Transcript colloque_rehab_-_angers_2014-2

HOPITAL PSYCHIATRIQUE
SECTEUR 1
SECTEUR 2
SECTEUR 4
SECTEUR 3
EPOQUE CLASSIQUE
CH Jury - Pôle 5 – UPAH/ERAH – Colloque Angers 2014
1
PÔLE MESSIN = SECTEURS 1, 2, 3, 4
ERAH = UNITE FONCTIONNELLE DU PÔLE MESSIN
Equipe Réseau des Alternatives à l’Hospitalisation
ERAH
65 Résidents  Familles Gouvernantes – Maison Relais – Résidence Accueil –
Appartements Associatifs
2
3
ARTICULATIONS
UPAH / ERAH
UPAH
ERAH
SERVICES INTRAHOSPITALIER
UPAH : Unité de Préparation aux Alternatives à l’Hospitalisation
ERAH : Equipe Réseau des Alternatives à l’Hospitalisation
4
PARADIGME MÉDICO-ÉCONOMIQUE
LOI HÔPITAL PATIENTS SANTE
TERRITOIRE
DIRECTOIRE
FUSION = ECONOMIES
PÔLES
5
D’après C. Bonsack, J. Favrod
« Information Psychiatrique Vol. 89 – N° 3 »
6
EVOLUTION DE LA NOTION DE HANDICAP
(SELON F. CHAPIREAU, EMC)
CIH
Classification internationale
des Handicaps (WOOD)
1980
MALADIE
DEFICIENCE
CIF
Classification internationale
du Fonctionnement de la
santé - 2001
ATTEINTE DE FONCTION
LIMITATION D’ACTIVITE
FACTEURS
ENVIRONNEMENTAUX
INCAPACITE
DESAVANTAGE SOCIAL
RESTRICTION DE LA
PARTICIPATION SOCIALE
7
REHABILITATION PSYCHOSOCIALE TRANSCULTURELLE
•
LIBERALISME
•
PROGRAMMES COGNITIVOCOMPORTEMENTAUX
•
•
•
•
STRESS - VULNERABILITÉ COMPÉTENCE
SYNCHRONIE
OBJECTIVATION
EVIDENCE-BASED MEDICINE
•
•
•
CASE MANAGEMENT
EMPOWERMENT
RECOVERY
•
VALUES BASED MEDICINE
SECTEUR PSYCHIATRIQUE
PUBLIC
SOINS INSTITUTIONNELS
PSYCHODYNAMIQUE
INTERSUBJECTIVITÉ
DIACHRONIE
SOINS DE RÉADAPTATION
STABILISATION
PARTENARIAT CRITIQUE AVEC
LE SOCIAL
8
9
VERS UNE INTÉGRATION DES APPROCHES
THÉRAPEUTIQUES
10
POUR UN ANACHRONISME EXPÉRI - (MENTAL)
20è
siècle
21è
siècle
CURE
POSTASILAIRE
MALADIE
MENTALE
CARE
COMMUNAUTAIRE
HANDICAP
PSYCHIQUE
Expérience anachronique
11
POUR UN ANACHRONISME EXPÉRI - (MENTAL)
PATIENTS
20è
siècle INADÉQUATS
PERSONNES
21è
RÉHAsiècle
BILITABLES
CIH
(WOOD)
CIF
Expérience anachronique
RÉMISSION
RÉTABLISSEMENT
12
POUR UN ANACHRONISME EXPÉRI - (MENTAL)
20è
siècle
21è
siècle
PROJET
DE SOINS
PROJET
DE VIE
LOI DU
30/061975
LOI DU
11/02/2005
Expérience anachronique
PSYCHOTHÉRAPIE
INSITUTIONNELLE
NEUROPSYCHOLOGIE
13
Psychose chronique et RPS :
Intérêt d’une conceptualisation
intégrative et séquentielle.
