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Peut - on prédire les infections
bactériennes chez le nourrisson
fébrile âgé de moins de 3 mois ?
Karen Milcent
S. Faesch, C. Gras le Guen, F. Dubos, V. Gajdos,
Pronour
Pédiatrie Générale-CHU Antoine Béclère, Clamart
Inserm U1018-CESP Equipe 2, Kremlin Bicêtre
Plan
• Epidémiologie des Infections Bactériennes Sévères (IBS)
chez le nourrisson < 3 mois
• Performances des outils existants pour la détection des
IBS chez le nourrisson < 3 mois
• Nouveaux outils pour la détection des IBS chez le
nourrisson < 3 mois
• Etude PRONOUR
•Procalcitonine et IBS chez le nourrisson < 3 mois
• Validité de la BU chez le nourrisson < 3 mois
PLoS one 2010
% Global d’IBS 10.8%
UTI 1997-2001 : 85 %
d’E. Coli
UTI 2002-2006 : 92 %
d’E. Coli
(4,2%)
(12,2%)
(2,3%)
(3%)
(0,3%)
(0,6%)
Guidelines existantes : pas de consensus
•
•
•
•
•
•
•
Boston (> 1 mois, PL)
Bas risque d’IBS :
Milwaukee (> 1 mois, PL)
ambulatoire
Philadelphie (> 1 mois, PL)
Rochester (< 1 mois, pas PL)
Haut risque d’IBS :
hospitalisation et ATB
Autres ….
YOS (Yale Observation Scale) (cri, réaction, …)
YIOS (Young Infant Observation Scale) (Affect, respiration,
perfusion périphérique)
• NICE (PL, ATB et H pour les < 1 mois)
Prise en charge des nourrissons < 3 mois fébriles :
- Variabilité
- Compliance variable …
Diagnosis and Management of Febrile Infants (0–3 Months)
Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Mar.
1. Quelles sont les sensibilités, spécificités des paramètres clinicobiologiques dans l’identification des IBS ?
Les critères clinico-biologiques ont de meilleures performances que les
marqueurs inflammatoires seuls
Critères Biologiques seuls (AUC)
Critères Combinés (Se, Sp)
GB
PNN
CRP
PCT
Se : 68 - 99 %
69 %
71 %
74-84%
(IBI : 68%)
77%
IBI : 84%)
Sp : 27 – 78 %
2. Ces performances varient elles entre les < 1 mois et les 1-3 mois ?
Globalement, moins bonnes performances des critères clinicobiologiques chez les < 1 mois, sauf Rochester
Diagnosis and Management of Febrile Infants (0–3 Months)
Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Mar.
3. Les paramètres clinco-biologiques sont ils suffisants pour
identifier les nourrissons fébriles < 3 mois à bas risque d’IBS ?
(Bonne VPN ?)
• Assez bonne Valeur Prédictive Négative > 90%
• Autrement dit, le pourcentage d’enfant ayant une IBS “raté”
par ces scores est de moins de 10 %.
4. Les paramètres clinco-biologiques sont ils suffisants pour
dépister les nourrissons fébriles < 3 mois à haut risque d’IBS ?
(Bonne VPP ?)
• Faible Valeur Prédictive Positive < 50%
• Autrement dit, la probabilité d’un enfant classé à haut risque
d’avoir une IBS est faible +++
Conséquences
• Ces résultats + le manque de données sur le coût et la morbidité
du management, conduisent les praticiens
– pour certains, à avoir une prise en charge aggressive et à
“surtraiter” des enfants n’ayant pas d’IBS
– pour d’autres, à ne pas respecter strictement les guidelines et à
se fier à leur “instinct”:
• Moins de prescriptions d’examens, moins d’hospitalisation
• Aussi bonne détection des IBI
Performances of
clinical models to
identify patients
with IBI
Pantell, JAMA. 2004
Nouveaux outils diagnostiques
• La présence d’une infection virale diminue t’elle le
risque d’IBS ?
- Risque d’IBS diminué parmi les enfants fébriles < 3 mois n’ayant
pas de virus retrouvé ou n’ayant pas de bronchiolite (clinique)
- OR allant de 0.09 à 0.6 (11 études)
- Non applicable aux < 1 mois (pas assez de données)
• “Gut feeling” (intuition), Van Den Bruel A. BMJ. 2012
• Procalcitonine (PCT) : marqueur précoce d’IBS
- Validation dans les méningites et les infections urinaires de
l’enfant
- Mais peu d’études chez le nourrissons < 3 mois
Etude PRONOUR: performances de la PCT comme
marqueur d’IBS chez le nourrisson ≤ 3mois fébrile
• 2047 nourrissons de 7 à 92 jours inclus entre 2008 et 2011
• Etude prospective multicentrique nationale (15 centres).
