Transcript Hypo fertilité
Colloque CORATA 15/05/2014 Dr JACQUESSON Laetitia
◦ ◦ Infertilité ◦ ◦ Définition: absence de grossesse après 2 ans d’exposition (Templeton 1990) La majorité des grossesses<6mois ◦ Donc si > 1 an hypofertilité MAIS Prendre en compte les FDR Prendre en compte l’âge du couple
Effet de l’âge maternel
◦ ◦ ◦ ◦ Interrogatoire Ménarche/Régularité des cycles Dysménorrhée/dyspareunie ATCD obstétricaux/chir/ familial L’exposition au toxique Tabac: diminution des chances de grossesse ( Waylen 2009 HRU/ Rading RG FS 2014 )
◦ ◦ Clinique (1) Développement pubertaire Poids, IMC
Chaque point d’IMC > 29= +1an
◦ ◦ ◦ ◦ Recherche Hyper androgénie: Acné, hirsutisme Galactorrhée Hyperinsulinisme: acanthosis R/T Signe de dysthyroïdie
La bilan biologique ◦ ◦ La réserve ovarienne La génétique L’imagerie
◦ ◦ ◦ Exploration de la réserve ovarienne FSH (mauvaise rentabilité pas de consensus pour le seuil, mais permet dépister des ROA) LH Estradiol
◦ ◦ ◦ ◦ Exploration de la réserve ovarienne FSH (mauvaise rentabilité pas de consensus pour le seuil, mais permet dépister des ROA) LH Estradiol AMH
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Expression ovarienne Exclusivement par C granulosa A partir de la 36 ème semaine de gestation Dès le recrutement des follicules primordiaux La plus élevée dans les foll pré antraux et petit antraux Stable au cours du cycle
Mais l’AMH n’est pas corrélée au délai à concevoir (Streuli I 2014)
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Exploration de la réserve ovarienne FSH (mauvaise rentabilité pas de consensus pour le seuil, mais permet dépister des ROA) LH Estradiol AMH Faire le bilan amélioration du coût/ efficacité (Broekmans FS 2011) Exploration de la fonction ovulatoire Prolactine, Les androgènes, TSHus, Progestérone en phase lutéale
◦ ◦ Test à la GnRH Intérêt au diagnostic des aménorrhées Peu d’intérêt en prévision d’une stimulation de l’ovulation (Maheshwari RBO 2009) ◦ Test à la FSH: Exogenous FSH Ovarian Reserve Test Pas d’intérêt en prévision d’une stimulation (Maheshwari RBO 2009) AMH supérieure en prédiction de la réponse ovarienne
◦ ◦ ◦ Bilan génétique: caryotype Si FIV envisagée Si IOP Bilan et conseil génétique (Turner/X fra) Si FCS> 3 Recours au DPI ou PGS
◦ ◦ Par un radiologue référent Recherche d’anomalie de la cavité Fibrome sous muqueux (3-23% des femmes infertiles Tur Kaspas FS 2006 Hinckley 2004) Polype intra cavitaire (13-32% des femmes infertiles Tur Kaspa FS 2006,Hinckley JSLS 2004) Malformation Compte des follicules antraux ++++
Évaluation de la cavité ◦ Hétérogénéité des données (Torre et al J GYN OBSTET Biol reprod 2010, Soares et al FS 2000) Évaluation de la fonctionnalité des trompes ◦ Hétérogénéité des données ◦ ◦ Sensibilité 65%, Spécificité 83% Atteinte bilatérale est corrélée à l’infertilité Bénéfice: augmentation des grossesses spontanée (Luttjeboer Cochrane 2007)
◦ ◦ Imagerie Hystéroscopie: Si anomalie à l’échographie Si méno métrorragies ATCD FCS IRM pelvienne Si kyste d’allure organique Si suspicion clinique d’endométriose Si malformation utérine
◦ ◦ ◦ Troubles de l’ovulation ◦ SOPK HPRL HGHG stimulation de l’ovulation Pathologies tubaires ◦ ◦ FIV Endométriose ◦ Si stade I/II:stim+IIU puis FIV Inexpliquée: Stim+IIU en bifolliculaire
Mm D 28 ans Cadre Spanio aménorrhée depuis ado HP positive 73kg 1,73 IMC Pas Acné Pas d’hirsutisme Mme D 32 ans Avocate Cycle réguliers avant co Aménorrhée post CO HP négative 57kg 1,67 IMC Pas d’acné Pas d’hirsutisme
Bio ◦ FSH 5,7 ◦ LH 28,3 ◦ ◦ E2 50 AMH 22,8ng/ml ◦ Prolactine 10ng/ml Echographie ◦ Endomètre 7mm ◦ 30follicules/ovaires Bio ◦ FSH 5 ◦ LH 0,5 ◦ ◦ E2 <15 AMH 5,64ng/ml ◦ Prolactine 7ng/ml Echographie ◦ Endomètre fin ◦ 15 follicule/ovaires
◦ ◦ Bio ◦ Testostérone totale 1,59ng/ml (n<0.48) ◦ Delat4 7,3 17ohp 2,5 2,8 FLU N Bio ◦ Testostérone totale 0.05 ◦ Delta 4 1.1ng/ml
Diagnostic: diagnostic
Diagnostic: OPK Diagnostic AHF
Diagnostic: OPK Traitement ◦ Clomid en 1 ère intention ◦ Si échec FSH en step up ou Drilling ovarien Diagnostic AHF Traitement ◦ Pompe à LHRH ◦ Si échec FSH+LH ou hMG
◦ ◦ ◦ Evaluation de la réserve conditionne notre prise en charge Ne pas retarder si ROA Essayer d’anticiper le risque de mauvaise réponse Eviter HSO si réserve très élevée
AMH:Prédicteur ◦ Du risque d‘HSO ◦ Du risque de mauvaise réponse
◦ ◦ ◦ Interaction forte entre le biologiste et le clinicien Pour établir le diagnostic Pour choisir le protocole Pour suivre le traitement