Transcript Demande

CACHET + SIGNATURE
CACHET + SIGNATURE
Prescripteur
Prescripteur
Code-barre
Code-barre
Partie réservée au labo
Partie réservée au labo
déclare que la règle de diagnostic est appliquée pour les tests marqués d'un
Date demande
Date
prélèv. pour les tests marqués
Heure
déclare
que la règle de diagnostic est
appliquée
d'un prélèv.
Date demande
Né(e) le :
Nom
Né(e)+leprénom
:
Nom + prénom
Adresse
Adresse
Code postal
Date prélèv.
Heure prélèv.
M
M
F
F
VIGNETTE
VIGNETTE
Ville
Ville
Code postal o
Pays
N National
Pays
Mutualité
No National
CT1
CT2
Mutualité
Tél.
CT1
CT2
Tél.
INFO
INFO
HEMATOLOGIE
E BIOCHIMIE
Protéines
HEMATOLOGIE
E BIOCHIMIE
Globules rouges + hématocrite
100
Non à jeun 100
CRP
Hémoglobine
400
104
Globules
rouges + hématocrite Protéines
Non à jeun
Diagnostic
Diagnostic
Prévention
Prévention
Monitoring
Monitoring
Pré-opératoire
Pré-opératoire
Anticoagulation
orale
Anticoagulation
orale
101
104
102
101
103
102
108
103
110
108
110
408
124
408
170
124
127
170
120
127
122
120
123
122
119
123
115
119
111
115
0877
111
109
0877
109
Chol.↓ thérap.
Epilepsie
Epilepsie
Diabète
Diabète
131
130
133
131
133
Thrombose
Thrombose
Hypertension
Hypertension
Immuno-dépr.
Immuno-dépr.
aPTT
PT
+ INR
Fibrinogène
aPTT
Fibrinogène
Thrombophilie
Thrombophilie
D-Dimères
139
C
C
2C
2C
Antithrombine
D-Dimères
Protéine C
Antithrombine
S
Protéine C
APC-résistance
Protéine
S
Lupus anticoagulant
APC-résistance
Ac anti-cardiolipine
S
Lupus
anticoagulant
Homocystéine
Ac anti-cardiolipine(sur glace) S
Homocystéine (sur glace) S
AUTO-IMMUNITE
AUTO-IMMUNITE
430
Facteur rhumatoïde
427
430
436
427
438
436
238
438
239
238
512
239
510
512
518
510
513
518
210
513
211
210
173
211
177
173
177
E
E
Sous-groupes
Groupe
ABO +Rh
Rh CcEe
Coombs direct Rh CcEe
Sous-groupes
Anticorpsdirect
irréguliers
+S
Coombs
T-(CD4/CD8),lymphocytes
B et +S
NK
Anticorps irréguliers
CD4/CD8
(HIV)
T-(CD4/CD8),lymphocytes
B et NK
CD4/CD8 (HIV)
HEMOSTASE
HEMOSTASE
130
PT + INR
136
139
448
136
447
448
Grossesse 447
445
Grossesse 445
405
0861
405
312
0861
Insuff. rénale 312
Insuff. rénale
Globules blancs
Hémoglobine
Formule leucocytaire
Globules
blancs
Plaquettes
Formule
leucocytaire
Réticulocytes
Plaquettes
Vit. de sédimentation
Réticulocytes
Vit. de sédimentation
Haptoglobine
S
Fer
Haptoglobine
S
Saturation
Transferrine
Fer
S
Saturation
Ferritine
Transferrine
S
Vitamine B12
Ferritine
S
Acide folique
Vitamine
B12
S
Acide folique érythrocytaire S
Electophorèse
hémoglobine
Acide
folique érythrocytaire
G.R. foetaux (Kleihauer)
Electophorèse
hémoglobine
Glucose-6-P-déhyrogénase
G.R.
foetaux (Kleihauer)
Malaria antigène
Glucose-6-P-déhyrogénase
Parasitesantigène
sanguins (Malaria e.a.)
Malaria
Parasites sanguins (Malaria e.a.)
