Hypo fertilité

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Colloque CORATA 15/05/2014 Dr JACQUESSON Laetitia

  ◦ ◦ Infertilité ◦ ◦ Définition: absence de grossesse après 2 ans d’exposition (Templeton 1990) La majorité des grossesses<6mois ◦ Donc si > 1 an  hypofertilité MAIS Prendre en compte les FDR Prendre en compte l’âge du couple

 Effet de l’âge maternel

 ◦ ◦ ◦ ◦ Interrogatoire Ménarche/Régularité des cycles Dysménorrhée/dyspareunie ATCD obstétricaux/chir/ familial L’exposition au toxique  Tabac: diminution des chances de grossesse ( Waylen 2009 HRU/ Rading RG FS 2014 )

 ◦ ◦ Clinique (1) Développement pubertaire Poids, IMC

 Chaque point d’IMC > 29= +1an

 ◦ ◦ ◦ ◦ Recherche Hyper androgénie: Acné, hirsutisme Galactorrhée Hyperinsulinisme: acanthosis R/T Signe de dysthyroïdie

  La bilan biologique ◦ ◦ La réserve ovarienne La génétique L’imagerie

 ◦ ◦ ◦ Exploration de la réserve ovarienne FSH (mauvaise rentabilité pas de consensus pour le seuil, mais permet dépister des ROA) LH Estradiol

 ◦ ◦ ◦ ◦ Exploration de la réserve ovarienne FSH (mauvaise rentabilité pas de consensus pour le seuil, mais permet dépister des ROA) LH Estradiol AMH

 ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Expression ovarienne Exclusivement par C granulosa A partir de la 36 ème semaine de gestation Dès le recrutement des follicules primordiaux La plus élevée dans les foll pré antraux et petit antraux Stable au cours du cycle

 Mais l’AMH n’est pas corrélée au délai à concevoir (Streuli I 2014)

   ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Exploration de la réserve ovarienne FSH (mauvaise rentabilité pas de consensus pour le seuil, mais permet dépister des ROA) LH Estradiol AMH Faire le bilan  amélioration du coût/ efficacité (Broekmans FS 2011) Exploration de la fonction ovulatoire Prolactine, Les androgènes, TSHus, Progestérone en phase lutéale

   ◦ ◦ Test à la GnRH Intérêt au diagnostic des aménorrhées Peu d’intérêt en prévision d’une stimulation de l’ovulation (Maheshwari RBO 2009) ◦ Test à la FSH: Exogenous FSH Ovarian Reserve Test Pas d’intérêt en prévision d’une stimulation (Maheshwari RBO 2009)  AMH supérieure en prédiction de la réponse ovarienne

 ◦ ◦ ◦ Bilan génétique: caryotype Si FIV envisagée Si IOP  Bilan et conseil génétique (Turner/X fra) Si FCS> 3  Recours au DPI ou PGS

 ◦ ◦ Par un radiologue référent Recherche d’anomalie de la cavité  Fibrome sous muqueux (3-23% des femmes infertiles Tur Kaspas FS 2006 Hinckley 2004)  Polype intra cavitaire (13-32% des femmes infertiles Tur Kaspa FS 2006,Hinckley JSLS 2004)  Malformation Compte des follicules antraux ++++

   Évaluation de la cavité ◦ Hétérogénéité des données (Torre et al J GYN OBSTET Biol reprod 2010, Soares et al FS 2000) Évaluation de la fonctionnalité des trompes ◦ Hétérogénéité des données ◦ ◦ Sensibilité 65%, Spécificité 83% Atteinte bilatérale est corrélée à l’infertilité Bénéfice: augmentation des grossesses spontanée (Luttjeboer Cochrane 2007)

 ◦ ◦ Imagerie Hystéroscopie:     Si anomalie à l’échographie  Si méno métrorragies  ATCD FCS IRM pelvienne Si kyste d’allure organique Si suspicion clinique d’endométriose Si malformation utérine

    ◦ ◦ ◦ Troubles de l’ovulation ◦ SOPK HPRL HGHG  stimulation de l’ovulation Pathologies tubaires ◦ ◦  FIV Endométriose ◦ Si stade I/II:stim+IIU puis FIV Inexpliquée: Stim+IIU en bifolliculaire

       Mm D 28 ans Cadre Spanio aménorrhée depuis ado HP positive 73kg 1,73 IMC Pas Acné Pas d’hirsutisme        Mme D 32 ans Avocate Cycle réguliers avant co Aménorrhée post CO HP négative 57kg 1,67 IMC Pas d’acné Pas d’hirsutisme

  Bio ◦ FSH 5,7 ◦ LH 28,3 ◦ ◦ E2 50 AMH 22,8ng/ml ◦ Prolactine 10ng/ml Echographie ◦ Endomètre 7mm ◦ 30follicules/ovaires   Bio ◦ FSH 5 ◦ LH 0,5 ◦ ◦ E2 <15 AMH 5,64ng/ml ◦ Prolactine 7ng/ml Echographie ◦ Endomètre fin ◦ 15 follicule/ovaires

 ◦ ◦ Bio ◦ Testostérone totale 1,59ng/ml (n<0.48) ◦ Delat4 7,3 17ohp 2,5  2,8 FLU N  Bio ◦ Testostérone totale 0.05 ◦ Delta 4 1.1ng/ml

 Diagnostic:  diagnostic

  Diagnostic:  OPK   Diagnostic  AHF

   Diagnostic:  OPK Traitement ◦ Clomid en 1 ère intention ◦ Si échec FSH en step up ou Drilling ovarien    Diagnostic  AHF Traitement ◦ Pompe à LHRH ◦ Si échec FSH+LH ou hMG

 ◦ ◦ ◦ Evaluation de la réserve conditionne notre prise en charge Ne pas retarder si ROA Essayer d’anticiper le risque de mauvaise réponse Eviter HSO si réserve très élevée

 AMH:Prédicteur ◦ Du risque d‘HSO ◦ Du risque de mauvaise réponse

 ◦ ◦ ◦ Interaction forte entre le biologiste et le clinicien Pour établir le diagnostic Pour choisir le protocole Pour suivre le traitement