Isabelle DUMAND,
Psychologue, psychothérapeute à l’UPAH
ET
Christophe clesse,
Psychologue, psychothérapeute à erah
Et doctorant à l’université de lorraine – laboratoire interpsy (EA4432)
14
Psychose chronique et RPS :
Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
Approche intégrative
de la réhabilitation
psychosociale (RPS) sur
l’UPAH
Approche séquentielle
de la réhabilitation
psychosociale appliquée
à l’UPAH-ERAH
Présentée par Isabelle
DUMAND, psychologue
à l’UPAH
(Unité de Préparation
aux Alternatives à
l’Hospitalisation)
Présentée par Christophe
CLESSE, psychologue
auprès de l’ERAH
(Équipe Réseau des
Alternatives à
l’Hospitalisation)
15
Psychose chronique et RPS :
Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
Approche intégrative
I
II
III
IV
V
VI
Introduction
Problématique
La confrontation de deux modèles
L’adjonction des deux modèles
La conceptualisation sur l’unité
La RPS appliquée à l’UPAH
Anglo-saxon
Français
16
Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
La confrontation de deux modèles
Anglo-saxon / Français
Le sujet schizophrène présente de nombreux troubles cognitifs …
Être attentif
Raisonnement perceptif
Se rappeler des évènements
Mémoire épisodique
Se repérer dans l’espace
Mémoire visuo-spatiale
Être empathique
Cognition sociale
Suivre un film, une conversation
Mémoire de travail
Etc.
Déduire une info, s’adapter
à une situation qui change
Fonctions exécutives
Comprendre sa pathologie,
ou ses échecs
Métacognition
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
La confrontation de deux modèles
Anglo-saxon / Français
… et il a aussi des troubles psychiques
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
La confrontation de deux modèles
Anglo-saxon / Français
Le modèle anglo-saxon
Le modèle français
Centré sur le « cure »
Centré sur le « care »
= rétablir le sujet par la stimulation
= accompagner bio-psycho-
cognitivo-comportementale
sociologiquement le sujet
 Rééducation de la mémoire, du
 Faire émerger ses désirs, lui
raisonnement, des compétences
donner une place dans la société,
sociales, des compétences à
aménager son environnement,
connaître objectivement ses
etc.
processus mentaux, etc.
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
La mise en relation des deux modèles
Le modèle anglo-saxon :
une conception Lamarckienne
de la psychopathologie
Thérapie cognitive pour que le sujet
soit adapté à l’environnement et
autonome
Le modèle français :
une conception Darwinenne
de la psychopathologie
Accompagnement
d’orientation
psychodynamique pour faire émerger
les désirs du sujet à réinvestir sa vie
au travers d’un environnement
20
adapté pour lui
Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
La conceptualisation sur l’unité
Approche neurocognitive
•
•
•
•
•
•
•
Mémoire épisodique : RL-RI 16
Mémoire visuo-spatiale : test de
l’horloge, figure de Rey
Capacité d’attention : Stroop
Mémoire de travail et vitesse de
traitement de l’information : WAIS IV
Capacités hypothéticodéductives, de
flexibilité cognitive et métacognitives :
WCST, Trail Making Test, Birschwood
Insight Scale, MAC Nair
Compétences cognitivo-sociale : EPRPI,
Test d’attribution des intentions de
Brunet
D’autres tests en fonction de la clinique
du sujet
Approche psychodynamique
Test projectif : le Rorschach
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
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I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
La RPS appliquée à l’UPAH
Approche Bottom-up
Reconstruction cognitive du sujet par :
•
la remédiation cognitive :



•
•
•
•
•
CRT (Cognitive Remediation Therapy)
IPT (Integrated Psychological Treatment)
MCT (Metacognition Training)
La mémoire visuo-spatiale et la
mémoire de travail : le memory
La mémoire de travail : activité
« Menu »
Les capacités de déduction :
mastermind
Les compétences sociales : activité
S’ICA
etc.
Approche Top-Down
Compensation des difficultés du sujet par :
•
•
•
•
•
•
Entretiens, groupes de parole, ateliers
avec médiation (atelier chanson, atelier
écriture, atelier se dessiner soi-même)
Accompagnement sur l’extérieur
Atelier cuisine
Information et préparation du pilulier
Gestion de la consommation de
cigarette
etc.
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
Psychose chronique et RPS :
Intérêt d’une conceptualisation
intégrative et séquentielle.
De l’approche
intégrative à sa
séquentialité …
23
I.1. De l’anachronisme théorico-pratique …
Une problématique de
l’ère post-asilaire*
Une réponse de l’ère
communautaire*
:
:
85 patients inadéquats
hospitalisés au long court
Une approche intégrative
et séquentielle
24
*Bonsack & Favrod (2013)
Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
I.2. … A ses manifestations cliniques.