IMMUNO-HEMATOLOGIE
IMMUNO-HEMATOLOGIE
Groupe ABO + Rh
112
113
112
Chimio
116
113
Chimio
114
116
0867
114
0868
0867
Chol.↓ thérap. 0868
Patient
Patient
S
S
Anti-CCPrhumatoïde
Facteur
Fact. antinucléaires (FAN)
Anti-CCP
437 (FAN)ENA
Fact.DNA
antinucléaires
ANCADNA 437
ENA
PR3
ANCAMPO 240
Ac anti-mitochondries
PR3
MPO 240
anti-muscles lisses
Ac anti-mitochondries
striés
Ac anti-muscles lisses
anti-cell. pariétales
Ac anti-muscles
striés (Ac F.I.)
anti-gliadine
IgA (Ac F.I.)
Ac anti-cell.
pariétales
IgG
Ac anti-gliadine IgA
anti-transglutaminase
IgA
Ac anti-gliadine
IgG
HLAanti-transglutaminase
B27
Ac
IgAE
HLA B27
E
NL
FR
Copie patientFR
NL
Copie Dr
patient
Copie Dr
Votre référence
Votre référence
EN
EN
S GLUCIDES
S GLUCIDES
Glycémie à jeun
141
F
F
E
E
S
E
S
S
S
S
S
S
PANTONE
QUADRI
GRAY
FOLIE
7685
85/55/0/0
100K
Oracal 509
Cool gray 7
0/0/0/55
55K
Oracal 076
Partie
EDTAréservée au laboFAEC
EDTA
SER
SER
GLUC
Rapport
Rapport
HbA1c
diabète
287
Glycémie à jeun
141
screening
288
HbA1c
diabète
Protéines totales
287
CRP
Insuline
HbA1c à jeun
screening
Electrophorèse
288
Protéines
totalesprotéines 145
Glycémieà 2h
142
Insuline
jeunPP
Immunofixation protéines 145
Electrophorèse
296
IgG2 221
IgG
Insuline
Glycémie2h2hPPPP
142
Immunofixation
297
IgA
C-peptide
jeun
IgG3 221
146
296
IgG2
IgG
Insuline
2hàPP
IgG4 146
Hyperglycémie
IgM 298
143
297
IgA
C-peptide
à jeun75g (0-30-60-120)
IgG3
Chaînes
kappa libres (2-16a)
Insuline 75g (0-30-60-120)
819
IgG4 143
Hyperglycémie
75g (0-30-60-120)
IgM 298
(2-16a) 819
Courbe journalière
Chaîneskappa
lambda
libres
144
Chaînes
libres
Insuline
75g (0-30-60-120)
Céruloplasmine
Courbe journalière
Chaînes
lambda libres
144
Grossesse 24 - 28 sem
Orosomucoïde
Céruloplasmine
GrossesseGlycémie
24 - 281hsem
après 50 g
429
C3
C4 0860
Orosomucoïde
Hyperglycémie
75g 50
(0-60-120)
207
Glycémie
1h après
g
429
C3
C4 0860
Lipides
Hyperglycémie 75g (0-60-120)
207
Lipides
SEROLOGIE
Cholestérol
202
Triglycérides
206
SEROLOGIE
Cholestérol
202
IgM
Toxoplasma IgG
526
Cholestérol HDL
204
Triglycérides
206
Cytomégalovirus
IgM
6821
Toxoplasma
IgG IgG
526
Chol-LDL calculé
0870
Cholestérol
HDL
204
Rubéole IgG
IgM
0869
Cytomégalovirus
IgG
6821
Apolipoprotéine
217
Chol-LDL
calculéA1 + B 0869
0870
Varicelle-zoster
IgM
6971
Rubéole
IgG IgG
Lp(a)
215
Apolipoprotéine
A1 + B 6971
217
IgM
Varicelle-zoster
Epstein-Barr IgGIgG
7021
Lp-PLA2 (PLAC)
208
Lp(a)
215
EBNA IgG IgG
IgM
4664
Epstein-Barr
7021
Lp-PLA2 (PLAC)
208
EBV-EA
IgG
703
EBNA
IgG
4664
Rein
- Ionogramme
IgM
Herpès simplex
6961
EBV-EA
IgG IgG
703
Rein
Urée
154 - Ionogramme
Oreillons
IgG IgG
IgM
7041
Herpès
simplex
6961
Créatinine + MDRD
0862
Urée
154
RougeoleIgG
IgG
IgM
6901
Oreillons
7041
