HIRSUTISME ET HYPERANDROGENIE

Pr KESRI

SERVICE D’ENDOCRINOLOGIE CPMC ALGER

INTRODUCTION

• Sd hyperandrogénie (SHA) = ensemble des signes cliniques et/ou biologiques en relation avec une imprégnation excessive en androgènes actifs .

• Hirsutisme → : Manifestation hyperpilosité se développant dans le sexe ♀ dans des zones ou elle est normalement absente intergénitocrurale)

clinique

fréquente , la plus caractéristique du SHA (visage, thorax , ligne blanche, région fessière , • Traduit une imprégnation excessive du follicule pilosébacé en androgènes actifs.

• Relève de 2 mécanismes étiopathogéniques principaux: Hyper production quantitative d’androgènes d’origine glandulair (ovaires/surrénales) +++.

Hyper sensibilité locale du follicule à des taux normaux d’androgènes circulants.

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

BIOSYNTHESE DES ANDROGENES FEMININS

CHOLESTÉROL PRÉGNÉNOLONE PROGESTÉRONE



17 OH PRÉGNÉNOLONE 17ΑLPHA PROG ALDOSTERONE MC 18OHCORTICOSTERONE DOC CORTICOSTERONE GC COMPOSE S CORTISOL DHEA ∆4ANDROSTÈNEDIONE



ANDROGENES



SURRENALES + GONADES C RETICULEES / THEQUES ▪ SURRENALES

Androgènes ♀

Lieux de synthèse I

Androgènes

♀

50% Glandulaire 50% Extra glandulaire - Ovaires ++(thèques) - Foie - Surrénales (C réticulées) - tissu adipeux - peau +++

Lieux de synthèse II

T S  4 A

TESTO



Δ4Andr

30-40% ovarien 50 % Surrénalienne - Conversion périphérique -20% Conversion 80 % Sécrétion glandulaire 2/3 Ovaire // 1/3 Surrénale

TRANSPORT

T  4 A /SDHA

TESTO



4 A / SDHA liée à Protéine de Transport

F.Libre

SBP ++ 75% /Alb 20% -

1 % libre Active

-

T totale

: 0,25-0,55 ng/ml  4 A : 1,2-1,6 ng/ml 

4/ T

> 1

SDHA

: /âge Pénètre dans la cellule cible pour la réponse cellulaire

5

a

réductase Testostérone/SBP Testostérone

DHT Mb cellulaire

Mécanisme d’action de la Testostérone :

DHT RC DHT RC

1- Entrée de la testostérone dans la cellule 2- Transformation en DHT par la 5

a

réductase 3- Liaison entre DHT et le récepteur cytosolique (RC) de la cellule 4- Complexe pénètre dans le noyau 5- Synthèse de protéines spécifiques Protéines

Régulation de la synthèse androgénique

E2 PROG CORTISOL TeBG

Le

caractère faiblement virilisant

des androgènes ♀ est expliqué par 2 mécanismes: 1- Le RC (-) des E2/Prog/Cortisol qui limite la [Andr plasm ] 2- [TeBG] qui lie 75-80% de la T secrétée.

TISSUS CIBLES

• • • • • • • Peau / follicules pilosébacés +++ Musculature (morphotype androide) Tissu adipeux OGE (clitoris/grandes lèvres).

Voix SNC (Libido) Cartilages de conjugaison (croissance).

Mécanismes étiopathogéniques du Sd d’hyperandrogénie

HIRSUTISME / Sd HAG Hyperproduction Hypersensibilité

à des taux normaux - Ovarienne de testostérone - Surrénalienne (Hyper activité enzymatique 5α réductase) Origine

Tumorale Fonctionnelle +++

ENQUETE ETIOLOGIQUE

1- Interrogatoire minutieux :

• • • • Début (enfance / péri-post pubertaire / ménopause).

Évolution lente / explosive.

Déroulement des cycles menstruels.

Prise médicamenteuse

++

Médicaments à effet androgénique

- Anabolisants +++ (sportives haut niveau) - OP (Prog D testostérone ).

- Danazol (trt endométriose).

- Traitements androgéniques locaux: ▪ trt lichen scléroatrophique :passage systémique.

▪ gels contenant de la testostérone (trt andropause) - Trt anti-épileptique : acide valproique

2-Examen physique I

• Hirsutisme 

hypertrichose

: Pilosité somatique: poils < 2mm, fins, clairs, tout le corps.

• Evaluer intensité hirsutisme par des scores: -Score Ferriman-Galway (1961) 0  4 sur 11territoires cutanés.

-FG modifié: 9/11 : exclut territoires les (-) androgéno sensibles (avant bras, jambes)

SCORE DE FERRIMAN GALWEY MODIFIE Hirsutisme > 6*

2-Examen physique II

2/ Recherche du syndrome d’hyperandrogénie : Acné : sévère, inflammatoire, touchant au (-) 2 territoires.

Séborrhée -épaississement peau.

-Syndrome de virilisation:  Hypertrophie musculaire → morphotype androïde.

   Raucité de la voix.

Hypertrophie clitoridienne.

Alopécie /golfes frontaux.

Sd de déféminisation :  Régression volume mammaire.

   Troubles du cycle : spanio Infertilité.

Aménorrhée II

2-Examen physique III

3/ Signes associés à valeur d’orientation étiologique : -Excès pondéral / syndrome plurimétabolique. -Syndrome d’hypercorticisme.