1970
2014
30 à 40 ans
Projet de vie étayé
par une vision postasilaire
Projet de vie ancré
dans une vision
communautaire de la
psychiatrie
Réhabiliter des sujets psychotiques chroniques demande le
même parcours au niveau représentationnel
Modifications des perspectives de vie du sujet
Modification des perspectives d’accompagnement des soignants
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
II. Vers une expérimentation séquentielle de la
réhabilitation psychosociale
Réhabilitation = Réadaptation et réinsertion
La réhabilitation de la période
post-asilaire Française
Mouvement désaliéniste
• Psychiatrie citoyenne
• Influence du système de
protection sociale
• Démarche de
compensation majoritaire
La réhabilitation durant la
période communautaire
Evidence –based medecine
• Psychiatrie communautaire
• Démarche de reconstruction
majoritaire
•
•
La
réinsertion
est au
centre du
dispositif
Réinsertion psychosociale
La réadaptation est au centre du dispositif
Réadaptation psychosociale
Dans le cas de la chronicité : Il est nécessaire d’actionner ces deux mouvements
pour obtenir une efficience certaine.
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
III.1.
Modalités séquentielles de la RPS
adaptées à la problématique de la chronicité
Séquentialité topique
(UPAH-ERAH)
Une double
séquentialité
Séquentialité
Temporelle
Lieux :
Temps :
UPAH
Unité intra-hospitalière
Phase de sortie
Transitionnelle
(UPAH-ERAH)
Phase de réadaptation
psychosociale
Phase de
réinsertion
psychosociale
Travail de réhabilitation
en deux temps
ERAH
« Post-réhab »
Accompagnement
intégratif personnalisé
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
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I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
III.2.
Principales modalités des phases
séquentielles de la réhabilitation
Premier temps de
l’accompagnement
Phase de sortie de
l’hôpital en vue d’intégrer
une alternative à
l’hospitalisation
Phase de maintient
Bilans
Intégration
Conceptualisation du
« cure » et du « care »
Travail avec le sujet
UPAH
UPAH
∞
ERAH
Commissions d’admission
Intégrations
Achats divers
Hospitalisation séquentielle
ERAH
Accompagnement
personnalisé
Et parfois pour certains  passage vers un appartement individuel ; retour à l’UPAH ;
passerelles vers d’autres alternatives
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
IV.
Une procédure séquentielle éclairée par la
clinique du sujet
Séquentialisation ≠ Segmentation
C’est un réseau séquentialisé,
pluridisciplinaire,
interdisciplinaire
et
transdisciplinaire qui doit être garant du
parcours du sujet
En prévision: un rapprochement UPAH-ERAH pour une
meilleure synergie
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
V.1.
Une conceptualisation théorico-pratique de l’accompagnement
du sujet :
Le Projet de Parcours Personnalisé*
Réinsertion
Projet éducatif/psychoéducatif
Projet de soins
Projet de vie
Place du Sujet
Projet
thérapeutique
réadaptation
Projet social
Projet relationnel
30
*Clesse et al. In press
Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
V.2.
Un équilibre à trouver auprès et avec chaque résident
*Clesse et al. In press
Réinsertion
Projet éducatif/psychoéducatif
Projet de soins
Projet de vie
Place du Sujet
Projet
thérapeutique
réadaptation
Projet social
Projet relationnel
Gradient d’autonomie
Prévalence du champ sanitaire
Prévalence du champ médico-social
Prévalence du champ social
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
VI.
Ré
ta
bl
is s
em
en
Et le sujet dans tout cela ?
t
Ré
Projet éducatif/psychoéducatif
Projet de soins
tab
lis
se
me
nt
Projet de vie
Place du sujet
Rémission
Projet
thérapeutique
Projet social
Ré
ta
Projet relationnel
bl
is s
em
en
t
R
ét
a
b
lis
s
em
en
t
Amélioration de la qualité de vie et du bien être par le biais de l’empowerment amenant au
rétablissement
Amélioration de la qualité de vie du bien être par la prise en charge ayant pour idéal la rémission
Avec la psychose chronique, nécessité d’articuler les deux approches sous peine de cliver
le sujet (partie saine / partie en difficulté)
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
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I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
En conclusion
Le sujet du sujet est de rester
subjectif dans le regard de
l’a(A)utre
Merci de votre attention
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Psychose chronique et RPS :Intérêt d’une conceptualisation intégrative et séquentielle.
