Transcript TUMEURS CEREBRALES EN PEDIATRIE

ASPECTS HISTOLOGIQUES
ET EN IMAGERIE
DES TUMEURS CEREBRALES
DE L’ENFANT
Marie Lémery Magnin (Institut Gustave Roussy)
Pascale Varlet (Hôpital Sainte-Anne, Paris)
DIU NO 23 mai 2014
Localisation
1.
Fosse postérieure :
Astrocytome pilocytique> médulloblastome>
épendymome, gliome du tronc, ATRT, ETMR
2.
Ligne médiane :
GVO, craniopharyngiome, germinome,
pinéaloblastome
3.
Hémisphérique supra-tentoriel :
Tumeurs gliales, PNET, DNET, Épendymomes,
ATRT, ETMR
4.
Ventriculaire :
Tumeurs des plexus choroïdes
Région
pinéale :
2-10%
Région sellaire/
suprasellaire : 5-15%
Voies optiques et
Hypothalamus :
10-20%
Noyaux gris: 5%
V4-cervelet : 30%
Tronc:
5-20%
FOSSE POSTÉRIEURE
FOSSE POSTÉRIEURE
Astrocytome
pilocytique
Médulloblastome
Ependymome
ATRT
Astrocytome
pilocytique
• 43% des tumeurs soustentorielles
• Age 3-10 ans
• Grade I
• Évolution lente
Astrocytome pilocytique
• Hémisphérique cérébelleux
• Forme classique : kyste
avec nodule rehaussé
• Peu cellulaire
o hypodense au scanner
sans injection
• Hypeperfusion possible
Kyste +
nodule mural
rehaussé
Panigraphy et Al. Neuroimaging of ped brain tumors :from basis to advenced MRI. J Chil Neurol 2009
Astrocytome pilocytique
40% des diagnostics difficiles adressés au GENOP (groupe d’experts en
NeuroOncopathologie pédiatrique) pour double lecture
50% de discordance entre gliome bénin et malin à la relecture
piloïde
oligo
infiltration
FR
CG
NG
ii
pec
mitose
nécrose
pilo
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+/-
gangliogliome
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+/-
Gliome malin
+
+
++
0
0
0
0
+
++
++
Astrocytome pilocytique
2 diagnostics différentiels importants pour la prise en charge
GLIOME MALIN
GANGLIOGLIOME
Pas de
fusion
KIAA1549BRAF
Mutations des
histones H3
CD34
70%
BRAF v600e
40%
Astrocytome pilocytique
altération isolée de la voie MAPK
Jones D et al, Nat Genet, 2013; Zhang et al, Nat Genet, 2013
Astrocytome pilocytique
altération isolée de la voie MAPK
Duplication en tandem 7q34
WT
Fusion
KIAA1549 exon 16:
BRAF Exon9
insertion
Gene de fusion
Différents types de fusions KIAA1549-BRAF
Perte de la partie N Terminale auto-régulatrice de BRAF
90% des fusions KIAA1549-BRAF sont détectables
à partir de prélevements en paraffine
RT-PCR des fusions 16-9, 15-9 et 16-11
Fréquence de la fusion KIAA1549-BRAF en
fonction de la localisation
Valeur diagnostique de KIAA1549-BRAF
BRAF fusion
BRAFv600e mutation
NF1
Valeur pronostique controversée mais probablement aucune
D Jones et al, Cell Mol Life Sci,2013
Intérêt des immunomarquages
astrocytome pilocytique
Olig2 GFAP MIB
CD34
BRAF
v600e
KIAA1549 H3K27
BRAF
me3
pilo
+++
+++
0-8%
10%
10%
70%
0
Gliome malin
-/++
++
10-50% 0-10%
< 2%
0
30-100%
gangliogliome
+/++
++
0-8%
30%
0
GFAP
40-60% 40-60%
CD34
BRAFv600e
Médulloblastome
• 30% des tumeurs cérébrales
de l’enfant
• 50% des tumeurs de la FP
• Pic âge: 9 ans
Médulloblastome
•Vermis > hémisphères
cérébelleux,
•Hypersignal T2,
•Rehaussement intense
•Masse compacte,
hypercellulaire :
o hyperdense au scanner
o restriction de la diffusion,
baisse de l’ADC
•Kystes ou nécrose : 50%
•Calcifications : 15-20%
localisation
hémisphérique
Plus fréquent
Dans les formes desmoplasiques
Chez l’adolescent
Medulloblastome
Primitive neuro-epithelial tumors
ETMR
Primitive neuro-epithelial tumors
ETMR
INI1
LIN28A
2 immunomarquages indispensables
avant d’affirmer un médulloblastome:
INI1 et LIN28A
ETMR= ETANTR+ médulloepitheliome+
ependymoblastome+ medullo Lin28A+
Immunomarquage INI1/ BAF47
Quelque soit le
morphotype des
cellules tumorales:
perte de l’expression
nucléaire
Contrôle positif
interne nécessaire:
cellules
endothéliales
Tumeurs Atypiques Tératoïdes et Rhabdoïdes (ATRT)
•
•
•
•
< 3 ans: nourrisson (18 mois)