Acide urique
156
Créatinine
+ MDRD
0862
ParvovirusIgG
- B19 IgG
IgM
3861
Rougeole
6901
Sodium
250
Acide
urique
156
IgM
Parvovirus - B19 IgG
3861
Potassium
252
Sodium
250
IgM
Hépatite A Ac totaux
351
Chlorures
260
Potassium
252
B Ac
surface
Ag
IgM
346
Hépatite A
totaux
351
Réserves alcalines
264
Chlorures
260
Ac (immunité)
348
Hépatite B surface Ag
346
Calcium alcalines
254
Réserves
264
core Ac Ac (immunité)
350
Hépatite B surface
348
Phosphore
262
Calcium
254
e Ag Ac
Hépatite B core
360
350
Magnésium
256
Phosphore
262
Ac
Hépatite B e Ag
362
360
Mg érythrocytaire
E
257
Magnésium
256
C eAc
Hépatite B
Ac
344
362
Osmolalité
263
Mg
érythrocytaire
E 715
257
HIV Ag +C Ac
Hépatite
Ac
344
Osmolalité
263
HIV Ag + Ac
715
Marqueurs hépatiques,
Adénovirus
cardiaques
et pancréatiques 686
Marqueurs hépatiques,
Enterovirus
Adénovirus
698
686
Bilirubine
total / direct
300
cardiaques
et pancréatiques
Helicobacter pylori IgA
0872
Enterovirus
698
ALT
(GPT)
302
Bilirubine total / direct
300
Helicobacter pylori IgA
0872
AST (GPT)
(GOT)
304
ALT
302
VDRL (Treponema - Syphilis)
5001
Gamma-GT
336
AST (GOT)
304
Ac
anti-Syphilis
(TPHA)
VDRL
(Treponema
- Syphilis)
5001
Phosphatases alcalines 5002
332
Gamma-GT
336
IgM
Borrelia
(Lyme)
IgG
5281
Ac
anti-Syphilis
(TPHA)
5002
LDH
330
Phosphatases alcalines
332
IgM
Borrelia (Lyme) IgG
5281
Alpha-foetoprotéine
786
LDH
330
IgM
Mycopl. pneum. IgG
6841
CK
370
Alpha-foetoprotéine
786
Chlam. pneum.
3821
IgM
Mycopl.
pneum.IgG
IgG
6841
Troponine
366
CK
370
IgM
Chlam. pneum. IgG
3821
NT-proBNP
0878
Troponine
366
ASLO
426
Amylase
329
NT-proBNP
0878
ASLO
426
MARQUEURS TUMORAUX
Lipase
356
Amylase
329
MARQUEURS
TUMORAUX
Monitoring (max
1)
Diagnostic
Lipase
356
Monitoring thérapeutique S 8081 Monitoring
1)
Diagnostic
CEA(max
(intestin)
Monitoring
thérapeutique S 8081
Phénobarbital
305
CA 19.9
(pancréas)
7941
CEA
(intestin)
Phénytoïne
307
Phénobarbital
125 (ovaire)
305
8090
CA 19.9
(pancréas)
7941
Acide valproïque
309
Phénytoïne
15.3(ovaire)
(sein)
307
7951
CA 125
8090
Carbamazépine
323
Acide valproïque
β-HCG
(testicule)
309
0864
CA
15.3libre
(sein)
7951
Lamotrigine
325
Carbamazépine
NSE
(poumon)
323
7921
β-HCG
libre (testicule)
0864
Lévétiracétam
327
Lamotrigine
325
NSE (poumon)
7921
PSA diagnostic
2141
Digoxine
846
Lévétiracétam
327
PSA
libre
diagnostic
0866
diagnostic
2141
Amiodarone
869
Digoxine
846
-0866
- - - - - -PSA
- - - libre
- - -diagnostic
---------Lithium
266
Amiodarone
869
-2142
- - - - - -PSA
- - - >- 40a
- - avec
- - -atcd
- -(1/a)
----Théophylline
860
Lithium
266
(2/a)
PSA >après
40a traitement
avec atcd (1/a)
2143
2142
Théophylline
860
PSA après traitement (2/a)
2143
162
400
308
162
540
308
316
540
317
316
318
317
5381