05/06/14
I. Dumand et C. Clesse, CH Jury, Laboratoire Interpsy
RÉFLEXION
ÉTHIQUE EN
RPS
I. DE LA PRISE EN COMPTE DE
L’UNICITÉ DANS LA PLURALITÉ
34
II. POUR UNE ÉTHIQUE APPLIQUÉE
« la personne doit
demeurer le centre et la mesure de tout »
35
CADRE ETHIQUE EN RPS UPAH/ERAH
36
« LA MORALE EST À L’ÉTHIQUE CE QUE LE
NORD EST À LA BOUSSOLE » - J. BENOÎT
MORALE
ETHIQUE
DÉONTOLOGIE
BIO-ÉTHIQUE
37
L’ ÉTHIQUE ET LA MORALE SE NOURRISSENT
L’UNE DE L’AUTRE
Jacques BENOÎT – Graine d’éthique – Paris – 2000
Presse de la Renaissance p. 33
38
III. OUTILS FAVORISANT
L’APPROCHE ÉTHIQUE EN RPS
 Elaboration d’un cadre éthique au service de
l’autonomie de la personne,
 Formalisation et évaluation de Projets de
Parcours Personnalisés,
 Réalisation de Diagnostics de Réhabilitation
(Bilans Psychologiques Neuro-Cognitifs),
39
III. OUTILS FAVORISANT
L’APPROCHE ÉTHIQUE EN RPS
 Réunions institutionnelles où le
questionnement éthique doit faire partie
intégrante des soins,
 Supervision, Analyse des Pratiques, Reprises
Cliniques, Réunions de synthèses,
 Formation Continue, formations spécifiques en
RPS, favoriser le développement des
compétences.
40
III. OUTILS FAVORISANT
L’APPROCHE ÉTHIQUE EN RPS
 Théorisation – Recherche – Commission
Recherche Pluridisciplinaire et pluri-théorique
(approche intégrative),
 Utilisation du modèle d’Echelle ELADEB (Projet
à l’étude,
 Ethique relationnelle, questionne les
paradigmes du soin / Identité professionnelle,
 Approche éthique de l’accompagnement
individuel et groupal.
41
IV. APPROCHE ÉTHIQUE - EXPÉRIMENTALE ET
REFLÉXIVE D’UN CADRE D’INTERVENTION EN RPS
 Respect de l’application des valeurs et des principes
constitutifs du projet,
 Favoriser l’accessibilité aux formations spécifiques
en RPS pour développer une expertise soignante,
 Théoriser, participer aux différentes réunions
institutionnelles et groupe de travail,
 Formaliser des Projets de Parcours Personnalisé et
évaluer l’atteinte des objectifs visés,
42
IV. APPROCHE ÉTHIQUE - EXPÉRIMENTALE ET
REFLÉXIVE D’UN CADRE D’INTERVENTION EN RPS
 Transformer les oppositions en complémentarité,
 Cultiver une approche éthique plus groupale
qu’individuelle,
 Avant tout, ne pas nuire,
 Eviter l’ « enfermement » dehors,
 Adopter une posture thérapeutique souple et
ajustable,
43
IV. APPROCHE ÉTHIQUE - EXPÉRIMENTALE ET
REFLÉXIVE D’UN CADRE D’INTERVENTION EN RPS
 Valoriser l’aspect communautaire dans
l’accompagnement,
 Garantir un travail de partenariat constructif et
facilitant , espace de collaboration – de
coordination,
 Faire valoir au quotidien une approche éthique
relationnelle et d’accompagnement.
44
V. CONCLUSION
UNICITÉ DANS LA PLURALITÉ ÊTRE EN RELATION PLURIELLE POUR VIVRE AU
SINGULIER
RÉFLEXION ETHIQUE / ATTITUDE ÉTHIQUE
L’ÉTHIQUE COMME :
 « ESPACE INTERMÉDIAIRE DE RÉGULATION »
« AXE STRUCTURANT » POUR UNE SYNERGIE
ENTRE LES DYNAMIQUES D’ACTION ET DE RÉFLEXION
«
ESPACE
D’OBJECTIVATION
ET DE
RESPONSABILISATION
45
GRAINES D’ÉTHIQUE
Rémission
Rétablissement
Ethique Relationnelle
Ethique de l’Accompagnement
Mission/Vision/Vale
urs
Formation/Théorisation/
Supervision
Bienveillance
Bienfaisance
Bientraitance
Approche Bottom-up
et Top-Down
Cure/Care
Approche HolistiqueHeuristique
Savoir agir /
inter-agir
46
GRAINES D’ÉTHIQUE
Présence/Absence
Continuité/Discontinuité
Equité
Morale
Déontologie
Bio-éthique
Responsabilité/
Déférence
Recovery
Empowerment
Réflexivité
Récursivité
Réversibilité
Psychoéducation
Remédiation cognitive
Entraînement aux habiletés sociales
47
SOIGNER ET/OU PRENDRE
SOIN DANS LA RPS
SOIGNER
• Consiste à traiter la maladie.