Mutation du gène hSNF5/INI1
Rapidement évolutive
Survie médiane: 9 mois
•Imagerie ≈ médullo
•Sus ou sous tentorielle
•Dissémination leptoméningée
YAP1
B caténine
GAB1
Northcott PA et al, Nature reviews, Dec 2012, Vol12
Bilan immunomarquages
médulloblastome
ATRT
ETMR
Medullo
voie Shh
Medullo
voie Wnt
Medullo
Groupe 3/4
INI-1
0
+
+
+
+
LIN28A
0/+
+
0
0
0
B catenine
0
0
0
+
0
GAB1
+
+
0
0
YAP1
0
+
+
0
Filamine A
0
+
0
0
Pronostic et évaluation
IRM médullaire ++
(Métastases spinales au
diagnostic: 50%)
IRM à 72h après chirurgie
IRM de suivi (/2 cures++)
Age (5 ans)
Analyse histologique et
biologie moléculaire
Bas risque
Risque standard
survie à 5 ans : 80%
Haut risque
survie à 5 ans : 60%
Variante desmoplasique
 Caténine
Risque standard
Exérèse complète ou subtotale
Absence de métastase
Haut risque
Résidu post-opératoire > 1,5 cm2
Envahissement du LCR
Présence de métastases
Très haut risque
Variante à grandes cellules
Amplification C-Myc / N-Myc
Épendymome
• 3ème tumeur de la fosse
postérieure en fréquence
• 8-10% tumeurs cérébrales de
l’enfant (toute localisation)
• Âge médian 5 ans (sus
tentoriel : nourrisson)
Épendymome
• 70% : plancher V4 (Sustentoriel (20%), canal
médullaire (10%))
• Infiltration : trous de
Magendie, Luschka, occipital
• Iso ou hypodense au scanner
• HyperT2 hétérogène,
rehaussement variable
• Calcifications 25%,
• Kystes 20%
• Dissémination leptoméningée : rare
Ependymome
Différents épendymomes
• Pas d’intéret du grading OMS 2007
• Localisation +++ FP versus ST
ST
FP
Witt H et al, Cancer Cell, 2011
FP+S
ST FP
FP+S
Ependymome fosse post
A
Groupe A
Mauvais pronostic
Latéralisation
Age + jeune
LAM2+/ TNC+
B
A B
Groupe A
Merosin/
Laminin A
Tenascine C
Groupe B
NELL2
Groupe B
Meilleur pronostic
intraV ou médullaire
LAM2-, TNC-, NELL2+
Biomarqueurs des ependymomes
Méthodes
articles
Stades de développement
TERT/nucleolin
IHC, qRT-PCR
42,44,45
discovery
TOPO 2A
IHC, qRT-PCR
38
discovery
42,47
discovery
Biomarqueurs
RTKs
HER2/ERBB2)
(HER3,EGFR, IHC, qRT-PCR;
Tenascin-C (TNC)
IHC, qRT-PCR
28,46
standardisation
1q gain
FISH, array CGH, MLPA
32,35,37
confirmation
9q gain
FISH, array CGH
28
discovery
Nestin
IHC
51
discovery
NELL2 / LAMA2
IHC
5
confirmation
CGH class
array CGH, FISH
27
confirmation
Neurofilament (NFP70)
IHC
12
discovery
EVI-1
IHC, RT-PCR
31
discovery
TP53
IHC
50
discovery
Gliome du tronc
• Pic âge : 6 ans
• Gliomes diffus infiltrant du pont:
• Protubérance++ > 50% du pont
• Diffus, infiltrant (élargissement du tronc)
• évolutif, inopérable: mortalité ~ 100 %
• Gliomes focaux tectaux ou
bulbocervicaux/exophytiques de
meilleur pronostic
• Hypodense, Hypo T1, Hyper T2,
rehaussement variable
Gliome du tronc
Mutation des histones H3 dans les gliomes ST
et du tronc: une révolution
•
Histones: protéines sur lesquelles sont compactées l’ADN formant les
nucléosomes
•
Mutation K27M du gène histone H3.3 (H3F3A) et H3.1 (HIST1H3B) dans 30%
des gliomes malins et 70% du tronc (Schwartzentruber J, Wu G , Khuong Quang DA,
Sturm D, Gielen G, Chan KM, Cell Cycle, 2013)
Immunomarquage H3K27me3
normal
Cellule gliale
normale +
sans perte
d’expression
Cellule
tumoraleavec perte
d’expression
nucléaire
endothelium
normal +
Pas d’intérêt du grading OMS 2007 dans les gliomes
du tronc
• Key grading criteria have no pronostic value in DIPG
• Necrosis and angiogenesis
Gliome du tronc
•
Morphologiquement similaires aux gliomes diffus de l’adulte ou aux
gliomes ST de bas ou haut grade de l’enfant
•
Biologiquement différents des gliomes malins de l’adulte et des gliomes
malins ST de l’enfant: mutation K27M des histones ou perte de la
triméthylation H3K27me3
•
Pas de valeur pronostique de la nécrose et de la néo-angiogénèse
•
Immunomarquage H3K27me3 représente un biomarqueur spécifique des
DIPG et d’un sous-groupe de gliomes ST.