-Petite taille, aspect trapu,  hypertrophie clitoridienne

PRINCIPALES ETIOLOGIES

I- HYPERPRODUCTION ANDROGENIQUE 1-Origine surrénalienne -tumorale -non tumorale -Maladie de Cushing -HCS : bloc 21OH/11OH/3β 2-Origine ovarienne: -tumorale -non tumorale : Sd OPK +++ Hyperthécose ++ II-HYPERSENSIBILITE

HYPERANDROGENIE D’ORIGINE TUMORALE

Corticosurrénalome virilisant (Malin/bénin)

Installation rapide ♀ jeune 30-40ans Sd virilisation majeur +/- sd hypercortisolisme

T>2ng/ml /SDHEA ↑ ↑ (100x nle

)

Echo/TDM

: volumineuse masse surrénalienne +/-métastases locorégionales

TUMEUR OVARIENNE MALIGNE

Installation rapide Sd virilisation majeur

T> 3xnle Δ4A ↑↑ Δ4A / T<1 ++

Imagerie pelvienne + /–

Cathétérisme des veines ovariennes:

T/ Δ4 Andr gradient ovaire/périph Anapath :

arrhénoblastome ++

HYPERANDROGENIE D’ORIGINE FONCTIONNELLE

:

HYPERANDROGENIE D’ORIGINE FONCTIONNELLE SURRENALIENNE :

• • Blocs enzymatiques +++ Maladie de Cushing

Blocs enzymatiques

• Affections génétiques à transmission récessive en relation avec mutations du cytochrome P450 • Blocs enzymatiques nombreux : -21 hydroxylase +++ → 90%cas -11 β hydroxylase -3 β hydroxydéshydrogénase • Circonstances de découverte et leurs présentations cliniques sont très variées.

PROFIL HORMONAL HCS PAR BLOC EN 21 HYDROXYLASSE CHOLESTÉROL ↓ ALDOSTERONE MC 18OHCORTICOSTERONE PRÉGNÉNOLONE PROGESTÉRONE DOC CORTICOSTERONE 21 OH 17 OH PRÉGNÉNOLONE

↑

17 α PROG



COMPOSE S ↓ ↓ CORTISOL GC DHEA ∆4ANDROSTÈNEDIONE

↑

ANDROGENES Paramètres Dc = 17OHProgestérone↑ T<1.6 ng/ml

Présentations cliniques

Forme précoce HCS

♀

HSC forme classique sexe M:

Phénotype masculin à la naissance +/- Sd perte de sel >8-15j vie Macrogénitosomie naissance?

Virilisation précoce 2-10ans Avance staturale et osseuse

AC=2ans 9mois / AS =4ans / AO =7ans

Puberté précoce hétérosexuelle :

•

Aspect trapu

•

Petite taille dysharmonieuse

•

Prémature pubarche

•

Virilisation des OGE

•

Hirsutisme

•

Acné/séborrhée

•

+/-HTA

Hyperplasie congénitale des surrénales :

Révélation tardive

Hirsutisme majeur

évolution lente / enfance

Morphotype androide

Hypertrophie clitoridienne

HYPERANDROGENIE D’ORIGINE FONCTIONNELLE OVARIENNE:

• • • SOPK +++++ Hyperthécose Lutéome

SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES

Évolution lente/ début péri/post pubertaire Critères Rotterdam 2003:

Dc: 2critères/3

Hyperandrogénie clinique et/ou biologique Oligo-anovulation Ovaires polykystiques +/- marqueurs d’insulinorésistance (excès de poids++)

N< T< 1.6ng/ml

HYPERSENSIBILITE AUX ANDROGENES

Hirsutisme idiopathique Dc d’élimination

Hirsutisme isolé de degré variable : modéré à sévère.

Début enfance Cas familiaux similaires (mère / tantes) Bassin méditerranéen ++

Cycles conservés , ovulatoires Mécanisme: Hyperactivité de la 5 α Réductase Dc ↑métabolites urinaires de la DHT (A diols)

Orientation diagnostique

Hirsutisme /Sd HAG Récent / explosif Ancien / évolution lente +/- Syndr virilisation +Sd hyperandr isolé Origine Tumorale SOPK HCS Hirsutisme idiopathique

Testostérone plasmatique + Δ4Andr + SDHEA* + 17OHP *

Normal 17OHP Androgènes Androgènes ↑ ↑ > 5ng/ml modérémt ↑ T<1.6ng/ml Imagerie SDHEA ↑ ↑ TeBG ↑ ovarienne TDM atypique SURR Echo Anormal ovarienne typique Cathét veineux Hirs HCS SOPK Tumeur tumeur Causes Idiopat 21OH ovarienne surrén. spécifiques

TRAITEMENT

• Curatif : chirurgical corticothérapie • Symptomatique: -traitement esthétique -traitement médical = anti androgène

TRAITEMENT ESTHETIQUE

• • • En attendant l’effet du traitement médical Décoloration Épilation cire, électrique, laser A proscrire : pince à épiler rasage crèmes dépilatoires

Principes d’utilisation du traitement médical

• • • Molécules nombreuses à effet anti androgénique Sites d’action différents La plus ancienne , efficace : Acétate de cyprotérone

SITES D ACTION DES ANTI ANDROGENES

EFFETS CENTRAUX EFFETS PERIPHERIQUES

Schéma de prescription de ACP

• E 2 + ACP pour maintenir l’eutrophie des tissus cibles

CONCLUSION

• Sd d’hyperandrogénie: regroupe un ensemble de manifestations de gravité variable dont le plus classique est l’hirsutisme.

• Lié à de nombreuses étiologies dont l’identification repose sur un examen clinique bien conduit et le dosage de paramètres hormonaux simples (T/ SDHA/ 17OH prog).