Transcript apports de la méthode Orion - CLIN Sud

Management des risques
Sécurité des organisations
de soins
Les
apports de la méthode
ORION®
Arcachon le 19 septembre 2014
©
Société
AFM
– Tous
droits
réservés
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AFM
42 42
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La prévention pour parer à l’incident…
Un établissement sûr n’est pas une
établissement qui n’a pas d’accidents…
… c’est un établissement qui a mis en
œuvre un système de prévention efficace
L’analyse systémique ORION® est un des
outils de la prévention
15/09/2014
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Qu’est-ce que la méthode ORION® ?
 Une méthode rigoureuse d’analyse d’événement
 Une méthode accessible à tous
 Une méthode adaptée aux systèmes complexes
 Une méthode qui permet de proposer des actions
correctives concrètes à l’équipe CREX – RMM
Son but : rendre le système robuste à l’erreur
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Le système nous parle
gravité
accident
majeur
1
accidents
10
incidents
30
précurseurs
Pyramide de Bird - Heinrich
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600
Quel périmètre dans l’établissement ? (1)
Organisation ne plaçant pas
les acteurs de terrain au cœur
de la prévention : réactive
plus que proactive
GDR
Qualité
P
Evènements
Indésirables
Incidents - accidents
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Actions
correctives
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Quel périmètre dans l’établissement ? (2)
Organisation permettant l’analyse
d’incidents, accidents
et précurseurs :
GDR
(réactif et préventif)
Qualité
P1
P4
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P8
P9
A l’intérieur de chaque périmètre :
traitement des signalements
+ décisions du CREX
+ mise en œuvre des
P2
actions correctives
P6
P5
P3
P7
Coordonne
Traite les interfaces
Synthétise
Propose
P10
P11
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…
Pn
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Quels analystes dans un périmètre
Exemple de périmètre
Personnes pouvant conduire une
analyse d'événement
(tout acteur du périmètre avec au moins une personne du périmètre par
profession)
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Modélisation du système complexe
ACCIDENT
Modèle de James
Reason
Exécutants / Individus/
Patient
Procédures
opérationnelles
Fonctionnement de
l’équipe
Conditions de travail
Politique et
Organisation
L’accident provient d’un
alignement des défaillances
du système
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Les 6 étapes de l’analyse
Étape I :
Collecter les données
Étape II :
Reconstituer la chronologie de l’événement
Étape III :
Identifier les écarts
Étape IV :
Rechercher les facteurs contributifs
et les facteurs influents
Étape V :
Proposer les actions à mettre en œuvre
Étape VI :
Rédiger le rapport d’analyse
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Quatre grandes familles de facteurs à explorer
organisation,
processus
technique
environnement
événement
humain
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Importance du Facteur Humain
Dans toute activité humaine, 80% des causes premières
d'accidents sont liées à des erreurs humaines.
ORION® analyse systémique prenant en compte le
facteur humain contribue à rendre l’activité plus
« robuste » et résistante à l’erreur humaine.
27.02.2011
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Les apports de la méthode ORION®
 Rendre l’analyse systémique accessible à tous au sein d’un
périmètre.
 Répartir les tâches dans le périmètre pour concerner tous les
acteurs.
 Faire réaliser l’analyse par une personne du métier concerné non
partie prenante dans l’événement.
 Proposer des actions correctives issues des acteurs de terrain
pour faciliter leur application par les acteurs de terrain.
 Dégager l’analyste de contraintes économiques ou transversales.
 Provoquer le signalement des erreurs grâce au caractère
déculpabilisant de l’analyse systémique faite par les acteurs euxmêmes.
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Quelques chiffres
01h30 V2014-6
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Le CREX en radiothérapie au CHB
25
20
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Nbre de déclarations par an
CREX
Actions
10
800
700
5
600
500
0
2008
400
2009
2010
2011
2012
2013
300
200
5%
100
4%
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Closes
En cours
91%
Non réalisables
Evolution des EIG dans un établissement
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Baisse fictive
car réduction
des déclarations
due à un changement
de Direction et déstabilisation
De l’équipe
Début des CREX
Problèmes d’isocentre
suite à problème
d’interprétation de
remarques
Sur dossier "Physique"
Retour des déclarations
à l’occasion de l’arrivée
du Multi lames
Changement de
paradigme
technique
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Fin des problèmes
d'isocentre après
action corrective
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En conclusion
L’analyse systémique par les acteurs de terrain :
Développe la compétence des opérateurs
Formation
Développe la conscience de ce qu’ils font et leur
conscience du risque  Communication
Règle le niveau de confiance  Mise en œuvre les
actions correctives à partir des signalements
Permet de connaître les contraintes des autres :
conscience collective de la situation
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MERCI
de votre attention
Frank Debouck – [email protected] – 06 38 83 52 01
Henri Petit – [email protected] – 06 09 76 56 95
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15.09.14
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