318
5382
5381
175
5382
410
175
428
410
428
Partie réservée au labo
Résultat
Résultat
URGENT
Tél
URGENT
Fax
Tél
Fax
Е 02/349 67 11
И 02/346
Е
02/349 11
67 51
11
www.lbslab.be
И
02/346 11 51
www.lbslab.be
FAEC
FROT
FROT
GLUC
COAG
COAG
HEP
ESVV
ESVV
UTM
UTM
AUT
HEP
UR
UR
UR-24H
MYC
MYC
EXPECTO
AUT
EXPECTO
SPER
UR-24H
V:
mL SPER
AUTRE
V:
mL AUTRE
HORMONOLOGIE
Thyroïde
HORMONOLOGIE
Thyroïde
TSH
762
S
S
T4 libre
TSH
769
762
T3 libre
T4
7542
769
Ac anti-TPO
T3
libre
365
7542
anti-thyroglobuline
Ac anti-TPO
0863
365
Thyroglobuline
Ac
anti-thyroglobuline
767
0863
TSI
Thyroglobuline
768
767
Calcitonine
TSI
595
768
Calcitonine
595
Pathologies
osseuses
Vitamine
D
Pathologies
osseuses
821
Vitamine
D
Parathormone
821
820
Parathormone
820
Surrénales
S
S
527
6822
527
506
6822
6972
506
6972
7022
7022
6962
7042
6962
6902
7042
3862
6902
3862
354
354
Surrénales
Cortisol 8h
800
Cortisol 17h
8h
Transcortine
Cortisol
17h
ACTH 8h
(sur glace) E
Transcortine
ACTH 17h
8h
(sur glace) E
ACTH
17h
(sur glace) E
Aldostérone
DHEA Sulfate
Aldostérone
17-OH-progestérone
DHEA
Sulfate
17-OH-progestérone
802
800
591
802
590
591
478
590
478
592
829
592
830
829
830
Gynécologie - Andrologie
Gynécologie
LH - Andrologie
773
775
773
774
775
776
774
780
776
3852
780
3851
3852
3853
3851
828
3853
826
828
826
FSH
LH
Estradiol
FSH
Progestérone
Estradiol
Prolactine
Progestérone
SHBG
Prolactine
Testostérone
SHBG
Testostérone libre
Androstènedione
Testostérone
libre
Androstanediol
glucuronide
Androstènedione
Androstanediol glucuronide
semaines :
770
776
770
0873
776
0873
HCG (<20 sem)
Progestérone
HCG
(<20 sem)
AFP (16-22 sem)
Progestérone
AFP (16-22 sem)
Grossesse
semaines :
Grossesse
Syndrome de Down
5282
5282
6842
3823
6842
3823
voir
demande de
spécifique
Syndrome
Down
voir
spécifique
trimestre (9-13.6 sem)
369demande1er
2ème
trimestre(9-13.6
(14-20sem)
sem)
1er
trimestre
450
369
demande
spécifique
++
DPNI
trimestre
(14-20 sem)
450 (>10s):2ème
LE LABO++
SVP
demande spécifique
DPNI (>10s): CONTACTER
Divers
Divers
822
S 236
822
S 236
367
8082
7942
8082
8092
7942
7952
8092
0865
7952
7922
0865
7922
-----
813
367
596
813
218
596
TSPOT
218
TSPOT
CONTACTER LE LABO SVP
Hormone de croisssance
IGF-1 (Somatomédine
C)
Hormone
de croisssance
IGF-BP3
IGF-1
(Somatomédine C)
Gastrine
IGF-BP3
Rénine
E
Gastrine
Vitamine D 1,25-(di)-OH
Rénine
E
Tuberculose:
T-spot.TB
2H
Vitamine
D 1,25-(di)-OH
Tuberculose: T-spot.TB
2H
Partie réservée au labo
Partie réservée au labo
CACHET CENTRE DE
CACHET
CENTRE DE
PRELEVEMENT
PRELEVEMENT
ALLERGOLOGIE
810
S
IgE total
RAST IgE Max. 6
Mixtures
wx5
wx6
gx3
mx1
tx5
tx6
ex1
fx5e
Herbacés wx5
Herbacés wx6
Graminés gx3
Moisissures mx1
Arbres tx5
Arbres tx6
Animaux ex1
Aliments fx5