• Dosage de la PCT (résultat non communiqué au clinicien)
• Diagnostic final validé par un comité d’expert indépendant
IBI
Méningites bactériennes
Bactériémie
IBS prouvées
Pyélonéphrites (sondage)
Autres
IBS présumées
Pyélonéphrites (poche)
Autres (pneumopathie, OMA)
Pas d’ IB
n=2047 (%)
21 (1)
8 (0.5)
13 (0.6)
124 (7)
115 (6)
9 (1)
234 (11)
173 (8)
61(3)
1668 (81)
Résultats : Aire sous la courbe ROC
IBI
0 .7 5
S e n sitivity
0 .5 0
PCT
CRP
PNN
GB
0 .0 0
0 .0 0
0 .2 5
0 .2 5
0 .7 5
S e n sitivity
0 .5 0
1 .0 0
1 .0 0
IBS
0.00
0.25
Biomarqueurs
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
0.00
IBS
AUC ROC (95 IC)
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
IBI
p
AUC ROC (95 IC)
p
PCT ng/ml
0.76 (0.71-0.81)
0.92 (0.85-0.99)
CRP mg/l
0.78 (0.74-0.82)
0.3
0.80 (0.69-0.91)
0.004
PNN cell/mm 3
0.75 (0.75-0.80)
0.8
0.64 (0.48-0.79)
0.003
GB cell/mm 3
0.70 (0.70-0.76)
0.1
0.48 (0.31-0.65)
<0.001
Résultats : performances de la PCT et de la CRP
0.1
Biomarquers
Se (95 IC)
Sp (95 IC)
0.2
0.3
0.5
0.7
1
2
3
5
7
10
PCT<0.3 ng/ml
62 (53-70)
81 (80-83)
CRP <20 mg/l
69 (60-77)
78 (77-80)
IBI
PCT<0.3 ng/ml
91 (70-99)
81 (80-83)
CRP <20 mg/l
76 (53-92)
78 (77-80)
Rapports de vraissemblance (IBI)
LR + (IC 95)
LR – (IC 95)
PCT < 0.3 ng/ml
4.9 (4.1-5.8)
0.1 (0.03-0.4)
CRP <20 mg/l
3.5 (2.7-4.6)
0.3 (0.1-0.7)
Pre-test Probability (%)
IBS
20
30
40
50
60
70
80
90
93
95
97
98
IBI
Likelihood Ratio
98
97
95
93
90
1000
500
200
100
50
20
10
5
2
1
0.5
0.2
0.1
0.05
0.02
0.01
0.005
0.002
0.001
80
70
60
50
40
30
20
10
7
5
3
2
99
99.3
99.5
99.7
99.8
1
0.7
0.5
0.3
0.2
99.9
0.1
Prior Prob (%) =
Probabilité
post test d’IBI
99.8
99.7
99.5
99.3
99
1
LR_Positive = 5
PCT < 0.3
CRP < 20
Post_Prob_Pos (%) = 5
LR_Negative = 0.10
Post_Prob_Neg (%) =
0
Post-test Probability (%)
Sensibilité et Spécificité
99.9
Performances de la BU chez le < 3 mois fébrile
- 663 enfants ayant eu BU, microscopie et culture urinaires
- 90 % des analyses d’urines sur poche
- Prévalence pyélonéphrite : 19%
METHOD FOR PREDICTING UTI
BU ≥ trace LE and/or NI
P VALUE
MICROSCOPY
BU vs microscopy
%
CI 95 %
%
CI 95 %
Sensitivity
88.3
81.4 - 93.3
89.8
83.3 - 94.5
NS
Specificity
78.7
75.0 - 82.1
66.2
62.0 - 70.2
< 0.001
LR-
0.15
0.09 - 0.24
0.15
0.09 - 0.26
NS
LR+
4.14
3.48 - 4.93
2.66
2.33 - 3.03
< 0.001
Performances de la BU chez le < 3 mois fébrile
0.5
0.7
1
2
3
Pre-test Probability (%)
5
7
10
20
30
40
50
60
70
80
90
93
95
97
98
99
99.3
99.5
99.7
99.8
99.9
Likelihood Ratio
1000
500
200
100
50
20
10
5
2
1
0.5
0.2
0.1
0.05
0.02
0.01
0.005
0.002
0.001
LE and NI negative
LE and NI positive
99.8
99.7
0.2
0.3
99.5
99.3
99
0.5
0.7
1
98
97
2
3
95
93
90
5
7
10
80
70
60
50
40
30
20
20
30
40
50
60
70
80
10
7
5
90
93
95
3
2
97
98
99.9
Whiting, < 5 ans
BMC Pediatr. 2005
99.8
99.7
99.5
99.3
99
Likelihood Ratio
1000
500
200
100
50
20
10
5
2
1
0.5
0.2
0.1
0.05
0.02
0.01
0.005
0.002
0.001
98
97
95
93
90
80
70
60
50
40
30
20
10
7
5
3
2
1
0.7
0.5
99
99.3
99.5
1
0.7
0.5
0.3
0.2
99.7
99.8
0.3
0.2
0.1
99.9
0.1
Post-test Probability (%)
Pronour, < 3 mois
0.1
Pre-test Probability (%)
0.2
0.3
99.9
Post-test Probability (%)
0.1
Discussion – Conclusion
• PCT
– meilleure performance que la CRP pour la détection d’infection
bactérienne invasive
– performances similaires à la CRP pour la détection d’infection
bactérienne sévère
• Bonnes performances de la BU chez le < 3 mois fébrile
• Questions sans réponse
– Quels sont les risques d’un délai diagnostique et thérapeutique
chez les enfants à bas risque rentrés à la maison ?
– La Ponction lombaire est elle nécessaire chez tous les < 3 mois
fébriles ? Quels paramètres peuvent guider sa réalisation ?
• Perspectives
– Elaboration et validation d’un score clinico-biologique et d’une
règle de décision intégrant la PCT