GliomePlaque
Myélencéphalique
tectale
• Bulbaire
• Hydrocéphalie
• Bas grade
• Meilleur pronostic
Astro
pilo
Bulbo-cervical
Résumé imagerie FP
Astrocytome
pilocytique
Médulloblastome
Épendymome
DIPG
Densité
cellulaire
Hypo
Hyper
Hétérogène
Hypo,
infiltrant
Localisation
initiale
Hémisphère
Vermis
V4
Pont élargi
Infiltration
>50%
Aide au
diagnostic
Nodule mural
rehaussé +
kyste
Dense au scanner
Restriction de la
diffusion
Fuse dans les
foramen
(Luchka,
Magendie)
Traitement
Chir++
Chir+Chimio+RxT
Chir+RxT
RXT
LIGNE MÉDIANE
Région pinéale
Région suprasellaire
Voies optiques
Région pinéale
Région suprasellaire
LIGNE MÉDIANE
Région pinéale
Craniopharyngiome
Pinéaloblastome
Région suprasellaire
Voies optiques
Gliome des
voies optiques
Gliome
hypothalamooptochiasmatique
Région pinéale
Région suprasellaire
Tumeurs
germinales
Craniopharyngiome
• TC sus tentorielle la plus
fréquente de l’enfant
• 50 % des tumeurs de région
intra ou supra sellaire
• Prédominance masculine et pic
vers 10 ans
• Bénin (90% survie 10 ans), lent
• Clinique :
• Signes visuels
• Endocriniens
20% diabète insipide
Cassure courbe croissance
Jamais puberté précoce (DDX
germinome)
Craniopharyngiome
• Masse lobulée multikystique
bien limitée
• 3 composantes
• Charnue : hypodense à la
SG, rehaussement
homogène (DDX HX, Sarcoïdose,
•
adénome)
Kystes (DDX kyste congénital)
• riche en protéïnes =>
hyperT1 possible
• Rehaussement annulaire
• Calcifications : 90%
Histo?
GVO - GHOC
• Fréquente++
• Acuité visuelle, troubles
endocriniens
• Chirurgie du nerf optique
impossible
• Grade I : astrocytome
pilocytique
• Evolution lente
• Nerfs optiques (I), chiasma
(II), hypothalamus (III),
bandelettes optiques(II)
• Hyper T2,
• Rehaussement variable
• Dissémination possible
Astrocytome pilocytique hypothalamique (plancher
du V3)
Astrocytome pilocytique hypothalamique
(prise de contraste hétérogène)
Extension rétrochiasmatique visible en T2
CHIMIO
Gliomes et NF1
OBNI
• 70% des GHOC sont
NF1
• 15 à 20% de patients
NF1 ont un GHOC
(dont 50% sont
symtomatiques)
Hypersignaux
hippocampiques
et du tronc
Tumeurs germinales
malignes (TGM)
• TGM = 2-4% tumeurs de
l‘enfant (dont loc cérébrales)
• Clinique : diabète insipide++
puberté précoce
β HCG +
α FP +
ecto
meso
endo
25% des germinomes intracrâniens présentent des mutations type « gain de fonction »
dans les exons 11 ou 17 du gène c-kit ( imatinib mésylate?) (Sakuma et al, 2004)
Nouveau marqueur des tumeurs vitellines: Glypican 3
Tumeurs germinales
malignes (TGM)
• Bifocale ++ pour diagnostic
• Loc suprasellaire : perte
hyperT1 post-hypophyse
• Loc pinéale, bien limitée,
hydrocéphalie (DDX lésion
tectale)
• Hémorragies, calcifications,
kystes possibles
• Rehaussées
• Dissémination ++
Tumeur germinale bifocale
et métastatique
Résumé imagerie Ligne médiane
GHOC
Craniopharyngiome
TGM
Clinique
Déficit visuel
Déficit hormonal/visuel
Diabète insipide/ PP/
Marqueurs bio
Masse
Homogène
Hétérogène
Homogène
Kystes hyper T1
Perte de l’hypersignal T1
de la post hypophyse
T1
Rehaussement
Variable
Hétérogène
Important
Points Clés
OBNI : NF1?