BIOCHIMIE URINAIRE
Echantillon
604
603
343
635
636
637
4591
4592
STRESS OXYDATIF
396
397
407
411
413
197
Glucose
Protéines
ratio
Créatinine
Electrophorèse protéines
Immunofixation protéines
Osmolalité
Microalbumine diabète
Microalbumine screening
VITAMINES
Urines de 24h
Glucose (dosage)
616
Protéines (dosage)
345
Créatinine
619
Clearance créatinine
U+S
650
Acariens - Moisissures
Urée
607
Acide urique
618
D. pteronyssinus d1
d1
Sodium
608/627
Chlorures
D. farinae d2
d2
Potassium
Cladosporium herbarum m2 609/625
m2
Phosphore
Aspergillus fumigatus m3 610/613
Calcium
Magnésium
m3
637
Osmolalité
Alternaria tenuis m6
m6
854
Uroporphyrines
Herbacés - Arbres - Graminées
853
Coproporphyrines
856
Porphobilinogène
Armoise commune w6
w6
Plantain lancéolé w9
w9
Urines de 24h hormonologie
Dactyle pelotonné g3
g3
835
Ray-grass anglais g5
Cortisol
g5
836
Fléole des prés g6
Aldostérone
g6
6381
Pâturin des prés g8
Pregnandiol
g8
6382
Bouleau t3
Pregnantriol
t3
831
Noisetier t4
17-Cétostéroïdes (fract.)
t4
832
17-Hydroxystéroïdes (fract.)
Insectes - Animaux
i1
i3
i6
e1
e5
Venin d' abeille i1
Venin de guêpe i3
Cafard i6
Chat, épith. squames e1
Chien, poils, squames e5
Aliments
f1
f2
f3
f4
f13
f14
f17
f24
f79
Penicilloyl G c1
Penicilloyl V c2
Divers
k82
190
TOXICOLOGIE
Sang
844
845
842
169
0871
271
Beta-lactoglobuline f77
Gluten f79
Froment f4
Caséine f78
Lait f2
Cacao f93
Oeuf f245
Soja f14
Alpha-lactalbumine f76
Betterave sucrière f227
Pour plus d'allergènes:
voir formulaire spécifique
AUTRES ANALYSES
8651
8891
455
454
457
456
453
347
859
5771
575
Carboxyhémoglobine
Méthémoglobine
Ethanol
CDT
CDT (IBSR)
Zn-protoporphyrine
(intoxication au plomb)
841 / 554
850 / 582
882 / 857
349 / 261 / 551
355 / 364 / 550
E
sang
Hg
Pb
Cd
Cr
As
OLIGO-ELEMENTS
E
sang
S
sérum
S
sérum
Examen direct
Culture
Antibiogr.
Culture levures
Culture mycoses
BK ex.dir.(Ziehl)
BK Culture
Ag RSV (nasopharynx)
Ag Influenza A/B (nasopharynx)
Pus
(ESwab)
0810
0811/2
0813/4
0815
0816/7
U
urine
Examen direct
Culture aérobie
Cult. anaérobie
Culture levures
BK ex.dir.(Ziehl)
Antibiogr.
Antibiogr.
BK Culture
Peau - Cheveux - Ongles
Origine:
0820
0821/2
Examen direct
Culture levures
Culture
mycoses
Liquide de ponction
MICROBIOLOGIE
Urines
Origine:
Sédiment + tigette
Culture
Culture levures
Gono. PCR
BK ex.dir.(Ziehl)
Frottis vaginal
0990
0991/2
0993
0994
0995/6
0997
0998
Origine:
246 / 258 / 581 Cu
248 / 268 / 559 Zn
419 / 421 / 557 Se
249 / 272 / 555 Mn
0920
0922/3
0924
0925/6
0927/8
Expectoration
Origine:
(ESwab)
0830/1
Examen direct
0832/3
Culture aérobie
Cult. anaérobie
Antibiogramme 0834/5
0836/7
Acide urique
Protéines
Chlamydia PCR 0838
BK culture
Hémoculture
min 250 mL
Gl bl + form.