PRENDRE SOIN
• C’est au-delà de soulager les symptômes, c’est
diminuer la souffrance, rompre l’isolement, c’ est
libérer, favoriser l’autonomie, bâtir un projet de vie
compatible avec l’état clinique de l’usager, et
l’aider à retrouver sa citoyenneté.
Illustration – Vignette clinique Mme LABRADORITE.
48
LES PRINCIPES DE
L’ÉTHIQUE
 L’Éthique est notre garant pour prendre les
bonnes décisions.
 Quatre grands principes guident notre
démarche :
 Principe d’ AUTONOMIE,
 Principe de BIENFAISANCE,
 Principe de NON MALFAISANCE,
 Principe de JUSTICE.
(Selon Beauchamp et Childress – 1994)
49
50
L’AUTONOMIE
« Parmi les pièges à éviter dans la
réhabilitation : le déni de compétence du
sujet » : SASSOLAS
« Un accompagnement se veut : ajustement,
cheminement, suppléance prudente à la faillite de
l’autonomie » Sylvie ANDELE.
Illustration – Vignette Clinique Mme TOURMALINE.
50
51
LA BIENFAISANCE
Accomplir au profit du patient un bien-être, en
veillant à ne pas substituer notre propre valeur à
la sienne.
LA NON-MALFAISANCE
Implique l’abstention d’une action susceptible de
causer un mal ou un tort au malade.
LA JUSTICE
Nos prises en charge doivent être équitables et justes
pour tous les patients.
Illustration – Vignette clinique Mme CALCÉDOINE.
51
L’ÉTHIQUE AU CŒUR DU SOIN
-
DÉMARCHE ÉTHIQUE PRUDENTE ET PROGRESSIVE
 DONNER DU SENS
 CADRE SOUPLE ET TOLÉRANT
 EQUILIBRE ENTRE SANITAIRE ET SOCIAL
Illustration – Vignettes cliniques : Mr CITRINE
Mr CHRYSOPRASE
Mr RUTILE
52
CONCLUSION
 ENTRE PRÉSENCE / ABSENCE - CONTINUITÉ/DISCONTINUITÉ
 APPRÉHENDER NOS LIMITES
 TRAVAIL DE PARTENARIAT COMPLÉMENTAIRE ET CONSTRUCTIF
 ENTIÈRETÉ ET VARIABILITÉ DES DIFFÉRENTES DIMENSIONS DU
SOIN.
 RESPONSABILITÉ ET ENGAGEMENT PERSONNEL FORT
 FORMATION /THÉORISATION / SUPERVISION
 POSTURE THÉRAPEUTIQUE ADAPTABLE ET MODULABLE
 ÉQUILIBRE ENTRE LES DYNAMIQUES D’ACTION ET DE
RÉFLEXION
53
APHORISMES
« Ne pas déraisonner est le plus grand don du ciel »
ESCHYLE
« J’ai ôté aux mortels de prévoir leur trépas »
ESCHYLE
« Le plus grand risque, serait de ne pas en prendre »
« Science sans conscience n’est que ruine de l’âme » RABELAIS
54
APHORISMES
« On soigne avant tout avec ce qu’on est »
S. NACHT, psychanalyste
« Le patient psychotique n’est pas que malade ; il existe des
compétences que le cadre thérapeutique peut solliciter »
M. SASSOLAS, Psychanalyste
« Si nous continuons de penser que les schizophrènes ne guérissent
jamais, alors nos patients ne guériront jamais »
A. BOTTERO, Psychiatre
55
APHORISMES
« Le cadre n’est pas celui qui fait , il n’est pas non plus celui qui se
contente de faire faire ; il est celui qui organise les conditions pour que
puisse se faire » - Y. COTTRET
« Une équipe ça se construit, l’esprit d’équipe ça se cultive » -
CAUVIN
« Il est préférable d’allumer des petits bouts de chandelles plutôt que de
passer son temps à mépriser la pénombre » -
PROVERBE CHINOIS
56