Calcifications+ kystes+
nodule
Dissémination LCR++
DDX région pinéale : Pinéaloblastome
Type PNET
Spontanément hyperdense +/Calcification centrale
Aspect non spécifique
+/- TGM
TUMEUR HÉMIPHÉRIQUE
SUPRA TENTORIELLE
• TUMEURS GLIALES (60%) :
•
•
Astrocytome pilocytique: proches ligne
médiane (noyaux gris), bien limités
Gliome infiltrant : effet de masse
• PNET
• TUMEURS GLIO-NEURONALES :
Gangliogliome (hémisphériques), DNET
• EPENDYMOMES
HÉMIPHÉRIQUE SUPRA
TENTORIELLES
• Caractères radiologiques de malignité :
-Hétérogène : nécrose, hémorragie
-Œdème périphérique
-Rehaussement périphérique irrégulier mais
parfois : infiltrant pur (non rehaussé)
-Perfusion : littérature contradictoire (lésions de bas
grade hyperperfusées type pilocytique)
Astrocytome pilocytique
supra-tentoriel ou
gangliogliome
Glioblastome
Épendymome
70% extra ventriculaire
Tumeur
Dysembryoplasique
neuroépithéliale
(DNET)
•
•
•
•
•
•
•
Epilepsie
Intracorticale, circonscrite
Peu d’œdème ou effet masse
hypoT1-hyperT2
Peu rehaussée
Lente : empreinte osseuse
Exérèse chirurgicale
Tumeur neuro-épitheliale dysembryoplasique
Dysplasie corticale
Composante glioneuronale spécifique
Nodules gliaux
VENTRICULAIRES
PLEXUS CHOROïDES
• 1% des TC
• NN et Nourrisson
• Hydrocéphalie par hyperproduction LCR
• Papillome 70%
• Carcinome 30%
Papillome des plexus choroïdes
• Bénin,
• 100% guérison par
chirurgie
•Volumineuse,
•Réhaussée, non infiltrante,
•Pas d’hyperperfusion ?
Papillome
Carcinome des plexus choroïdes
• Malin,
• Dissémination lepto-méningée
• Infiltre le parenchyme,
• Hyperperfusée?
EVALUATION ET
ASPECTS POSTTHERAPEUTIQUES
Hydrocéphalie active
Hydrocéphalie active
Ventriculocisternostomie
IRM MÉDULLAIRE
• Quelles tumeurs?
Médulloblastomes (ou PNET sus-tent)
TGM
Carcinome plexus choroïdes
• Quand ?
Bilan initial
Rechute cérébrale
Symptômes neurologiques périphériques
IRM MÉDULLAIRE
Pas de saturation de la graisse
Injecté d’emblée possible (suite au crâne)
Sémiologie
Rehaussement périmédullaire linéaire +/- épais
Nodules (hypoT1-discret Hyper T2)
-intracanalaires extramédullaires
-Parfois intramédullaire
-sur les racines de la qdc
Comblement du cul de sac dural
méningite carcinomateuse
Post -chirurgical
• IRM (ou TDM) dans les 72h++
• Si rehaussement : résidu tumoral
• >72h remaniements actifs cicatriciels (réhaussement
possible)
• Saignement
Post chimiothérapie
Aigus : leucoencéphalopathie aigue régressive
Séquellaire : atrophie, calcifications
Post radiothérapie
- Aigus :œdème vasogénique, régressif
- Subaigu : pseudoprogression : « radionécrose précoce »?,
œdème, PDC
- Chronique (18-24 mois) : radionécrose
- Hypoperfusion chez l’adulte/ enfant? (meilleur pronostic si
hyperperfusion après RT tronc?)
- Pic de lactates et lipides, baisse des métabolites NAA, Cho
- Hyposignaux T2*
Evolution++
- Tardif (décénie) : Tumeur radio-induite : méningiome,
glioblastome, sarcome
Pseudoprogression?
Méningiome radio-induit
Apparition 13 ans après fin de l’irradiation pour épendymome
Résumé : suivi sous traitement
• En cours de traitement : intérêt des T2++
• Différenciation de la tumeur sous ChimioT parfois pas
de prise de contraste !
• Comparaison à l’IRM des 72h si chirurgie
• IRM multimodale si DDX pseudoprogression/RN et
récidive (mais intérêt par ailleurs dans suivi sous
traitement?)
• IRM médullaire selon tumeur