Antibiogr.
Antibiogr.
Cristaux
(2 flacons de prélèvements spéciaux)
9801/2
Examen direct
Culture
Antibiogramme 9803/4
Mycoplasme/Uréaplasme
Virologie
Culture levures
Origine:
Streptocoques groupe B (grossesse)
Gono. PCR
Chlamydia PCR 939
985
Culture aérobie
Cult. anaérobie
Antibiogr.
Antibiogr.
Herpes simplex Ag
(ESwab)
Herpes simplex culture (UTM)
Autre:
(UTM)
Examen direct
SPERMOGRAMME
Culture
Antibiogramme Fertilité (tél pour rendez-vous)
Mycoplasme/Uréaplasme
Abstinence
jours
Culture levures
Prélèv.
heure
Gono. PCR
Chlamydia PCR 8901
Numération et mobilité
(enlever le mucus avant prélèvement)
893
Morphologie
E
068
Test de Mar
(ESwab)
E Frottis urétral
Vasectomie (tél pour rendez-vous)
S 0950
Examen direct
S 0951/2
Culture
Antibiogramme 8902
Numération
S 0953
Mycoplasme/Uréaplasme
Microbiologie
E 0954
Culture levures
0955/6
Chlamydia PCR 99021/3
Gono. PCR
Culture
Antibiogr.
99024
Mycoplasme/Uréaplasme
Frottis de gorge (ESwab)
99025/6
Gono. PCR
Chlam.PCR
0960
Examen direct
0961/2
Culture
Antibiogramme
GENETIQUE
0963
Culture levures
0964
Ag Streptocoques groupe A
473
Caryotype
2H
0875
Mucoviscidose
2E
MRSA screening (ESwab)
0876
Hémochromatose 2E
0970
Gorge
Nez
Périnée
474
Recherche ADN 3E
autre:
0940
0941/2
0943
0944
0945/6
Benzodiazépines
Barbituriques
Cannabis (THC)
Opiacés
Méthadone
Cocaïne
Amphétamines
Cotinine
Méthanol
d-ALA (intoxication au plomb)
Thiocyanates
Métaux
S
Vitamine A
Alpha-carotène
Beta-carotène
Lycopène
Vitamine E
Gamma-tocophérol
Frottis cervical (ESwab)
Analyse chimique
Urines
Latex k82
RAST IgG
f77g
f79g
f4g
f78g
f2g
f93g
f245g
f14g
f76g
f227g
Catécholamines
(adrén, noradr, dopamine)
(Nor) métanéphrines
5-HIAA
VMA ou
HVA
Calcul rénal
Blanc d'oeuf f1
Lait f2
Poisson (Cabillaud) f3
Froment f4
Arachide f13
Soja f14
Noisette f17
Crevette f24
Gluten f79
Médicaments
c1
c2
6293
630
631/632
234
237
228
418
230
0874
0930
0931/2
0933
0934
0935
0936/7
Urines de 24h acidifiées
6291
TAS (statut antioxydant total)
S
GPx
403
SOD
E
Glutathion réduit
(sur glace) E
S
Co-enzyme Q10 (Ubiquinone)
Ac anti-LDL oxydés
S
Bilan d'acides gras Oméga 3-6-9
E
U
urine
Selles
0980
0981
0982
0983/4
0985
0986
0987
0988
0989
Sang
Parasites
Cryptosporidium
Culture
Antibiogramme
Clostridium difficile (Cult+Tox) (>2a)
Rotavirus (<2ans)
Adénovirus (<2ans)
Helicobacter Ag avant traitement
Helicobacter Ag après traitement
ANATOMOPATHOLOGIE
voir demande spécifique
LEGENDE
C Citrate
S Sérum
H Héparine
E EDTA
++ Tubes spéc.
F Fluoride
Renseignements cliniques
obligatoires, règle diagnostic
A charge du patient
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Octobre 2014