracture
 Importance des FR (activités … ATCD …
Apports calciques … Tabac …
Ménopause précoce … cortisone …)
 Pas d’anomalie biologique particulière
 Une hypertransparence RX
Les principales affections rhumatologiques
L’ostéoporose
 Diagnostic positif = Densitométrie osseuse
(T-score  -2,5 DS)
 Traitement préventif
 Attention au THS !
 Les SERMs
 Les bisphosphonates)
(… Activités … Calcium …)
 Traitement curatif
 Bisphosphonates
 SERMs
 Agents ostéoformateurs
Les principales affections rhumatologiques
Lombalgies et sciatique
Lombalgies aiguës
 Révélatrices d’un tassement vertébral …
 Le « lumbago » = « Tour de rein »
 Sujet plutôt jeune
 Contexte de survenue (effort de soulèvement)
 Douleur + contracture
 Attitude antalgique
 Un diagnostic exclusivement clinique
(antalgiques, AINS, myorelaxants … ostéopathie …)
Les principales affections rhumatologiques
Lombalgies et sciatique
Lombalgies chroniques
 Par définition, évoluant depuis plus de 3 mois …
 Un véritable « fléau »
 Retentissement socio-économique très élevé
 Importance des facteurs thymiques
 Agir sur les facteurs de « chronicisation »
(poste de travail … contexte familial …)
 Prise en charge rééducative
Les principales affections rhumatologiques
Lombalgies et sciatique
La sciatique commune
 Souffrance de la racine nerveuse L5 ou S1
secondaire à une hernie discale
 Douleur impulsive … Signe de Lasègue …
 Diagnostic positif = Scanner lombaire
 Evolution favorable 9/10 grâce au traitement
médical (repos … AINS … infiltrations …)
 Chirurgie possible
Les principales affections rhumatologiques
La pathologie abarticulaire
 Les « péri-arthrites » d’épaule
 Rôle des activités professionnelles (tableau 57),
sportives … de loisirs
 Les tendinites
 Coudes (tennis et golf elbow)
 Poignets
 Genoux
 Achille
 Diagnostic clinique + RX / Echo
 AINS … Infiltrations … Kiné …
 Les bursites, hygroma, kystes synoviaux …